CC BY
0
УДК 61:004(470.11) DOI 10.24412/2220-7880-2024-2-87-92
ОЦЕНКА МЕТОДА ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
12Баринов Е. Х., 'Баринов А. Е., 4Джуваляков С. Л.,2Калинин Р. Э., Мальцев А. Е., 'Саакян Л. В., 'Фокина Е. В., 'Фокин А. С., 'Черкалина Е. Н.
'ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1), e-mail: ev.barinov@mail.ru 2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России, Москва, Россия (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
3ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
4ГБУЗ Астраханской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Астрахань, Россия (414024, г. Астрахань, ул. Ф. Энгельса, 10)
Большинство эпизодов инвалидности и летальных случаев в медицинской практике связано с развитием сердечной недостаточности (СН). Причиной СН могут быть как хирургические проблемы, так и неадекватная защита миокарда во время операции. Текущий формат заключения эксперта, как правило, не предусматривает отдельного рассмотрения метода защиты миокарда (кардиоплегии) в кардиохирургии, травматологии, акушерстве-гинекологии. Однако такой подход к заключению может считаться удовлетворительным только лишь в случае применения зарегистрированного раствора для кардиоплегии. Если же применялись незарегистрированная, не утвержденная Минздравом и клиническими рекомендациями методика или смесь произвольного состава без инструкции по применению, факт применения такой кардиоплегии сам по себе уже повод считать неадекватную кардиоплегию одной из возможных причин развития СН и, как следствие, инвалидности или смерти. Цель исследования: на примере судебно-экспертного случая по материалам дела рассмотреть вопросы метода защиты миокарда (кардиоплегии) в медицинской практике. В представленной работе приведено экспертное наблюдение случая смерти больного в ходе проведения операции на сердце. В процессе судебного разбирательства возник вопрос о ненадлежащем оказании медицинской помощи и была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Использование кардиоплегических растворов, применяемых при операциях на сердце, требует особого внимания к способам их применения, без игнорирования инструкции фирмы-производителя, с сохранением схем лечения и индивидуального подхода к каждому пациенту, с учетом сопутствующих патологий.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, операции, сердечная недостаточность, кардиоплегия.
EVALUATION OF MYOCARDIAL PROTECTION METHOD DURING FORENSIC MEDICAL EXAMINATION OF CASES IN TRAUMATOLOGY, CARDIAC SURGERY, OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
12Barinov E. Kh., 'Barinov A. E., 4Dzhuvalyakov S. L., 2Kalinin R. E., 3Mal'tsev A. E., 'Saakyan L. V., 'Fokina E. V., 'Fokin A. S., 'Cherkalina E. N.
'Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russiа (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, build. 1), e-mail: ev.barinov@mail.ru
2Russian University of Peoples' Friendship, Moscow, Russia (117198, Moscow, Miklucho-Maklay St., 6)
3Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112)
4Bureau of Forensic Medical Examination, Astrakhan, Russia (414024, Astrakhan, F. Engels St., 10)
Most cases of disability and death in medical practice are associated with the development of heart failure (HF) that may be caused either by surgical problems or inadequate myocardial protection during surgery. The forensic report does not consider a method of myocardial protection (cardioplegia) in cardiac surgery, traumatology, obstetrics and gynecology. However, this approach can only be considered satisfactory if a registered cardioplegic solution is used. If an unregistered method or a mixture without instructions for use was applied, that was unapproved by the Ministry of Health and clinical guidelines, the fact of using such method of cardioplegia is a reason to consider inadequate cardioplegia as one of the possible causes for the development of HF and as a result of disability or death. The purpose of the study was to discuss the issues of the myocardial protection method (cardioplegia) in medical practice using the example of a forensic case. The presented work provides an expert observation of the patient's death during heart surgery. During the trial, improper medical care was suspected and a forensic medical examination was conducted. Cardioplegic solutions used in heart operations require special methods of their use and adherence to the manufacturer's instructions, as well as maintaining treatment regimen and an individual approach to each patient, taking into account concomitant pathologies.
Keywords: forensic medical examination, operations, heart failure, cardioplegia.
Введение
Количество кардиохирургических операций увеличивается в России с каждым годом. Однако изменяются также показатели послеоперационной летальности. На фоне наиболее интенсивного роста количества операций при ишемической болезни сердца показатель послеоперационной летальности при этих вмешательствах вырос почти в 1,5 раза [1].
По данным авторов, около половины всех вмешательств на «открытом» сердце в условиях искусственного кровообращения в РФ ежегодно выполняется без применения разрешенных официальных растворов для кардиоплегии. За период с 2018 по 2020 г. общее количество таких пациентов составило примерно 77 тысяч [2]. Другие исследователи ставят под сомнение факт законности применения неутвержденных методик и незарегистрированных растворов для кардиоплегии, по целому ряду аргументов авторов данная практика противоречит действующему законодательству [3, 4].
Российские исследователи анализировали судебно-медицинские экспертизы дефектов оказания медицинской помощи, произведенных по профилям «кардиохирургия», «сосудистая хирургия» и «кардиология». В большинстве случаев суд удовлетворял исковые требования [5, 6].
При этом ряд авторов отмечает отсутствие критериев судебно-медицинской оценки при операциях на сосудах [7]. В качестве таковых предлагается оценивать причину неблагоприятного исхода, физиологический механизм осложнения, танатогенез, правильность и своевременность лечебных действий при развитии неблагоприятного исхода.
Все это создает более чем серьезные предпосылки скорректировать алгоритм судебно-медицинской экспертизы неблагополучных случаев в кардиохирургии и включить критерий проверки экспертами факта применения незарегистрированных кардиоплегичес-ких растворов. Причина инвалидизации или смерти пациента может быть как связана, так и не связана с кардиоплегией, или носить сочетанный характер.
Цель исследования: на примере судебно-экспертного случая по материалам дела рассмотреть вопросы метода защиты миокарда (кардиоплегии) в медицинской практике.
В данной работе приведено экспертное наблюдение случая смерти больного в ходе проведения операции на сердце, представлены результаты комиссионной судебно-медицинской экспертизы, связанной с оказанием кардиохирургической помощи.
Схема применения любого лекарственного препарата основана на утвержденных клинических рекомендациях, протоколах лечения, решения врачебных комиссий и др. При проведении судебно-медицинской экспертизы все эти документы имеют ключевое значение, поскольку позволяют ответить на вопрос, осуществлял ли врач лекарственное лечение пациента в рамках утвержденных и допустимых протоколов.
При отсутствии клинических рекомендаций основным документом, который утверждает Минздрав РФ при регистрации лекарственного средства и которым должны руководствоваться врачи, считается инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата.
При этом применение препаратов без инструкции или не по показаниям подпадает под категорию «офф-лейбл» применения (с англ. «off-label» - не по прямому назначению). Вопросы применения лекарственных средств «офф-лейбл» подробно и с разных точек зрения освещались многими исследователями в периодических изданиях. Такое применение не может считаться безопасным, если нет оснований для назначения препарата «вне инструкции». Например, таким основанием может быть отсутствие в стране специальных препаратов для кардиоплегии, наличие противопоказаний к применению всех зарегистрированных препаратов для кардиоплегии и т.д.
Обязательным организационным мероприятием при этом является проведение консилиума или врачебной комиссии с подготовкой и подписанием обоснованного решения, подписание пациентом или законным представителем пациента информированного согласия на применение незарегистрированного лекарства в процессе операции [8, 9]. Но следует отметить, что, как правило, пациент и/или его законный представитель - это лицо, не имеющее знаний по вопросам диагностики и лечения заболеваний, не исключая знаний о действии средств (медицинских препараторов) для лечения. В результате этого требуется разработка единого подхода к разъяснению пациентам и их законным представителям подробной информации предстоящих медицинских манипуляций с подробным разъяснением оказываемой медицинской помощи, действия фармакологических средств, с обоснованием эффективности их применения.
В качестве кардиоплегии в смеси с оксигени-рованной кровью используется в основном высококонцентрированный «Калия хлорид» самостоятельно или в смеси с другими препаратами. В инструкции по медицинскому применению препаратов «Калия хлорид» с концентрацией 75 мг/мл и 150 мг/мл, в показаниях к назначению терапии указаны только «ги-покалиемия различного генеза, в том числе на фоне сахарного диабета, длительной диареи и/или рвоты, терапии гипотензивными препаратами, некоторыми диуретиками, глюкокортикостероидами, лечение и профилактика гликозидной интоксикации, парок-сизмальной тахикардии, профилактика и лечение эктопических аритмий у больных инфарктом миокарда (в остром периоде)». При этом нет никаких указаний на возможность применения в качестве кардиоплегии с целью контролируемой и безопасной асистолии на время кардиохирургического вмешательства. Остановка сердца упоминается лишь в разделе «Передозировка» в качестве грозного и опасного симптома [10].
Таким образом, «самодельная» кардиоплегия совершенно справедливо расценивается как «офф-лейбл» применение и не может назначаться без соответствующего утверждения врачебной комиссией и без согласия пациента.
Наблюдение из экспертной практики
Истец обратился в суд с иском к СК «М» о взыскании страхового возмещения. Основанием иска является факт смерти 18.11.2021 гр. Х., 1952 г.р. Пациент наблюдался в поликлинике № 21 с 1987 г. В 2010 г. при стационарном обследовании в кардиологическом отделении поликлиники № 21 выставлена гипертоническая болезнь I ст. Стационарное лечение в кардиологическом отделении: в 2010 г., дважды в 2013 г.,
в 2015 г., дважды в 2016 г., в 2017 г., в марте 2019 г. Состоял на диспансерном учете, наблюдался ежегодно терапевтом. С 2020 г.: «Выраженная митральная недостаточность. Выраженная трикуспидальная недостаточность. Расширение восходящего отдела аорты. Нарушение ритма сердца. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Блокада ПВЛНПГ. Артериальная гипертензия III стадия, риск IV. ХСН II А ст., III ФК (NYHA). Сопутствующее заболевание: атеросклероз БЦА. Киста левой почки. Хронический пиелонефрит». С 2021 г.: «Артериальная гипертензия III, риск IV, тяжелое течение, высокой степени риска. ХСН II А ст., III ФК (NYHA). Сопутствующее заболевание: Атеросклероз БЦА. Дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация. Киста левой почки. МКБ - камень правой почки. ХПН 3б ст. Анемия. Гипертоническое сердце. Гипер-липидемия. Стационарное лечение в кардиологическом отделении». 16.11.2021... больной Х., 69 лет, поступил в стационар с диагнозом: «Выраженная митральная недостаточность. Выраженная трикуспидальная недостаточность. Расширение восходящего отдела аорты. НРС. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Блокада ПВЛНПГ Артериальная гипертензия III стадия, риск IV. ХСН II А ст., III ФК (NYHA)». 16.11.2021 проведена селективная ко-ронарография.
Описание хода исследования: «Трансрадиальным доступом справа через интродюсер 6Fr выполнялась катетеризация левой и правой коронарных артерий, записаны левые и правые коронарограммы в стандартных проекциях. Катетеры и интродюсер удалены. Кровотечение остановлено прижатием. Асептическая наклейка. Давящая повязка. Исследование протекало без осложнений. Контрастное вещество: Ультравист 370 общее количество: 60 удельное: 0,91».
Описание: «Тип кровотока: Правый тип. Выраженный кальциноз коронарных артерий. Хроническая окклюзия средней трети передней нисходящей артерии со слабым коллатеральным контрастированием. Стеноз устья первой диагональной артерии до 90%. Стеноз средней трети огибающей артерии до 70%. Стеноз первой ветви тупого края 75-80%. Неровность контуров правой коронарной артерии.
Заключение: Правый тип. Выраженный кальциноз коронарных артерий. Хроническая окклюзия средней трети передней нисходящей артерии со слабым коллатеральным контрастированием. Стеноз устья первой диагональной артерии до 90%. Стеноз средней трети огибающей артерии до 70%. Стеноз первой ветви тупого края 75-80%. Неровность контуров правой коронарной артерии. Коронарный атеросклероз. Гемодинамически значимое поражение коронарного русла.». Состояние пациента: тяжелое, стабильное Осмотр: «Температура (утро): 36,3 °C. ЧДД: 16 в мин. ЧСС: 78 в мин. АД: пр. рука 130 / 80 мм. рт. ст. Кожные покровы чистые, бледноватые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Над областью сердца выслушивается умеренный систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, шум усиливается при положении лежа на левом боку. Над магистральными артериями шума нет. Пульс на периферических артериях определяется. ЭХО КГ.
Заключение: осмотр на фоне выраженной тахи-аритмии. Дилатированы полости обоих предсердий. Очаговый склероз МЖП. Умеренная гипертрофия
миокарда ЛЖ. Показатели сократимости ЛЖ не снижены. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Уплотнение стенок аорты. Расширен восходящий отдел аорты до 4,5 см. Створки митрального и аортального клапанов неравномерно уплотнены. Аортальная регургитация 1 ст. ФК МК 4,2 см. Митральная регургитация 2-3 ст., распространяется до крыши ЛП, по объему от умеренной к выраженной. Митральная регургитация (по %-ному соотношению S M.R. и S Л.П.) - 2-3 ст. (35%). V. contracta - 0,75 см. PISA MR 0,63 см, ERO MR 0,35 см2, объем регургитации 47 мл. ФК ТРК 4,5 см. Коаптация створок отсутствует. Трикуспидальная регургитация 3 ст., распространяется до крыши ПП, по объему выраженная. Трикуспидальная регургитация (по %-ному соотношению S T.R. и S П.П.) - 3 ст. (41°%). V. contracta - 0,8 см. PISA TR 0,63 см, ERO TR 0,48 см2, объем регургитации 49 мл. Расширена ЛА на всем видимом протяжении. Регур-гитация 1 ст. НПВ расширена до 2,8 см, на вдохе кол-лабирует менее 30%. Среднее систолическое давление в ЛА 41 мм рт. ст. АТ/ЕТ 0,29. Эхо - негативное пространство за боковой стенкой ЛЖ 4 мм, над правыми отделами сердца до 6 мм. В плевральных полостях жидкость не определяется. УЗИ БЦА от 12.05.2020.
Заключение: «Атеросклероз БЦА гемодинамически незначимый АСБ ОСА справа - 36%, ВСА справа - 40%, ОСА слева - 34%, ВСА слева - 30%». Консультирован в кардиологическом центре, показано оперативное лечение на клапанах с предварительной коронарографией. Рекомендовано кардиохирургичес-кое лечение - протезирование митрального клапана, пластика/протезирование трикуспидального клапана, коронарное шунтирование в условиях ИК.
Карта операционного периода: «АД=150/90 мм рт. ст., пульс 105/мин., ЧДД 18/мин., КДОЛЖ 81 мл, ЭКГ - фибрилляция предсердий. Лабораторные данные: Нв 125 г/л, Эр. 4,55*1012/л, Л -7,08*109/л, тромбоциты - 248*109/л, время сверт. 4,3, билирубин - 11,7 мкМ/л, мочевина 9,8 мкМ/л, креа-тинин - 101 мкМ/л, глюкоза - 5,41мМ/л. Вид анестезии - общая комбинированная. Объем инфузии 1500,0; диурез 2,300,0; кровопотеря 300,0; кардиоплегия - 2 л. NaCl 0,9% - 200,0, Цефурус 1,5 г, Омал 40 мг, Сте-рофундин 500,0, Аспаркам 20,0, Лидокаин 200 мл, MgSo4-5, Протамин 350 мг, ClCl2 5% - 20,0, Рингер 500,0. ИК - 116 мин. Окклюзия аорты - 69 мин. Т 35,7 °С. Вид кардиоплегии - Кустодиол 2000 мл. Баланс ИК +...800 мл. Диурез 2300 мл, кровопотеря 300 мл. Баланс п/о +1100 мл. Инфузионная терапия - объем 1500 мл, Кристаллоиды - 1500 мл. 20 мин. после ИК Radiometer ABL800FLEX: Нс - 426,2; рН -4 6,202; pCO2 - |40,8; CtHb - 484; sO2 - 472,8 FO2Hb - 470,9; FCOHb - |1,5; cK+ - 46,5; cNa - 4132; cCa2+ 41,7».
Во время операции в условиях искусственного кровообращения использовался раствор «Кустодиол». Указанные параметры в инструкции применения данного раствора должны неукоснительно соблюдаться: «.. .Способ применения и дозы: 1. Кардиохирургичес-кие операции. Основные рабочие параметры: - температура раствора, поступающего в корень аорты, 5-8 °C; - скорость подачи - 1 мл на 1 г оценочной массы сердца (у взрослых масса сердца составляет в норме 0,5% от массы тела, у детей - 0,6%). У взрослых начальное перфузионное давление, измеряемое в корне аорты, должно составлять 100-110 мм рт. ст. (флакон или пакет расположен на высоте 140-150 см над уровнем сердца), а после остановки сердца 40-50 мм рт. ст.
(флакон или пакет расположен на высоте 50-70 см над уровнем сердца)...». Смерть больного наступила на операционном столе.
Обсуждение
В ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы было установлено, что условия использования раствора соблюдены не были, раствор был недостаточно охлажден (до температуры 4 °С), что, в свою очередь, привело к тяжелому ацидозу во время кардиоплегической остановки сердца. Была установлена причинно-следственная связь между данным фактом и смертью больного.
По данным некоторых авторов, известно: «Во время экспериментального исследования "Кустодиола" было обнаружено, что при рекомендуемой температуре введения "Кустодиола" - 4 °С, рН раствора равна 7.0, но при температуре раствора 8 °С рН снизилась до 6.65, при 12 °С рН составила 6.2. Вероятно, такая реакция среды на температуру раствора связана с наличием в растворе соляно-кислого гистидина*НС1» [10].
Тяжелый ацидоз во время кардиоплегической остановки сердца, независимо от ишемии, отрицательно влияет на восстановление микрососудистой функции и функции левого желудочка и увеличивает показатели апоптоза, что может повлиять на отдаленный исход после операции на сердце. Тяжело протекающий метаболический ацидоз на терминальном этапе вызывает угнетение дыхательного центра, в результате развивается гипоксия головного мозга, нарушается деятельность почек, печени, возникает полиорганная недостаточность, имеющиеся предсердные аритмии распространяются на желудочки, что приводит к фибрилляции желудочков и диагностируется клиническая смерть. Данный факт также был подтвержден результатами комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
Использование кардиоплегических растворов, применяемых при операциях на сердце, требует особого внимания к способам их применения, без игнорирования инструкции фирмы-производителя, с сохранением схем лечения и индивидуального подхода к каждому пациенту, с учетом сопутствующих патологий.
Суд удовлетворил требования истца.
Заключение
Решение вопроса о порядке (способе) производства судебно-медицинской экспертизы по материалам дела входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы вправе по своей инициативе (или по инициативе экспертов) дать указание о производстве экспертизы только по представленным материалам или поставить перед лицом (органом), назначившим экспертизу, вопрос о необходимости амбулаторного, стационарного обследования потерпевшего, обвиняемого, истца, ответчика, свидетеля.
Таким образом, эксперт имеет право на инициативу проведения судебно-медицинской экспертизы случая в кардиохирургии, поскольку дополнительная проверка адекватности метода защиты сердца может позволить выявить иную причину смерти пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Перхов В. И. Послеоперационная летальность в федеральных кардиохирургических клиниках: Гамбургский счет // Менеджер здравоохранения. 2017. № 9. С. 6-15. [Perkhov V. I. Postoperative mortality in federal cardiac surgery clinics: Hamburg account. Menedzher zdravookhraneniya. 2017; 9: 6-15. (In Russ.)]
2. Овод А. И., Новикова М. Д. Фармацевтический рынок кардиоплегических средств и особенности их применения в Российской Федерации // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2021. Т. 23. № 9. С. 169-182. [Ovod A. I., Novikova M. D. Pharmaceutical market of cardioplegics and peculiarities of their application in the Russian Federation. Mediko-farmatsevticheskii zhurnal «Pul's». 2021; 23 (9): 169-182. (In Russ.)]
3. Павлова Ю. В. Правовой анализ негативных последствий при применении незарегистрированных лекарственных препаратов (на примере кардиоплегических методик) // Медицинское право: теория и практика. 2021. Т. 7. № 1 (13). С. 53-62. [Pavlova Ju. V Legal analysis of negative consequences with the use of unregistered drugs (using cardioplegic methods as an example). Meditsinskoe pravo: teoriya i praktika. 2021; 7 (1-13): 53-62. (In Russ.)]
4. Пекшев А. В., Мохов А. А., Посулихина Н. С. Юридическая оценка современного состояния кардио-плегии в России / XIX Съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. Форум анестезиологов и реаниматологов России (ФАРР-2021) / Сборник тезисов - электронное издание. СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». 2021. С. 125-126. [Pekshev A. V., Mokhov A. A., Posulikhina N. S. Yuridicheskaya otsenka sovremennogo sostoyaniya kardioplegii v Rossii. XIX S'ezd federatsii anesteziologov i reanimatologov. St. Petersburg: Chelovek i ego zdorov'e; 2021. Р. 125-126. (In Russ.)]
5. Баринов Е. Х., Каченкова Е. С. Ошибка проведения процедуры коронарографии, повлекшая смерть пациента // Медицинское право: теория и практика. 2019. Т. 5. № 2 (10). C. 55-57. [Barinov E. Kh., Kachenkova E. S. Coronarography error resulting in patient's death. Meditsinskoe pravo: teoriya i praktika. 2019; 5 (2-10): 55-57. (In Russ.)]
6. Сидорович Ю. В., Веселкина О. В. Анализ судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания медицинской помощи пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями по гражданским делам / Материалы XXIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. [Sidorovich Ju. V., Veselkina O. V. Analiz sudebno-meditsinskikh ekspertiz defektov okazaniya meditsinskoi pomoshchi patsientam s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami po grazhdanskim delam. Materialy XXIV Vserossiiskogo s'ezda serdechno-sosudistykh khirurgov. (In Russ.)] Доступно по: https://racvs.ru/events/archive/xxiv_vserossiyskiy_ sezd_serdechnososudistykh_khirurgov/analiz_ sudebnomeditsinskikh_ekspertiz_defektov_okazaniya_ meditsinskoy_pomoshchi_patsientam_s_serdech/ Ссылка активна на 18.11. 2023.
7. Голошапов-Аксёнов Р. С., Пиголкин Ю. И., Кича Д. И., Морозов К. М., Лакунин К. Ю. Судебно-медицинские критерии оценки неблагоприятных исходов рентгенэндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 3. С. 4-7. [Goloshapov-Aksyonov R. S., Pigolkin Ju. I., Kicha D. I., Morozov K. M., Lakunin K. Ju. Forensic medicine criteria for the evaluation of adverse outcomes of X-ray endovascular surgery on the arteries
of the lower extremities. Sudebno-meditsinskaya expertiza. 2018; 3: 4-7. (In Russ.)]
8. Марцевич С. Ю. Назначение лекарственных средств не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label). Возможные причины, виды и последствия. Правовое регулирование в Российской Федерации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. T. 13. № 5. С. 667-674. [Marcevich S. Yu. Prescription of medicinal products is not in accordance with the official off-label. Possible causes, types and consequences. Legal regulation in the Russian Federation. Ratsional'nyya farmakoterapiya v kardiologii. 2017; 13 (5): 667-674. (In Russ.)]
9. Мустафина-Бредихина Д. М. Применение лекарственных препаратов off-label: международный опыт и перспективы в России // Неонатология: новос-
ти, мнения, обучение. 2015. № 1. С. 77-79. [Mustafina-Bredikhina D. M. Off-label use: international experience and prospects in Russia. Neonatology: News, Opinions, Training. 2015; 1: 77-79. (In Russ.)]
10. Семёновский М. Л., Соколов В. В., Ковалёва Е. В. Клиническая оценка эффективности кар-диоплегического раствора внутриклеточного типа «Кустодиола» при длительном выключении сердца из кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. № 4. С. 20-23. [Semyonovsky M. L., Sokolov V. V., Kovalyova E. V. Clinical evaluation of the effectiveness of intracellular cardioplegic solution "Kustodiol" in long-term cardiac shutdown from circulation. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1998; 4: 20-23. (In Russ.)]
УДК 616.31-330.1 DOI 10.24412/2220-7880-2024-2-92-96
ОШИБКИ ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ
Иорданишвили А. К.,2,3Баринов Е.Х., Мальцев А. Е.
'ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург,
Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6), e-mail: professoraki@mail.ru
2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова»
Минздрава России, Москва, Россия (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1)
3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России,
Москва, Россия (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)
4ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
Эндодонтия занимает первое место среди разделов терапевтической стоматологии, по результатам лечения в котором наиболее часто встречаются жалобы, претензии и исковые заявления. Это обусловлено тем, что для качественного обеспечения эндодонтического лечения зубов для врача стоматолога-терапевта важны не только теоретические знания, но и мануальные навыки по обтурации корневых каналов зубов. Цель настоящей работы состояла в анализе дефектов эндодонтического лечения и последующей тактике ведения пациентов с осложнениями эндодонтического лечения. Представлены два клинических наблюдения с неблагоприятными исходами эндодонтического лечения зубов на нижней челюсти, а именно: с выведением корневого пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. Показано, что причиной возникших осложнений эндодонтического лечения зубов в обоих случаях могли быть неквалифицированные действия врачей стоматологов-терапевтов, а также низкий уровень их профессиональной подготовки. Отмечается, что подобные осложнения эндодонтического лечения зубов обязательны для рассмотрения комиссиями по контролю за качеством медицинской помощи учреждений. Их полноценная работа важна для профилактики аналогичных и других возможных дефектов эндодонтического лечения зубов.
Ключевые слова: эндодонтия, корневые каналы зубов, дефекты эндодонтического лечения, пульпит, периа-пикальные ткани.
ERRORS IN ENDODONTIC DENTAL TREATMENT AND THEIR CONSEQUENCES
'Iordanishvili A. K.,22,3Barinov E. Kh., 4Mal'tsev A. E.
'Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russia (194044, St. Petersburg, Ac. Lebedev St., 6), e- mail: professoraki@mail.ru 2Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, build. 1)
3Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia (117198, Moscow, Miklucho-Maklay St., 6) 4Kirov State Medical University, Kirov, Russia ( 610027, Kirov, K. Marx St., 112)
Endodontics ranks first among the sections of therapeutic dentistry, according to the results of treatment, in which complaints and claims are common. This is due to the fact that qualified endodontic treatment demands
