Оценка нарушений электрогенеза сетчатки при неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ЭЛЕКТРОГЕНЕЗА СЕТЧАТКИ ПРИ НЕЭКССУДАТИВНОЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

12 3

Юсупов А.Ф. , Муханов Ш.А. , Атажанова Ш.Р.

1Юсупов Азамат Фархадович - кандидат медицинских наук, главный врач;

2Муханов Шавкат Абдувалиевич - врач, глазная клиника,

Совместное Предприятие Общество с Ограниченной Ответственностью «БШЛТ КО 'X»;

3Атажанова Шахноза Рашидовна - магистрант, кафедра офтальмологии, Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Аннотация: целью работы было оценить выраженность изменений биоэлектрической активности сетчатки у пациентов с неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) до и после лечения препаратом медотилин. Обнаружено значимое угнетение электрогенеза сетчатки при начальных проявлениях ВМД, которое является прогностическим признаком риска развития заболевания. Положительная динамика показателей ЭРГ после лечения связана с благоприятным влиянием препарата на синаптическую трансмиссию и пластичность нейронной мембраны, которая способствует улучшению контактов нейрональной сетчатки.

Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, макулярная электроретинография, ритмическая электроретинография, холин альфосцерат.

УДК 617.735: 616-072.7

Актуальность. Проблема диагностики и оценка результатов проводимого лечения при ВМД является одной из наиболее актуальных в офтальмологии и имеет большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности данного заболевания, прогрессирующего характера течения, тяжести исходов, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [3, 6].

Благодаря достижениям мировой электрофизиологической диагностики, возрастает роль таких функциональных методов исследования и в нашей стране. Несомненными достоинствами электрофизиологических методов являются их объективность, неинвазивность и возможность количественного анализа [5, 6].

Клиническая электроретинография направлена на определение степени выраженности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки и его раннее выявление. Современные представления о физиологии и патологии зрительной системы служат основой для понимания патогенеза ретинальных заболеваний, и электроретинография является одним из важнейших методов изучения патогенеза ВМД и других заболеваний сетчатки и предоставляет объективные маркеры для исследования топографии изменения функции сетчатки и мониторинга лечения. Известно, что при ВМД происходят изменения ЭРГ на одиночные вспышки красного света и биоэлектрических ответов сетчатки на мелькающие стимулы, которые указывают на развитие дисфункции фоторецепторов. Так как палочковая система не способна реагировать на стимул с частотой свыше 20 Гц, а клетки Мюллера - уже на частоту мельканий свыше 2-4 Гц, ритмическая ЭРГ на стимулы свыше 30 Гц отражает функцию колбочковой системы сетчатки. А красный стимул является наиболее адекватным раздражителем для фоторецепторов макулярной области, так как во-первых, палочковая система наименее чувствительна к красному стимулу, во-вторых плотность распределения красных фоторецепторов в макулярной области максимальная и составляет 147000 мм2 [4].

Несмотря на успехи, достигнутые в интерпретации результатов электрофизиологических исследований сетчатки, сведения о нарушении электрогенеза макулярной области при ВМД немногочисленны и необходимы новые подходы к систематизации функциональных симптомов.

Цель. Определить особенности изменений биоэлектрической активности макулярной зоны сетчатки при неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации до и после лечения.

Материалы и методы.

Исследования были проведены до и после лечения 50 пациентам (30 глаз с начальными проявлениями и 20 глаз с атрофической ВМД). Возраст пациентов от 41 до 82 лет (в среднем 58,4±5,2). Из них женщин - 29, мужчин - 21. Срок наблюдения - 6 месяцев. Из обследованных пациентов были сформированы 2 группы. 1-я группа (контрольная) - 26 пациентов (26 глаз), получавших стандартное лечение (антиоксиданты и лютеинсодержащие препараты). 2-я группа (основная) - 24 пациента (24 глаза), получавших помимо стандартного лечения препарат медотилин по 1,0 г - 4 мл в/м в течение 10 дней.

Медотилин - ноотропный препарат и холиномиметик центрального действия, в котором содержится активное вещество - холин альфосцерат. Из активного вещества препарата высвобождается холин участвующего в биосинтезе ацетилхолина (одного из основных медиаторов нервного возбуждения). Компонент альфосцерат биотрансформируется до глицерофосфата, который является предшественником фосфолипидов. Ацетилхолин улучшает передачу нервных импульсов, а глицерофосфат участвует в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида), в результате улучшается эластичность мембран и функция рецепторов.

В показаниях к применению препарата медотилин, не указана возможность использования его в офтальмологической практике. Тем не менее, в литературе обнаружены единичные работы об использовании холин альфосцерата при лечении заболеваний глаза [1, 2]. С учетом вышеуказанного, национальный этический комитет МЗ РУз (пр. № 6 от 25.08.2012) одобрил проведение клинического исследования препарата медотилин на ограниченном контингенте пациентов с дегенеративными и дистрофическими заболеваниями глаза.

Результаты исследований до лечения сравнивали с параметрами ЭРГ возрастной группы старше 45 лет (10 человек, 20 глаз) без патологических изменений в зрительном нерве и макулярной области сетчатки.

Электроретинографические исследования были проведены с помощью диагностического комплекса «Электроретинограф» (МБН, г. Москва).

Ритмическая ЭРГ регистрировалась после предварительной световой адаптации в течение 10 мин на белый стандартный стимул, предъявляемый с частотой 30 Гц постоянной интенсивности, в фотопических условиях на светлом фоне, подавляющем палочковую активность.

Макулярная ЭРГ на красный стимул регистрировалась от центральной макулярной области сетчатки. Использовался метод, разработанный в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца в 1989 году, который учитывал физиологические особенности сетчатки и топографию колбочковой системы. Исследования проводили в соответствии с рекомендациями международного общества клинических электрофизиологов зрения (ШСЕ'У). Регистрировали изменения амплитуды (мкВ) и латентности (мс) а- и р-волн при макулярной и медианы при ритмической ЭРГ.

Результаты и обсуждение.

Результаты до лечения. По данным ЭРГ (таблица 1) снижение биопотенциалов, отражающих функциональное состояние центральных отделов сетчатки, выявлено у всех больных с макулярными друзами даже при высокой остроте зрения (0,7-1,0). При этом наиболее значимые изменения наблюдались у больных с мягкими экссудативными друзами. Обнаруженное нами у больных с мягкими сливными друзами значительное угнетение ритмических ответов может свидетельствовать прогностическим доклиническим (функциональным) признаком риска его развития. На глазах с неэкссудативной формой с

106

очаговой атрофией пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) не распространяющиеся на зону фовеа (острота зрения 0,7-0,4), макулярная ЭРГ была изменена в 50% случаев: амплитуда исследуемых волн была снижена по сравнению с нормой, а латентность удлинена (р<0,001), что объясняется дисфункцией фоторецепторов из-за очагового атрофического процесса в ПЭС.

Таблица 1. Показатели ЭРГ при неэкссудативной ВМД

Показатели Группы

Контрольная (здоровые лица) Начальные проявления ВМД Географическая атрофия фовеа

Макулярная ЭРГ

Амплитуда а -волны, мкВ 2,5±0,03 1,9±0,06* 1,4±0,15*

Латентность а -волны, мс 26,7±0,31 30,2±0,49* 32,5±0,9*

Амплитуда р -волны, мкВ 13,1±0,49 10,1±0,33* 8,2±0,66*

Латентность р Ь-волны, мс 56,4±0,81 61,4±0,51* 65,8±0,76*

Ритмическая ЭРГ (30 Гц)

Амплитуда, мкВ 26,5±0,31 21,6±0,39* 15,9±0,6*

Латентность, мс 12,8±0,29 15,8±0,43* 19,6±0,65*

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с данными контрольной группы (р<0,001).

При географической атрофии фовеа в зоне фовеа снижение амплитуды а- и р-волн макулярной ЭРГ отмечалось на всех глазах (р<0,001). ЭРГ была нерегистрируемой в центральном и парацентральных кольцах, что говорило о грубой патологии нейронов макулярной области. Амплитуда ритмической ЭРГ на 30 Гц также была снижена (р<0,001), что говорит о снижении ответа на большой площади и степени поражения сетчатки колбочковой системы.

Таким образом, твердые друзы, в незначительном количестве располагаясь в мембране Бруха, как правило, не влияют на электрогенез сетчатки, что согласуется с нашими данными. Мягкие сливные друзы в большинстве случаев сопровождаются нарушениями электрогенеза макулярной области разной степени выраженности, что является признаком изменений нейросенсорной сетчатки - нарушений электрогенеза фоторецепторов и средних слоев сетчатки. Крупные сливные мягкие друзы, располагаясь в мембране Бруха, служат механическим препятствием для нормального функционирования комплекса фоторецепторов и ПЭС и часто сопровождаются отслойками ПЭС, которые могут быть визуализируемы при оптической когерентной томографии в виде локальных элеваций ПЭС. При географической атрофии фовеа увеличивается площадь дефектов ПЭС, сопровождаясь расширением зоны дисфункции сетчатки с большей степенью ретинографических изменений приводящей в большинстве случаев к угнетению электрогенеза макулярной области.

Результаты после лечения. Через 1 месяц после лечения пациентов контрольной и основной группы показатели макулярной ЭРГ значимо увеличивались. Через 3 месяца отмечалось расхождение средних показателей в исследуемых группах: в основной группе показатели продолжали возрастать, тогда как в контрольной группе наблюдалось снижение последних. К концу 6-го месяца наблюдения выявлено угнетение амплитуд исследуемых волн, при этом показатели в основной группе были значимо выше по сравнению с контрольной. Аналогичная ситуация наблюдалась и при анализе латентности вышеуказанных волн (таблица 2).

Таблица 2. Динамика показателей макулярной ЭРГ у пациентов с начальными проявлениями ВМД

в процессе лечения (М±т)

Показатели Сроки наблюдения

До лечения До лечения

Контрольная группа

Амплитуда а -волны, мкВ 1,97±0,05 Амплитуда а -волны, мкВ 1,97±0,05 Амплитуда а -волны, мкВ

Латентность а -волны, мс 30,47±0,42 Латентность а -волны, мс 30,47±0,42 Латентность а -волны, мс

Амплитуда р -волны, мкВ 10,2±0,32 Амплитуда в -волны, мкВ 10,2±0,32 Амплитуда в -волны, мкВ

Латентность р Ь-волны, мс 61,20±0,59 Латентность в Ь-волны, мс 61,20±0,59 Латентность в Ь-волны, мс

Основная группа

Амплитуда а -волны, мкВ 1,96±0,06 Амплитуда а -волны, мкВ 1,96±0,06 Амплитуда а -волны, мкВ

Латентность а -волны, мс 30,27±0,49 Латентность а -волны, мс 30,27±0,49 Латентность а -волны, мс

Амплитуда р -волны, мкВ 10,10±0,33 Амплитуда в -волны, мкВ 10,10±0,33 Амплитуда в -волны, мкВ

Латентность р Ь-волны, мс 61,41±0,51 Латентность в Ь-волны, мс 61,41±0,51 Латентность в Ь-волны, мс

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с периодом до лечения (р<0,05); ** - уровень значимости по сравнению с периодом до лечения (р<0,01.

В группе пациентов с географической атрофией фовеа в основной группе положительная динамика амплитуды и латентности а - и р-волн макулярной ЭРГ отмечалась на всех глазах. За весь период наблюдения был зафиксирован значимый рост амплитуд и укорочение латентности (р<0,05), при этом максимально он был выражен к 3 месяцу. Через 6 месяцев среднее значение показателей макулярная ЭРГ вышеуказанных волн незначительно регрессировали, но оставались достоверно высокими (таблица 3).

На фоне традиционной терапии положительная динамика электроретинографических исследований зафиксирована лишь в 28% случаев и наблюдалась лишь в сроке наблюдения 1 месяц. Через 6 месяцев зафиксировано снижение амплитуды и удлинение латентности, т.е. имела место отрицательная динамика показателей ниже исходного.

Таблица 3. Динамика показателей макулярной ЭРГ у пациентов с географической атрофией фовеа

в процессе лечения (М±т)

Показатели Сроки наблюдения

До лечения Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

Контрольная группа

Амплитуда а -волны, мкВ 1,41±0,15 1,53±0,07 1,48±0,07 1,40±0,08

Латентность а -волны, мс 32,5±0,90 31,03±0,89 31,38±0,85 31,42±0,88

Амплитуда р -волны, мкВ 8,3±0,66 9,35±0,65 8,86±0,65 8,08±0,65

Латентность р Ь-волны, мс 65,6±0,76 63,85±0,75 64,86±0,77 65,94±0,78

Основная группа

Амплитуда а -волны, мкВ 1,39±0,17 1,85±0,14* 2,03±0,14* 1,85±0,13*

Латентность а -волны, мс 32,72±0,84 29,91±1,08* 28,84±1,03* 29,68±0,97*

Амплитуда р -волны, мкВ 8,3±0,40 9,62±0,34* 9,84±0,33* 9,39±0,32*

Латентность р Ь-волны, мс 65,6±0,53 63,95±0,47* 63,43±0,50* 64,11±0,47*

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с периодом до лечения (р<0,05).

При анализе данных ритмической ЭРГ у пациентов с начальными проявлениями ВМД (таблица 4) в основной группе в 80% случаев выявлено улучшение показателей, характеризующих функциональную активность центральных отделов сетчатки особенно на сроках наблюдения 1 -3 месяцев после лечения. Было отмечено возрастание ранее субнормальных биопотенциалов сетчатки на ритмическую стимуляцию с частотой стимула 30 Гц. К 6-му месяцу наблюдения было отмечено незначительное угнетение показателей ритмической ЭРГ, но при этом были значимо выше по сравнению с показателями группы с традиционной терапией. Следует отметить, что в контрольной группе все показатели имели незначимый характер изменения и к концу срока наблюдения оказались ниже исходных значений.

Таблица 4. Динамика показателей ритмической ЭРГ у пациентов с начальными проявлениями ВМД

в процессе лечения (М±т)

Показатели Сроки наблюдения

До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

Контрольная группа

Амплитуда, мкВ 21,3±0,46 22,34±0,43 21,8±0,45 20,56±0,45

Латентность, мс 15,6±0,41 14,58±0,40 15,09±0,41 16,18±0,41

Основная группа

Амплитуда, мкВ 21,16±0,39 22,50±0,34* 23,22±0,33** 22,87±0,34**

Латентность, мс 15,77±0,43 14,29±0,46* 13,54±0,48** 13,94±0,47*

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с периодом до лечения (р<0,05); ** - уровень значимости по сравнению с периодом до лечения (р<0,01).

В группе с географической атрофией фовеа, так же, как и в группе с начальными проявлениями ВМД, у большинства пациентов параллельно с возрастанием ретинальной

109

функции макулярной области, отмечалось повышение функциональной активности колбочковой системы сетчатки: возрастали субнормальные значения биопотенциалов сетчатки (таблица 5). При этом значимые результаты были зафиксированы в основной группе пациентов принимавшие препарат медотилин, против контрольной группы, где изменения оказались незначимыми. Максимальное повышение функциональной активности сетчатки было выявлено в сроке 3-го месяца после лечения.

Таблица 5. Динамика показателей ритмической ЭРГ у пациентов с географической атрофией фовеа

в процессе лечения (М±т)

Показатели Сроки наблюдения

До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

Контрольная группа

Амплитуда, мкВ 15,9±0,68 17,12±0,62 16,49±0,56 15,18±0,66

Латентность, мс 19,61±0,63 18,43±0,60 19,09±0,57 20,12±0,63

Основная группа

Амплитуда, мкВ 15,9±0,60 17,96±0,50* 18,34±0,48** 17,42±0,51

Латентность, мс 19,6±0,65 17,88±0,46* 16,98±0,45** 18,38±0,50

Примечание: * - уровень значимости по сравнению с периодом до лечения (р<0,05); ** - уровень значимости по сравнению с периодом до лечения (р<0,01).

Таким образом, улучшение показателей макулярной ЭРГ и ритмической ЭРГ на высокие частоты, характеризующее глио-нейрональные взаимоотношения в макулярной области сетчатки, отражает усиление функционального состояния центральных отделов сетчатки после лечения препаратом медотилин. Это, возможно, связано благоприятным влиянием последнего - альфосцерата холина на синаптическую трансмиссию и пластичность нейронной мембраны, что в свою очередь способствует к частичному восстановлению контакта нейрональной сетчатки с ПЭС и хориокапиллярным слоем и тем самым усиливает функцию фоторецепторов.

На основании полученных результатов обследования, при достаточно длительном периоде наблюдения - 6 месяцев, отмечается: улучшение зрительных функций, положительная динамика показателей световой чувствительности, подтвержденная данными электроретинографических исследований.

Выводы.

1. Выявлено снижение биопотенциалов (до 24% от нормы) макулярной ЭРГ и высокочастотной ритмической ЭРГ, отражающих функциональное состояние центральных отделов сетчатки, у всех больных с неэкссудативной ВМД даже при высокой остроте зрения. Обнаруженное нами значимое угнетение электрогенеза сетчатки при начальных проявлениях ВМД может свидетельствовать прогностическим и доклиническим признаком риска развития заболевания.

2. Положительная динамика показателей макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ после лечения препаратом медотилин связано с благоприятным влиянием последнего на синаптическую трансмиссию и пластичность нейронной мембраны, которая способствует к улучшению контактов нейрональной сетчатки.

3. Макулярная и ритмическая ЭРГ, являясь методом оценки суммарного электрогенеза макулярной области, может быть использована для оценки функционального состояния макулярной области и при лечении мониторинга пациентов с неэкссудативной ВМД.

Список литературы

1. Азнаурян И.Э. Эффективность альфосцерата холина в лечении амблиопии. // Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине». Узбекистан - Россия, 2007. С. 147-148.

2. Ибрагимова С.М., Адылова Г.Р., Назирова С.Х., Нарзикулова К.И. Результаты лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием препаратов медотилина и беневрона B. // Современные технологии в офтальмологии, 2014, № 4. С. 38-39.

3. Лантух Е.П. Коррекция гипоксических и реологических нарушений в лечении возрастной макулярной дегенерации. // Автореферат, 2013. 200 с.

4. Шамшинова А.М. Электроретинография в офтальмологии // Москва, 2009. 304 с.

5. Gerth C. The role of the ERG in the diagnosis and treatment of age-related macular degeneration // Doc. Ophthalmol., 2009. V. 118. P. 63-68.

6. Seiple W., Vajaranant Т., Szlyk J. et al. Multifocal electroretinography as a function of age: the importance of normative values for older adults // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2003. V. 44. P. 1783-1792.