CC BY
10
УДК 617-089.844 doi:10.21685/2072-3032-2021-3-4
Оценка осложнений после цистогастростомии и цистоеюностомии
В. И. Никольский1, С. В. Фролов2, А. В. Герасимов3, Е. В. Титова4
12.34Пензенский государственный университет, Пенза, Россия 1,4pmisurg@gmail.com, 2mebege@gmail.com, 3gerasimov-av30@yandex.ru
Аннотация. Актуальность и цели. Количество пациентов с кистами поджелудочной железы в последнее время постоянно увеличивается за счет прогрессирования числа больных с деструктивными формами панкреатита. В свою очередь осложнения после оперативных вмешательств по поводу кист поджелудочной железы встречаются в 30-40 %. Цель исследования: провести анализ осложнений у пациентов с кистами поджелудочной железы после открытых оперативных вмешательств. Материалы и методы. Под нашим наблюдением было 68 пациентов, которым выполняли открытые оперативные вмешательства: цистогастростомия и цистоеюностомия. Все пациенты с кистами поджелудочной железы были разделены на две группы в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства. В группу 1 вошли 27 пациентов, которым выполнили цистогастростомию (29 %), в группу 2 - 41 пациент с цисто-еюностомией (81 %). Результаты. У пациентов группы 1 после оперативного вмешательства осложнения диагностированы в 8 случаях (29,6 %): послеоперационный панкреатит (5 - 18,5 % ), рецидив кисты (3 - 11,1 %). У пациентов группы 2 осложнения после операции возникли у 7 пациентов (17,1 %): послеоперационный панкреатит в 4 случаях (9,8 %), рецидив кисты в 3 случаях (7,3 %). Выводы. Выполнение ци-стоеюностомии сопровождается меньшим количеством осложнений, чем цисто-гастростомии.
Ключевые слова: киста поджелудочной железы, хронический панкреатит, цистога-стростомия, цистоеюностомия
Для цитирования: Никольский В. И., Фролов С. В., Герасимов А. В., Титова Е. В. Оценка осложнений после цистогастростомии и цистоеюностомии // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021. № 3. С. 36-42. doi:10.21685/2072-3032-2021-3-4
Assessment of complications after cystogastrostomy and cystojunostomy
V.I. Nikol'skiy1, S.V. Frolov2, A.V. Gerasimov3, E.V. Titova4
1,2'3'4Penza State University, Penza, Russia 1,4pmisurg@gmail.com, 2mebege@gmail.com, 3gerasimov-av30@yandex.ru
Abstract. Background. The number of patients with pancreatic cysts has recently been constantly increasing due to the progression of the number of patients with destructive forms of pancreatitis. Complications after surgical interventions for pancreatic cysts occur in 3040%. The purpose of the research is to analyze the complications in patients with pancreatic cysts after open surgery. Materials and methods. We observed 68 patients who underwent open surgical interventions: cystogastrostomy and cystojejunostomy. All patients with pancreatic cysts were divided into 2 groups depending on the type of surgery performed. First
© Никольский В. И., Фролов С. В., Герасимов А. В., Титова Е. В., 2021. Контент доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 License / This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.
group included 27 patients who underwent cystogastrostomy (29 %), second group - 41 patients with cystojejunostomy (81 %). Results. In first group after surgery, complications were diagnosed in 8 cases (29.6 %): postoperative pancreatitis (5 - 18.5 %), cyst recurrence (3 - 11.1 %). In second group, complications after surgery occurred in 7 patients (17.1 %): postoperative pancreatitis in 4 cases (9.8 %), recurrent cysts in 3 cases (7.3 %). Conclusions. Cystojejunostomy is associated with fewer complications than cystogastrostomy. Keywords: pancreatic cyst, chronic pancreatitis, cystogastrostomy, cystojejunostomy
For citation: Nikol'skiy V.I., Frolov S.V., Gerasimov A.V., Titova E.V. Assessment of complications after cystogastrostomy and cystojunostomy. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2021;(3):36-42. (In Russ.). doi:10.21685/2072-3032-2021-3-4
Введение
В последние десятилетия врачи разных стран мира сталкиваются с неуклонным ростом количества пациентов с кистами поджелудочной железы. Чаще всего данный процесс связан с увеличением числа больных с деструктивными формами панкреатита [1]. Основная причина развития кист поджелудочной железы - это острый панкреатит, который в свою очередь достаточно часто протекает с вовлечением в воспалительный процесс парапан-креатических тканей. Другая причина связана с широким распространением новейших методов диагностики: магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, ультразвукового исследования в сочетании с эластографией. Внедрение новых диагностических технологий позволило выявлять кисты поджелудочной железы у 50-55 % пациентов с панкреатитом [2]. По литературным данным, во время того, как формируется киста поджелудочной железы, могут появляться различные осложнения, такие как кровотечения, панкреонекроз, перфорации, а также нагноения кист, перитонит, механическая желтуха [3, 4]. Оперативные вмешательства по поводу кист поджелудочной железы выполняют как открытым, лапароскопическим, так и мини-инвазивным способом. После открытых оперативных вмешательств осложнения встречаются в 30-40 % случаев. Наиболее частые из них: послеоперационный панкреатит, рецидив кисты поджелудочной железы, кровотечения, свищи поджелудочной железы, абсцессы брюшной полости и сальниковой сумки, недостаточность наложенных анастомозов. Данные осложнения достаточно часто связаны с высоким давлением на анастомоз, вызванным повышенной секрецией поджелудочной железы, а также техническими интраоперационными затруднениями [5, 6]. Вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы.
Цель исследования: оценить осложнения у пациентов с кистами поджелудочной железы после цистогастростомии и цистоеюностомии.
Материал и методы исследования
За 2012-2019 гг. в нашем исследовании участвовало 68 пациентов, которым выполняли открытые оперативные вмешательства: цистогастростомия и цистоеюностомия. В исследовании женщин было 12 человек (20,7 %), мужчин 56 человек (79,3 %). Возрастная категория пациентов - от 22 до 74 лет. В среднем возраст составил 57 ± 9,8 года. По локализации кисты поджелудочной железы были выявлены: в хвосте железы у 6 пациентов (10,3 %), в теле поджелудочной железы у 8 пациентов (13,7 %), в головке поджелудочной железы у 54 пациентов (75,7 %).
Первым этапом лечения 59 пациентов (84,4 %) было мини-инвазивное лечение - наружное дренирование кист поджелудочной железы под ультразвуковым контролем, оставшимся 6 больным (15,5 %) данную операцию не выполняли.
Показания для наружного дренирования кист под ультразвуковым контролем: увеличение размера кисты более 50 мм, рыхлая, несформированная стенка кисты, признаки инфицирования кист, а также тяжесть состояния пациента.
С диагностической целью пациентам с кистами поджелудочной железы проводились следующие общеклинические и лабораторные исследования: группа крови и резус фактор, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, коагулограмма; инструментальные обследования: электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброгастродуоденоско-пия, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости (фистулографию после дренирования кист поджелудочной железы выполняли для выявления связи с панкреатическим протоком), магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Все пациенты с кистами поджелудочной железы были разделены на две группы в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства. В группу 1 исследуемых больных вошли 27 человек, которым выполняли ци-стогастростомию (29 %), в группу 2 был включен 41 пациент с цистоеюно-стомией (81 %).
Показаниями для цистогастростомии и цистоеюностомии были: размер кисты поджелудочной железы более 60 мм, сформированность стенки кисты поджелудочной железы, а также наличие доказанной инструментальными методами связи кисты и панкреатического протока.
Цистрогастростомию выполнили пациентам с выраженным спаечным процессом в брюшной полости, при сращении стенки кисты с задней стенкой желудка. Операция заключалась в формировании анастомоза бок в бок между задней стенкой желудка и кистой поджелудочной железы. В остальных случаях выполняли цистоеюностомию. Для анастомоза использовали петлю тощей кишки длиной от 40 до 60 см, мобилизованную по Ру с целью предотвращения возникновения рефлюкса в полость кисты, и инфицирования. Сформированное соустье фиксировали либо к брыжейке, либо к желудочно-ободочной связке. В каждом случае оперативное вмешательство заканчивали дренированием брюшной полости.
Результаты и обсуждение
У пациентов группы 1 после оперативного вмешательства осложнения диагностированы в 8 случаях (29,6 %): рецидив кисты у 3 пациентов, послеоперационный панкреатит у 5 больных.
В 5 случаях (18,5 %) мы диагностировали развитие послеоперационного панкреатита, который клинически проявился на 4-5-е сут послеоперационного периода. У больных развилась типичная клиническая картина: жалобы на боль в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39 °С. По лабораторным показателям повы-
шался уровень амилазы крови в пределах от 1725 до 2420 Ед/л. Нарастал лейкоцитоз от 11х109 /л до 19*109 /л. Для купирования осложнения использовали консервативную терапию, и к 15-16-м сут с момента госпитализации пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. В лечении применяли: ненаркотические анальгетики (кеторол 1,0 в/м), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен 3,0 в/м), спазмолитики (но-шпа 2 % - 2,0, платифиллин 0,2 % - 1,0 внутривенно, использовали инфузионную терапию в объеме 20-30 мл/кг веса; применяли препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин 0,1 % - 1,0 внутривенно), а также ингибиторы про-теазной активности (контрикал 20 тыс. ед. 2 раза внутривенно или гордокс 100 тыс. ед.).
У 3 (11,1 %) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде был выявлен рецидив кисты (после 4 месяцев с момента операции во время планового ультразвукового исследования), клинических проявлений панкреатита выявлено не было. Уровень амилазной активности в обоих случаях находился в пределах нормы. Размер жидкостного коллектора (по данным ультразвукового исследования) в первом случае был 18 мм, во втором 29 мм, с четким ровным контуром, содержимое однородное, локализация в проекции тела поджелудочной железы. Рекомендовано динамическое наблюдение у хирурга по месту жительства.
У пациентов группы 2 осложнения после операции возникли у 7 пациентов (17,1 %). Послеоперационный панкреатит наблюдали у 4 больных (9,8 %), заболевание проявилось типичной клинической картиной: возникла боль опоясывающего характера в эпигастральной области, тошнота, рвота, гипертермия до 38,5 °С. По лабораторным показателям уровень амилазы крови повысился в пределах от 1150 до 2428 Ед/л. В процессе лечения (консервативной терапии) острый панкреатит был купирован на 12-16-е сут с момента госпитализации. У 3 пациентов (7,3 %) в отдаленном послеоперационном периоде (от 4 до 6 месяцев после оперативного вмешательства) был выявлен рецидив кисты поджелудочной железы во время планового осмотра с проведением ультразвукового исследования органов брюшной полости. В одном случае в дальнейшем произошло инфицирование полости кисты. В послеоперационном периоде у данного больного часто рецидивировал острый панкреатит. Во время очередного поступления в стационар с клиникой острого панкреатита при ультразвуковом исследовании выявлено гипоэхогенное образование в проекции хвоста поджелудочной железы с четким ровным контуром, неоднородное по структуре, размерами 75*62*67 мм. Выполнено дренирование полости кисты под ультразвуковым контролем, получено мутное содержимое со зловонным запахом. На фоне консервативной терапии явления острого панкреатита купированы, выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.
После проведенного оперативного лечения в группе 2 пациентов количество койко-дней максимально составило 16, минимально 7 дней. В среднем 12 ± 1,4 койко-дня. В группе 1 максимальное количество койко-дней составило 19, минимально 12 дней, в среднем 15 ± 1,35 койко-дня.
Заключение
Общее количество осложнений в группе 1 составило 29,6 %. Послеоперационный панкреатит выявлен в 18,5 %, рецидив кисты поджелудочной же-
лезы в 11,1 %. У пациентов группы 2 осложнения наблюдали в 17,1 %, из них послеоперационный панкреатит - 9,8 %, рецидивы кист поджелудочной железы - в 7,3 %. Продолжительность лечения у пациентов после цистограстро-стомии составила 15 койко-дней, после цистоеюностомии - 12 койко-дней. Летальных исходов после выполнения оперативных вмешательств у пациентов с кистами поджелудочной железы не было (табл. 1).
Таблица 1
Количество осложнений, развившихся у исследуемых больных после хирургического лечения
Группа 1 пациентов Группа 2 пациентов Досто-
Осложнения Количество Процент Количество Процент верность,
пациентов осложнений пациентов осложнений р
Послеоперационный 5 18,5 % 4 9,8 % 0,05
панкреатит
Рецидив кисты 3 11,1 % 3 7,3 % 0,4
Итого 8 29,6 % 7 17,1 % 0,017
Таким образом, выполнение цистоеюностомии на отключенной петле по Ру считаем более целесообразной, так как послеоперационный период при таком хирургическом вмешательстве сопровождается меньшим числом осложнений (в 1,7 раза - р = 0,017). Также среднее количество койко-дней, проведенных после цистогастростомии, в 1,25 раза больше, чем после цисто-еюностомии.
Список литературы
1. Кожевников В. В., Герасимов А. Н., Герасимов Н. А., Морозов В. С. Результат лечения пациентов с кровотечениями из постнекротических кист поджелудочной железы // Национальные проекты: вызовы и решения : материалы 55 межрегион. науч.-практ. мед. конф. / Министерство здравоохранения Ульяновской области; ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Ульяновск, 2020. С. 487-488.
2. Шабанова О. А., Скляренко Р. Т., Довгалюк А. З., Омаров М. А., Спиридонова В. С. Последствия хирургического лечения болезней поджелудочной железы (хронический панкреатит, кисты и свищи поджелудочной железы) // Клинико-экспертная характеристика стойких нарушений функций при хирургических болезнях и возможности реабилитации. СПб., 2017. С. 355-375.
3. Черданцев Д. В., Первова О. В., Носков И. Г., Фокин Д. В., Казадаева А. А., Каза-даева И. А Диагностика постнекротических кист поджелудочной железы (обзор литературы) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2020. Т. 179, № 2. С. 68-72.
4. Кошель А. П., Дроздов Е. С., Дибина Т. В., Клоков С. С., Миронова Е. Б., Ракина Ю. Ю. Комбинированный способ дифференциальной диагностики кистоз-ных неоплазий поджелудочной железы // Сибирский онкологический журнал. 2018. Т. 17, № 6. С. 27-34.
5. Назыров Ф. Г., Акбаров М. М., Касымов Ш. З., Нишанов М. Ш., Шерназаров Ш. И. Выбор хирургического лечения кист поджелудочной железы // Новый день в медицине. 2013. № 3 (3). С. 48-51.
6. Chudoba A., Degowska M., Oracz G. Multilocular Cyst of the Pancreas // Indian J Pedi-atr. 2020. Vol. 87 (11). P. 965.
References
1. Kozhevnikov V.V., Gerasimov A.N., Gerasimov N.A., Morozov V.S. The treatment result of patients with bleeding from postnecrotic pancreatic cysts. Natsional'nye proekty: vyzovy i resheniya: materialy 55 mezhregion. nauch.-prakt. med. konf. = National projects: challenges and solutions: proceedings of the 55th interregional scientific and practical conference. Ministry of Health of the Ulyanovsk Region; GBU SPb Research Institute of Ambulance named after I.I. Janelidze. Ulyanovsk, 2020:487-488. (In Russ.)
2. Shabanova O.A., Sklyarenko R.T., Dovgalyuk A.Z., Omarov M.A., Spiridonova V.S. Consequences of surgical treatment of diseases of the pancreas (chronic pancreatitis, cysts and fistulas of the pancreas). Kliniko-ekspertnaya kharakteristika stoykikh narusheniy funktsiy pri khirurgicheskikh boleznyakh i vozmozhnosti reabilitatsii = Clinical and expert characteristics of persistent functional disorders in surgical diseases and rehabilitation opportunities. Saint Petersburg, 2017:355-375. (In Russ.)
3. Cherdantsev D.V., Pervova O.V., Noskov I.G., Fokin D.V., Kazadaeva A.A., Kaza-daeva I. A. Diagnostics of postnecrotic pancreatic cysts (literature review). Vestnik khi-rurgii imeni I. I. Grekova = Bulletin of surgery named after I. I. Grekov. 2020;179(2):68-72. (In Russ.)
4. Koshel' A.P., Drozdov E.S., Dibina T.V., Klokov S.S., Mironova E.B., Rakina Yu.Yu. Combined method for differential diagnosis of cystic neoplasia of the pancreas. Sibir-skiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology. 2018;17(6):27-34. (In Russ.)
5. Nazyrov F.G., Akbarov M.M., Kasymov Sh.Z., Nishanov M.Sh., Shernazarov Sh.I. Choice of surgical treatment for pancreatic cysts. Novyy den' v meditsine = A new day in medicine. 2013;(3):48-51. (In Russ.)
6. Chudoba A., Degowska M., Oracz G. Multilocular Cyst of the Pancreas. Indian J Pe-diatr. 2020;87(11):965.
Информация об авторах / Information about the authors
Валерий Исаакович Никольский
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pmisurg@gmail.com
Valeriy I. Nikol'skiy Doctor of medical sciences, professor, professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Сергей Владимирович Фролов старший преподаватель кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: mebege@gmail.com
Sergey V. Frolov
Senior lecturer of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Александр Викторович Герасимов
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: gerasimov-av30@yandex.ru
Aleksandr V. Gerasimov Candidate of medical sciences, associate professor, associate professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Екатерина Валерьвна Титова
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pmisurg@gmail.com
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflicts of interests.
Поступила в редакцию / Received 17.03.2021
Поступила после рецензирования и доработки / Revised 25.04.2021 Принята к публикации / Accepted 12.05.2021
Ekaterina V. Titova Candidate of medical sciences, associate professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
