CC BY
43
(BHI) для выделения бактерий Streptococcus, Corynebacterium, Arcanobacterium, Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Actinomyces; желточно-солевой агар с маннитом для выделения и дифференциации стафилококков; диагностическую среду Эндо для выделения Enterobacteriaceae и Pseudomonas, среду Сабуро с хлорамфениколом для выделения дрожжей и микромицетов; на BHI с 5% бараньей крови и агар Шедлера для выделения облигатно-анаэробных бактерий Clostridium, Propionibacterium, Bacteroides, Fusobacterium.
Засеянные плотные питательные среды инкубировали при 37 °C в течение 18-24 ч. При обнаружении роста производили отсев отдельных колоний с целью их идентификации. Отмечали морфологию колоний, наличие гемолиза, рост микроорганизмов в виде монокультуры или в ассоциации. При обнаружении ассоциации на плотной питательной среде отмечали преимущественный рост какого-либо представителя ассоциации.
При отсутствии роста в аэробных условиях в первые сутки посевы оставляли в термостате, ежедневно просматривали и при визуальном обнаружении роста также производили соответствующие отсевы. Ответ об отсутствии роста выдавали через 5 сут инкубирования.
Засеянные плотные питательные среды в анаэробных условиях (в анаэростатах с газогенерирующими пакетами «Анаэрогаз») инкубировали при 37°C в течение 48 ч. При отсутствии роста оставляли в термостате, также ежедневно просматривали и при визуальном обнаружении роста производили соответствующие отсевы. Ответ об отсутствии роста выдавали через 10 сут инкубирования.
Полученные чистые культуры микроорганизмов микро-скопировали, отмечали принадлежность к определенной группе или роду и производили экстракцию этанолом/муравьиной кислотой для последующей идентификации методом масс-спектрометрии на масс-спектрометре (MALDI-TOF).
Результаты
Посев на культуральные среды отделяемого из язвенных дефектов, не имеющих клинических признаков инфекции, выявил контаминацию (количество микроорганизмов
не превышало 106) преимущественно грамположительных кокков, включая резистентные штаммы S. aureus (MRSA), незначительное количество грамотрицательных палочек и факультативных анаэробов. В 2 (11%) случаях роста микроорганизмов не выявлено. В 6 (33%) случаях выявлено наличие более одного микроба (табл. 1). Облигатные анаэробы не обнаружены. В одном случае выявлены Candida glabrata. В 2 случаях содержание коагулазонегативных стафилококков составило 106. Таким образом, показано, что хронические длительно незаживающие раны не содержали патогенной микрофлоры в количествах, превышающих критическую колонизацию [7].
Метод МСММ, основанный на определении белковых компонентов микроорганизма, позволил идентифицировать большее количество микроорганизмов в тех же образцах (табл. 2). В 13 (76%) образцах выявлена полимикробная флора, в 2 (12%) случаях роста микроорганизмов не обнаружена. Наиболее часто высеваемым микробом был Staphylococcus aureus - как единственный возбудитель (1 случай) и в составе полимикробной инфекции (9 образцов). В 1 (6%) случае был выявлен факультативный анаэроб Klebsiella pneumoniae.
В табл. 3 представлена сравнительная характеристика образцов, исследованных разными методами: культураль-ным и МСММ по белковым маркерам. В большинстве случаев высеваемый традиционным методом микроорганизм выявлялся и методом МСММ, но в составе полимикробной микрофлоры. В одном случае метициллин-резистентный Staphylococcus aureus, выделенный традиционным методом, не был выявлен методом МСММ. При этом в образце с отсутствующим ростом посева на культуральные среды метод МСММ выявил полимикробную флору, состоящую из грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. В 2 случаях с отсутствующим ростом методом МСММ, традиционным методом были выявлены грамположительные кокки, относящиеся к сапрофитной флоре (Staphylococcus epidermidis <102 КОЕ/мл, Staphylococcus auricularis - 106 КОЕ/мл). Следует отметить, что метод МСММ не дает возможности точного количественного определения микроорганизмов, в отличие от традиционного метода.
Таблица 1. Результаты посева отделяемого из хронических язвенных дефектов культуральные среды у пациентов с синдромом диабетической стопы без признаков наличия инфекции (п=17)
I Патоген I Количество образцов, в которых выявлен микроорганизм, абс. (%) 1
Отсутствие роста 2 (11)
Грамположительные кокки
Staphylococcus aureus 4 (22)
MRSA 1 (6)
Коагулазонегативные стафилококки 2 (11)
Энтерококки 1 (6)
Грамотрицательные палочки
P. aeruginosa 2 (11)
Факультативные анаэробы в составе полимикробной флоры
Klebsiella pneumoniae (в составе полимикробной флоры) 3*
Облигатные анаэробы
Грибы (в составе полимикробной флоры) 0 (0)
Полимикробная инфекция 6 (33)
* - процентное соотношение рассчитано в составе полимикробной флоры.
Таблица 2. Результаты анализа метода масс-спектрометрии микробных маркеров по белковым компонентам отделяемого из хронических язвенных дефектов у пациентов с синдромом диабетической стопы без признаков инфекции
Патоген Количество образцов, в которых выявлен микроорганизм, абс. (%)
Грамположительные кокки
Staphylococcus aureus 10 (59)
Коагулазонегативные стафилококки (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
haemolyticus, Staphylococcus hominis) 6 (35)
Streptococcus agalactiae 2 (12)
Streptococcus dysgalactiae 1 (6)
Грамположительные палочки
Corynebacterium striatum 6 (35)
Грамотрицательные палочки
Pseudomonas aeruginosa 2 (12)
Pseudomonas stutzeri 2 (12)
Acinetobacter (baumannii, calcoaceticus) 5 (29)
Анаэробы
Факультативные анаэробы
Klebsiella pneumonia 1 (6)
Полимикробная флора 13 (76)
Нет роста 2 (12)
Обсуждение
Длительно незаживающие язвенные дефекты при нейро-патической форме СДС являются актуальной проблемой. Одна из возможных причин замедления или отсутствия заживления - наличие инфекции, обусловливающей хрони-зацию процесса. При этом характерной особенностью таких ран (по собственным данным и данным литературы) является отсутствие явных клинических признаков инфекции [8, 9]. В данной работе в посевах на культуральные среды была выявлена колонизация бактерий. В большинстве случаев высевался St. aureus, включая MRSA, что совпадает с результатами, полученными другими авторами [10, 11]. В 33% случаев была выявлена полимикробная флора, состоящая из грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, факультативных анаэробов и грибковой инфекции. Изолированные грамотрицательные палочки получены только в двух случаях. Во всех образцах рост микрофлоры не превышал значений, соответствующих микробной контаминации [7]. В такой ситуации антимикробная терапия не назначается. Однако в последнее время появились данные, подтверждающие важную роль бактериальной колонизации в замедлении процесса заживления [12, 13]. Остается неясным вопрос о лечебной тактике в этих случаях в плане назначения системных антимикробных препаратов и выбора перевязочных средств.
Известно, что посев содержимого раневых дефектов на культуральные среды имеет ряд ограничений: небольшое количество микроорганизмов, способных расти в чашках Петри на агаре, сложности в выявлении редких бактерий и бактерий, входящих в состав биопленок [6, 14]. Между тем микрофлора, покрывающая кожу и слизистые и образующая микробиоту, содержит большое количество микроорганизмов и при определенных условиях может играть важную роль не только в инфицировании ран, но и в раз-
витии хронических заболеваний. В частности, прослежена взаимосвязь дисбаланса микробиоты кишечника в возникновении ожирения [15, 16], инфекционно-аллергических заболеваний [17], сахарного диабета типа 1 [18], воспалительных заболеваний желчного пузыря [19]. В этой связи в последнее время разрабатываются новые методы, позволяющие идентифицировать микроорганизмы, составляющие микробиоту и входящие в состав биологических сред (кровь, спинномозговая и синовиальная жидкости) и раневого содержимого.
Среди таких методов следует назвать масс-спектрометрию раневого экссудата по различным видоспецифичным маркерам. Особенностью нашей работы было отсутствие клинических признаков инфицирования длительно незаживающих ран при СДС. Метод МСММ по белковым фрагментам позволяет идентифицировать микроорганизмы после предварительного культивирования. Как продемонстрировал сравнительный анализ с традиционным методом, МСММ по белковым маркерам способен идентифицировать большее количество микроорганизмов. Полученные данные дают основание предположить, что раневой экссудат хронических ран без признаков инфицирования содержит в большинстве случаев ассоциации микроорганизмов. Вопрос о том, соединены выявленные микроорганизмы в биопленки или функционируют отдельно друг от друга, остается открытым.
В результате проделанной работы получены новые данные о микробиологическом составе хронических ран при СДС. Вклад выявленных сообществ микроорганизмов в процесс заживления требует отдельного изучения. Есть мнение, что речь идет не о влиянии конкретного патогена (или патогенов) на процесс заживления, а о комплексном воздействии консорциума микроорганизмов, существующих в виде хорошо структурированных сообществ [6]. Эти сообщества состоят из бактерий, простейших, вирусов и грибов [20, 21] и отражают специфические взаимоотношения друг с дру-
Таблица 3. Сравнительная оценка микробиологических образцов, полученных культуральным методом и методом масс-спектрометрии
Номер Микроорганизмы, выделенные Микроорганизмы, полученные
образца культуральным методом методом масс-спектрометрии
1 Staphylococcus aureus 104 (MRSA) Staphylococcus aureus.
Klebsiells pneumoniae 102 Acinetobacter baumannii,
Corynebacterium striatum
2 Staphylococcus aureus 105 (MRSA) Staphylococcus hominid,
Corynebacterium striatum
3 Pseudomonas aeruginosa 102 Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa,
Corynebacterium striatum
4 Роста микрофлоры не выявлено Pseudomonas stutzeri,
Staphylococcus simulans
5 Staphylococcus aureus 102, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis <102 Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus agalacticae,
Pseudomonas stutzeri,
Acinetobacter pittii
6 Staphylococcus epidermidis 106, Staphylococcus aureus,
Proteus mirabilis 102 Streptococcus agalacticae,
Streptococcus dysgalacticae,
Acinetobacter baumannii,
Corynebacterium striatum
7 Staphylococcus aureus 105 Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
Corynebacterium striatum
8 Роста микрофлоры не выявлено Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
Acinetobacter pittii,
Acinetobacter calcoaceticus
9 Staphylococcus aureus 106, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae 105 Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumonie
10 Pseudomonas aeruginosa 105 Actinomyces odontolyticus,
Pseudomonas stutzeri,
Corynebacterium striatum
11 St epidermidis <102 Бактериальная и грибковая флора не выявлена
12 St auricularis 106 Бактериальная и грибковая флора не выявлена
13 St аureus 105 Staphylococcus aureus,
Enterococcus faecalis,
Streptococcus agalacticae,
Acinetobacter baumannii
14 St аureus 105 Staphylococcus aureus
15 St аureus 105 Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
16 St aureus 105, Staphylococcus epidermidis,
Candida glabrata 104 Enterococcus faecalis,
Corynebacterium striatum
17 St aureus 105, Staphylococcus aureus,
Klebsiells pneumoniae 102 Enterococcus cloacae,
Corynebacterium striatum
гом и с организмом хозяина [22]. Необходимы дальнейшие ВЫВОДЫ исследования по изучению влияния выявленных микробных
ассоциаций на течение раневого процесса и применению 1. Микробиологический состав длительно незажи-
метода МСММ в клинической практике. вающих язвенных дефектов у больных с синдромом диа-
бетической стопы без признаков инфекции при использовании традиционного метода посева на культуральные среды представлен грамположительными кокками (45% случаев), грамотрицательными палочками (11% случаев), наличием более чем одного микроорганизма (33% случаев) в количествах, не превышающих колонизации микроорганизмов (<106).
2. Метод масс-спектрометрии микробных маркеров по белковым фрагментам позволяет идентифицировать в отделяемом из длительно незаживающих язвенных дефектов у больных с СДС наличие полимикробной флоры в 76% слу-
чаев, включающей в себя грамположительные кокки, гра-мотрицательные палочки, факультативные анаэробы. В 6% случаев микрофлора была представлена одним микроорганизмом. Отсутствие роста обнаружено в 12% случаев.
3. Применение масс-спектрометрии по белковым маркерам может дополнять арсенал диагностических методов исследования микробиологического содержимого хронических длительно незаживающих ран при СДС.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Комелягина Елена Юрьевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы Е-таН: eLenakomeL@gmaiL.com
Анциферов Михаил Борисович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы
Попова Валентина Михайловна - кандидат медицинских наук, заместитель генерального директора ООО Научно-производственный центр «МикроМир», Москва
Жиленков Евгений Леонидович - кандидат биологических наук, заместитель генерального директора ООО Научно-производственный центр «МикроМир», Москва
Юскевич Виктория Викторовна - кандидат биологических наук, заведующая бактериологической лабораторией ООО Научно-производственный центр «МикроМир», Москва
ЛИТЕРАТУРА
1. Lipsky B.A., Berendt A.R., Cornia P.B., Pile J.C. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections // Clin. Infect. Dis. 2012. Vol. 54, N 12. P. 132-173.
2. Abdularazak A., Bitar Z.I., Al-Shamali A.A. et al. Bacteriological study of diabetic foot infections // J. Diabetes Complicat. 2005. Vol. 19. P. 138-141.
3. Lavery L.A., Sariaya M., Ashry H. Microbiology of osteomyelitis in diabetic foot infections // J. Foot Ankle Surg. 1995. Vol. 34, N 1. P. 61-64.
4. Goldberg D., Harold C. Infectious disease of the diabetic foot // Management of the Diabetic Foot / ed. M.A. Brenner. 1992.
5. Lipsky B. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1999. Vol. 26. P. 267276.
6. Lavigne J.-P., Sotto A., Dunyach-Remy C., Lipsky B. New molecular techniques to study the skin microbiota of diabetic foot ulcers // Adv. Wound Care. 2015. Vol. 4, N 1. P. 38-49.
7. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н., Митиш В.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы // Раны и раневые инфекции. 2015. № 3. С. 63-84.
8. Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P., Mohler M.J. et al. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes // Diabetes Care. 2006. Vol. 29, N 6. P. 1288-1293.
9. Bjarnsholt T., Kirketerp-Moller M.J., Jensen P.Q., Madsen K.G. et al. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis // Wound Repair Regen. 2008. Vol. 16, N 1. P. 2-10.
10. Dang C., Prasad Y., Boulton A., Jude E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsaring problem // Diabet. Med. 2003. Vol. 20, N 2. P. 159-161.
11. Citron D.M., Goldstein E.J., Merriam C.V., Lipsky B.A. et al. Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of abtimicrobal agents // J. Clin. Microbiol. 2007. Vol. 45, N 9. P. 2819-2828.
12. Robson M.C. Wound infection: a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria // Surg. Clin. North Am. 1997. Vol. 77, N 3. P. 637-650.
13. Xu L., McLennan S.V., Lo L., Natfaji A. et al. Bacterial load predicts healing rate in neuropathic diabetic foot ulcers // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, N 2. P. 378-380.
14. van Asten S.A.V., La Fontaine J., Peters E.J.G., Bhavan K. et al. The microbiome of diabetic foot osteomyelitis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2016. Vol. 35. P. 293-298.
15. Ley R.E., Turnbaugh P.J., Klein S., Gordon J.I. Microbal ecology: human gut microbes associated with obesity // Nature. 2006. Vol. 444. P. 1022-1023.
16. Armougom F., Henry M., Vialettes B., Raccah D., Raoult D. Monitoring bacterial community of human gut microbiota reveals an increase in Lactobacillus in obese and Methanogenes in anorexic patients // PLoS One. 2009. Vol. 4. Article ID e7125.
17. Bach J.F. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic disease // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 911920.
18. Wen L., Ley R.E., Volchkov P.Y. et al. Innate immunity and intestinal microbiota in the development of Type 1 diabetes // Nature. 2008. Vol. 455. P. 1109-1113.
19. Baumgart D.C., Carding S.R. Inflammatory bowel disease: cuase and immunobiology // Lancet. 2007. Vol. 369, N 9573. P. 1627-1640.
20. Wolcott R.D., Gontcharova V., Sun Y., Dowd S.E. Evaluation of the bacterial diversity among and within individual venous leg ul-cersusing bacterial tag-encoded FLX and titanium ampliconpyrose-quencing and metagenomic approaches // BMC Microbiol. 2009. Vol. 9. P. 226.
21. James A., Swogger E., Wolcott R. et al. Biofilms in chronic wounds // Wound Repair Regen. 2006. Vol. 16. P. 37-44.
22. Peters B.M., Jabra-Rizk M.A., O'May G.A. et al. Polymicrobial interactions: impact on pathogenesis and human disease // Clin. Microbiol. Rev. 2012. Vol. 25. P. 193-213.
REFERENCES
1. Lipsky B.A., Berendt A.R., Cornia P.B., Pile J.C., et aL Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012; 54 (12): 132-73.
2. Abdularazak A., Bitar Z.I., Al-Shamali A.A., et al. Bacteriological study of diabetic foot infections. J Diabetes Complicat. 2005; 19: 138-41.
3. Lavery L.A., Sariaya M., Ashry H. Microbiology of osteomyelitis in diabetic foot infections. J Foot Ankle Surg. 1995; 34 (1): 61-4.
4. Goldberg D., Harold C. Infectious disease of the diabetic foot. Management of the Diabetic Foot / ed. M.A. Brenner; 1992.
5. Lipsky B. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol. 1999; 26: 267-76.
6. Lavigne J.-P., Sotto A., Dunyach-Remy C., Lipsky B. New molecular techniques to study the skin microbiota of diabetic foot ulcers. Adv Wound Care. 2015; 4 (1): 38-49.
7. Galstyan G.R., Tokmakova A.Yu., Egorova D.N., Mitish V.A., et al. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot syndrome. Rany i ranevye infektsii [Wounds and Wound Infections]. 2015; (3): 63-84. (in Russian)
8. Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P., Mohler M.J., et al. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2006; 29 (6): 1288-93.
9. Bjarnsholt T., Kirketerp-Moller M.J., Jensen P.Q., Madsen K.G., et al. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Repair Regen. 2008; 16 (1): 2-10.
10. Dang C., Prasad Y., Boulton A., Jude E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsaring problem. Diabet Med. 2003; 20 (2): 159-61.
11. Citron D.M., Goldstein E.J., Merriam C.V., Lipsky B.A., et al. Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of abtimicrobal agents. J Clin Microbiol. 2007; 45 (9): 2819-28.
12. Robson M.C. Wound infection: a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am. 1997; 77 (3): 637-50.
13. Xu L., McLennan S.V., Lo L., Natfaji A., et al. Bacterial load predicts healing rate in neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2007; 30 (2): 378-80.
14. van Asten S.A.V., La Fontaine J., Peters E.J.G., Bhavan K., et al. The microbiome of diabetic foot osteomyelitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016; 35: 293-8.
15. Ley R.E., Turnbaugh P.J., Klein S., Gordon J.I. Microbal ecology: human gut microbes associated with obesity. Nature. 2006; 444: 1022-3.
16. Armougom F., Henry M., Vialettes B., Raccah D., Raoult D. Monitoring bacterial community of human gut microbiota reveals an increase in Lactobacillus in obese and Methanogenes in anorexic patients. PLoS One. 2009; 4: Article ID e7125.
17. Bach J.F. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic disease. N Engl J Med. 2002; 347: 911-20.
18. Wen L., Ley R.E., Volchkov P.Y., et al. Innate immunity and intestinal microbiota in the development of Type 1 diabetes. Nature. 2008; 455: 1109-13.
19. Baumgart D.C., Carding S.R. Inflammatory bowel disease: cuase and immunobiology. Lancet. 2007; 369 (9573): 1627-40.
20. Wolcott R.D., Gontcharova V., Sun Y., Dowd S.E. Evaluation of the bacterial diversity among and within individual venous leg ulcersusing bacterial tag-encoded FLX and titanium ampliconpyrosequencing and metagenomic approaches. BMC Microbiol. 2009; 9: 226.
21. James A., Swogger E., Wolcott R., et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2006; 16: 37-44.
22. Peters B.M., Jabra-Rizk M.A., O'May G.A., et al. Polymicrobial interactions: impact on pathogenesis and human disease. Clin Microbiol Rev. 2012; 25: 193-213.
Клинико-гормональная характеристика
конституциональной задержки полового развития у мальчиков с ожирением
Латышев О.Ю., Окминян Г.Ф., Киселева Е.В., Касаткина Э.П.
Цель исследования - изучить клинико-гормональную характеристику конституциональной задержки пубертата у мальчиков с избыточной массой тела/ожирением.
Материал и методы. Обследованы 89 мальчиков в возрасте 14,5±0,8 года с конституциональной задержкой пубертата. Исключены мальчики с дефицитом массы тела, а остальные пациенты распределены в 2 группы: основная группа - 30 мальчиков с избыточной массой тела/ожирением, группа сравнения -47 мальчиков с нормальной массой тела. Оценивали индекс массы тела (ИМТ), рост, костный возраст, объем гонад, длину кавернозных тел, ингибин В, антимюллеров, лютенизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, общий тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), индекс свободного тестостерона, эстрадиол, ДГЭА-С, ИФР-1, инсулин, кортизол, тиреотропный гормон, св.Т4, пролактин.
Результаты. Мальчики с конституциональной задержкой пубертата и избыточной массой тела/ожирением, в отличие от подростков с нормальной массой тела, были значимо выше (Ме SDS роста -0,6 уб -1,9, р=0,00009), патологическая задержка роста встречалась значимо реже (6,6 уб 46,8%, р=0,0004), при этом костный возраст у них был значимо больше (Ме SDS костного возраста -1,7 уб -2,9, р=0,0003), патологическая задержка костного возраста встречалась значимо реже (20 уб 68,9%, р=0,0002). Содержание в сыворотке крови ДГЭА-С (Ме 4,4 уб 3,1 мкмоль/л, р=0,05), инсулина (Ме 9,2 уб 4 мкЕД/мл, р=0,00002) было значимо больше, в то время как кортизола (Ме 270 уб 397 нмоль/л, р=0,03), ГСПГ (Ме 52,8 уб 93,5 нмоль/л, р=0,0001), базального тестостерона (Ме 1 уб 1,9 нмоль/л, р=0,009) и стимулированного хорионическим гонадотропином тестостерона (Ме 12,7 уб 18,1 нмоль/л, р=0,02) значимо меньше при одинаковом индексе свободного тестостерона (Ме 3,3 уб 2,4%, р=0,4). Выявлены статистически значимые отрицательные корреляционные связи между SDSИМТ и ГСПГ (г=-0,7, р=0,014) и между инсулином и ГСПГ ( г=-0,4, р=0,009).
Заключение. В отличие от мальчиков с нормальной массой тела у подростков с избыточной массой тела/ожирением конституциональная задержка полового развития в большинстве случаев характеризуется соответствием показателей роста, костного возраста хронологическому возрасту, что обусловлено относительно более высоким содержанием инсулина и ДГЭА-С в сыворотке крови. У мальчиков с конституциональной задержкой пубертата в сочетании с избыточной массой тела/ожирением выявлено инсулинин-дуцированное снижение содержания ГСПГ и общего тестостерона в сыворотке крови.
Ключевые слова:
ожирение, задержка полового развития у мальчиков, тестостерон, инсулин, костный возраст, глобулин, связывающий половые гормоны, индекс свободного тестостерона
Бржезинская Л.Б., Самсонова Л.Н.,
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 78-84.
Статья поступила в редакцию: 25.08.2017. Принята в печать: 12.09.2017.
Бржезинская Л.Б., Самсонова Л.Н., Латышев О.Ю., Окминян Г.Ф., Киселева Е.В., Касаткина Э.П. КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ С ОЖИРЕНИЕМ
Clinical and hormonal characteristic of constitutional delay ofpuberty in boys with obesity
Brzhezinskaya L.B., Samsonova L.N., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow LatyshevO.Yu., Okminyan G.F., Kiseleva E.V., Kasatkina E.P.
To examin the anthropometric and hormonal characteristic of constitutional delay of puberty (CDP) in boys with overweight/obesity.
Methods. The study included 89 boys aged 14.5+0.8 years with CDP. The boys with deficiency weight were excluded from the study. The other patients were divided into two groups: the main group consisted of 30 boys with overweight/obesity and the comparison group - 47 boys with normal weight. We evaluated BMI, height, bone age, testicular volume, inhibin B, anti-Mullerian hormone, LH, FSH, total testosterone, SHBG, free-androgen index, estradiol, DHEA-s, IGF-1, insulin, cortisol, TSH, free T4, prolactin.
Results. The boys with CDP and overweight/obesity in contrast to boys with normal weight were significantly higher (Me Ht-SDS -0.6 vs -1.9, p=0.00009), pathological delay height was significantly lesser (6.6% vs 46.8%, р=0.0004), bone age was much more (Me -1.7 vs -2.9, р=0.0003), pathological delay of bone age was significantly lesser (20% vs 68.9%, р=0.0002), hormones were significantly higher, such as DHEAS (Me 4.4 vs 3.1 nmol/l, р=0.05), insulin (Me 9.2 vs 4 mkEd/ml, р=0,00002), hormones were significantly lower, such as Cortisol (Me 270 vs 397 nmol/l, р=0.03) SHBG (Me 52.8 vs 93.5 mkEd/ml, р=0.0001), total testosterone (Me 1 vs 1.9 nmol/l, р=0.009) and HCG stimulated testosterone (Me 12.7 vs 18.1 nmol/l, р=0.02),and the same indicator in two groups: free-androgen index (Me 3.3 vs 2.4 %, р=0.4). There were statistically significant negative correlations between BMI-SDS and SHBG (r=-0.7, р=0.014) and between insulin and SHBG (r=-0.4, р=0.009).
Conclusions. In contrast to boys with normal weight, the adolescents with overweight/obesity and constitutional delay of puberty have more height and more bone age that connected with high levels of insulin and DHEA-S. The boys with constitutional delay of puberty and overweight/obesityhave insulin-induced reduction SHBG and total testosterone.
Keywords:
obesity, delay of puberty in boys, testosterone, insulin, bone age, SHBG, free-androgen index
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2017; (3): 78-84.
Received: 25.08.2017. Accepted: 12.09.2017.
Задержка полового развития у мальчиков - это отсутствие вторичных половых признаков у достигших верхнего возрастного предела начала пубертата (13,5 года) или несоответствие стадии полового развития хронологическому возрасту ребенка. Частота задержки полового развития среди мальчиков в возрасте 13-14 лет составляет 5% [1]. Структура задержки полового развития гетерогенна и представлена перманентной и транзиторной формами. Перманентная форма составляет не более 0,1% всех форм задержки полового развития и включает гипер-и гипогонадотропный гипогонадизм, в то время как тран-зиторная форма задержки полового развития у мальчиков встречается в абсолютном большинстве случаев и представлена конституциональной задержкой пубертата и полового развития на фоне хронических заболеваний [2, 3]. В большинстве случаев конституциональная задержка пубертата у мальчиков имеет семейный характер, но обсуждаются и другие предрасполагающие факторы, способные оказывать неблагоприятное воздействие на половое развитие. К таким фактором относят неблагоприятную социальную и экологическую обстановку, чрезмерную физическую нагрузку, дефицит массы тела/ожирение [4, 5]. Так,
согласно современным представлениям, жировая ткань является гормонально активной субстанцией, выделяющей большое количество пептидов, оказывающих воздействие на весь организм человека, в том числе на репродуктивную систему.
На сегодняшний день наиболее изучено отрицательное влияние ожирения на репродуктивную систему мужчин [6]. Установлено, что ожирение у мужчин может нарушать андро-генную функцию яичек. Так, доказана сильная отрицательная корреляционная связь между индексом массы тела (ИМТ) и содержанием глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), в сыворотке крови, что у мужчин с ожирением может приводить к снижению содержания общего тестостерона в сыворотке крови [7, 8]. Кроме того, показано, что избыток жировой ткани у мужчин бывает причиной повышенной ароматизации тестостерона в эстрадиол, избыточное количество которого по механизму отрицательной обратной связи может приводить к снижению секреции гонадо-тропных гормонов с формированием гипогонадотропного гипогонадизма [9]. Данные о влиянии ожирения на спер-матогенную функцию яичек противоречивы. Так, в мета-анализе N. Sermondade и соавт. продемонстрировано нару-
