CC BY
22
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XXII • №1 • 2015
© Коллектив авторов, 2015 г. УДК 616.441-006.5-089
С. В. Дора, М. Г. Рыбакова, М. Б. Гудиева, Г. В. Семикова, А. Р. Волкова, Н. Э. Пейкришвили
ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
Кафедра факультетской терапии с курсом эндокринологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время основным методом лечения больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) является консервативная терапия с длительным использованием (в течение 1,5 — 2 лет) антитиреоидных препаратов [2, 3, 6]. В среднем через 1,5 года лечения оценивается вероятность наступления ремиссии ДТЗ. В случае ее отсутствия проводится оперативное лечение или радиойодтерапия. В последние годы частота ремиссий ДТЗ под влиянием антитиреоид-ной терапии значительно уменьшилась. Так, до 1990 г. процент больных ДТЗ, имевших ремиссию заболевания, составил 24,9 %, то в 2006 — 2011 гг. таких больных было всего 5,2 % [6].Проведение ра-диойодтерапии в РФ затруднено ввиду небольшого количества центров, осуществляющих данный вид лечения, в связи с этим при отсутствии ремиссии ДТЗ, как правило, осуществляется хирургическое лечение. В настоящее время приняты федеральные рекомендации, согласно которым, необходимо выполнять экстирпацию щитовидной железы (ЩЖ) с дальнейшим пожизненным приемом тиреоидных гормонов [11]. Радикальные подходы к хирургическому лечению обусловлены тем, что в настоящее время четких критериев, определяющих объем операции, нет [4, 6]. В связи с этим активно изучаются клинические, гормональные, иммунологические показатели. Многие авторы отмечают важность разработки показателей функциональной активности ЩЖ, которые можно оценить при проведении срочного гистологического исследования. Данные литературных источников, касающихся количественных морфологических особенностей паренхимы щитовидной железы при ДТЗ, носят противоречивый характер [8—10, 12, 13]. По данным Я. Мотех е! а1. [13], при тиреотоксикозе размеры фолликулов, по сравнению с нормой, значительно уменьшаются, а Е. Б. Туликова и др. [8] описывают увеличение сред-
него значения их диаметра. Имеются работы по изучению морфометрических показателей ЩЖ в зависимости от послеоперационного исхода. В работе Н. А. Суаришвили [7] было показано, что чем больше степень выраженности аутоиммунного процесса, тем меньше случаев тиреотоксикоза наблюдается в послеоперационном периоде. Схожие данные были получены и Н. В. Адриановской в 2007 г. [1].
Перспективными являются исследования по сопоставлению данных гистологического послеоперационного исследования с отдаленными результатами оперативного лечения — через 3 — 5 и более лет после операции. Актуальность таких исследований обусловлена назревшей необходимостью поиска новых подходов к прогнозированию результатов оперативного лечения больных ДТЗ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 92 пациента с ДТЗ, средний возраст обследуемых — 43,3±2,1 года. Все пациенты ДТЗ за период с 1990 по 2011 г. перенесли субтотальную резекцию ЩЖ. Интраопера-ционно были взяты образцы ткани ЩЖ; проанализировано 920 гистологических препаратов (на пациента — не менее 5 из каждой доли, включая узловые образования). Для объективной оценки функциональной активности ЩЖ были использованы морфометрические количественные показатели, предложенные О. К. Хмельницким (2003) [10]: высота тиреоцитов, площадь фолликулов, доля фолликулярного и интрафолликулярного эпителия, доля стромального компонента и фолликулярно-коллоидный индекс. Оценка количественной характеристики структурных элементов щитовидной железы проводилась с помощью программы «ВидеоТесТ-Морфология 5.2». Обработка результатов исследования выполнена с помощью статистической программы «SPSS 16.0» (SPSSInc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Больные были прооперированы в связи с отсутствием ремиссии ДТЗ на фоне длительной стандартной консервативной терапии. Объем оперативного лечения был следующим: у 74 больных (80,4 %) была выполнена операция по методике Е. С. Драчинской (послеоперационный объем щитовидной железы составляет 4 — 8 см3); у 18 больных (19,6 %) — по О. В. Николаеву (послеоперационный объем ЩЖ составляет 4 — 6 см3). На уровне средних третей удаленных долей ЩЖ делались поперечные срезы через всю их толщу высотой 5 — 8 мм, из которых вырезали кусочки прямоугольной формы с размерами граней до 8 мм. Приготовленные стандартным способом препараты окрашивали гематоксилин-эозином.
При гистологическом исследовании строение ЩЖ было весьма неоднородно как у разных боль-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ных, так и у одного больного. Участки с признаками повышенной активности соседствовали со «спокойными», свидетельствующими об отсутствии функциональной активности. «Классический» токсический зоб встречался у 37 % больных (п = 34), зоб с диффузной умеренной пролиферацией эпителия и очаговым склерозом стромы — у 26 % больных (п = 24), зоб с выраженной лимфоидной инфильтрацией — у 27 % больных (п= 25), смешанный зоб — у 10 % (п = 9). Кроме того, у 4 больных (4 %) был диагностирован папиллярный рак, который до оперативного лечения выявлен не был.
Оценка результатов оперативного лечения, проведенная, как минимум, через два года, показала, что стойкий эутиреоз сохранялся у 31,5 % больных (п = 29), гипотиреоз развился у 40,2 % (п = 37), а рецидив тиреотоксикоза — у 28,3 % (п = 26) больных. Для дальнейшего анализа, в зависимости от послеоперационного исхода, больные были разделены на 3 группы: группа 1 — больные, которые сохраняли стойкий эутиреоз; группа 2 — больные, у которых развился послеоперационный гипотиреоз; группа 3 — больные, у которых был диагностирован послеоперационный тиреотоксикоз. При анализе изображений были получены достоверные различия по морфометрическим параметрам, представленным в таблице.
Высота тиреоцита — это расстояние между его базальным и апикальным краем. Данный показатель может косвенно указывать на функциональную активность клетки, т. е. чем больше высота ти-реоцита, тем функционально он активнее. Высота тиреоцитов в группе 3 (пациентов с послеоперационным тиреотоксикозом) была достоверно больше (5,94±0,41 |т), чем в группе 2 (пациентов с послеоперационным гипотиреозом) (4,88±0,25 |т), р = 0,013.
Площадь фолликулов — показатель, косвенно отражающий накопление коллоида щитовидной железой. Площадь фолликулов в группе 2 была достоверно ниже (7500±1200 |т), чем у больных группы 3 (12790±2100 |т), р = 0,01.
Эпителиально-коллоидный индекс служит показателем отношения объема, занимаемого в ЩЖ фолликулярным эпителием, к объему, занимаемому коллоидом. Чем выше этот показатель, тем более выражена пролиферация эпителия, что косвенным образом указывает на высокую функциональную активность ЩЖ. Эпителиально-коллоидный индекс в группе пациентов с послеоперационным тиреотоксикозом составил 1,07±0,09, что достоверно выше, чем в группе пациентов с послеоперационным гипотиреозом, — 0,73±0,08 (р = 0,001).
Сравнительная характеристика морфометрических показателей щитовидной железы в зависимости от послеоперационного исхода
Показатель Группа 1 (п = 29) Группа 2 (п = 37) Группа 3 (п = 26)
Высота тиреоцитов, |лт 5,37±0,99 4,88±0,25 5,94±0,41
Площадь фолликулов, |лт 9160±1420 7500±1200 12790±2100
Эпителиально-коллоидный индекс 0,81±0,09 0,73±0,08 1,07±0,09
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние годы отмечается изменение характера течения ДТЗ. В связи с этим в настоящее время при отсутствии ремиссии заболевания ставится вопрос о проведении экстирпации ЩЖ, что влечет за собой необходимость пожизненной заместительной терапии тиреоидными гормонами. В качестве критериев, которые, возможно, могут помочь в прогнозировании послеоперационного исхода, описывают предоперационный уровень антител к рецептору ТТГ, активность инфильтративной офтальмо-патии, объем ЩЖ. Однако этих критериев недостаточно для выработки единого подхода. В связи с этим важной задачей является поиск критериев, позволяющих прогнозировать результаты оперативного лечения. По результатам проведенного исследования были выявлены морфологические показатели, свидетельствующие о значительно большей функциональной активности ткани ЩЖ у пациентов с послеоперационным тиреотоксикозом. Это требует дальнейшего изучения и использования различных иммунногистохимических маркеров, отражающих функциональную активность ЩЖ при ДТЗ, что, возможно, внесет существенный вклад в прогнозирование послеоперационных исходов у этих больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адриановская Н. В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом в эндемическом районе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 2007.
2. Балаболкин М. И. Эндокринология. — М.: Медицина, 1999. - 415 с.
3. Болезни щитовидной железы / под ред. Л. И. Бравер-мана; пер. с англ. — М., 2000. — 432 с.
4. Ванушко В. Э. Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2006. — С. 48.
5. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. — М., 2008. — 432 с.
6. Дора С. В. Современные представления о патогенезе и особенностях клинического течения диффузного токсического зоба / С. В. Дора, А. Р. Волкова, Н. Э. Пейкришвили, М. Б. Гудиева // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. — 2014. — Т. XXI. — № 3. — С. 18 — 20.
7. Суаришвили Н. З., Трунин Е. М. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба // Вестник Санкт-Петербург. ун-та. Медицина. — 2007. — № 3. — С. 128— 133.
8. Тупикина Е. Б., Степанов С. А., Богомолова Н. В. Мор-фофункциональная характеристика клеточных и тканевых
