CC BY
495
УДК 616.24-006.6-059-008.4
ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
Л.С. Назарова1, А.А. Завьялов1, С.А. Тузиков1, Л.И. Волкова2
ГУ «НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН», г. Томск1 ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Томск2
Проведен анализ изменений параметров ФВД в процессе комбинированного лечения, в исследование включены 133 больных немелкоклеточным раком легкого III ст. В группах с применением ИОЛТ РОД 15 Гр (I группа) послеоперационные осложнения возникли у 17 (41,5 ± 6,9 %) больных и у 16 (37,2 ± 6,0 %) при дополнительном использовании ДГТ СОД 40 Гр (II группа), в контрольной группе - у 17 больных (34,7 ± 4,5 %). После проведенного комбинированного лечения имеют место рестриктивные и обструктивные нарушения. У 18 больных по окончании ДГТ отмечалось ухудшение показателей ФВД, более выраженное после резекции легкого. Лучевые реакции и повреждения легочной ткани были выявлены у 32 (38,1 %) больных. Ранние повреждения легочной ткани возникли у 2 больных, поздние - у 10 больных. В 25 % лучевые повреждения были I степени, в 33,3 % - II степени, в 41,7 % - III степени тяжести. В I группе в основном выявлены лучевые повреждения I степени, во II группе преобладали лучевые повреждения легочной ткани III степени тяжести. В работе показаны факторы риска развития лучевых реакций и повреждений легочной ткани.
Ключевые слова: рак легкого, комбинированное лечение, функция внешнего дыхания.
ASSESSMENT OF EXTERNAL RESPIRATION FUNC TION IN LUNG CANCER PATIEN TS L.S. Nazarova1, A.A. Zavjalov1, S.A. Tuzikov1, L.I. Volkova2 Cancer Research Institute, Tomsk Scientific Center, SB RAMS1 Siberian State Medical University, Tomsk2
Changes in parameters of external respiration function (ERF) were analyzed for 133 patients with stage III non-small cell lung cancer who received combined modality treatment. Postoperative complications were observed in 17 (41,5 ± 6,9 %) patients treated with IORT at a single dose of 15 Gy (Group I), in 16 (37,2 ± 6,0 %) patients who received external beam radiation therapy at a total dose of 40 Gy (Group II) and in 17 (34,7 ± 4,5%) patients of the control group. Radiation-induced reactions and lung tissue damages were observed in 32 (38,1 %) patients. Early and late lung tissue damages occurred in 2 and in 10 patients, respectively. Grade I radiation-induced damages were observed in 25% of cases, grade II in 33,3 % and grade III in 41,7 %. Radiation-induced lung tissue damages of grade I occurred mainly in group I and grade III damages predominated in group II. Risk factors for radiation-induced reactions and lung tissue damages were shown.
Key words: lung cancer, combined modality treatment, external respiration function.
Комбинированное лечение больных раком легкого с использованием хирургических вмешательств и ионизирующего излучения в настоящее время является одним из распространенных и эффективных методов терапии. В последнее десятилетие успешно развивается метод интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) как новый вариант комбинированного лечения. Безусловный положительный эффект лучевой терапии рака легкого может нивелироваться отрицательным влиянием ее на здоровые ткани, попадающие в зону облучения [1-3, 6, 7,
9]. Основополагающее значение в развитии лучевых реакций легочной ткани имеет суммарная очаговая доза облучения [8, 12, 13]. Так, среди больных, получивших облучение в высоких разовых и суммарных дозах, отмечались случаи развития тяжелой дыхательной недостаточности, лучевых пульмонитов, пневмофиброзов. На частоту лучевых повреждений легких также влияет индивидуальная чувствительность тканей к лучевой нагрузке [4, 12].
Исследование функции внешнего дыхания при проведении спирографии является неинва-
зивным, информативным методом исследования вентиляционной функции легких на различных этапах лечения больных раком легкого. Результаты спирометрии остаются основным критерием для прогноза послеоперационных респираторных осложнений после операций на легком [9-11]. Данный метод позволяет определить ранние проявления вентиляционной недостаточности в процессе проводимого комбинированного лечения.
Основной патофизиологической особенностью послеоперационного периода у больных раком легкого, перенесших радикальные хирургические вмешательства, является развитие вентиляционной недостаточности за счет сокращения объема легочной ткани. Наиболее существенную роль в снижении функциональных возможностей играет состояние оставшейся легочной ткани и бронхиального дерева. Пневмосклеротические, эмфизематозные, распространенные очаговые изменения ограничивают вентиляционную способность легкого, являясь причиной разнообразных расстройств газообмена, и усугубляют тяжесть дыхательной недостаточности. Объем и травматичность хирургического вмешательства, общее и местное воздействие ионизирующего излучения, возрастные и сопутствующие изменения со стороны дыхательной системы способствуют развитию нарушений дыхательной деятельности в процессе комбинированного лечения рака легкого [5, 7].
Целью работы явилось изучение влияния интраоперационной лучевой терапии и смешанной лучевой терапии (интраоперационной и послеоперационной дистанционной гамматерапии) на состояние параметров функции внешнего дыхания у больных раком легкого.
Материал и методы
В клиническое исследование включены 133 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии с морфологически верифицированным диагнозом, находившихся на лечении в торако-абдоминальном отделении НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в период с 1999 по 2005 г. Первую группу составил 41 пациент, которым выполнено радикальное оперативное вмешательство с использованием ИОЛТ в разовой очаговой дозе
15 Гр, вторую группу составили 43 пациента, которым проведено радикальное оперативное вмешательство с ИОЛТ 15 Гр, в сочетании с послеоперационной дистанционной гамма-терапией (ДГТ) в СОД 40 Гр. В контрольную группу вошли 49 больных, которым проведено только радикальное оперативное вмешательство.
Исследуемые группы сопоставимы по основным прогностическим признакам (пол, возраст, локализация, распространенность и гистотип опухолевого процесса). Пациенты были в возрасте от 32 до 69 лет (средний возраст 54 ± 3,6 года). Преобладал центральный рак легкого, он был выявлен у 80 больных (60,2 %), периферический рак - у 53 больных (39,8 %). Морфологическое строение опухоли было представлено плоскоклеточным раком в 81 случае (60,9 %), аденокарциномой - в 49 (36,8 %), крупноклеточным раком - в 3 (2,2 %).
На первом этапе лечения всем больным проведено радикальное оперативное вмешательство. Операции выполнялись из переднебокового торакотомного доступа. Широкая лимфо-диссекция являлась обязательным компонентом хирургического вмешательства.
Для интраоперационного облучения в НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН применяется малогабаритный импульсный бетатрон МИБ-6Э с выведенным электронным пучком с постоянной энергией электронов 6 МэВ. Однократная доза ИОЛТ - 15 Гр в перерасчете по изоэффекту составляла 46 Гр стандартного курса. Пациенты II группы на втором этапе лечения получали послеоперационную дистанционную лучевую терапию, которая проводилась на гамма-терапевтической установке «Рокус-М». Послеоперационная гамма-терапия начиналась через 3-4 нед после операции, при нормализации состояния пациента. В зону облучения обязательно включалась культя резецированного бронха и область средостения на стороне операции. Послеоперационная ДГТ проводилась с двух противоположных полей в режиме обычного фракционирования дозы 5 фракций по 2 Гр в нед в СОД 40 Гр, что в перерасчете на изоэффективную дозу с учетом ИОЛТ составляло 60-66 Гр.
Функцию внешнего дыхания определяли на спирографе («MIKROSPIRO», Япония). Для
оценки вентиляционных нарушений функции внешнего дыхания был использован метод спирографии с регистрацией петли «поток - объем форсированного выдоха» (ПОФВ). Регистрация ПОФВ позволяет выявить начальные доклинические стадии обструктивных заболеваний легких, служит методом дифференциальной диагностики преимущественного поражения центральных и периферических дыхательных путей. В работе проанализированы: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), минутный объем дыхания (МОД), резерв дыхания (РД), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФвыд), индекс Тиффно (ОФвыд\ЖЕЛ), пиковая объемная скорость (ПОС), максимальная объемная скорость в момент выдоха первых 25 % ФЖЕЛ (МОС 25), максимальная объемная скорость в момент выдоха первых 50 % ФЖЕЛ (МОС 50), максимальная объемная скорость в момент выдоха первых 75 % ФЖЕЛ (МОС 75), средняя объемная скорость между 25 % и 75 % объема ФЖЕЛ (СОС 25-75). Основанием для суждения о недостаточной вентиляционной способности легких являлось снижение ОФвыд. Диагностическим признаком рестриктивных нарушений считалось снижение ЖЕЛ (менее 80 % должной величины), при том, что индекс Тиффно и все скоростные показатели кривой форсированного выдоха оставались в пределах нормальных значений. Для бронхиальной обструкции было характерным снижение индекса Тиффно (менее 70 % от должной величины) и максимальных объемных скоростей выдоха: МОС 25, МОС 50, МОС 75, СОС 25-75 (ниже 60 % от должной величины). Снижение максимальных объемных скоростей выдоха являлось более точной характеристикой обструктивных нарушений, чем снижение индекса Тиффно, так как его величина зависит от первой фазы форсированного выдоха и объема ЖЕЛ. Индекс Тиффно оставался в пределах нормальных значений при умеренных нарушениях проходимости бронхов мелкого калибра и не мог использоваться как признак обструктивных проявлений в случаях снижения ЖЕЛ. Уровень бронхиальной обструкции определяли на основании результатов измерения ОФвыд, индекса Тиффно, максимальных и сред-
них объемных скоростей форсированного выдоха. Нарушение бронхиальной проходимости в трахее и крупных бронхах характеризовалось снижением ОФвыд (менее 80 % от должных величин), индекса Тиффно (менее 70 % должной величины), МОС 25 (менее 60 % должной величины) и нормальными величинами МОС 50, МОС 75, сОс 25-75. Снижение показателей МОС 50, МОС 75, СОС 25-75 ниже 60 % должной величины при нормальных значениях показателей ОФвыд, индекса Тиффно, ПОС и МОС25 свидетельствовало о нарушенной проходимости бронхов малого калибра. Одновременное снижение значений параметров ОФвыд, индекса Тиффно, ПОС, МОС 25, МОС 50, МОС 75, СОС 25-75 являлось признаком генерализованной бронхиальной обструкции.
Мы выделили 4 степени снижения объемноскоростных показателей:
- I степень - снижение до 80-70 % должной величины,
- II степень - до 70-60 % должной величины,
- III степень - до 60-50 % должной величины,
- IV степень - менее 50 % должной величины.
Результаты исследования
До операции сопутствующие хронические бронхо-легочные заболевания диагностированы у 30 (73,2 %) больных I группы, у 32 (74,4 %)
- II группы и у 40 (81,6 %) пациентов из группы контроля. Распределение больных с различной степенью выраженности дыхательной недостаточности (ДН) было примерно одинаковым во всех группах (табл. 1). В большинстве случаев выявлена дыхательная недостаточность II степени (51,9 %). При анализе типов ДН установлено, что она обусловлена рестриктивными и обструктивными нарушениями (смешанный тип) у 25 (60,9 %) больных I группы, у 27 (62,7 %) - II группы и у 32 (65,3 %) - группы контроля. Обструктивный тип - у 13 (31,7 %), 14 (32,5 %), 16 (32,6 %) больных и рестриктивный тип - у 3 (7,3 %), 2 (4,6 %), 1 (2,0 %) пациентов соответственно.
Всем больным до операции проведена общая спирография. Жизненная емкость легких
Л.С. НАЗАРОВА, А.А. ЗАВЬЯЛОВ, С.А. ТУЗИКОВ, Л.И. ВОЛКОВА
34 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблица 1
Степень вентиляционной недостаточности у больных раком легкого до операции (абс.ч., %)
Степень вентиляционной недостаточности ИОЛТ (I группа) ИОЛТ + ДГТ (II группа) Контроль (III группа) Всего
0-! степень 12 (29,5) 14 (32,5) 15 (30,6) 41
II степень 21 (51,4) 22 (51,1) 25 (51,0) 68
III степень 7 (17,1) 8 (18,6) 9 (18,4) 24
Итого 41 43 49 133
(ЖЕЛ) в среднем составила 77 ± 2,6 % от должной, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - 76 ± 2,9 %, объем форсированного выдоха (ОФвыд) - 74 ± 3,8 %, максимальная вентиляция легких (МВЛ) - 81 ± 3,1 %, минутный объем дыхания (МОД) в среднем составил 122 ±
3.5 %, резерв дыхания (РД) - 41 ± 2,7 %, пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) - 61,2 ± 3,9 %, средняя объемная скорость выдоха (СОС 25-75)
- 60 ± 4,1 %, максимальные объемные скорости выдоха: МОС 25 - 60,4 ± 3,1 %, МОС 50 - 62,5 ±
2.6 %, МОС 75 - 61,8 ± 2,4 %. Выявлено, что при центральном раке легкого вентиляционная функция страдает в большей степени, чем при периферической. Регистрация ПОФВ позволила выявить начальные доклинические стадии обструктивных заболеваний легких, послужила методом дифференциальной диагностики преимущественного поражения центральных и периферических дыхательных путей. Анализ кривой ПОФВ позволил выделить синдром генерализованной обструкции дыхательных путей у 92 пациентов (69,1 %): из них легкой степени
- у 27 (29,3 %), умеренно выраженной - у 31 (33,7 %), выраженной - у 25 (27,2 %), резко выраженной - у 9 (9,8 %) больных. При этом смешанный характер нарушений наблюдался у 58 больных (43,6%): снижение ЖЕЛ легкой степени - у 22 (37,9 %), умеренно выраженное
- у 16 (27,6 %) , выраженное - у 10 (17,2 %), резко выраженное снижение ЖЕЛ - у 10 (17,2 %) пациентов. Таким образом, синдром генерализованной обструкции дыхательных путей является наиболее характерным нарушением функции внешнего дыхания у больных раком легкого. Чувствительность метода составляет 73 %.
Оперативное вмешательство в объеме пнев-монэктомии выполнено 51 больному (38,3 %),
резекции легких (лобэктомия, билобэктомия)
- 72 (54,1 %) пациентам, из них 10 (13,9 %) больным проведены реконструктивные операции (удаление доли легкого с циркулярной либо клиновидной резекцией соответствующего бронха).
В группах с применением ИОЛТ, более чем у трети больных при рентгенологическом обследовании, на стороне операции отмечалась инфильтрация средостения, усиление сосудистого рисунка легочной ткани, которые сохранялись в течение 5-6 сут. Отмеченные особенности можно расценить как проявление подостро протекающего воспаления в тканях, попавших в зону облучения. Данные изменения купировались довольно быстро в результате проведения патогенетической и симптоматической терапии
При ИОЛТ послеоперационные осложнения хирургического и нехирургического характера возникли в 17 (41,5 ± 6,9 %) в I группе и в 16 (37,2 ± 6,0 %) случаях во II группе В контрольной группе осложнения отмечены у 17 больных, что составило 34,7 ± 4,5 %. Различие в количестве осложнений статистически не достоверно (р>0,05). Наиболее часто встречающимся осложнением при использовании ИОЛТ была послеоперационная пневмония оставшейся доли легкого, в I группе - у 4 больных (9,8 ± 4,6 %), во II группе - у 4 больных (9,3 ± 3,9 %), в контрольной группе пневмония оперированного легкого наблюдалась у 1 больного (2,0 ± 2,3 %). Среди других респираторных осложнений - у 9 больных (22 %) в I группе и у 8 больных (18,6%) во
II группе наблюдалось обострение хронического трахеобронхита.
Через 3-4 нед после операции всем больным была проведена контрольная спирография (табл. 2). Установлено, что во всех группах
Таблица 2
Послеоперационные параметры функции внешнего дыхания у больных раком легкого
(в % к должным величинам)
Параметры ФВД ИОЛТ ИОЛТ + ДГТ Контроль
ЛЭ ПЭ ЛЭ ПЭ ЛЭ ПЭ
ЖЕЛ 53,8 ± 2,5 38,5 ± 2,6 53,1 ± 2,6 38,9 ± 2,4 55,0 ± 2,4 39,6 ± 2,1
ФЖЕЛ 53,1 ± 2,8 40,6 ± 2,7 52,5 ± 2,9 40,9 ± 2,8 53,0 ± 2,6 41,2 ± 2,4
ОФвыд 41,0 ± 2,5 39,0 ± 2,5 42,4 ± 2,3 39,5 ± 2,6 45,3 ± 2,6 40,3 ± 2,9
СОС 25-75 31,0 ± 2,6 29,5 ± 2,7 32,7 ± 2,8 30,0 ± 2,5 33,6 ± 3,1 30,4 ± 2,9
МОС 25 30,8 ± 2,7 20,6 ± 2,9 29,4 ± 2,8 20,1 ± 3,1 32,1 ± 2,8 20,6 ± 2,9
МОС 50 31,8 ± 2,5 22,7 ± 2,9 30,7 ± 2,7 23,3 ± 3,1 32,2 ± 2,9 25,1 ± 3,0
МОС 75 32,1 ± 2,2 27,0 ± 2,5 30,2 ± 2,3 26,8 ± 2,4 35,5 ± 3,1 27,9 ± 3,0
ЧДД 20,7 ± 1,9 22,0 ± 2,0 20,2 ± 1,8 21,9 ± 1,9 19,3 ± 1,5 21,1 ± 1,9
МОД 161,9 ± 3,2 158,9 ± 3,1 161,2 ± 3,1 158,5 ± 3,1 152,5 ± 3,4 157,6 ± 3,8
МВЛ 59,1 ± 1,9 53,0 ± 2,1 59,2 ± 2,0 53,2 ± 2,2 61,5 ± 2,3 54,5 ± 2,8
РД 31 ± 2,7 27,1 ± 2,8 29,7 ± 2,8 24,5 ± 2,9 32,6 ± 3,0 27,4 ± 3,2
ПОС 33,3 ± 1,9 28,7 ± 2,4 33,8 ± 2,8 27,8 ± 2,2 35,9 ± 2,7 29,3 ± 3,0
Примечание: ЛЭ - лобэктомия, ПЭ - пневмонэктомия.
имеют место рестриктивные и обструктивные нарушения, выражающиеся в снижении ЖЕЛ,
ФЖЕЛ, ОФвыд, СОС, ПОС, МОС, МВЛ, РД, увеличении МОД по сравнению с доопераци-онным периодом. Различия между группами недостоверны (р>0,05). Имеется тенденция к большей выраженности нарушений у тех больных, в лечении которых была использована интраоперационная лучевая терапия.
Основные функциональные потери после операции связаны с объемом оперативного вмешательства. После резекции легкого ЖЕЛ снижается в среднем на 28 % от дооперацион-ной, ФЖЕЛ - на 22 %, ОФвыд - на 38,5 %, ПОС
- на 40,1 %, СОС 25-75 - на 39,7 %, МОС 25 - на
37,5 %, МОС 50 - на 36,8 %, МОС 75 - на 40,6 %,
МВЛ - на 25 %, РД - на 20 %, МОД увеличивается примерно на 25 % за счет глубины дыхания при практически той же частоте. После пнев-монэктомии отмечено снижение ЖЕЛ в среднем на 41 % по сравнению с дооперационными показателями, ФЖЕЛ - на 39,5 %, ОФвыд - на 47,8 %, ПОС - на 46,3 %, МОС 25 - на 41,3 %,
МОС 50 - на 41,5 %, МОС 75 - на 46,8 %, МВЛ
- на 40 %, РД - на 30 %, МОД увеличивается на 29 % за счет увеличения частоты дыхательных движений на 16 %. После лобэктомии с
интраоперационной лучевой терапией отмечено снижение ЖЕЛ в среднем на 32 % по сравнению с дооперационными показателями, ФЖЕЛ - на 26 %, ПОС - на 43,5 %, СОС 25-75 - на 43,4 %, МОС 25 - на 43,9 %, МОС 50 - на 43,9 %, МОС 75 - на 50,4 %, МВЛ - на 27 %, РД - на 24 %, ОФвыд - до 45 %, МОД возрастает в среднем на 32 %. По сравнению с группой контроля ЖЕЛ меньше в среднем на 4,1 %, ОФвыд - на 6,5 %, РД - на 5,7 %, МВЛ - на 4,0 %, МОД больше на
5,6 %, хотя эти различия не достоверны (р>0,05). Каких-либо различий после пневмонэктомии у больных с использованием ИОЛТ или без нее отмечено не было (р>0,05).
Через 3 нед после операции больным II группы был начат курс дистанционной гамма-терапии. Показатели функции внешнего дыхания до облучения и после его окончания представлены в табл. 3. По окончании курса дистанционной гамма-терапии не отмечено существенных изменений параметров ФВД. У больных после резекции наблюдается рост минутного объема дыхания с 161,2 ± 3,1 % до 166,6 ± 3,0 % за счет увеличения частоты дыхательных движений (с 20,2 ± 1,8 до 22,2 ± 1,7 в мин), снижение ОФвыд на 9,9 ± 0,5 % и снижение скоростных показателей выдоха: ПОС - на 5,6 ± 0,2 %, МОС 50
36 ---------------------------------------------------------------------------------------------
Таблица 3
Параметры ФВД у больных раком, получавших послеоперационную ДГТ (в % к должным величинам)
Параметры ФВД До Д1Т После Д1Т
ЛЭ ПЭ ЛЭ ПЭ
ЖЕЛ 53,1 ± 2,6 38,9 ± 2,4 53,9 ± 2,5 40,1 ± 2,4
ФЖЕЛ 52,5 ± 2,9 40,9 ± 2,8 54,4 ± 2,9 41,1 ± 2,8
ОФвыд 42,4 ± 2,3 39,5 ± 2,6 38,2 ± 2,5 39,8 ± 2,3
СОС 32,7 ± 2,8 30,0 ± 2,5 32,4 ± 2,6 30,4 ± 2,4
МОС 25 29,4 ± 2,8 20,1 ± 3,1 28,9 ± 3,0 20,5 ± 3,0
МОС 50 30,7 ± 2,7 23,3 ± 3,1 28,4 ± 2,4 30,3 ± 2,3
МОС 75 30,2 ± 2,3 26,8 ± 2,4 27,5 ± 2,3 27,6 ± 2,2
ЧДД 20,2 ± 1,8 21,9 ± 1,9 22,2 ± 1,7 21,1 ± 1,8
МОД 161,2 ± 3,1 158,5 ± 3,1 166,6 ± 3,0 159,1 ± 2,9
МВЛ 59,2 ± 2,0 53,2 ± 2,2 58,8 ± 2,2 53,4 ± 2,1
РД 29,7 ± 2,8 24,5 ± 2,9 27,0 ± 2,6 29,4 ± 2,8
ПОС 33,8 ± 2,8 27,8 ± 2,2 31,9 ± 2,8 28,7 ± 2,7
Примечание: ЛЭ - лобэктомия, ПЭ - пневмонэктомия.
- на 7,9 ± 0,2 %, МОС 75 - на 8,9 ± 0,3 %, что свидетельствует об ухудшении бронхиальной проходимости на уровне бронхов среднего и мелкого калибра. Необходимо отметить, что у пациентов после пневмонэктомии по завершении курса облучения наблюдается умеренная положительная динамика показателей функции внешнего дыхания. Это связано с тем, что со временем происходит адаптационное восстановление вентиляционной функции за счет оставшегося легкого.
По завершении послеоперационной дистанционной гамма-терапии у 31 из 43 больных (72 %) наблюдалась местная или общая реакция на облучение. Из них у 13 (30,2 %) отмечена лишь незначительная реакция органов дыхания в виде усиления кашлевого рефлекса с выделением вязкой, плохо отделяемой мокроты. У 18 больных (41,9 %) наблюдалась общая лучевая реакция различной степени тяжести, которая выражалась общей слабостью, недомоганием, потерей аппетита, тошнотой, повышением температуры тела, лейкопенией. Данные изменения возникали при достижении СОД 28-30 Гр. Общая реакция на облучение у больных после резекций легкого отмечалась значительно чаще (у 13 из 18 больных) и была более выражена, чем у больных после пульмонэктомии. Вероятно, это связано с реакцией на облучение оставшейся
части легкого, рентгенологически в это время еще не определяемой. Клинически отмечалось усиление и учащение кашля, выделение вязкой мокроты, повышение температуры тела, одышка, боли в грудной клетке, притупление перкуторного звука. Этой группе больных проводилась адекватная патогенетически обоснованная терапия. Осложнения не позволили продолжить послеоперационную ДГТ лишь у 2 больных. Таким образом, у 88,9 % больных лечебные мероприятия по купированию возникших лучевых реакций со стороны легких оказались эффективными.
У 18 больных по окончании ДГТ отмечалось ухудшение показателей ФВД, более выраженное у больных после резекции легкого - снижение ЖЕЛ на 4,0 ± 0,2 %, снижение ФЖЕЛ на 4,1 ±
0,3 %, снижение МВЛ на 4,1 ± 0,4 %, рост минутного объема дыхания - на 3,0 ± 0,2 %, за счет увеличения частоты дыхательных движений на 10 %, снижение ОФвыд на 7,5 ± 0,5 %, снижение МОС 50 и МОС 75 - на 6,8 ± 0,4 % и 7,7 ± 0,3 % соответственно, что свидетельствует об ухудшении бронхиальной проходимости на уровне бронхов среднего и мелкого калибра.
В течение первых 1-1,5 мес после окончания лучевой терапии явления общей лучевой реакции стихали. В этот период у 2 больных (4,7 %) были выявлены не только клинические,
но и рентгенологические признаки лучевого пульмонита. Через 3-6 мес еще у 8 (18,6 %) больных в группе со смешанной лучевой терапией были рентгенологически выявлены поздние лучевые повреждения легочной ткани. При дальнейшем наблюдении у 10 из них (23,3 %) были обнаружены фиброзно-склеротические процессы различной степени выраженности в структурных элементах легких, границы которых соответствовали полю облучения. У 5 больных в дальнейшем развился пневмофиброз
III степени, у 4 - II степени, у одного - I степени. При детальном анализе выявлены некоторые закономерности, у этих больных имелась сопутствующая бронхо-легочная патология, до операции имелась та или иная степень дыхательной недостаточности (в обоих случаях в I группе - ДН II ст., во II группе - у 3 больных
- ДН Ш ст., у 7 - II ст.), вентиляционная недостаточность (в I группе - у обоих больных до операции отмечена ВН II ст., во II группе - у 9 - II ст., у 1 - III ст.). Объем форсированного выдоха у этих пациентов равнялся 2,0 ± 0,3 л (55,0 ± 2,4 % от должного), также до начала лечения имелся смешанный характер нарушения ФВД (рестриктивные и обструктивные) в виде генерализованной обструкции.
Выводы
1. В группах больных раком легкого, получавших хирургическое лечение с применением ИОЛТ в РОД 15 Гр, послеоперационные осложнения хирургического и нехирургического характера возникли в 17 (41,5 ± 6,9 %) в I группе и в 16 случаях (37,2 ± 6,0 %) во II группе. В контрольной группе осложнения отмечены у 17 больных, что составило 34,7 ± 4,5 %. Наиболее частым осложнением, по сравнению с группой контроля, была пневмония (в группе с ИОЛТ - 9,8 ± 4,6 %, в группе с ИОЛТ+ДГТ - 9,3 ± 3,9 %, в группе контроля - 2,0 ± 2,3 %).
2. После оперативного вмешательства во всех группах отмечены рестриктивные и об-структивные нарушения, выражающиеся в снижении ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФвыд, СОС, ПОС, МОС, МВЛ, РД, увеличении МОД по сравнению с дооперационным периодом. Имеется тенденция к большей выраженности нарушений при
использовании интраоперационной лучевой терапии.
3. Смешанная лучевая терапия при раке легкого вызывает общие и местные лучевые реакции различной степени тяжести. Лучевые реакции и повреждения легочной ткани были выявлены у 32 их 84 (38,1 %) больных (20 лучевых реакций и 12 лучевых повреждений). В 25 % случаев (3 больных) повреждения легочной ткани были I степени тяжести, в 33,3 % (4 больных) - II степени тяжести, в 41,7 % (5 больных) - III степени тяжести. Отмечена четкая связь лучевых повреждений легочной ткани с наличием исходной легочной патологии.
4. Предикторами развития лучевых реакций со стороны легочной ткани является комплекс факторов, среди которых - суммарная очаговая доза лучевой терапии, наличие сопутствующей бронхо-легочной патологии, степень выраженности дыхательной недостаточности, уровень ОФвыд (в среднем не выше 2,0 ± 0,3 л - 55,0 ± 4,4 % от должной величины), возраст старше 55 лет. Ранними чувствительными параметрами нарушения вентиляционной функции легких при проведении лучевой терапии являются объемно-скоростные показатели выдоха.
ЛИТЕРАТУРА
1. БардычевМ.С, Кацалап С.И. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика и лечение // Вопросы онкологии. 1995. № 2. С. 99.
2. Бардычев М.С. Лучевые повреждения. М., 1996. 437 с.
3. КиселеваЕ.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М., 1996. 321 с.
4. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М., 2000. 243 с.
5. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А. Лечение немелкоклеточного рака легкого // Российский онкологический журнал. 1999. № 2. С. 32-34.
6. Abratt R.P., Morgan G.W. Lung toxicity following ches irradiation in patients with lung cancer // Lung Cancer. 2002. Vol. 35, № 2. P. 103-109.
7. Borst G.R., De Jaeger K., Belderbos J.S. Pulmonary function charges after radiotherapy in non- small- cell lung cancer patients with long-term disease- free survival // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005. Vol. 62, № 3. P. 639-644.
8. De Jaeger K., Seppenwoolde Y., Boersma LJ. Pulmonary function following high-dose radiotherapy of non-small-cell lung cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Vol. 55, № 5. P. 1164-1165.
9. Durci M.L., Komaki R., Oswald M.G. Comparison of sungeri and radiation therapy for non - small cell carcinoma of thevlung with mediastinal metastasis // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. Vol. 21, № 3. P. 629-636.
10. Kong F.M., Ten Haken R.. Eisbrach A. Non-small cell lung cancer therapy - related pulmonary toxicity an updape on radiation pneumonitis and fibrosis // Semin. Oncol. 2005. Vol. 32, № 2. Suppl. 13. S. 42-54.
З8
11. Robnett T.Y., MachtayM, Vines E.F. et al. Factors predicting severe radiation pneumonitis in patients receiving definitive chemo-radiation for lung cancer // Int. J. Radiat. Onkol. Biol .Phys. 2000. Vol. 48, № 1. P. 89-94.
12. Yenkins P., Amico K., Benstead K. Radiation pneumonitis following theatmen of non-small-cell lung cancer with continuous hyperfraktionated accelerated radiotherapy (CHART) // Int. Y. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Vol. 56, № 2. P. 360-366.
13. Willner Y., Yost A., Baier K. A little to a lot or a lot to a little. An analysis of pneumonitis risk from dose - volume histogram parametrens of the lung in patients with lung cancer theated with 3-D conformal radiotherapy // Strahlenther. Oncol. 2003. Vol. 179, № 8. Р. 548-556.
Поступила 5.04.07
