CC BY
85
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2005
ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭРАДИКАЦИИ
HELICOBACTER PYLORI
ПИМАНОВ С.И.*, МАКАРЕНКО Е.В.*, КРЫЛОВ Ю.В.***, МАТВЕЕНКО М.Е.**, БОНДАРЕНКО В.М.*
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;
кафедра терапии № 2 ФПКС и ПК*, кафедра патологической анатомии**,
Витебское областное патологоанатомическое бюро***
Резюме. Целью работы явилось изучение морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных с эрадикацией H. pylori и ее отсутствием через 2 месяца и год после проведения лечения.
Обследовано 68 больных в возрасте от 16 до 60 лет с H. рylori-ассоцииированной дуоденальной язвой.
Через 2 месяца после успешного лечения в антральном отделе желудка статистически значимо уменьшились проявления атрофии на 54,4%, выраженность воспаления - на 26,9%, степень активности - на 48,7%. Количество лимфоидных фолликулов и степень кишечной метаплазии достоверно не изменились. В слизистой оболочке тела желудка в группе больных с эрадикацией H. pylori уменьшилась степень воспаления и активности на 23,0% и 40,8% соответственно.
Через год после при успешной эрадикации H. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка отмечалось снижение активности воспалительного процесса (на 42,8%) и выраженности хронического воспаления (на 23,9%), уменьшение количества лимфоидных фолликулов (в 10,6 раза) и проявлений атрофии желез (на 54,6%). Отсутствовали достоверные изменения кишечной метаплазии после лечения. В теле желудка, кроме уменьшения количества H. pylori, других статистически значимых морфологических изменений не произошло.
В биоптатах из антрума и тела желудка, полученных от больных с отсутствием эрадикации, позитивных изменений не выявлено.
Таким образом, морфологические изменения слизистой оболочки желудка после лечения зависят от успешности эрадикации и различаются в антральном отделе и в теле желудка.
Ключевые слова: слизистая оболочка желудка, Helicobacter pylori, эрадикация.
Abstract. The aim of this study was to estimate morphological properties of gastric mucosa 2 months and one year after eradication of H. pylori.
68 patients (aged 18-60) with H. pylori-associated duodenal ulcer were examined.
In 2 months after successful treatment atrophy in the antral part of the stomach reduced by 54,4%, inflammation -by 26,9%, activity - by 48,7%. The number of lymphoid follicles and the degree of intestinal metaplasia did not change reliably. In the body of the stomach mucosa inflammation and activity reduced by 23,0% and 40,8%, respectively.
In one year after successful treatment atrophy in the antral part of the stomach reduced by 54,6%, inflammation -by 23,9%, activity - by 42,8%. The number of lymphoid follicles reduced by 10,6 times. In the stomach body no statistically significant changes were observed except the reduction in the number of H. pylori.
In patients with failed eradication of H. pylori no positive changes in the antrum and body mucosa were observed.
Thus, morphological changes of gastric mucosa after treatment depend on success of eradication and are different in gastric antrum and corpus.
Адрес для корреспонденции: 210023, г. Витебск, пр-т Фрунзе, 27, кафедра терапии № 2 ФПКС и ПК, р.тел. 22-19-97, 21-22-92. - Пиманов С.И.
Helicobacter pylori (H. pylori) является причиной развития различной гастродуоденальной патологии. Инфицирование микроорганизмом H. pylori оказывает существенное влияние на состояние слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ее морфологические характеристики [12].
Эрадикация H. pylori вызывает исчезновение или уменьшение морфологических признаков воспаления СОЖ. Через 1 -3 мес уменьшается полиморфноядерная (преимущественно нейтрофильная) инфильтрация, а через б-12 мес - мононуклеарная (преимущественно лимфоцитарная) инфильтрация [9, 14]. Отмечено также уменьшение признаков атрофии СОЖ после эрадикации [9, 10, 14]. Существенное значение в степени воспалительной реакции СОЖ имеет плотность колонизации H.pylori [б]. В то же время неизвестно, насколько существенны будут позитивные изменения СОЖ при H.pyZori-ассоциированной гастродуоденальной патологии после эрадика-ционной терапии в условиях отечественной популяции, какие изменения происходят с лимфоидными фолликулами СОЖ после эра-дикационной терапии.
Целью работы явилось изучение морфологических изменений СОЖ у больных с эрадикацией H. pylori и ее отсутствием через 2 месяца и год после проведения лечения.
Методы
Обследовано бБ больных в возрасте от 1б до б0 лет с H. рy/ori-ассоцииированной дуоденальной язвой. Повторно через 2 месяца после эрадикации прошли контроль 5б больных и 31 больной - через год после лечения.
Во время фиброэзофагогастродуоде-носкопии (ФЭГДС) осуществляли забор га-стробиоптатов. Для морфологического исследования получали 2 биоптата из середины антрального отдела желудка и 2 - из середины тела желудка. Окраска препаратов осуществлялась гематоксилин-эозином, по Гим-зе и альциановым синим (рН=1,0 и рН=2,5). Описание гистологических препаратов проводилось в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы [7]. Актив-
ность воспалительного процесса оценивалась по полиморфноядерной, в основном нейтро-фильной, инфильтрации. Индикатором выраженности хронического воспаления была мононуклеарная, преимущественно лимфоцитарная, инфильтрация. Оценка результатов осуществлялась в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, градации оценки включали: 0, 1+, 2+ и 3+. Установленное при гистологическом исследовании количественное значение выраженности признака использовалось для последующего анализа. Для оценки лимфоидных фолликулов использовали следующие критерии: 1+ - скопление лимфоцитов, 2+ - неактивные фолликулы и 3+ - гиперплазированные фолликулы с реактивным центром.
Еще один биоптат из антрального отдела желудка применяли для диагностики инфекции H. pylori быстрым уреазным тестом, ко -торый осуществляли полуколичественной тест-системой «ProntoDry» (фирма MIC, Швейцария).
Эрадикационная терапия основывалась на рекомендациях Маастрихтского Консенсуса II [2, 12]. Наряду с тройной терапией, включавшей ингибитор протонной помпы, кларитро-мицин и амоксициллин, у части больных использовали схемы терапии, состоящие из коллоидного субцитрата висмута, амоксицилли-на, фуразолидона и омепразола (или без последнего) [3].
Эффект эрадикационной терапии оценивался через два месяца и через год после лечения. Проводилась ФЭГДС с забором гастро-биоптатов для осуществления быстрого уре-азного теста и морфологического исследования. По результатам уреазного теста и морфологического исследования были сформированы группы больных с эрадикацией и отсутствием эрадикации инфекции H. pylori. При наличии эрадикации оба теста были отрицательными, при ее отсутствии - оба положительными.
Сравнение морфологических признаков осуществляли попарно внутри группы до эра-дикации и через 2 месяца или год после лечения, считая выборки связанными. Сравнивали также исходные значения указанных показателей в двух группах. Статистическую об-
Таблица 1
Морфологические изменения в антральной части желудка в процессе эрадикации
через 2 месяца после лечения
Признаки Показатели Больные с э H. p n= До лечения радикацией ylori 36 После лечения Больные с о эрадикаци n= До лечения »тсутствием и H. pylori 20 После лечения
Атрофия М±ст 0,90±0,68 0,41±0,60 1,19±0,58 0,99±0,61
Р 0,011 0,504
Воспаление М±ст 1,82±0,56 1,33±0,51 1,75±0,41 1,78±0,41
Р 0,000 0,750
Активность М±ст 1,52±0,66 0,78±0,35 1,48±0,68 1,20±0,71
Р 0,000 0,770
Лимфоциты М±ст 0,74±1,17 0,47±0,93 0,20±0,70 0,52±0,90
Р 0,300 0,440
Кишечная метаплазия М±ст 0,17±0,45 0,15±0,49 0,05±0,22 0
Р 1,000 0,330
Helicobacter pylori М±ст 1,76±1,02 0 2,33±0,95 1,68±1,08
Р 0,000 0,070
работку полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия знаков (Sign test) с помощью пакета программ Statistica 6,0. Отличия считали значимыми при p<0,05. Оценка соответствия нормальному распределению проводилась по тестам Колмогорова-Смирнова, W -теста Шапиро-Уил -кса и по кривой распределения вариант.
Результаты
Через 2 месяца после лечения эрадика-ция H. pylori имела место у 36 больных, отсутствие эрадикации - у 20 больных. Через год после проведенного лечения полная эрадика-ция была отмечена у 20 больных, отсутствие эрадикации - у 13.
Через 2 месяца после проведения эради-кационной терапии произошли положительные изменения в СОЖ у больных с эрадика-цией H. pylori (табл. 1).
В антральном отделе желудка статистически значимо уменьшились проявления атрофии на 54,4%, выраженность воспаления - на 26,9%, степень активности - на 48,7%. Количество лимфоидных фолликулов и степень кишечной метаплазии достоверно не изменились.
В слизистой оболочке тела желудка в группе больных с эрадикацией H. pylori умень-
шилась степень воспаления и активности на 23,0% и 40,8% (табл. 2).
У больных с отсутствием эрадикации статистически значимых изменений СОЖ антрального отдела и тела не отмечено.
Через год после лечения при эрадикации H. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка отмечалось снижение активности воспалительного процесса (на 42,8%) и выраженности хронического воспаления (на 23,9%), уменьшение количества лимфоидных фолликулов (в 10,6 раза) и на 54,6% проявлений атрофии желез (табл. 3). Отсутствовали достоверные изменения кишечной метаплазии после лечения.
В теле желудка, кроме уменьшения ко -личества H. pylori, других статистически значимых морфологических изменений не произошло (табл. 4).
В биоптатах из антрума и тела желудка, полученных от больных с отсутствием эрадика-ции, позитивных изменений не выявлено. Сохраняются признаки воспаления и атрофия СОЖ.
Обсуждение
Результаты проведенной нами работы свидетельствует о том, что при эрадикации
H. pylori происходит снижение воспалитель-
Таблица 2
Морфологические изменения в теле желудка в процессе эрадикации через 2 месяца после лечения
Признаки Показате- ли Больные с эрадикацией H. pylori n=36 Больные с отсутствием эрадикации H. pylori n=20
До лечения После лечения До лечения После лечения
Атрофия M±G 0,39±0,63 0,21±0,48 0,58±0,75 0,40±0,75
Р 0,240 0,750
Воспаление M±G 1,35±0,53 1,04±0,40 1,40±0,70 1,28±0,52
Р 0,031 0,790
Активность M±G 1,03±0,54 0,61±0,43 1,14±0,86 0,75±0,70
Р 0,001 0,060
Лимфоциты M±G 0,40±0,84 0,13±0,55 0,43±0,88 0,20±0,55
Р 0,110 1,000
Кишечная метаплазия M±G 0,04±0,18 0,07±0,27 0,05±0,22 0,07±0,24
Р 1,000 0,330
Helicobacter pylori M±G 1,37±0,97 0 1,75±1,10 0,94±1,01
Р 0,000 0,146
Таблица 3
Морфологические изменения в антральной части желудка в процессе эрадикации
через год после лечения
Признаки Показате- ли Больные с эрадикацией H. pylori n=20 Больные с отсутствием эрадикации H. pylori n=13
До лечения После До лечения После
лечения лечения
Атрофия M±G 1,19±0,60 0,54±0,65 1,06±0,46 0,88±0,71
Р 0,002 1,000
Воспаление M±G 1,55±0,60 1,18±0,41 1,65±0,63 2,08±0,40
Р 0,026 0,110
Активность M±G 1,45±0,78 0,83±0,37 1,77±0,70 1,73±0,70
Р 0,027 1,000
Лимфоциты M±G 0,53±0,87 0,05±0,22 0,73±1,13 1,50±1,21
Р 0,023 0,190
Кишечная M±G 0,08±0,24 0,19±0,51 0 0,08±0,28
метаплазия Р 1,000 0,628
Helicobacter Руїогі M±G 1,80±0,85 0 2,31±0,97 2,12±1,00
Р 0,000 1,000
ных явлений СОЖ в антральном отделе через
2 месяца и год после проведенного лечения, что наблюдалось также другими исследователями у больных хроническим гастритом и гастродуоденальными язвами [9, 10, 14]. В слизистой оболочке тела желудка через год после
эрадикации значительно уменьшается количество лимфоидных фолликулов, однако эти изменения статистически недостоверны. Отсутствие достоверных изменений признаков воспаления СОЖ в области тела желудка через год после эрадикации не соответствует
Таблица 4
Морфологические изменения в теле желудка в процессе эрадикации
через год после лечения
Признаки Показате- ли Больные с эрадикацией H. pylori n=20 Больные с отсутствием эрадикации H. pylori n=13
До лечения После лечения До лечения После лечения
Атрофия M±G 0,35±0,48 0,29±0,69 0,46±0,63 0,63±0,74
Р 0,770 1,000
Воспаление M±G 1,30±0,57 1,23±0,47 1,27±0,56 1,69±0,63
Р 0,790 0,150
Активность M±G 1,05±0,69 0,85±0,36 1,04±0,48 1,29±0,68
Р 0,420 0,720
Лимфоциты M±G 0,28±0,57 0,03±0,11 0,23±0,60 0,73±1,20
Р 0,370 0,680
Кишечная метаплазия M±G 0,05±0,22 0,18±0,67 0 0,04±0,14
Р 1,000 0,337
Helicobacter pylori M±G 1,03±0,86 0 2,08±0,93 1,33±1,18
Р 0,000 0,220
большинству работ [16], однако не является исключением, т.к. аналогичная ситуация отмечена в других исследованиях [4,11]. Имеются данные о сохранении хронического воспаления в теле желудка в течение 2 лет [19] и даже
3 лет после эрадикации, а также отсутствии достоверных изменений атрофии и лимфоцитарных фолликулов [8].
Нами отмечено уменьшение признаков атрофии СОЖ после эрадикации, что соответствует другим работам, где группы больных были смешанными, включали различную гастроэнтерологическую патологию, а оценка результатов проводилась через 0,5-5,0 лет [9,
10, 14]. Установлено, что эрадикация инфекции H. pylori предотвращает развитие атрофии слизистой оболочки желудка. При 10-летнем проспективном исследовании у H. pylori-позитивных пациентов выявлено увеличение атрофии через 2, 4, 6, 8 и 10 лет соответственно на 5,7%, 22,8%, 34,3%, 40,0% и 42,9%, в то время как при отсутствии хеликобактерной инфекции указанных изменений не наблюдалось [15]. При успешной эрадикации возможно обратное развитие атрофических изменений слизистой оболочки желудка [9], однако
уменьшение степени атрофии наблюдается не у всех пациентов и только через несколько лет после эрадикации [10].
Кишечная метаплазия СОЖ обследованных нами пациентов достоверно не изменилась ни в антральном отделе, ни в теле желудка, что не противоречит ряду работ [9, 16, 18]. Возможность обратного развития кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка после успешной эрадикационной терапии расценивается менее единодушно, однако также подтверждена отдельными исследованиями [9, 18], в том числе рандомизированными [16]. Как правило, исчезновение кишечной метаплазии наблюдается в антральном отделе, но не в теле желудка. Оценка результатов обратного развития кишечной метаплазии должна проводиться через несколько лет после эрадикации [9].
Выводы
1. В слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка через 2 мес после проведения лечения у больных с эрадикацией H. pylori уменьшились проявления активности воспаления (снижение полиморфноядерной инфильтрации) и признаки хронического
воспаления (снижение мононуклеарной инфильтрации). Выраженность атрофии стала меньше в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Количество лимфоидных фолликулов и степень кишечной метаплазии в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка достоверно не изменились.
2. Через год после лечения у больных с эрадикацией H. pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка снизились степень активности воспалительного процесса и признаки хронического воспаления, уменьшились атрофия и количество лимфоидных фолликулов. Показатели кишечной метаплазии достоверно не изменились. В слизистой оболочке тела желудка статистически значимых изменений морфологических характеристик не произошло.
3. При отсутствии эрадикации H. pylori через 2 месяца и год после лечения позитивных изменений слизистой оболочки желудка не отмечено.
Литература
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
2. Ивашкин В.Т., Исаков В.А., Лапина Т.Л. Какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori, нужны в России? Анализ основных положений Маастрихтского соглашения-2.
- М.; 2000.
3. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Анализ эффективности протоколов эрадикации инфекций Helicobacter pylori // Рецепт. - 2005. - № 1. - С. 19 - 23.
4. Annibale B., Di Giulio E., Caruana P. et al. The longterm effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - Р. 1723-31.
5. Chen X.Y., van Der Hulst R., van Der Ende R. et al. Relevance of VacA and mucosal pathological changes in Chinese patients with upper gastrointestinal diseases before and after Helicobacter pylori eradication // Chinese. J. Dig. Dis. - 2002. - Vol. 3. - Р. 85-89.
6. Chuang C.-H., Sheu B.-S., Yang H.-B. et al. Hypergastrinemia after Helicobacter pylori infection is associated with bacterial load and related inflammation of the oxyntic corpus mucosa // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 19. - Р 988-993.
7. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J. et al. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System // Amer. J. Surg. Pathol. - 1996. - Vol. 20. - P 1161-1181.
8. Fichman S., Niv Y. Histological changes in the gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication / / Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 16. - P 1183-1188.
9. Hojo M., Miwa H., Ohkusa T. et al. Alteration of histological gastritis after cure of Helicobacter pylori Infection // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P 1923-1932.
10. Ito M., Haruma K., Kamada T. et al. Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 5-year prospective study of patients with atrophic gastritis // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16. - P 1449-1456.
11. Kato S, Ozawa K, Koike T. et al. Effect of Helicobacter pylori infection on gastric acid secretion and meal-stimulated serum gastrin in children // Helicobacter. - 2004. - Vol. 9. - P 100-105.
12. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol. 16.
- P 167-180.
13. Megraud F, Lamouliatte H. Review article: the treatment of refractory Helicobacter pylori infection / / Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 17. - P 1333-1343.
14. Oda Y, Miwa J., Kaise M. et al. Five-year follow-up study of histological and endoscopic alterations in the gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication // Dig. Endosc. - 2004. - Vol. 16. - P 213-218.
15. Sakaki N., Kozawa H., Egawa N. et al. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between Helicobacter pylori infection and progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings // Aliment. Pharmacol. Ther. -2002. - Vol. 16. - P 198-203.
16. Satoh K, Kimura K, Takimoto T, Kihira K. A follow-up study of atrophic gastritis and intestinal metaplasia after eradication of Helicobacter pylori // Helicobacter.
- 1998. - Vol. 3. - P 236-240.
17. Sung J.J., Lin S.R., Ching J.Y. et al. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H.pylori infection: a prospective, randomized study // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 119. - P 7-14.
18. Walker M.M. Is intestinal metaplasia of the stomach reversible? // Gut. - 2003. - Vol. 52. - P 1-4.
19. Yamada T., Miwa H., Fujino T. et al. Improvement of gastric atrothy after Helicobacter pylori eradication therapy // J. Clin. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 36. -P 405-410.
Поступила 06.09.2005 г. Принята в печать 26.09.2005 г.
