CC BY
41
КОНЪЮНКТУРА СПРОСА
Н.В.ЮРГЕЛЬ, д.м.н., М.Ю.ХУБИЕВА, Департамент фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития РФ
Оценка мнений пациентов
КАК ВАЖНЕИШИИ КОМПОНЕНТ МОНИТОРИНГА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Негативные процессы, происходившие в последние годы в государственном и муниципальном здравоохранении, широко известны:
♦ продолжилось неконтролируемое нарастание объема платной медицинской помощи;
♦ усилилась диспропорция в оказании медицинской помощи в центре и на местах;
♦ финансовые средства расходуются неэффективной системой без видимых положительных результатов;
и самое главное:
♦ не обеспечивается доступность и качество медицинской помощи;
♦ за последние 5 лет доля граждан, не удовлетворенных качеством медицинской помощи, выросла с 50 до 80%.
Лекарственное обеспечение является одной из важнейших составляющих медицинской помощи населению. Несмотря на значительное расширение номенклатуры, появление эффективных фармацевтических средств, лекарственная помощь для большинства населения Российской Федерации остается малодоступной из-за высоких цен на медикаменты и изделия медицинского назначения. Принимаемые на уровне РФ и ее субъектов меры оказались малоэффективными. Подобное положение диктует необходимость глубокой проработки механизмов структурно-функциональных преобразований системы здравоохранения в целом, особенно системы лекарственного обеспечения. Не случайно, первым этапом модернизации здравоохранения стала реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения наиболее социально уязвимых категорий граждан. Принципиальным условием модернизации системы лекарственного обеспечения является такая организация управления этим процессом, которая отвечала бы, прежде всего, интересам населения, а также основных участников про-
граммы, базирующейся на общественном договоре о сотрудничестве организаций различных форм собственности. При этом мнения пациентов о состоянии, проблемах и возможных путях их
Having analysed the research results, the authors conclude that pharmacy customers’ and patients’ opinions can be a good additional indicator to assess the efficacy of regional and federal programs for drugs provision; both in-patient and out-patient treatment as well as medical and social forecasting of the situation in Russian Federation.
N.V.YURGEL, Doctor of Medicine; M.Yu.KHUBIEVA, Department of pharmaceutical business, human welfare, science and education of Russian Federation Ministry of Health and Social Development. Patient opinion as an important part of monitoring of drugs provision programs efficacy.
решения, а также об эффективности реализации государственных и региональных программ лекарственного обеспечения играют важную роль для разработки подходов и механизмов повышения качества и доступности медицинской помощи.
Для изучения мнений пациентов аптечных учреждений, получающих лекарственную помощь, в том числе на льготных основаниях, была разработана анкета «О состоянии и путях улучшения лекарственного обеспечения в системе здравоохранения», включавшая 20 вопросов. Анкетирование было проведено практически одновременно в аптечных учреждениях 33 сельских и муниципальных образований 3-х городов Сибири. В анкетировании приняли участие 1346 респондентов. Социально-демографическая характеристика респондентов представлена следующими категориями: пол (мужчины и женщины); возраст (применялась содержательная группировка); место жительства (города, райцентры области и сельские поселения); уровень образования; наличие у респондентов права на льготное лекарственное обеспечение.
Участники анкетирования по полу распределились таким образом: 261 респондент (19,4%) — мужчины, 1042 (77,4%) — женщины, в 43 анкетах (3,2%) пол не был отмечен. Очевидно, что наиболее частыми клиентами аптечных учреждений в нашем случае являются женщины (рис. 1).
По постоянному месту жительства наши респонденты распределились следующим образом (рис. 2): 752 (55,9%) были постоянными жителями городов,
Распределение респондентов, принявших участие в анкетировании, по полу
1 — Женщины, 78%
2 — Мужчины, 19%
3 — Не указано, 3%
РИСУНОК 1
РИСУНОК 2
Распределение респондентов по постоянному месту жительства
4
1 — Жители городов, 56%
2 — Жители райцентров, 35%
3 — Жители сел и деревень, 5%
4 — Не указано, 4%
РИСУНОК 3
| Распределение респондентов по возрастным группам
6
1 — До 25, 10%
2 — 26—35, 19%
3 — 36—50, 39%
4 — 51—60, 21%
5 — Старше 60, 10%
6 — Не указано, 1%
РИСУНОК 4
Распределение респондентов по уровню образования
1 — Среднее, 16%
2 — Средн.спец., 47%
3 — Высшее, 25%
4 — Студенты, 4%
5 — Не указано, 8%
468 (34,8%) — жителями райцентров и 66 (4,9%) респондентов постоянно проживали в селах и деревнях. 60 респондентов (4,4%) в силу различных причин не указали в анкетах свое постоянное место проживания.
По возрастному признаку респонденты распределились по группам следующим образом (рис. 3): до 25 лет — 141 (10,5%); от 26 до 35 лет — 261 (19,4%); от 36 до 50 лет — 513 (38,1%); от 51 до 60 лет — 284 (21,1%); старше 60 лет — 136 (10,1%). В 11 анкетах (0,8%) отсутствовали сведения о возрасте. Показатели уровня образования следующие (рис. 4): 218 респондентов имели среднее образование (16,2%); 626 — среднее специальное (46,6%); 338 — высшее (25,1%); 60 были студентами (4,4%), а 104 респондента (7,7%)
не указали в анкетах уровень своего образования.
Среди респондентов было 1096 (81,4%) (рис. 5) лиц, не имеющих права на бесплатное или льготное лекарственное обеспечение, а имеющих такое право — 223 (16,6%). В 27 анкетах (2,0%) отсутствовал ответ на этот вопрос.
При последующем построении аналитических таблиц записи с пропущенными ответами на вопросы были исключены. На основе распределения ответов по различным категориям опрошенных и общего распределения ответов на каждый вопрос анкеты всех респондентов были получены сведения, позволившие нам провести анализ. Различия ответов разных категорий пациентов, приводимые ниже,
являются статистически достоверными (с уровнем значимости р=0,05). Если различие не являлось статистически достоверным, то оно и не оговаривается особо в нашем аналитическом тексте.
Так, в ответ на вопрос: «Довольны ли Вы современными условиями лекарственного обеспечения?» — 35,6% всех респондентов назвали его удовлетворительным; 34,0% были также им вполне довольны; 30,4% — не довольны. Лиц, не довольных состоянием лекарственного обеспечения, больше было среди женщин (32,5%), среди жителей сельских районов области (36,7%), среди лиц в возрасте старше 50 лет (37,7%) и среди лиц, имеющих высшее образование (33,9%). Респонденты, не имевшие прав на льготы, чаще выражали недовольст-
28 ОЦЕНКА МНЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ КАК ВАЖНЕЙШИЙ КОМПОНЕНТ МОНИТОРИНГА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
РЕМШ1ШМ 2006 июль
во лекарственным обеспечением (30,8%), чем льготники (26,8%). Вполне удовлетворенных состоянием лекарственного обеспечения на современном этапе было больше всего среди респондентов в возрасте до 35 лет (36,5%) и среди лиц, имеющих льготы (41,5%). Респонденты, выразившие недовольство лекарственным обеспечением (30,4%), распределились по причинам «недовольства» следующим образом: дороговизна лекарств — 86,7%; трудности выбора нужных лекарств — 6,7%; отсутствие необходимых препаратов — 5,3%; сложности приобретения лекарств — 1,3%.
Большинство респондентов (46,3%) о существовании федеральных и региональных законов, регулирующих вопросы лекарственного обеспечения населения, узнавали из средств массовой информации, но лично не изучали эти законы. Наибольшее число лиц, ответивших таким образом, было в возрастной группе от 36 до 50 лет (53,8%) и среди жителей городов (50,4%). Доля респондентов, не имеющих абсолютно никакой информации на этот счет, от общего числа составляла только 1,2%, а среди лиц со средним образованием — 5,3%. Самостоятельно изучали эти законы только 6,1% из числа всех респондентов. Больше всего таких лиц было среди респондентов в возрасте старше 50 лет (9,3%) и среди тех, кто имеет право на льготы (7,5%). Ответили, что применяют действующие законы в области лекарственного обеспечения в необходимых случаях 20,1% респондентов. Примечательно, что частота таких ответов была практически равнозначна во всех группах респондентов, но меньше среди мужчин (14,9%) и лиц в возрасте до 35 лет (14,9%). Городские жители чаще применяют действующие законы (26,8%), нежели жители районов области (14,7%).
Мнения респондентов о том, кто должен нести административную ответственность за состояние лекарственного обеспечения населения, разделились: 31,4% ответили, что ответственными должны быть руководители органов управления здравоохранением; 30,5% респондентов считают, что такую ответственность в первую оче-
редь должны нести руководители администраций областных и районных органов власти. Руководителям органов управления фармацевтической службой делегировали такую ответственность 28,0% от числа всех респондентов. Среди респондентов, ответивших таким образом, преобладали женщины (31,7%) и лица со средним образованием (35,1%). Приоритетную роль руководителям администраций областных и районных органов власти в этом деле отводят преимущественно мужчины (39,6%), жители города (37,5%) и респонденты возрастной группы от 36 до 50 лет (36,4%). Менее всего лиц, имевших такую точку зрения, было среди людей с высшим образованием (19,3%). В то же время отдали полномочия в решении этого вопроса руководителям органов управления здравоохранением 41,7% мужчин, 38,9% жителей сельских районов и 37,5% лиц из числа льготников. 0,7% всех респондентов считают, что такую ответственность должны нести руководители медицинских учреждений. Делегировали руководителям аптек ответственность за состояние лекарственного обеспечения 4,2% от числа всех респондентов (10,6% — среди женщин; 13,3% — среди жителей сельских районов; 11,3% — среди лиц в возрасте до 35 лет; 14,0% — среди лиц, имеющих высшее образование).
Знают о том, что в соответствии с действующим законодательством всем гражданам, проходящим лечение в стационарах (кроме частных), по программе государственных гарантий,
включающих обязательное медицинское страхование, лекарственная помощь предоставляется бесплатно, и пользуются этим правом только 22,6% от числа всех респондентов (более всего среди лиц старше 50 лет — 4,1%). Знают, но не имеют возможности пользоваться этим правом большинство наших респондентов — 49,8%, причем частота подобных ответов была практически равнозначна во всех группах (от 41,9% среди лиц в возрасте до 35 лет и до 55,9% среди лиц от 36 до 50 лет). В то же время меньше всего таких ответов было дано льготниками (31,7%).
Не знают о такой норме, всегда подчиняясь порядку, установленному в медицинском учреждении, требованиям его персонала, 27,6% респондентов. Характерно, что доля респондентов, придерживающихся этой установки, была практически одинакова во всех наших группах: от 25,0% среди жителей сельских районов до 38,0% среди лиц со средним образованием. Среди респондентов, имеющих право на льготы, такой ответ дали 29,3%. Большинство респондентов ответили, что ежемесячно лично тратят в среднем на приобретение лекарственных препаратов сумму в пределах 100-300 руб. (46,3%). От 300 до 500 руб. тратят 16,8% респондентов, свыше 500 руб. — 9,8%. Менее 100 руб. тратят на лекарственное обеспечение 7,4%. Крайне редко возникает личная потребность в таких расходах у 1,2% респондентов. Больше всего лиц, тративших в месяц свыше 500 руб. на приобретение лекарственных средств, было в группе
граждан с высшим образованием (21,3%). Меньше всего лиц, имеющих возможность тратить на лекарства суммы, превышающие 500 руб. в месяц, оказалось среди сельских жителей (4,2%) и среди лиц со средним специальным образованием (4,4%). Наибольший процент лиц, тратящих на лекарства лично менее 100 руб., оказался среди льготников (12,2%). Существенных различий в дифференциации респондентов, имеющих траты на лекарства в пределах от 100 до 300 руб. и выше, но менее 500 руб., не выявлено. Утвердительно ответили, что в течение месяца, как правило, прибегают к приему различных лекарственных средств, перечень которых в среднем включает препараты 1—2 наименований, 30,8% всех респондентов. Такой ответ дали 33,0% женщин; 32,8% жителей районов области; 33,0% лиц в возрасте от 36 до 50 лет; 33,9% респондентов со средним образованием; 31,3% из числа тех, у кого нет права на льготы. Больше всего лиц, принимающих, как правило, препараты 3—4 наименований, было среди респондентов старше 50 лет — 35,1%, а также среди людей, не имеющих права на льготное получение лекарств — 36,6%. Около 5,3% всех респондентов регулярно принимают более 5 разных препаратов, в т.ч. 9,8% льготников. Удельный вес лиц, вынужденных регулярно принимать множество различных препаратов, составил 10,9% от числа всех респондентов; существенной дифференциации по группам не выявлено. Минимальный процент таких лиц был среди респондентов в возрасте до 35 лет (4,1%) и среди лиц с высшим образованием (4,8%).
Респондентов, которые, как правило, не применяют лекарственные препараты или прибегают к их приему крайне редко, среди всех опрошенных было 29,1%. Наибольшее число таких лиц оказалось в возрастной группе до 35 лет (48,6%). Значительный процент таких ответов был и среди мужчин (37,5%), а наименьший — среди граждан, имеющих право на льготы, — 9,8%. Лекарственная помощь при лечении самих респондентов или их ближайших родственников в течение послед-
него года в условиях стационара, как показал опрос, не была бесплатной. Большинство ответили, что за счет собственных средств пришлось приобретать большинство препаратов (48,3%) или некоторые лекарственные препараты (35,7%). Частота подобных ответов имела небольшие колебания. Среди тех, кто приобретал «некоторые лекарственные препараты» за собственные средства, меньшинство составляли «льготники» — 20,0%, а большинство — жители сельских районов — 45,3%. Чаще всего пришлось приобретать «большинство лекарственных средств» при лечении в стационарах жителям городов (54,1%), лицам с высшим образованием (51,7%) и мужчинам (51,1%). Высокий процент утвердительных ответов дали и респонденты, имеющие льготы на лекарственное обеспечение (50,0%).
Ответили, что полностью «бесплатной» была лекарственная помощь в стационарах 6,3% респондентов (10,6% мужчин и 10,0% льготников). Только 3,8% респондентов ответили, что им пришлось передать личные денежные средства медицинскому персоналу за назначенные лекарства. Причем такой ответ был получен от 12,5% респондентов, имеющих право на льготы. Относительно высоким оказался и процент таких ответов в группе респондентов старше 50 лет (6,9%), а относительно низким среди респондентов активного трудоспособного возраста — от 36 до 50 лет (1,1%) и среди лиц со средним специальным образованием (1,8%).
В ответах большинства наших респондентов (56,0%) было подчеркнуто, что ни им лично, ни их ближайшим родственникам в течение последнего года не пришлось быть в ситуации, когда персонал медицинского учреждения требовал приобрести лекарства для оказания экстренной медицинской помощи. Максимальное число таких ответов было получено от жителей сельских районов (63,9%) и лиц с высшим образованием (66,1%). Наименьшее — от жителей городов (50,4%) и лиц со средним образованием (47,5%). Крайне неблагоприятно, что число респондентов, ответивших на этот во-
прос, — противоположно, также оказалось достаточно велико — 37,4%. Число таких ответов было близко по частоте практически во всех группах респондентов.
«Это стало и является правилом» — так ответили на вопрос 6,6% респондентов (2,1% мужчин; 10,0% лиц со средним образованием).
Большинство респондентов (59,1%) выразили крайне негативное отношение к реализации непосредственно в стенах медицинского учреждения практикующими (лечащими) врачами лекарственных средств или биологически активных препаратов («торгуют ими»). Так ответили 66,0% мужчин и 65,3% лиц в возрасте 50 лет и старше, а также 63,2% лиц со средним образованием. Кроме того, отрицательно относятся к такому явлению, но считают, что это вынужденная ситуация, обусловленная низким уровнем заработной платы врача, 25,2% от числа всех респондентов. Больше всего таких лиц было среди льготников — 30,8%. Положительное мнение на этот счет выразили только 4,5% респондентов, и доля таких ответов была практически равнозначной среди всех групп респондентов. Безразличное отношение к данному вопросу оказалось у 11,2% всех респондентов, но меньше всего «безразличных» было среди городских жителей (5,9%), лиц с высшим образованием (6,5%), а больше всего — среди сельских жителей (18,8%) и респондентов со средним образованием (15,8%).
Уровень информированности наших респондентов оказался достаточно высоким. Так, большинство из них (86,2%) хорошо понимают, что существует разница между понятиями «лекарственный препарат» и «биологически активная добавка». Большинство лиц с таким уровнем информированности оказалось в группе респондентов с высшим образованием (91,9%) и в возрастной группе от 36 до 50 лет (90,4%). 7,7% респондентов не видят разницы между понятиями, и они могут принимать «биологически активную добавку» за лекарственный препарат. Таких лиц было более всего среди респондентов в возрасте старше 50 лет
30 ОЦЕНКА МНЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ КАК ВАЖНЕЙШИЙ КОМПОНЕНТ МОНИТОРИНГА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
РЕМШ1ШМ 2006 июль
(16,9%) и среди льготников (14,6%). Безразличное отношение к этому вопросу выразили 6,1% респондентов, меньше всего «безразличных» ответов было дано лицами с высшим образованием (1,6%).
Доверяют рекламе лекарственных препаратов в средствах массовой информации (на телевидении) и нередко используют ее для выбора лекарств только 13,9%. Не доверяют рекламе в средствах массовой информации и свой выбор всегда делают по рекомендациям врачей большинство наших респондентов (60,7%). В то же время безразлично относятся к рекламе, не обращая внимания на нее при выборе лекарственных средств, 25,4%. Меньше всего тех, кто доверяет рекламе, оказалось среди мужчин (8,3%), среди респондентов в возрасте от 36 до 50 лет (9,6%) и среди лиц с высшим образованием (90,0%). Среди граждан, имеющих право на льготы по лекарственному обеспечению, было наибольшее число тех, кто доверяет рекламе и использует ее для выбора лекарств (22,0%). Наибольшее число лиц, не доверяющих рекламе и доверяющих врачам, было отмечено среди респондентов в возрастной группе старше 50 лет (71,1%), среди лиц со средним образованием (70,0%). Наибольший показатель безразличного отношения к рекламе был среди мужчин (35,4%); наименьший — среди лиц старше 50 лет (11,8%).
При уточнении факторов, влияющих на выбор лекарственных средств, выяснилось, что, как правило, опираются только на рекомендации врачей 61,7% респондентов, в т.ч. 68,1% мужчин; 64,4% лиц в возрасте старше 50 лет. На собственный опыт чаще всего полагаются в выборе лекарственных средств 33,3% респондентов. Среди всех категорий наших респондентов присутствовали лица с такой позицией (от 29,8% — среди мужчин, до 37,1% — среди лиц с высшим образованием). Но самое малое число людей, придерживающихся такого правила, было среди льготников (22,5%). На рекомендации близких родственников в основном опираются 2,1% респондентов. Число респондентов с
такой установкой было также практически одинаковым во всех группах, за исключением мужчин: среди них никто не следовал такому принципу в выборе лекарств. Число респондентов, ориентирующихся на советы друзей и соседей, было минимально — 0,8%. В основном это были лица старше 50 лет (4,1%).
Приобретая лекарственные препараты самостоятельно, 68,0% от числа всех респондентов руководствуются, в первую очередь, тем принципом, что препарат хорошо известен и проверен при лечении. Такая точка зрения была чаще всего свойственна лицам в возрасте 36—50 лет (75,5%) и в возрасте до 35 лет (74,3%), людям с высшим образованием (74,2%). Меньше всего полагаются на этот принцип лица, имеющие право на льготы (56,1%), люди старше 50 лет (51,9%). Для 23,9% всех наших респондентов первостепенно значимым является принцип «рекомендации препарата лечащим врачом». Больше всего респондентов с такой позицией оказалось среди лиц старше 50 лет (32,5%), лиц со средним образованием (32,5%) и лиц, имеющих право на льготы (31,7%). Меньше всего следуют такому принципу респонденты с высшим образованием (17,7%). Руководствуются, в первую очередь, тем обстоятельством, что препарат широко разрекламирован, 1,2% всех наших респондентов (3,9% лиц в возрасте старше 50 лет). Низкая цена имеет первостепенное значение при выборе препарата для 6,1% от числа всех респондентов. Больше всего таких ответов было дано в группе людей старше 50 лет (11,7%), меньше всего — мужчинами (2,1%). Предпочитают выбирать препарат «дорогой», считая, что это гарантия эффективности, лишь 0,8% респондентов (2,1% среди мужчин и 2,4% среди льготников). Абсолютно не было дано таких ответов сельскими жителями.
В то же время 62,8% всех наших респондентов при выборе лекарственных препаратов отдают предпочтение тем, что дешевле. Это, как правило, отечественные (российские) препараты. Наиболее высокий процент
таких ответов был дан лицами со средним образованием (80,0%), а наименьший — респондентами в возрасте до 35 лет (55,1%) и лицами с высшим образованием (56,9%). Жители города также реже (56,9%), чем жители села (69,1%), руководствовались таким принципом. 37,2% от числа всех опрошенных имели противоположную точку зрения и предпочитали покупать более дорогие препараты от известных фармацевтических фирм. Меньше всего таких респондентов было в группе лиц со средним образованием (20,0%), больше всего — среди респондентов в возрасте до 35 лет (44,9%).
Наличием сертификата качества лекарственного препарата постоянно интересуются при его приобретении лишь 12,3% респондентов, а 29,9% респондентов — от случая к случаю. В числе тех, кто постоянно интересуется сертификатом качества лекарственного препарата, больше всего оказалось лиц в возрасте старше 50 лет (22,4%), а меньше всего — лиц моложе 35 лет (5,5%). Вторая группа была представлена близким по частоте числом респондентов (25,0% до 32,5%). Несколько больший процент был среди жителей сельских районов (37,8%), а меньший — среди лиц со средним образованием (17,9%). Однако большинство респондентов, как правило, не интересовались сертификатом качества лекарственных препаратов (53,7%). Среди граждан, имеющих право на льготы, таких лиц оказалось — 67,5%. Ответили, что ничего не знают об этом документе — 4,1% всех респондентов, в т.ч. 10,3% лиц со средним образованием. Мнения посетителей аптек и пациентов лечебно-профилактических учреждений должны использоваться наряду с другими индикаторными показателями для оценки эффективности как региональных и федеральных программ лекарственного обеспечения, так и оказания лекарственной помощи на стационарном и амбулаторном уровнях, а также для медико-социального прогноза ситуации на территории РФ.
<$>
