CC BY
32
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(6) 332 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-332-335
Health and society
© Коллектив авторов, 2017
УДК 614.2:616.24-006.04-036.88-058]:312.2
Зуков Р.А.12, Модестов А.А.12, Сафонцев И.П.1, Слепов Е.В.1, Наркевич А.Н.2
ОЦЕНКА МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ РЕГИОНА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ СМЕРТНОСТЬЮ ОТ РАКА ЛЕГКОГО
1КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», 660133, г. Красноярск; 2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», 660022, г. Красноярск
Представлена оценка медико-демографических и экономических потерь населения Красноярского края, обусловленных смертностью от рака легкого за 2010—2014 гг., по методике DALY. За 2010—2014 гг. в Красноярском крае от рака легкого умер 6471 человек. Смертность среди мужского населения превышает соответствующие показатели смертности среди женщин в 3,9 раза. Стандартизованный показатель смертности от рака легкого среди мужчин в регионе ежегодно превышал таковой среди женщин максимально в 8,1. Наибольшие абсолютные потери DALY среди мужчин отмечались в 2010 и 2013 гг. и приходились на возрастную группу 55—59 лет, среди женщин — 2014 г. в возрастной группе 60—64 года.
Наибольшая (в 5,2 раза) разница в значениях показателя DALY между мужским и женским населением отмечена в 2010 г. Максимальный разрыв в показателях DALY между мужским и женским населением отмечен в возрасте 55—59 лет. Почти половина потерь DALY среди мужчин приходится на трудоспособный возраст. Наибольшие абсолютные потери DALY среди мужчин отмечены в 2013 г., среди женщин в 2014 г. Суммарные потери валового регионального продукта в регионе из-за смертности, обусловленной раком легкого, за 2010—2014 гг. составляют 29,8 млрд руб.
Ключевые слова: рак лёгкого; метод DALY; смертность; медико-демографические потери; экономические потери.
Для цитирования: Зуков Р.А., Модестов А.А., Сафонцев И.П., Слепов Е.В., Наркевич А.Н. Оценка медико-демографических экономических потерь региона, обусловленных смертностью от рака легкого. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6): 332-335. DOI: 10.18821/0869-866X-2017-25-6-332-335 Для корреспонденции: Зуков Руслан Александрович, д-р мед. наук, доц., зав. кафедрой онкологии и лучевой терапии, e-mail: [email protected]
Zukov R.A.12, Modestov A.A.12, Safontsev LP.1, Slepov E. V.1, Narkevich A.N.2 THE EVALUATION OF MEDICAL DEMOGRAPHIC AND ECONOMIC LOSSES OF THE REGION CONDITIONED BY MORTALITY OF LUNG CANCER
'Krasnoyarsk Regional Clinical Oncology Center named after A.I. Kryzhanovsky, 660133, Krasnoyarsk, Russia;
2The V.F. Voiyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk state medical university of Minzdrav of Russia, 660022 Krasnoyarsk, Russia
The article presents evaluation of medical demographic and economic losses of population of the Krasnoyarskii kraii conditioned by mortality of lung cancer in 2010—2014 using DALY technology. In the Krasnoyarskii kraii, during 2010—2014 64,712 individuals died because of lung cancer. The mortality of male population surpasses corresponding indices of mortality of females up to 3.9 times. In the region, the standardized indicator mortality of lung cancer among males annually surpasses the same indicator among females at maximum up to 8.1 times. The DALY maximal absolute losses of among males were registered in 2010 and 2013 and fell on age group of 55—59 years and among females on the age group of60—64years in 2014.
The maximal (up to 5.2 times) difference in values of DALY indicator was established in 2010 between male and female population. the maximal gap in in DALY indices between male and female population was established in the age of55—59 years. Almost half ofDALY losses among males was established in 2013 and among females in 2014. The total losses of gross regional product in the region because of mortality conditioned by lung cancer made up to 29.8 billions of rubles in 2010—2014.
Keywords: lung cancer; DALY technique; mortality; medical demographic losses; economic losses
For citation: Zukhov R.A., Modestov A.A., Safontsev I.P., Slepov E.V., Narkevich A.N. The evaluation of medical
demographic and economic losses of the region conditioned by mortality of lung cancer. Problemy sotsialnoy gigieny,
zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2017; 25(6): 332-335. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2017-25-6-332-335
For correspondence: Zukov R.A., doctor of medical sciences, associate professor, the head of the chair of oncology and
and radiation therapy. e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 09.09.2016 Accepted 15.09.2016
В структуре смертности населения России злокачественные новообразования (ЗНО) занимают второе место после болезней системы кровообращения. Ежегодно в нашей стране от ЗНО умирает более 280 тыс. человек. Доля умерших в трудоспособном возрасте (15—59 лет) в 2014 г. составила 15,4%, в 2013 г. — 15,8% [1].
Среди всех смертей от ЗНО смертность от рака лёгкого занимает первое (17,3%), а в структуре за-
болеваемости — третье место (10,2% всех случаев онкологических заболеваний) [2].
Структура смертности от ЗНО мужского и женского населения России имеет существенные различия: у мужчин смертность от рака лёгкого занимает первое место (26,6%), у женщин четвёртое (6,8%). Абсолютное число умерших от рака лёгкого в России в 2014 г. составило 49 730 человек (стандартизованный показатель составил 20,26 на 100 тыс. населе-
DALYs[r, K] = D{
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-332-335
Здоровье и общество
ния, «грубый» — 34,58). Прирост смертности от рака лёгкого у обоих полов за 10-летний период составил 7,58%, среднегодовой темп прироста 0,77% [1].
Красноярский край занимает седьмое место среди всех регионов России по смертности от рака лёгкого (1326 случаев в 2014 г.; стандартизованный показатель 29,5 на 100 тыс. населения, «грубый» — 46,43) [1]. По данным государственного доклада о состоянии здоровья населения Красноярского края в 2014 г., доля рака лёгкого в общей структуре онкологической заболеваемости населения региона занимает третье место и составляет 10,4% [3, 4].
Высокая распространённость, агрессивное клиническое течение, значительная инвалидизация населения, недостаточный уровень ранней диагностики определяют высокую медико-социальную значимость рака лёгкого, существенный уровень связанных с ним прямых и непрямых затрат здравоохранения и негативные экономические последствия для общества. По прогнозам распространённость рака лёгкого и ущерб от данной патологии в ближайшие десятилетия будут увеличиваться, что обусловлено продолжающимся воздействием факторов риска и изменением возрастной структуры населения (увеличение средней продолжительности жизни) [5—7].
Цель исследования — оценка медико-демографических и экономических потерь населения вследствие смертности от рака легкого на примере Красноярского края.
Материалы и методы
Медико-демографические потери населения от рака легкого вследствие смертности были рассчитаны по методике Disability Adjusted Life Years (DALY) [8] за 2010—2014 гг. В соответствии с данной методикой потери здоровья, вызванные различными причинами (заболеваемостью, инвалидизацией, смертностью), измеряются на единой основе и представляются в одних и тех же единицах — годах утраченной здоровой жизни [9].
Показатель DALY рассчитывается как разница между реальным состоянием здоровья населения на данный момент и ситуацией, когда каждый человек доживает до возраста средней продолжительности жизни в состоянии полного здоровья. Метод DALY-анализа в последние годы всё чаще используется при разработке комплексных методик оценки потерь здоровья [10—12]. Применяемая методика позволяет учитывать случаи смерти во всех традиционных для демографического анализа возрастных группах. В то время как общий и стандартизованный показатели смертности смещают значимость проблем здоровья населения в сторону старших возрастов, при расчёте показателя DALY используются понижающие коэффициенты для оценки потерь в возрасте, старше трудоспособного.
В качестве источника информации о численности и половозрастной структуре населения использовались данные Территориального органа государственной статистики по Красноярскому краю.
Объект исследования — смертность населения Красноярского края от рака лёгкого, единица наблюдения — случай смерти жителя Красноярского края от рака лёгкого, учётные признаки — пол, возраст умершего, дата смерти, причина смерти.
Для единичного случая смерти ВОЗ предлагает использовать следующую формулу расчёта потерь [8]:
KCera
(r + в)2
. [e-(r+P)(L+a)[—(r - p)(Z + a) -
■ (1 - e-rL)},
- 1] - e-(r+e)a[-(r + P)a - 1]] + r-K
где a — возраст смерти в годах; L — количество недожитых лет (разность стандартной ожидаемой продолжительности жизни и возраста смерти), в годах; r — ставка дисконтирования (обычно принимается равной 3%); K — возрастная весовая модулирующая константа (изменяется в пределах от 0 до 1); в — возрастная весовая константа (в = 0,04); C — поправочная возрастная весовая константа (C = 0,1658).
Введение ставки дисконтирования r обусловлено тем, что люди в целом предпочитают год здоровой жизни в данный момент году здоровой жизни в будущем [8]. В связи с этим ВОЗ предложено использовать трёхпроцентное уменьшение стоимости каждого последующего года в будущем по сравнению с настоящим [12].
Кроме дисконтирования, ВОЗ в своих расчётах медико-демографических потерь предлагает учитывать различный вес возрастов. Согласно исследованию ВОЗ, посвящённому изучению глобального бремени болезней, год здоровой жизни, прожитый в юном и пожилом возрастах, имеет меньшую стоимость (вес), чем в остальных возрастах [13].
Принимая во внимание, что единица DALY приблизительно соответствует одному потерянному году здоровой жизни, проведена оценка потери валового регионального продукта (ВРП) Красноярского края от утраченных лет здоровой жизни, обусловленных смертностью от рака легкого. При этом за возраст окончания экономической активности человека принимали 72 года (приказ Министерства экономического развития РФ № 192, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 323-н, приказ Министерства финансов РФ № 45, Федеральной службы государственной статистики от 10.04.2012 г. № 113. «Об утверждении методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения»).
Описательная статистика в статье представлена в виде относительных коэффициентов. В исследовании использовались абсолютные и интенсивные показатели смертности и потерь DALY от рака лёгкого в регионе, рассчитанные на 100 тыс. населения соответствующего возраста и пола.
Результаты исследования
Поскольку показатель DALY свидетельствует о потерях здоровья за счёт преждевременной смертно-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-332-335
сти, охарактеризуем динамику, тендерные особенности и возрастную структуру смертности от рака лёгкого. За период 2010—2014 гг. в Красноярском крае от рака лёгкого умер 6 471 человек, из них 1309 женщин и 5162 мужчины. Смертность среди мужского населения превышает соответствующие показатели смертности среди женщин в 3,9 раза. Стандартизованный показатель смертности от рака легкого среди мужчин в регионе каждый год превышал смертность среди женщин более чем в 6 раз, максимально в 8,1 раза в 2010 г. (66,51 на 100 тыс. мужчин против 8,23 на 100 тыс. женщин).
При оценке повозрастной смертности среди обоих полов за исследуемый период выявлено максимальное количество умерших в возрастных группах 55—59 лет, 60—64 года и 70—74 года. Наибольший уровень повозрастной смертности в период 2011— 2014 гг. пришелся на возрастную группу 60—64 года и составил 1001 умершего (648,5 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста). В 2010 г. наибольшее количество умерших отмечено в возрастной группе 55—59 лет и составило 169,1 на 100 тыс. населения соответствующего возраста.
При анализе относительных показателей пик смертности у мужчин в 2010—2012 гг. отмечен в возрасте 75—79 лет (610,9 на 100 тыс. населения), в 2013 и 2014 гг. максимальные значения сместились в более старшую возрастную группу (80—84 года) и составили 643,2 и 673,1 на 100 тыс. населения соответственно. Это связано с уменьшением численности населения в старших возрастных группах. Среди женского населения максимальная смертность отмечена в возрастной группе 85 лет и более на протяжении всего периода исследования (168,8 на 100 тыс. населения), за исключением 2014 г., где максимальным был показатель в группе 80—84 года (114,7 на 100 тыс. населения), что также связано с уменьшением численности женского населения в данной возрастной группе.
Результаты расчетов показателя DALY для Красноярского края представлены в табл. 1. Отображены абсолютные и относительные потери, а также струк-
Health and society
тура абсолютных потерь в зависимости от пола и возраста. За 2010—2014 гг. из-за смертности населения Красноярского края от рака лёгкого было потеряно в абсолютных числах 87 290 единицы DALY, из которых на долю мужского населения приходится 80,3% (70 102 единиц DALY), на долю женского — 19,7% (17 188 единицы DALY). Средние потери на 100 тыс. соответствующего населения среди мужчин составили 1054,1 единицы DALY, в 4,7 раза превысив таковые среди женщин (225,8 единицы).
Наибольшие абсолютные потери DALY среди мужчин отмечены в 2010 и 2013 гг. (14 370 и 14 379 единиц соответственно) и пришлись на возрастную группу 55—59 лет (3506 и 3298 единиц DALY соответственно). Пик потерь за 2010—2014 гг. отмечен в возрастных группах 55—59 и 60—64 лет (31 061 единица). При этом на трудоспособный возраст пришлось 44% всех потерь. В то же время максимум относительных повозрастных потерь DALY за время наблюдения пришёлся на возрастную группу 65—69 лет (5503,6 DALY на 100 тыс. населения соответствующего возраста). Это обусловлено тем, что численность мужского населения возрастной группы 65—69 лет в 2,5 раза ниже таковой в возрастной группе 60—64 лет.
Среди женского населения Красноярского края максимальная доля абсолютных потерь DALY (633 единицы DALY) пришлась на 2014 г. в возрастной группе 60—64 года. Пик потерь DALY среди женщин смещался в более старшие возрастные группы. При этом у женщин в возрасте старше 60 лет потери составили 10 299 единиц DALY, что составляет 59,9% всех потерь, в то время как потери DALY среди мужчин после 60 лет составили 55,9% от всех потерянных единиц DALY. Наибольшие потери в трудоспособном возрасте за 2010—2014 гг. пришлись на возрастные группы 50—54 года (13,8%). При этом отмечается существенный рост потерь в 2014 г. по отношению к 2010 г. Так, в данных возрастных группах абсолютные потери выросли с 412 единиц DALY в 2010 г. до 639 в 2014 г.
Таблица 1
Потери DALY вследствие смертности от рака лёгкого среди населения Красноярского края за 2010—2014 гг.
Мужчины Женщины
Возраст, лет абсолютные потери, структура абсолютных средние относительные потери (на 100 тыс. населения абсолютные потери, абс. структура абсолютных средние относительные потери (на 100 тыс. населения
абс. ед. потерь, % соответствующего возраста) ед. потерь, % соответствующего возраста)
20—24 28 0,0 4,7 56 0,3 9,6
25—29 27 0,0 4,1 27 0,2 4,2
30—34 358 0,5 60,7 131 0,8 21,7
35—39 632 0,9 121,3 250 1,5 45,6
40—44 1374 2,0 304,9 451 2,6 94,9
45—49 3849 5,5 822,5 825 4,8 158,4
50—54 9399 13,4 1833,0 2371 13,8 388,4
55—59 15 205 21,7 3429,7 2774 16,1 482,5
60—64 15 856 22,6 5010,2 2798 16,3 614,6
65—69 7928 11,3 5503,6 1678 9,8 697,4
70—74 8589 12,3 5010,7 2298 13,4 685,1
75—79 4522 6,5 4776,0 1761 10,2 796,0
80—84 1942 2,8 3672,8 1185 6,9 742,1
85 и старше 393 0,6 1983,0 580 3,4 664,9
Всего 70 102 100,0 1054,1 17 188 100,0 225,8
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-332-335 335
Здоровье и общество
Таблица 2
Оценка экономического ущерба Красноярскому краю вследствие смертности населения от рака лёгкого за 2010—2014 гг.
Год Потери DALY* ВРП края на душу населения, тыс. руб.** Экономический ущерб, млн руб.
2010 14 528 372,84 5416,6
2011 14 217 413,12 5873,3
2012 13 676 416,27 5692,9
2013 14 527 440,99 6406,2
2014 14 513 440,99 6400,1
Примечание. *Потери DALY взяты до возраста 72 лет; **ввиду отсутствия данных по ВРП края за 2014 г. расчёт производился по данным за 2013 г.
Следует обратить внимание на то, что на протяжении всего исследуемого периода интенсивный показатель потерь DALY среди мужского населения Красноярского края превышал аналогичный показатель среди женщин в 4,3—5,2 раза.
Наибольший экономический ущерб от потерянных лет жизни населения региона вследствие смертности от рака легкого имел место в 2013 г. и составил 6 406,2 млн руб. (табл. 2). Суммарные потери ВРП за период наблюдения можно приблизительно оценить в 29,8 млрд руб.
Заключение
Оценка с использованием метода DALY медико-демографических потерь населения Красноярского края за период 2010—2014 гг. от смертности, обусловленной раком лёгкого, позволила установить гендер-ные различия в медико-демографических потерях во всех возрастных группах за счёт преобладания потерь среди мужского населения (в 4,3—5,2 раза) по сравнению с женским. Максимальный разрыв в показателях DALY между мужским и женским населением отмечен в возрастной группе 55—59 лет. Почти половина потерь DALY среди мужчин приходится на возрастные группы трудоспособного возраста.
Смертность от рака лёгкого имеет существенное значение как причина экономических потерь для Красноярского края: потери ВРП региона за 2010— 2014 гг. можно оценить в 29,8 млрд рубл.
Таким образом, меры, направленные на профилактику заболеваемости и снижение смертности от рака лёгкого, могут иметь большое значение для уменьшения медико-демографических и экономических потерь населения Красноярского края. При этом наиболее важной целевой группой для работы по снижению смертности от рака легкого являются мужчины в возрастной группе 55—59 лет.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2016.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2015.
3. Модестов А.А., Попов Д.В., Денисов В.С. и др. Концепция модернизации онкологической службы Красноярского края. Сибирский онкологический журнал. 2012; [2(56)]: 57—60.
4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения Красноярского края в 2014 году. Красноярск; 2015.
5. Cogliano V.J., Baan R., Straif K., Grosse Y., Laudy-Secretn B., Ghissassi F.E. et al. Preventable exposures associated with human cancers. J. Natl. Cancer Inst. 2011; 103: 1827—39.
6. GLOBOCAN 2012: Estimates Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. Available at: http://globocan.iarc.fr
7. Siegel R., Naishadham D., Jemal А. Cancer statistics, 2013. CA: Cancer J. Clin. 2013; 63: 11—30.
8. Murray C.J.L. Understanding DALYs (disability-adjusted life years). J. Hlth Econom. 1997; 16: 703—30.
9. Ермаков С.П., Царьков А.О., Антонюк В.В. Оценка тенденций и общая характеристика показателей глобального бремени болезней российского населения за 1965—2002 гг. М.: Минздрав-соцразвития РФ; 2004.
10. Артюхов И.П., Козлов В.В., Шульмин А.В., Тихонова Н.В. Оценка потерь, обусловленных смертностью населения Красноярского края от болезней системы кровообращения с использованием показателя DALY. Сибирское медицинское обозрение. 2011; (5): 87—91.
11. Зуков Р.А., Дыхно Ю.А., Шульмин А.В., Козлов В.В. Оценка медико-демографических потерь населения красноярского края от смертности, обусловленной раком почки. Сибирский онкологический журнал. 2013; [6(60)]: 20—5.
12. Pruss-Ustun A., Mathers C., Corvalan C. et al. Introduction and Methods: Assessing the Environmental Burden of Disease at National and Local Levels. Geneva: WHO. 2003.
13. Maters C.D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006; 3(11): 442—6.
Поступила 09.09.2016 Принята в печать 15.09.2016
REFERENCES
1. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Cancer in Russia in 2014 (Morbidity and Mortality) [Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2014 godu (zabolevaemost' i smertnost')]. Moscow; 2016. (in Russian)
2. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Oncological Aid to the Population of Russia in 2014 .[Sostoyanie onkologicheskoy pomosh-chi naseleniyu Rossii v 2014 godu]. Moscow; 2015. (in Russian)
3. Modestov A.A., Popov D.V., Denisov V.S. The concept of modernization of the Oncology service of the Krasnoyarsk region. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal. 2012; [2(56)]: 57—60. (in Russian)
4. State Report on the State of Health of the Population and Health Activities of the Krasnoyarsk Territory in 2014. [Gosudarstven-nyy doklad o sostoyanii zdorov'ya naseleniya i deyatel'nosti zdra-vookhraneniya Krasnoyarskogo kraya v 2014 godu]. Krasnoyarsk: KMIEC; 2014. (in Russian)
5. Cogliano V.J., Baan R., Straif K., Grosse Y., Laudy-Secretn B., Ghissassi F.E. et al. Preventable exposures associated with human cancers. J. Natl. Cancer Inst. 2011; 103: 1827—39.
6. GLOBOCAN 2012: Estimates Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. Available at: http://globocan.iarc.fr
7. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA: Cancer J. Clin. 2013; 63: 11—30.
8. Murray C.J.L. Understanding DALYs (disability-adjusted life years). J. Hlth Econom. 1997; 16: 703—30.
9. Ermakov S.P., Tsar'kov A.O., Antonyuk V.V. Evaluation of the Trends and General Characteristics of the Global Burden of Disease Indicators of the Russian Population for 1965—2002. [Otsenka tendentsiy i obshchaya kharakteristika pokazateley global'nogo bremeni bolezney rossiyskogo naseleniya za 1965—2002]. M.: Min-zdravsotsrazvitiya RF; 2004. (in Russian)
10. Artyukhov I.P., Kozlov V.V., Shul'min A.V., Tikhonova N.V. Assessment of losses due to mortality of the population of Krasnoyarsk region from diseases of the circulatory system with the use of DALYs. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2011; (5): 87—91. (in Russian)
11. Zukov R.A., Dykhno Yu.A., Shul'min A.V., Kozlov V.V. Estimation of DALYs for the population of Krasnoyarsk region from mortality due to kidney cancer. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal. 2013; [6(60)]: 20—5. (in Russian)
12. Pruss-Ustun A., Mathers C., Corvalan C. et al. Introduction and Methods: Assessing the Environmental Burden of Disease at National and Local Levels. Geneva: WHO; 2003.
13. Maters C.D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006; 3(11): 442—6.
