CC BY
40
Рубрика: хирургическая аритмология
© Л.А. БОКЕРИЯ, О.Л. БОКЕРИЯ, И.Я. КЛИМЧУК, М.Ю. МИРОНЕНКО, В.А. ШВАРЦ, 2016 © АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2016
УДК 616.126.42:616.125-008.313.2-089 DOI: 10.15275/annaritmol.2016.4.1
ОЦЕНКА МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Тип статьи: оригинальная статья
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, И.Я. Климчук, М.Ю. Мироненко, В.А. Шварц
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева»
(директор - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор
Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, член-корр. РАН, гл. науч. сотр.
Климчук Игорь Ярославович, мл. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург, E-mail: [email protected]
Мироненко Марина Юрьевна, канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики
Шварц Владимир Александрович, канд. мед. наук, науч. сотр.
Цель. Изучить трехмерные морфологические особенности митрального клапана (МК) исходно у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), а также их динамику после аннулопластики в сочетании с хирургической коррекцией ФП.
Материал и методы. Обследованы 45 пациентов (средний возраст — 58 (53;62) лет, 80% — мужчины). У всех больных длительный анамнез ФП, сохранная фракция выброса левого желудочка, аннуло-дилатация фиброзных колец (ФК) атриовентрикулярных клапанов. Частота персистирующей и длительно персистирующей форм ФП суммарно составляла 80%, стаж ФП — в среднем 6 лет, максимальный более 10лет. Объем левого предсердия у данной группы пациентов составил 140±31,6мл. Результаты. Получены средней силы обратные корреляции между объемом ЛП и площадью задней створки МК (Я =— 0,586), а также длиной задней створки (Я=— 0,624). Прямая корреляция между объемом ЛП и митрально-аортальным углом (Я = 0,487). Отмечены средней силы прямые корреляции между: передне-задним диаметром ФК МК и периметром (окружностью) ФК МК (Я = 0,451), площадью ФК (Я = 0,496), площадью задней створки (Я = 0,395), менее выраженная обратная корреляция с углом задней створки (Я =—0,289). Прямая корреляция получена между окружностью ФК МК и объемом тентинга створок (Я = 0,373). После выполнения шовной аннулопластики передне-задний диаметр ФК МК уменьшился с 36,3±2,9 до 30,9±2,4 мм (р<0,001). Переднелатеральный-заднеме-диальный диаметр ФКМКуменьшился с 39,3 (37,4;40,4) до 32,4 (31;34) мм (р < 0,001). Определяющая трехмерную форму кольца высота ФК МК увеличилась с 4,5 (3,3;6,8) до 6,4 (5,4;7,8) мм (р<0,001). ^ Также увеличился уровень высоты ФК с 13 ±5,7 до 22 ±8% (р< 0,001). Было получено уменьшение
^ площади ФК и его периметра с 1153,3±185,7 до 847,1±103,8 мм2 и с 126,6±11,7 до 109,2±8,5 мм
соответственно (р <0,001). После аннулопластики увеличилась длина дуги переднелатерально-зад-эт немедиальной коаптации в зоне проекции с 22 (20;26,3) до 24 (22;28) мм (р = 0,036), что доказывает
более глубокую коаптацию. Непланарный угол уменьшился, стал более острым и составил 113 (101;119)°по сравнению с дооперационным значением 123,9 (113,8;146)° (р<0,001). Ф Заключение. ФП вызывает нарушение функциии МК, приводящее к клапанной недостаточности,
о через основные механизмы: аннулодилатацию, снижение индекса уровня высоты ФК (седловиднос-
ти), увеличение непланарного угла (угла коаптации створок).
§ Ключевые слова: митральный клапан; фибрилляция предсердий; шовная аннулопластика;
трехмерная эхокардиография.
Lo §
g ASSESSMENT OF MORPHOMETRIC PARAMETERS OF MITRAL VALVE
g IN THE SURGICAL TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION
3 BockeriaL.A., Bockeria O.L., Klimchuk I.Ya., Mironenko M.Yu, Shvarts V.A.
J Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552,
^ Russian Federation
Bockeria Leo Antonovich, MD, PhD, DSc, Professor, Academician of RAS and RAMS, Director
Bockeria Ol'ga Leonidovna, MD, PhD, DSc, Professor, Corresponding Member of RAS and RAMS, Chief Research
Associate
Klimchuk Igor' Yaroslavovich, MD, Junior Research Associate, Cardiovascular Surgeon, E-mail: [email protected]
Mironenko Marina Yur'evna, MD, PhD, DSc, Ultrasonic Diagnostician Shvarts Vladimir Aleksandrovich, MD, PhD, Research Associate
Objection. To study the three-dimensional morphological features of the mitral valve baseline in patients with atrial fibrillation (AF), as well as their dynamics after annuloplasty combined with surgical correction of AF. Material and methods. The study involved 45patients (average age — 58 (53;62) years, 80% were male). All of these patients has long history of AF, left ventricle ejection fraction > 50%, dilated mitral annulus. The frequency of persistent and long-lasting persistent AF was 80% in total, AF experience — an average of 6 years and maximum 10years. Left atrium volume was 140+31.6 ml.
Results. We obtained the average power inverse correlation between the amount of the left atrium and the posterior mitral leaflet area (R = — 0.586), and the posterior leaflet length (R=— 0.624); the direct correlation between the amount of left atrium and mitral-aortic angle (R = 0.487); an average power direct correlation between: anteroposterior diameter and the perimeter (circumference) of mitral valve (R = 0.451), the area of mitral annulus (R = 0.496), the area of posterior mital leaflet (R = 0.395), at least a significant inverse correlation with the angle of posterior mitral leaflet (R=—0.289). Direct correlation was obtained between the perimeter of mitral annulus and the tenting volume of miral valve (R = 0.373). After the suture annuloplasty anteroposterior diameter decreased from 36.3 + 2.9 to 30.9+2.4 mm (p < 0.001). Anterolateral, posteromedial diameter decreased from 39.3 (37.4;40.4) to 32.4 (31;34) mm (p <0.001). Annulus height of three-dimensional shape defining rings increased from 4.5 (3.3;6.8) to 6.4 (5.4;7.8) mm (p< 0.001). Also increased the level of the height of annulus from 13+5,7 to 22 + 8% (p< 0.001). The decrease in the area of mitral annulus and perimeter was found from 1153.3+185.7 to 847.1 + 103.8 mm2 and from 126.6+11.7 to 109.2 + 8.5 mm, respectively (p<0.001). After the annuloplasty the length of anterolateral posteromedial coaptation in the projection area increased from 22 (20;26.3) to 24 (22;28) mm (p=0.036), which proves deeper coaptation. Non-planar angle declined, became more acute, and was 113 (101;119) compared with the preoperative 123.9 (113.8;146) (p < 0.001).
Conclusion. Atrial fibrillation leads to disruption of mitral valve, leading to valvular insufficiency, through basic mechanisms: annulodilation, reducing the height of mitral annulus level index (decrease saddle), the increase in non-planar angle (angle of the leaflets coaptation).
Keywords: mitral valve; atrial fibrillation; suture annuloplasty; three-dimensional echocardiography.
Введение
Функциональная недостаточность митрального клапана (МК) встречается при дисфункции левого желудочка (ЛЖ) как неишемического, так и ишемического генеза [1]. Расширение фиброзного кольца (ФК) МК способствует увеличению митральной регургитации (МР) у этих пациентов [2, 3].
В литературе существует мнение, что доминирующим механизмом МР является дисфункция подклапанного аппарата, его смещение, которое приводит к нарушению коаптации створок клапана [4—6]. Расширение левого предсердия (ЛП), часто наблюдающееся у пациентов с МР, считается следствием, а не причиной клапанной недостаточности, хотя некоторые исследователи утверждают, что первичное увеличение ЛП может привести к дилатации ФК МК.
В современной литературе встречаются противоречивые мнения о генезе МР при расширении ФК МК у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [7—10]. Недостаточность МК на фоне дилатации ФК без органических изменений МК распространена среди больных ФП [9, 11].
ФП приводит к дилатации как правого, так и левого предсердия, что сопровождается аннулоди-латацией митрального и трикуспидального (ТК) клапанов без увеличения размеров ЛЖ [9, 10].
Одной из форм МР в результате действия патофизиологических механизмов длительно существующей ФП является предсердная МР, в основе которой лежит аритмия, что крайне важно в выборе метода лечения пациентов [11, 12]. Коррекция митральной недостаточности ч при хирургическом лечении ФП — актуальная ^ и широко обсуждаемая тема наряду с коррек- ^ цией ишемической митральной недостаточности. Поэтому необходим детальный анализ морфологии клапана как в условиях ФП, так 2 и при ишемической болезни сердца, что поз- ^ волит определить основные характерные осо- х бенности и выбрать необходимую тактику ле- 2 чения. ^
Самым распространенным методом вери- 5 фикации митральной недостаточности является эхокардиография (ЭхоКГ) с допплерографи- ^ ей. С помощью двухмерной эхокардиографии с~ можно визуализировать смещение створок :с в одной плоскости, но нельзя охарактеризовать
взаимодействия створок по всей ширине клапана. Трехмерная (3Б) ЭхоКГ позволяет визуализировать МК в полном объеме. Для описания взаимодействия между передней и задней створками МК используют параметры коапта-ции, а также параметры площади и направления створок. Применение 3Б ЭхоКГ позволяет оценить и визуализировать морфологию МК и прогнозировать развитие функциональной недостаточности МК вследствие потери оптимальной коаптации его створок [13].
Цель данного исследования состояла в изучении трехмерных морфологических особенностей МК исходно у пациентов с ФП, а также их динамики после аннулопластики в сочетании с хирургической коррекцией ФП.
Материал и методы
В исследование были включены 45 пациентов, средний возраст больных составил 58 (53;62) лет, 80% были мужчины. Данные пациенты проходили лечение и обследование в от-
делении хирургического лечения интерактивной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2013-2016 гг.
Все больные имели сохранную фракцию выброса ЛЖ, аннулодилатацию ФК атриовентри-кулярных клапанов, фибрилляцию предсердий. Частота персистирующей и длительно персис-тирующей форм ФП суммарно составляла 80%, стаж ФП - в среднем 6 лет, а максимальный более 10 лет. На этом фоне у 27% обследуемых выявлен синдром слабости синусного узла, а размер ЛП в среднем составил 140+31,6 мл. Часто наблюдались артериальная гипертония, дисфункция щитовидной железы. В таблице 1 подробно представлена клинико-инструменталь-ная характеристика пациентов.
Исходно больные были отобраны согласно критериям включения/исключения.
Критерии включения:
— фибрилляция предсердий;
— аннулодилатация (размер фиброзного кольца более 30 мм);
Таблица 1
Клинико-инструментальная характеристика пациентов (и = 45)
Параметр Значение
Пол
мужской, п (%) 36 (80)
женский, п (%) 9 (20)
Возраст, лет 58 (53;62)
Индекс массы тела, кг/м2 28 + 3
Класс хронической сердечной недостаточности по №УНА 2 (2;2)
Форма фибрилляции предсердий
пароксизмальная, п (%) 10 (22,2)
персистирующая, п (%) 14 (31,1)
длительно персистирующая, п (%) 21 (46,7)
Стаж фибрилляции предсердий, мес 72 (48;108)
Синдром слабого синусного узла, п (%) 12 (27)
Предшествующая радиочастотная аблация, п (%) 6 (13)
Дисфункция щитовидной железы, п (%) 15 (33,3)
Артериальная гипертензия, п (%) 32 (71,1)
Сахарный диабет, п (%) 2 (4,4)
Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 3 (6,7)
Данные ЭхоКГ
конечный диастолический объем левого желудочка, мл 136,5 + 22,8
конечный систолический объем левого желудочка, мл 51,5+14,2
фракция выброса левого желудочка, % 61,7+8,6
степень недостаточности митрального клапана 1,5 (1;2)
размер фиброзного кольца митрального клапана, мм 38 (36;40)
степень недостаточности трикуспидального клапана 2 (1,5;2)
размер фиброзного кольца трикуспидального клапана, мм 37,7+3,7
объем левого предсердия, мл 140+31,6
§
и I--:
со
0 см
1
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
Примечание. Данные представлены в виде М± (при нормальном распределении значений) или Ме ^1^3) при распределении значений, отличном от нормального.
— умеренная митральная недостаточность;
— фракция выброса левого желудочка более 50%.
Критерии исключения:
— ревматические и дегенеративные поражения митрального клапана (митральный стеноз, недостаточность МК, миксоматоз, пролабиро-вание створок, отрыв хорд);
— ранее выполненные пластические операции на МК;
— необходимость протезирования других клапанов сердца;
— наличие желудочковых аритмий;
— поражение коронарных артерий или любая другая кардиальная патология, требующая дополнительного хирургического вмешательства.
Эхокардиография
2D ЭхоКГ выполняли на дооперационном этапе, в раннем послеоперационном периоде и через 12 мес после операции. Конечный диа-столический объем, конечный систолический объем и фракция выброса ЛЖ были определены по методу Симпсона.
3D ЭхоКГ проводили до операции и через 12 мес после операции. Эти измерения выполнялись одним специалистом. Трехмерные изображения получены при проведении чреспище-водной ЭхоКГ из среднепищеводного доступа системой IE-33 (Philips Medical Systems, США). Записывались 4 последовательных сердечных цикла. Полученные данные были обработаны системой QLAB MVQ. Перпендикулярные изображения митрального клапана впоследствии были обработаны для четкой визуализации кольца, створок и их взаимного расположения. Измерение параметров митрального кольца проводилось в конце систолы, то есть перед открытием МК. После определения 4 ключевых референтных точек МК (переднелатеральной, заднемедиальной, передней и задней) на вращающихся срезах были проставлены 16 меток вокруг кольца (рис. 1).
В завершение были определены трехмерные параметры митрального клапана.
Параметры фиброзного кольца:
— диаметры: передне-задний диаметр ФК МК (DAP), представляющий расстояние от аортального клапана до ФК задней створки МК и переднелатерально-заднемедиальный диаметр ФК МК (DIAP), который является межкомиссу-ральным расстоянием;
— периметр (окружность) ФК (С3Б) и площадь ФК (Л2Б) в плоскости проекции;
— высота ФК (Н) — расстояние между самой высокой и самой низкой точками кольца относительно плоскости, проведенной через кольцо. Уровень высоты кольца (ЛНСУР) рассчитывали в процентах с целью отражения трехмерной структуры кольца. Более высокое значение этого показателя определяет более трехмерную, то есть более седловидную форму кольца.
Параметры створок митрального клапана и коаптации:
— площади передней (Л3ВБЛп1) и задней (Л3ББРо81) створок;
— объем тентинга створок (У1еп1) — объем геометрической фигуры, образованной во время систолы поверхностью створок и плоскостью ФК;
— объем пролапса створок (Уо1) — объем геометрической фигуры, образованной во время систолы поверхностью пролабирующей створки и плоскостью ФК;
— высота тентинга створок (Н1еп1), или высота натяжения створок — расстояние от плоскости ФК до точки коаптации;
— пролапс тентинга створок (Нрго1), или высота пролапса створок — расстояние от плоскости ФК до наиболее высокой точки пролабиру-ющей створки;
— длины створок от ФК до коаптации по средним сегментам: передней створки
А2) и задней створки Р2);
— угол передней створки (6Лп1) — угол, образованный между плоскостью ФК и передней створкой;
— угол задней створки (6Ро81) — угол, образованный между плоскостью ФК и задней створкой;
— неплоскостной угол створок (0ОТЛ) — угол, образованный передней и задней створками;
— длина дуги переднелатерально-заднемеди-альной коаптации ^2БЛ1Р) — длина коаптации между передней и задней створками в плоскости проекции;
— митрально-аортальный угол (0), образованный фиброзными кольцами аортального и митрального клапанов.
Параметры хордального аппарата:
— длина хорд переднелатеральной папиллярной мышцЬ1 ^сЬойЛ^
— длина хорд заднемедиальной папиллярной
мышцы (БсЬогёРт).
Объем ЛП представлен по данным компьютерной томографии сердца.
§
и I--:
со CD
см i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
Р
ж
сп
I-:
со
о см
ОГИИ
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
А
к
Рис. 1. Чреспищеводная трехмерная Эхо КГ (элементы построения морфометрической модели):
а, б — определение референтных точек; в — площадь тентинга; г — высота тентинга; д — длина дуги коаптации, е — троссировка створок; ж — нарушение коаптации, з — площадь фиброзного кольца; и — площадь задней створки; к — угол задней сворки. AL — anterolateral (переднелатеральная); PM — posteromedial (заднемедиальная); A — anterior (передняя); P — posterior (задняя); Ao — аорта; Nadir — наиболее низкая часть фиброзного кольца; PostPap — заднемедиальная мышца; AntPap — переднелатеральная мышца
а
в
д
г
е
з
и
Хирургическое вмешательство
Все операции выполнены на открытом сердце с использованием кардиоплегического раствора кустодиол и гипотермии 28 °С. Использовали расширенный двухпредсердный доступ. Коррекцию ФП выполняли по методике «Лабиринт». Затем последовательно проводили пластику ТК и МК. Во время пластики применяли анатомические бужи размерами 26 и 28 мм согласно индексу массы тела в соответствии с нормативными показателями [14].
Шовную аннулопластику МК выполняли проленовой нитью 3/0 непрерывным двуряд-ным швом, с применением трех прокладок Gore-Tex. Шов накладывали в проекции ФК. Началом являлось ФК передней митральной створки отступя на 1 см от заднемедиальной ко-миссуры, далее линия шва проходила по ФК задней митральной створки, заканчивался шов на 1 см выше переднелатеральной комиссуры. Состоятельность пластики МК проверяли введением кардиоплегического раствора под давлением в ЛЖ (рис. 2, 3).
а
в
г
е
Рис. 3. Техника аннулопластики (а, б).
ЛС — легочный ствол; МК — митральный клапан; ПС — передняя створка; ЗС — задняя створка; КС — коронарный синус; ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена
§
СП I--:
со
0 см
1
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
Статистический анализ
Исходно определяли нормальность распределения как количественных, так и качественных полученных параметров. Мы использовали наиболее жесткий критерий — W-критерий Шапи-ро—Уилка. Было выявлено, что структура полученных данных частично не описывается законом нормального распределения. Поэтому дальнейшие исследования зависимостей проводили методами как параметрической, так и непараметрической статистики. Для сравнения двух зависимых выборок использовали непараметрический критерий Вилкоксона и параметрический двусторонний i-критерий Стьюдента (при нормальном распределении). Корреляционный анализ выполняли с применением непараметрического критерия Спирмена. Корреляцию считали высокой при R=0,5—0,7, средней — при R=0,3—0,5. Данные представлены в виде M± SD (при нормальном распределении значений) или Me (Q1;Q3) при распределении значений, отличном от нормального. Надежность используемых статистических оценок принимали не менее 95%. Использовали программные пакеты Microsoft Office Excel 2007, Statistica 10.0 (Statsoft, США).
Результаты
Получены средней силы обратные корреляции между объемом ЛП и площадью задней створки МК (R=—0,586), а также длиной задней створки (R= —0,624), прямая корреляция между объемом ЛП и митрально-аортальным углом (R=0,487). Подробно данные представлены в таблице 2.
Кроме того, были оценены корреляции морфометрических характеристик МК между
Таблица 2
Корреляции объема левого предсердия с морфометрическими характеристиками митрального клапана
Показатель
DAP
DIAP
H
C3D A2D AHCVP DAP/DAIP
A3DEAnt
A3DEPost V
tent Vprol
L3DE A2 L3DE P2
9a„(
Htent H
prol
L2DAIP 0
LchordAl LchordPm
R
0,147 -0,029 -0,044 0,064 -0,009 -0,059 0,086 -0,181 -0,586 -0,113 -0,132 0,004 -0,624 -0,160 0,281 -0,370 -0,243 -0,304 -0,170 0,487 -0,113 0,078
Примечание. Полужирным шрифтом выделены наиболее сильные корреляции.
собой. Избранные результаты корреляционного анализа представлены в таблице 3.
Получены средней силы прямые корреляции между: передне-задним диаметром ФК МК и периметром (окружностью) ФК МК (Я= 0,451), площадью ФК (Я=0,496), площадью задней
§
CD I--:
со
CD
см
i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
FR 16Hz 3D Beats 1
a .4cm швт^^^^ш
3D D Щ
а
ратту згое
ГЕЕ 1.3В.1С
J
Рис. 4. Послеоперационное чреспищеводное ЭхоКГ-исследование через 12 мес после операции показало компетентность клапана после аннулопластики, отсутствие регургитации: а — трехмерная эхокардиограмма; б — двухмерная эхокарддиограмма
0
0
Таблица 3
Избранные результаты корреляционного анализа морфометрических характеристик митрального клапана
Показатель 1 Показатель 2 R
DAP DIAP 0,405
H -0,023
C3D 0,451
A2D 0,496
A3DEAnt 0,109
A3DEPoSt 0,395
0Ant -0,092
0Post -0,289
0NPA 0,201
0 -0,160
DIAP H 0,035
C3D 0,861
A2D 0,910
A3DEAnt 0,590
A3DEPoSt 0,387
0Ant 0,209
0Post -0,028
0NPA -0,054
0 -0,137
C3D Vtent 0,373
0Ant 0,132
0Post 0,169
0NPA -0,272
A2D 0Ant 0,150
0Post 0,037
0NPA -0,009
DAP/DAIP A3DEAnt -0,432
L3DE A2 -0,500
0Ant -0,272
0Post -0,267
0NPA 0,243
A3DEAnt V tent 0,590
Htent 0,500
A3DEPbst 0 -0,410
V tent L2DAIP 0,387
L3DE A2 0Ant 0,064
0Post 0,478
0NPA -0,242
L2DAIP 0,120
0 0,220
L3DE P2 0Ant 0,226
0Post -0,350
0NPA 0,310
0 -0,658
0Ant 0NPA -0,385
0Post 0NPA -0,721
0 0,414
0NPA Htent -0,414
L2DAIP -0,245
0 -0,333
Примечание. Полужирным шрифтом выделены наиболее сильные корреляции.
створки (R= 0,395), менее выраженная обратная корреляция с углом задней створки (R= —0,289).
Прямая корреляция отмечена между окружностью ФК МК и объемом тентинга створок (R= 0,373). Также объем тентинга створок коррелирует с длиной дуги коаптации (R= 0,387). При больших значениях площади передней створки наблюдаются большие объемы (R= 0,590) и высота тентинга (R= 0,500). Получена обратная корреляция между площадью задней створки и митрально-аортальным углом (R=—0,410).
Через 12 мес после пластики отмечена хорошая замыкательная функция клапанов (рис. 4).
Параметры фиброзного кольца
Передне-задний диаметр ФК МК (DAP) статистически значимо уменьшился с 36,3±2,9 до 30,9±2,4 мм (р<0,001). Переднелатераль-ный-заднемедиальный диаметр ФК МК (DIAP) также статистически значимо уменьшился с 39,3 (37,4;40,4) до 32,4 (31;34) (р<0,001) (табл. 4).
Определяющая трехмерную форму кольца высота ФК МК (Н) статистически значимо увеличилась с 4,5 (3,3;6,8) до 6,4 (5,4;7,8) мм (р<0,001). Также увеличился уровень высоты ФК (AHCVP) - с 13±5,7 до 22±8% (р <0,001).
Было получено уменьшение площади ФК (A2D) и его периметра (C3D) с 1153,3 ± 185,7 до 847,1 ± 103,8 мм2 и с 126,6±11,7 до 109,2±8,5 мм соответственно (р <0,001).
Значимой динамики в показателе соотношения двух диаметров (DAP/DAIP) не обнаружено (р = 0,919).
Параметры створок митрального клапана и коаптации
Отмечено уменьшение площадей в плоскости
проекции ФК МК как передней створки (до опе- ^ рации - 746,4± 198,4мм2, после - 640±181мм2, р = 0,009), так и задней створки (до операции — 501 (401;583) мм2, после - 428 (377;482) мм2, р <0,001).
Также отмечено увеличение длины дуги пе- <м
реднелатеральной-заднемедиальной коаптации х
в зоне проекции (L2DAIP) с 22 (20;26,3) до 5
24 (22;28) мм (р = 0,036), что связано с уменьше- с; нием размеров ФК и формированием более глу- МО
бокой коаптации. g
Непланарный угол (0NPA) значимо уменьшил- ^ ся — стал более острым и составил 113 (101;119)°
по сравнению с дооперационным показателем :с
123,9 (113,8;146)° (р<0,001). ^
Таблица 4
Динамика морфометрических параметров митрального клапана по данным 3Б ЭхоКГ
до операции и через 12 мес
Параметр Исходно После операции Р
БАР, мм 36,3 + 2,9 30,9+2,4 <0,001
Б1АР, мм 39,3 (37,4;40,4) 32,4 (31;34) <0,001
Н, мм 4,5 (3,3;6,8) 6,4 (5,4;7,8) <0,001
С3Б, мм 126,6+11,7 109,2+8,5 <0,001
А2Б, мм2 1153,3 + 185,7 847,1 + 103,8 <0,001
АНСУР, % 13,0+5,7 22+8 <0,001
БАР/БА1РМ 0,940 (0,9;0,97) 0,960 (0,86;1,00) 0,919
А3ББАп4, мм2 746,4+198,4 640+181 0,009
А3БЕРой, мм2 501 (401;583) 428 (377;482) <0,001
мл 1,6 (1;3) 2,1 (1,6;3,2) 0,453
VpГol, мл 0 (0;0) 0 (0;0) 0,071
L3DE А2, мм 21,826+3,800 21,5+3,7 0,268
L3DE Р2, мм 16,2+3,8 12,9+3,4 <0,001
0АМ, ° 25,3+5,5 27,5+6,4 0,017
0РО8^ 30,7 + 9,98 40,5+11,0 <0,001
0ЭТА, 123,9 (113,8;146,0) 113 (101;119) <0,001
Н1еп1, мм 4,4 (3,5;6,3) 4,9 (3,9;6,9) 0,204
Hpгol, мм 0,6 (0,1;1,0) 0,1 (0,1;0,6) 0,004
L2DAIP, мм 22 (20,0;26,3) 24 (22;28) 0,036
0, ° 149 (122,7;165,0) 138 (121;164) 1,000
Е^сИогбА1, мм 19,4 (17,6;23,0) 19,8 (17,4;22,0) 0,683
ЦиогаРш, мм 19,30+3,55 19,1 + 3,3 0,925
Примечание. Данные представлены в виде М± (при нормальном распределении значений) или Ме ^1^3) при распределении значений, отличном от нормального. Полужирным шрифтом выделены статистически значимые отличия.
Сравнение углов передней (6Ап1) и задней (0Ро81) створок по отношению к плоскости ФК МК показало: угол передней створки до операции достоверно не изменился и составил 25,3 + 5,5°, после - 27,5 + 6,4° (р = 0,017); угол задней створки увеличился (р <0,001) после операции и составил 40,5 + 11,0° по сравнению с до-операционными 30,70 + 9,98°. Объем тентинга ч после операции 2,1 (1,6;3,2) мл достоверно ^ не изменился (р = 0,453) по сравнению с доопе-^ рационными его значениями 1,6 (1;3) мл. Митрально-аортальный угол (0) после шовной анну-лопластики не изменился. Длины хорд передне-
2 латеральной и заднемедиальной групп мышц
о
^ также достоверно не отличались в послеопера-
X ционном периоде по сравнению с таковыми И
и до операции (см. таблицу 4). ЛО
о Обсуждение
^ Нормальный митральный клапан является А сложной анатомической структурой, состоящей из четырех основных компонентов, а именно: :с фиброзное кольцо, створки, сухожильные хор-ч ды и папиллярные мышцы. Правильная дея-
тельность комплекса зависит от нормальной функции каждого из компонентов. Фиброзное кольцо имеет седловидную форму, такая геометрия клапана необходима, чтобы уменьшить напряжение на створки МК во время систолы [15]. Существует два основных компонента, приводящих к снижению нагрузки на створки, — это прогиб створок и седловидная форма кольца. Такая форма кольца присутствует у всех видов млекопитающих, что косвенно свидетельствует о преимуществах, которые она обеспечивает.
Митральное ФК играет важную роль в сопоставлении створок, распределении нагрузки на МК при его закрытии, а также в содействии наполнению и опорожнению ЛП и ЛЖ. Нарушения геометрии и механики ФК сопряжены с рядом заболеваний, включая функциональную и ишемическую МР, пролапс МК, ФП, кальци-фикацию митрального кольца и подклапанных аневризм кольца [16]. Задняя часть ФК МК находится в непрерывной связи с задней стенкой ЛЖ и ЛП, что важно при развитии МР, ремоде-лировании левых отделов сердца, в частности — увеличении ЛП.
Подобно митральной недостаточности, заболеваемость и распространенность ФП увеличивается с возрастом. В 30—45% случаев пароксиз-мальная ФП и в 20—25% персистирующая ФП выявляются у молодых людей без другой карди-альной патологии [17].
Возникновение клапанной недостаточности — процесс многофакторный и зависит от дополнительной дисфункции и дилатации ЛЖ. Они изменяют баланс гемодинамического воздействия на створки клапана и создают условия для их неполного сопоставления. То есть требуется большая площадь створок, чтобы покрыть площадь кольца. У пациентов, имеющих длительный анамнез ФП, наблюдается сердечная недостаточность, аннулодилатация ФК МК и ТК, дисфункция ЛЖ, что является причиной клапанной недостаточности [7, 9]. В таких условиях кривизна створок снижается из-за уменьшения изгиба или «выбухания», напрямую связанного с ди-латацией кольца. Как отмечал В.В. Виноградов в 1958 г., для получения благоприятного результата любая реконструктивная операция по поводу митральной недостаточности должна ликвидировать абсолютную потерю вальвулярной субстанции, гипертонус деформированных хорд и расширение митрального кольца [18].
Наибольшим преимуществом обладают ан-нулопластические операции на МК, при которых сохраняются все структуры клапана, уменьшается МР путем укорочения передне-задних и межкомиссуральных размеров и сокращения площади кольца.
Аннулопластика опорным кольцом, выполняемая как «золотой стандарт» при любой реконструкции, не отвечает в полной мере требованиям физиологичности коррекции. Развитие систолического движения передней митральной створки (SAM — systolic anterior movement) МК с обструкцией выводного тракта левого желудочка после имплантации опорного кольца может привести к серьезным послеоперационным гемодинамическим нарушениям [19, 20]. Методика предоперационной оценки геометрии МК позволяет определить тактику хирургической коррекции и возможные причины сохранения и прогрессирования МР после коррекции.
Ввиду того что вторичная МР оказывает худшее влияние на прогноз, нежели первичная, рекомендованы более жесткие критерии оценки ее тяжести [21]. J. Magne et al. предложили оценивать площадь натяжения, или тентинга (tenting area), в середине систолы. Под этим термином
подразумевается площадь многоугольника, заключенного между линией ФК и линией створок МК. Также было введено понятие коаптаци-онного расстояния, определяемого как расстояние от линии ФК до точки соприкосновения створок. Кроме того, предложено оценивать длину натяжения передней створки (расстояние от крепления створки к ФК до точки изгиба), расстояние изгиба передней створки (перпендикуляр от плоскости ФК до точки изгиба) и длину задней створки. На основании данной методики рассчитывается угол задней створки. Если данный угол составляет 45° и более, это является предиктором сохранения и прогрессирования МР после аннулопластики. Площадь тентинга 2,5 см2 и менее, а также коаптационное расстояние 1 см и более имеют высокую прогностическую значимость для оценки сохранения недостаточности МК после пластики [22].
В нашем исследовании мы оценивали мор-фометрические параметры кольца МК до и после шовной аннулопластики.
Индексированные значения, которые характеризуют трехмерную форму кольца, могут расцениваться как определяющие при выборе тактики лечения. У пациентов с ФП в 77,8% случаев выявлены низкие показатели высоты кольца. Учитывая наши результаты, шовная аннулопла-стика может быть применима в случае доопера-ционно «плоских» митральных колец, так как такие кольца могут восстанавливать естественную седловидную форму в послеоперационном периоде при применении методики пластики.
Достаточное снижение нагрузки на створки достигается, когда отношение высоты ФК к перед-нелатерально-заднемедиальному диаметру в конце систолы равно 15—25% [23]. Данные значения высоты кольца схожи с показателями, которые по- ч лучены нами в ходе анализа, и составляют ^ 13± 5,7% до пластики и 22 ± 8% после пластики. ^
Как показывают отдаленные результаты, через 12 мес после пластики не отмечается редила-тации ФК МК. Вогнутая форма МК подтверждается увеличением высоты колец, что связано <м со стабильностью структуры и снижает гидроди- х намическое воздействие на створки клапана, 5 опосредованно увеличивая его резистентность. с; Именно такая форма кольца создает механичес- § кое преимущество для створок, снижает пиковую нагрузку на створки. ^
Оценивая коаптацию, необходимо помнить, с~ что передняя створка МК больше по размеру :с и движется быстрее, чем задняя створка, однако ^
к зоне коаптации они приходят одновременно. При ФП происходит нарушение нескольких механизмов, влияющих на коаптацию, а именно: неполное закрытие клапана, потеря пресистоли-ческого уменьшения размера ФК (сокращения ФК за счет смежной мускулатуры ЛП и ЛЖ) и ан-нулодилатация, возникающая при хронизации процесса и ремоделировании. Изменения углов наклона створок и их взаимного расположения при этом напрямую сказываются на коаптации.
После применения шовной аннулопластики непланарный угол (угол, образованный между створками) уменьшился, что говорит о сближении передней и задней створок и увеличении коаптации. Во время систолы створки МК смыкаются не свободными краями, а значительной поверхностью шероховатой зоны, тем самым поддерживается замыкательная функция.
В нашем исследовании также идет речь о длине дуги переднелатерально-заднемедиальной коаптации в зоне проекции ^2БА1Р). Мы получили увеличение данного значения после аннулоплас-тики, что связано с уменьшением окружности ФК МК. То есть происходит более плотное соприкосновение створок, при этом их анатомическая (исходная) величина не изменилась.
Объем и размеры ЛП — величины динамические и могут зависеть от аритмии и объемной перегрузки при недостаточности МК. Площадь створок — величина, которая зависит от анатомии и структуры в определенный временной период (до и после пластики), наличия перфорации или отрыва хорд, кальцификации и т. д. В условиях расширенного ФК у пациентов с меньшей площадью задней митральной створки отмечена склонность к возникновению ре-гургитации, при этом у всех этих больных нач блюдалось увеличение ЛП. У пациентов с ФП ^ МК имеет низкую резистентность к возникно-^ вению регургитации. Выполнение шовной ан-нулопластики приближает МК, находившийся в условиях ФП, к состоянию физиологической 2 нормы, что повышает состоятельность клапана. ^ Возможно введение термина «устойчивость МК ^ к возникновению недостаточности». При одно-ГИ моментном хирургическом лечении ФП и кор-с; рекции клапанной недостаточности при приме-§ нении шовной аннулопластики повышается ус-^ тойчивость к возникновению регургитации. Это ^ достигается снижением ряда физических факторов, приводящих к сильной нагрузке на МК, :с а также устранением нерегулярного ритма серд-ч ца [24, 25].
Заключение
ФП вызывает нарушение функции МК, приводящее к клапанной недостаточности, через основные механизмы: аннулодилатацию, снижение индекса уровня высоты ФК (седловидно-сти), увеличение непланарного угла (угла коаптации створок).
С учетом механизмов, приводящих к митральной недостаточности на фоне ФП, способом устранения клапанной недостаточности МК является шовная аннулопластика. В условиях расширенного ФК больные с меньшей площадью задней митральной стенки были склонны к возникновению регургитации, и у этих больных отмечены большие размеры ЛП. Выполнение шовной аннулопластики приближает МК, существовавший в условиях ФП, к состоянию физиологической нормы.
Конфликт интересов
Конфликт интересов не заявляется.
Библиографический список [References]
1. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J., Bailey K.R., Tajik A.J. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation. 2001; 103 (13): 1759-64. DOI: 10.1161/01.CIR.103.13.1759.
2. Бокерия Л.А., Шенгелия Л.Д. Изменения в сердце при фибрилляции предсердий. Часть I. Кардиопатия фибрилляции предсердий: новые дилеммы и старые проблемы. Анналы аритмологии. 2016; 13 (3): 138-47. D0I:10.15275/annarit-mol.2016.3.2. [Bockeria L.A., Shengeliya L.D. Changes in the heart associated with atrial fibrillation. Part I. Cardiopathy of atrial fibrillation: new dilemmas and old problems. Annaly Aritmologii. 2016; 13 (3): 138-47 (in Russ.). D0I:10.15275/annarit-mol.2016.3.2.]
3. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мироненко М.Ю., ДжобаваЭ.Р., Климчук И.Я. Структурное и функциональное состояние митрального и трикуспидального клапанов у больных с различными формами фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии.. 2016; 13 (3): 158-68. D0I:10.15275/annaritmol.2016.3.4. [Bockeria L.A., Bockeria O.L., Mironenko M.Yu., Dzhoba-va E.R., Klimchuk I.Ya. Structural and functional condition of mitral and tricuspid valves in patients with various forms of atri-al fibrillation. Annaly Aritmologii. 2016; 13 (3): 158-68 (in Russ.). D0I:10.15275/annaritmol.2016.3.4.]
4. He S., Fontaine A.A., Schwammenthal E., Yoganathan A.P., Levi-ne R.A. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation. Leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circulation. 1997; 96 (6): 1826-34. DOI: 10.1161/01.CIR.96.6.1826.
5. Yiu S.F., Enriquez-Sarano M., Tribouilloy C., Seward J.B., Tajik A.J. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction: a quantitative clinical study. Circulation. 2000; 102 (12): 1400-6. DOI: 10.1161/01.CIR.102.12.1400.
6. Otsuji Y., Handschumacher M.D., Schwammenthal E., Jiang L., Song J.K., Guerrero J.L. et al. Insights from three-dimensional echocardiography into the mechanism of functional mitral regurgitation: direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry. Circulation. 1997; 96 (6): 1999-2008. DOI: 10.1161/01.CIR.96.6.1999.
7. Otsuji Y., Kumanohoso T., Yoshifuku S., Matsukida K., Koriya-ma C., Kisanuki A. et al. Isolated annular dilation does not usually cause important functional mitral regurgitation: comparison between patients with lone atrial fibrillation and those with idio-
pathic or ischemic cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39 (10): 1651-6. DOI: 10.1016/S0735-1097(02)01838-7.
8. Tanimoto M., Pai R.G. Effect of isolated left atrial enlargement on mitral annular size and valve competence. Am. J. Cardiol. 1996; 77 (9): 769-74. DOI: 10.1016/S0002-9149(97)89217-X.
9. Kihara T., Gillinov A.M., Takasaki K., Fukuda S., Song J.M., Shiota M., Shiota T. Mitral regurgitation associated with mitral annular dilation in patients with lone atrial fibrillation: an echocardiography study. Echocardiography. 2009; 26 (8): 885-9. DOI: 10.1111/j.1540-8175.2009.00904.x.
10. Zhou X., Otsuji Y., Yoshifuku S., Yuasa T., Zhang H., Takasaki K. et al. Impact of atrial fibrillation on tricuspid and mitral annular dilatation and valvular regurgitation. Circ. J. 2002; 66: 913-6. DOI: 10.1253/circj.66.913.
11. Gertz Z.M., Raina A., Saghy L., Zado E.S., Callans D.J., Marchlinski F.E. et al. Evidence of atrial functional mitral regurgitation due to atrial fibrillation: reversal with arrhythmia control. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58 (14): 1474-81. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.06.032.
12. Liang J.J., Silvestry F.E. Mechanistic insights into mitral regurgitation due to atrial fibrillation: "atrial functional mitral regurgitation". Trends Cardiovasc. Med. 2016; 26 (8): 681-9. DOI: 10.1016/j.tcm.2016.04.012.
13. Yamada R., Watanabe N., Kume T., Tsukiji M., Kawamoto T., Neishi Y. et al. Quantitative measurement of mitral valve coapta-tion in functional mitral regurgitation: in vivo experimental study by real-time three-dimensional echocardiography. J. Cardiol. 2009; 53 (1): 94-101. DOI: 10.1016/j.jjcc.2008.09.005.
14. Бокерия Л.А., Махачев О.А., Панова М.С., Филиппки-на Т.Ю. Нормативные параметры сердца и его структур. Справочное пособие. 2-е изд. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2010: 70. [Bockeria L.A., Makhachev O.A., Pano-va M.S., Filippkina T.Yu. The normative parameters of the heart and its structures. Handbook. 2nd ed. Moscow: Nauchnyy Tsentr Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva RAMN; 2010: 70 (in Russ.).]
15. Levine RA., Triulzi M.O., Harrigan P., Weyman A.E. The relationship of mitral annular shape to the diagnosis of mitral valve prolapse. Circulation. 1987; 75 (4): 756-67. DOI: 10.1161/01.CIR.75.4.756.
16. Silbiger J.J. Anatomy, mechanics, and pathophysiology of the mitral annulus. Am. Heart J. 2012; 164 (2): 163-76. DOI: 10.1016/j.ahj.2012.05.014.
17. Fuster V., Rydén L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A.B., Ellenbogen K. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in
partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57 (11): el01-98. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.09.013.
18. Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. СПб: Дитон; 2007: 25. [Shikhverdiev N.N., Marchenko S.P. The basics of reconstructive surgery of heart valves. Saint-Petersburg: Diton; 2007: 25 (in Russ.).]
19. Мироненко В.А. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2003. [Mironenko V.A. Surgical treatment of mitral regurgitation with preservation of the architectonics of the left ventricle. Diss. ... doctor med. sci. Moscow; 2003 (in Russ.).]
20. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A., Agricola E., Pope-scu B.A., Tribouilloy C. et al. European Association of Echo-cardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur. J. Echocardiogr. 2010; 11 (4): 307-32. DOI: 10.1093/ejechocard/jeq031.
21. Новиков В.И., Новикова Т.Н. Клапанные пороки сердца. СПб: СпецЛит; 2015: 88. [Novikov V.I., Novikova T.N. Valvular disease. Saint-Petersburg: SpetsLit; 2015: 88 (in Russ.).]
22. Magne J., Pibarot P., Dagenais F., Hachicha Z., Dumesnil J.G., Sénéchal M. Preoperative posterior leaflet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation. 2007; 115 (6): 782-91. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.106.649236.
23. Salgo I.S., Gorman J.H. 3rd, Gorman R.C., Jackson B.M., Bowen F.W., Plappert T. et al. Effect of annular shape on leaflet curvature in reducing mitral leaflet stress. Circulation. 2002; 106 (6): 711-7. DOI: 10.1161/01.CIR.0000025426.39426.83.
24. Bockeria L.A., Bockeria O.L., Sanakoev M.K., Le T.G., Satyu-kova A.S., Ispiryan A.Yu. et al. Simultaneous surgical correction of atrial fibrillation and aortic valve replacement: immediate results after surgery. Russian Open Medical Journal. 2016; 5: e0404. DOI: 10.15275/rusomj.2016.0404.
25. Бокерия ЛА., Бокерия О.Л., Шварц В.А., Санакоев M.К., Испирян А.Ю., Фатулаев З.Ф., Ле Т.Г. Непосредственные результаты одномоментной хирургической коррекции фибрилляции предсердий и сложной патологии сердца. Новости хирургии. 2016; 24 (3): 227-33. DOI: 10.18484/23050047.2016.3.227. [Bockeria L.A., Bockeria O.L., Shvarts VA., Sanakoev M.K., Ispiryan A.Yu., Fatulaev Z.F., Le T.G. The immediate results of one stage surgical correction of atrial fibrillation and complex pathology of the heart. Novosti Khirurgii. 2016; 24 (3): 227-33 (in Russ.). DOI: 10.18484/2305-0047.2016.3.227.]
Поступила 12.12.2016 Принята к печати 15.12.2016
S
СП I--:
со
CD
см i
О
ОЛО ТМО РИТ
А
3
