CC BY
29
ОЦЕНКА МАТОЧНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА И РАЗВИТИЕ
о u
ЭНДОТЕЛИАЛЬНОИ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ
ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ
Пахомова Жанна Евгеньевна
Докт. мед. наук, профессор. Городской родильный комплекс №6.
Узбекистан, г. Ташкент
ASSESSMENT OF THE UTERINE -FETAL BLOOD FLOW AND DEVELOPMENT OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AT PREMATURE DETACHMENT OF
PLACENTA
Pakhomova Janna Evgenevna
Doctor of Medical Science, professor.
A city maternity complex №6. Tashkent, Uzbekistan
АННОТАЦИЯ
Цель: определить наличие взаимосвязей между показателями допплерометрии маточно-плодового кровотока и показателями эндотелиальной дисфункции: эндотелин-1, сосудисто-эндотелиальный и плацентарный факторы роста у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Материал и методы. Обследовано 60 беременных с ПОНРП без гипертензивного синдрома и их новорожденные (основная группа). Контрольная группа - 30 здоровых беременных и новорожденных. Оценивали систоло-диастолическое соотношение(СОД) и индекс резистентности (ИР) в маточных артериях и у плода - в артериях пуповины и средней мозговой. В крови иммуноферментным методом определяли ЭТ-1, VEGF, PLGF. Результат. Установлено повышение СОД и ИР в маточных артериях с обеих сторон. Кроме того, установлено развитие эндотелиальной дисфункции у беременных с отслойкой плаценты без гипертензивного состояния. У беременных и их новорожденных имеют место однонаправленные изменения показателей. Так, достоверно увеличено содержание ЭТ-1, VEGF и снижено PLGF. Определена прямая корреляционная связь средней силы между ИР в артериях пуповины и PLGF; между СДО в маточных артериях справа и ЭТ-1; а также обратная корреляционная связь средней силы между СДО в маточной артерии справа и PLGF. Выводы. Факторами риска на развитие отслойки плаценты являются: инфекция, передаваемая половым путем (хламидии, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, уреаплазмы), угроза прерывания беременности I и II половины, вирусная респираторная инфекция на фоне беременности, фетоплацентарная недостаточность. При ПОНРП установлено повышение СДО и ИР в маточных артериях с обеих сторон. Также, установлено повышение в крови у беременных эндотелина-1 в 1,3 раза, VEGF- в 1,5 раза и снижением PLGF- в 1,7 раза. Определена прямая корреляционная связь средней силы между ИР в артериях пуповины и PLGF, между СДО в маточной артерии справа и ЭТ-1; а также обратная корреляционная связь средней силы между маточной артерией справа и PLGF.
ABSTRACT
The aim to define presence of interrelations between parameters Doppler metry of uterine-fetal blood flow and parameters of endothelial dysfunctions: endothelin-1, vascular-endothelial and placental growth factors at pregnant women with premature detachment of normally located placenta (PDNLP). Material and methods. 60 pregnant women with PDNLP and their newborns (the basic group) are surveyed. Control group - 30 healthy pregnant women and newborns. There assessed systolic-diastolic parity (SDP) and resistance index (RI) in uterine arteries and at a fetus - in arteries of an umbilical cord and middle cerebral arteries. In blood by means of Immunoenzyme method is defined ET-1, VEGF, PLGF. Result. There established increasing of SDP and RI in uterine arteries from both side. Besides, presence of endothelial dysfunctions at pregnant women with detachment of placenta is detected. At pregnant women and their newborns the unidirectional change of parameters takes place. So, increase the value of ЕТ-1, VEGF and decrease PLGF authentically. There revealed correlation of average force between RI in arteries of a umbilical cord and PLGF, between SDP in uterine arteries on the right and ET-1, and also reverse correlation of average force between SDP in uterine artery on the right and PLGF. Conclusions. Risk factors to development of detachment of the placenta are: a sexual transferred infection (chlamydia, herpes simplex virus, cytomegalovirus, ureaplasma), threat to termination of pregnancy in I and II trimesters, respiratory viral infection on a background of pregnancy, fetoplacental insufficiency. At PDNLP is established increasing of SDP and RI in uterine arteries from both side. Also, revealed in blood of pregnant women increasing of endothelin-1 in 1,3 time, vascular-endothelial factor of growth in 1,5 times and decreasing of placental factor of growth in 1,7 times. There revealed, direct correlation of average force between RI in arteries of an umbilical cord and PLGF, between SDP in uterine arteries on the right and E^1, and also reverse correlation of average force between uterine artery on the right and PLGF.
Ключевые слова: отслойка плаценты, эндотелин-1, сосудистый и плацентарный факторы роста.
Keywords:detachment of placenta, endothelin-1, the vascular-endothelial and placental growth factors.
Значение факторов роста в развитии различных патологических состояний беременности давно дискутируются в научной литературе [3,52; 5,51;13,186с.]. Изменение баланса эндогенных регуляторов ангиогенеза и соединений, кон-
тролирующих тонус сосудов плаценты, очевидно, вносит существенный вклад в нарушение кровотока между матерью и плодом и, следовательно, влияет на весь ход обменных процессов между ними.
Для нормального развития и функционирования плаценты крайне важно равновесие между различными механизмами ангиогенеза, а также баланс между процессами ангиогенеза и апоптоза, который поддерживается соотношением проангиогенных и антиангиогенных факторов, се-кретируемых как самими эндотелиальными клетками, так и клетками микроокружения. Изменение баланса цитокинов и сосудистых факторов роста в микроокружении эндотели-альных клеток лежит в основе патологических нарушений плацентации, гестации на различных сроках беременности и преждевременных родов [10,4088-4089; 12,486-487с.].
В настоящее время имеются исследования, свидетельствующие о выраженном снижении сосудисто-эндотелиаль-ного и плацентарного факторов роста при преэклампсии, причем отмечена прямая корреляционная зависимость от тяжести патологического состояния [8,10с.]. Кроме того, исследованиями ряда авторов показана возможность, прогнозирования и ранней диагностики тяжелых форм фетопла-центарной недостаточности с применением мониторинга содержания в крови маркеров эндотелиальной дисфункции, плацентарных белков материнской оболочки плаценты, апоптоза и клеточной пролиферации [1,31; 9,39; 11,746 с.].
Цель: определить наличие взаимосвязей между показателями допплерометрии маточно-плодового кровотока и эн-дотелином-1, сосудисто-эндотелиальным и плацентарным факторами роста у беременных с отслойкой плаценты.
Материал и методы.
Нами было обследовано 90 беременных и их новорожденные. Основную группу составили 60 беременных без гипертензивного синдрома с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Контрольную группу составили 30 здоровых беременных и их новорожденные.
В крови у беременных и в пуповинной крови определяли эндотелин-1 (ЭТ-1), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и плацентарный фактор роста (PLGF). Исследование проводили иммуноферментным методом.
Оценку маточно-плодового кровотока определяли в a. uterine (правая и левая); у плода: в артериях пуповины, средней мозговой артерии у плода. В указанных сосудах проводили оценку систолодиастолического соотношения (СДО) и индекса резистентности (ИР). Визуализацию осуществляли с помощью цветового допплеровского картирования на аппарате «LOGIC» (США) с применением трансабдоминального конвексного датчика с частотой 3,5 МГц.
Результаты исследования. Все беременные были в возрасте от 21 до 30 лет - 44 (73,3%). Беременность доношенной была у 45 (75,0%) и недоношенной - у 15 (25,0%) пациенток. В стационар поступило 9 (15,0%) беременных с легкой степенью тяжести ПОНРП, со средней степенью тяжести - 48 (80,0%) и с тяжелой степенью - 3 (5,0%).
Анализ соматических заболеваний у беременных с ПО-НРП показал, что анемия составила 46 (76,7%), заболевания щитовидной железы -18 (30,0%), хронический тонзиллит и хронический пиелонефрит - по 18 (15,0%). Практически здоровых беременных с ПОНРП было 15 (25,0%).
Обращало на себя внимание, что среди беременных с ПОНРП воспалительные заболевания органов малого таза имели место у 24 (40,0%). Инфекция, передающаяся половым путем: хламидии, вирус простого герпеса (ВПГ), цито-мегаловирус (ЦМВ), уреаплазмы, встречались у 52 (86,7%). Также, среди беременных с ПОНРП, артифициальные абор-
ты были у 10 (16,7%) беременных. Течение беременности протекало у 50 (83,3%) женщин на фоне угрозы прерывания беременности. Так, угроза I половины беременности была у 28 (46,7%), II половины беременности - у 22 (36,7%). Кроме того, острая респираторная инфекция на фоне беременности была у 22 (36,7%) женщин, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) - у 27 (45,0%).
Клиника ПОНРП возникала без родовой деятельности у 28 (46,7%), у 12 (20,0%) - в латентную фазу и у 20 (33,3%) - в процессе родов. Оперативно были родоразреше-ны 59 (98,3%) беременных с ПОНРП. Из них для остановки кровотечения была произведена субтотальная гистерэктомия у 3 (5,0%), перевязка 2-х пар магистральных сосудов матки - у 7 (11,7%). При этом объем кровопотери до 1000 мл был у 52 (86,7%), от 1000 до 1500 мл - у 4 (6,7%), от 1500до 2000мл - у 2 (3,3%), более 2000 мл - у 2 (3,3%). Новорожденные родились в асфиксии легкой степени у 39 (65,0%), среднетяжелой степени- у 6 (10,0%) пациенток. При рождении 15 (25,0%) новорожденных были оценены по шкале Ап-гар на 7 баллов.
Таким образом, у беременных с ПОНРП гестационный период протекал на фоне угрозы прерывания беременности I и II половины (83,3%), ФПН (45,0%). Хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазмы встречались у 86,7%, вирусная респираторная инфекция во время беременности - у 36,7% беременных. Установленные факторы, вероятно, могут являться причинами развития отслойки плаценты.
При оценке маточно-плодового кровотока установлено следующее. В контрольной группе СДО в маточной артерии справа и слева составило 1,71±0,039 и 1,72±0,032 (соответственно); в артериях пуповины - 2,41±0,048; в средней мозговой артерии у плода - 2,82±0,059. В основной группе СДО было достоверно выше в маточных артериях справа и слева по сравнению с контрольной группой 1,93±0,059 (Р<0,01); в артериях пуповины отмечено некоторое снижение СДО, но оно не было достоверным. В средней мозговой артерии у плода, также отмечено повышение до 3,13±0,096 (Р<0,001).
В контрольной группе ИР составил в маточных артериях: справа- 0,36±0,007 и слева - 0,35±0,008; в артериях пуповины -0,57±0,012; в средней мозговой артерии у плода - 0,89±0,018. У беременных с ПОНРП установлено достоверное увеличение ИР по сравнению с контрольной группой в маточных артериях справа и слева 0,44±0,014 (Р<0,001) и 0,50±0,016 (Р<0,001) соответственно. В средней мозговой артерии у плода достоверно был снижен ИР по сравнению с группой контроля и составил 0,71±0,021 (Р<0,001). Таким образом, у беременных с ПОНРП были достоверно повышены СДО и ИР в обеих маточных артериях по сравнению с группой контроля. Однако, разницы этих показателей справа и слева не определено. В сосудах у плода: в средней мозговой артерии установлено достоверное повышение СДО и снижение ИР по сравнению с контрольной группой.
При изучении маркеров эндотелиальной дисфункции выявлены существенные изменения (табл.1). Так, в крови у беременных с ПОНРП имеет место достоверное увеличение ЭТ-1 по сравнению с контрольной группой: 1,21±0,69 Гто1/ т1 (Р<0,001). Определена чувствительность ЭТ-1, которая составила 92,6% и специфичность - 88,0%.
При определении VEGF в крови у беременных с ПО-НРП установлено достоверное увеличение этого показателя до 14,2± 0,73пг/мл (Р<0,001) по сравнению с контрольной
группой. Определена чувствительность VEGF - 94,3% и специфичность - 91,5%.
Однако, уровень PLGF был достоверно снижен в основной группе по сравнению с группой контроля до 182,8±8,24
Показатели эндотелиальной дисфункции у
В пуповинной крови обнаружено (табл. 1) достоверное повышение ЭТ-1 в основной группе 1,10±0,06 £то1/ т1(Р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Также, установлено увеличение VEGF до 12,6±0,71 пг/мл (Р<0,001) по сравнению с контрольной группой и снижение PLGF до 173,6±9,34 пг/мл (Р<0,001). Таким образом, у матери и новорожденного имеют место однотипные нарушения в показателях эндотелиальной дисфункции.
Корреляционный анализ между показателями доппле-рометрии (СОД и ИР) и показателями эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1, VEGF, PLGF) у матери и новорожденного установили следующее. Определена прямая корреляционная зависимость средней силы между ИР в артериях пуповины и PLGF (г = +0,50) в крови у новорожденного при ПОНРП; между СДО маточной артерии справа и ЭТ-1 (г = +0,51) в крови у новорожденного при ПОНРП, а также обратная корреляционная зависимость средней силы между СОД в маточной артерии справа и PLGF (г = - 0,56) у новорожденного в контрольной группе. .
Исследованиями М.С. Зайнулиной [2,34с.] показано, что при ПОНРП имеют место нарушения гемодинамики в ма-точно-плацентарном бассейне и инвазии трофобласта с неполной децидуальной перестройкой маточно-плацентарных артерий.
В исследованиях В.Е. Радзинского и соавт. [6,24с.] установлено достоверное увеличение показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях, как на периферии, так и в центральной части плацентарной площадки при ПО-НРП. В некоторых научных работах установлено повышение СДО и ИР в маточных артериях и артериях пуповины при фетоплацентарной недостаточности, синдроме задержания роста плода и преэклампсии [7,16].
Проведенные нами исследования показали повышение СДО и ИР в маточных артериях. Вероятно, это свидетельствует о спазме маточной артерии, возникшем вследствие повышения внутриматочного давления, которое прогрессирует по мере нарастания ретроплацентарной гематомы или площади отслоившейся плаценты. Следует отметить, что аналогичная картина при ПОНРП показана в исследованиях М.С. Зайнулиной [2,35 с.].
Возможно, отсутствие существенных изменений показателей СДО и ИР в сосудах у плода при ПОНРП легкой степени можно считать проявлением компенсаторных возможностей маточно-плацентарно-плодового кровотока, который реализует защитно-приспособительные реакции при геста-ционных осложнениях для того, чтобы сохранить адекватное кровообращение у плода до тех пор, пока не наступит декомпенсация кровотока.
пг/мл (Р<0,001). Чувствительность PLGF составила 92,6%, специфичность - 87,0%.
Таблица 1
беременных с ПОНРП и в пуповинной крови
Как показали наши исследования при ПОНРП в крови у беременных и их новорожденных установлено повышение ЭТ-1,VEGF и снижение PLGF. Следует сказать, что по данным литературы также имеется информация, что при ПОНРП активизируются сосудистые и плацентарные факторы роста, что приводит к повышению VEGF и снижению PLGF в крови у беременных по сравнению со здоровыми беременными. Это свидетельствует о поражении эндотелия в стенках сосудов матки и плаценты и, вероятно, способствует манифестации клиники ПОНРП. В связи с чем, можно предположить о возможности использования этих показателей в качестве диагностических критериев для диагностики ПОНРП [4,36-37; 7,18-19 с.].
В настоящее время показано, что у здоровых беременных содержание ЭТ-1 снижается и остается низким вплоть до родов, а у женщин с преэклампсией возрастает и возвращается к нормальным значениям после родов. ЭТ-1 может быть ключевым связующим звеном между нарушением перфузии плаценты и развитием эндотелиальной дисфункции, связанной с преэклампсией. Кроме того, получена положительная корреляция между повышенной концентрацией ЭТ-1 и синдромом задержки развития плода [12,487с.].
Таким образом, по результатам проведенных исследований и анализа литературы, можно рекомендовать использовать маркеры эндотелиальной дисфункции, такие как сосу-дисто-эндотелиальный и плацентарный факторы роста, а также эндотелин-1, для прогнозирования отслойки плаценты, что обеспечит возможность своевременно поставить диагноз и разработать адекватную тактику ведения пациенток.
Допплерометрическая оценка маточно-плацентарно-пло-дового кровотока и ультразвуковое исследование беременной матки необходимы особенно при ПОНРП легкой степени. Так как, это дает возможность оценить выраженность гемодинамических нарушений в миометрии, определить размеры маточно-плацентарной гематомы, а также оценить состояние плода, без чего невозможно правильно и своевременно выбрать тактику ведения беременности при ПОНРП.
Выводы. Факторами риска на развитие отслойки плаценты являются: инфекция, передаваемая половым путем (хламидии, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, уре-аплазма), угроза прерывания беременности I и II половины, вирусная респираторная инфекция на фоне беременности, фетоплацентарная недостаточность.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается нарушением маточно-плодового кровотока, что приводит к повышению СОД и ИР в маточных артериях с обеих сторон.
Показатели Основная группа(п=60) Контрольная группа(п=30)
беременная пуповина беременная пуповина
ЭТ-1 fmol/ml 1,21±0,69* 1,10±0,06* 0,95±0,05* 0,90±0,04*
VEGF пг/мл 14,2±0,73* 12,6±0,71* 9,6±0,47 8,7±0,38
PLGF пг/мл 182,8±8,24* 173,6±9,34* 345,6±18,2 318,9±13,7
Примечание: достоверность по сравнению с группой контроля: * - Р< 0,001.
Преждевременная отслойка плаценты развивается на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции, что сопровождается повышением в крови у беременных уровня эн-дотелина-1 в 1,3 раза, сосудисто-эндотелиального фактора роста - в 1,5 раза и снижением плацентарного фактора роста в 1,7 раз.
Определена прямая корреляционная зависимость при ПОНРП между ИР в артериях пуповины и PLGF в крови у новорожденного и между СДО в маточной артерии справа и ЭТ-1 в крови у новорожденного; а также обратная корреляционная зависимость между СОД в маточной артерии справа и PLGF в крови у новорожденного у здоровых беременных.
Литература
1. Волкова Е.В., Копылова Ю.В. Роль сосудистых факторов роста в патогенезе плацентарной недостаточности //Акушерство. Гинекология. Репродукция.-2013.-№2(7).-С.29-33.
2. Зайнулина М.С. Маркеры дисфункции эндотелия в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты// Регионарное кровообращение и микро-циркуляция.-2004.-Т.3.-С.33-38.
3. Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности на основе маркеров эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоп-тоза и клеточной пролиферации // Саратовский науч.-мед. журн.-2011.-№1(7).-С.52-59.
4. Макаров О.В., Волкова Е.Н., Джохадзе Л.С. Перспективы диагностики и прогнозирования преэклампсии // Росс. вестн. акуш.-гин.-2012.-№1.-С. 35-42.
5. Невзорова И.А., Егорова А.Т., Салмина А.Б., Жиро-ва Н.В. Роль маркеров эндотелиальной дисфункции в диагностике отслойки хориона // Вопр. гинек., акуш. и пери-нат.-2014.-№6(13).-С.49-53.
6. Радзинский В.Е., Милованов А.П., Орузмурадов А.А., Хубецова М.Т., Прозоров В.В., Корнилова Н.К. Особенности плаценты и плацентарного ложа при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты // Акуш. и гин.-2003.-№3.-С.21-25.
7. Савельева И.В., Баринов С.В., Рогова Е.В. Роль фактора роста в прогнозе развития тяжелых гестационные осложнений у беременных с метаболическим синдромом // Рос. вестн. акуш.-гин.-2012.-№1.-С.16-19.
8. Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина Щ.И. Маркеры дисфункции эндотелия в оценке степени тяжести гестоза и эффективности терапии беременных, страдающих этим осложнением // Росс. вестн. акуш.-гин.-2012.-№1.-С.8-12.
9. Сидорова И.С., Никитина Н.А., Унанян А.Л., Кинякин В.В. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с артериальной гипертензи-ей и преэклампсией // Акуш. и гин.-2013.-№2.-С. 35-39.
10. Kalkunte S.S., Mselle N.F., Norris W.E. et al. Vascular endothelial growth factor C facilitates immune tolerance and endovascular activity of human uterine NK cells at the maternal-fetal interface // J. Immunol.-2009.-Vol.182.-P.4085-4092.
11. Kenny L.C., Broadhurst D.I., Dunn W., Brown M., North R.A., McCowan L. et al. Screening for Pregnancy Endpoints Consortium. Robust early pregnancy prediction of later preeclampsia using metabolomic biomarkers // Hypertension.-2010.-№4(56).-P.741-749.
12. Nezar M., el-Baky A., Soliman O., Abdel-Hady H., Hammad A., Al-Haggar M. Endothelin-1 and leptin as markers of intrauterine growth restriction // Indian. J. Pediatr.-2009.-Vol.76.-P.485-488.
13. Plaisier M., Dennert I., Rost E. et al. Decidual vascularization and the expression of angiogenic growth factors and proteases in first trimester spontaneous abortions // Hum. Reprod.-2009.-Vol.174.-P.185-197.
