CC BY
400
ОЦЕНКА МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
А.С. Самойлов
Центральная городская больница г. Н. Уренгой Ул. Геологоразведчиков, 7, 629300, Новый Уренгой, ЯНАО, Росси
И.Н. Костин, С.В. Апресян, Т.В. Смирнова, О.А. Кузнецова, М.Г. Лебедева, З.М. Сохова
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
Допплерография является неотъемлемой частью пренатального обследования, так как позволяет прогнозировать возникновение гестоза на основании выявленных патологических скоростей кровотока. Несмотря на то, что оценку кровотока нельзя отнести к скрининговым методам вследствие низкой чувствительности метода, его клиническое значение трудно переоценить. В тех случаях, когда удаётся достоверно зарегистрировать патологическое изменение кровотока в разных отделах маточно-плацентарно-плодовой системы, пациентка нуждается в строгом наблюдении и своевременной терапии, а также в решении вопроса о сроке и методе родоразрешения.
По данным статистики, гестоз выявляется у 18-22 % беременных; в специализированных стационарах высокого риска его частота достигает 2830%.
До настоящего времени данная патология остаётся одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости (640-780 %о) и смертности (18-30%о). В структуре материнской смертности частота гестоза составляет 20-25% [1,2].
Актуальность гестозов обусловлена также высокой частотой инвалидизации женщин, перенесших это осложнение беременности. У большинства из них формируется гипертоническая болезнь, хроническая патология почек, эндокринные нарушения [В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко, 1998].
Гестоз не является самостоятельным заболеванием. Это клиническое проявление невозможности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода. Реализуется эта невозможность через разные степени выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности в системе мать - плцента - плод [3]. В настоящее время основным методом изучения маточно - плацентарно -плодового кровообращения является допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока (КСК) с использованием цветового доплеровского картирования (ЦДК). Однако в литературе недостаточное количество данных об объективной оценке гемодинамических нарушений в системе мать - плацента -плод у женщин, беременность которых осложнилась гестозом.
Целью настоящего исследования является изучение маточно -плацентарно - плодовой гемодинамики при гестозах на основании анализа кровотока в маточных артериях и артерии пуповины.
Материал и методы исследования. Проведено комплексное обследование 57 беременных женщин в сроке от 32 до 42 недель беременности. Из них 30 женщин (I, основная группа), беременность которых осложнилась гестозом. Контрольную, II группу составили 27 здоровых женщин с физиологическим течением беременности.
Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверно не отличался и составил: в основной группе 27,5 ± 5,0 лет; в контрольной 28,5 ±5,1 лет (р>0,05).
Проведенный анализ акушерского анамнеза позволил установить следующее. Беременность была первой у 9 (30%) женщин в основной группе и у 6 (22,2%) - в контрольной, повторной - у 21 (70%) и 21 (77,8%) соответственно. Первородящих женщин в основной группе было 15 (50%) и 12 (44,4%) в контрольной; повторно родящих - 15 (50%) и 15 (57,7%) соответственно. В основной группе акушерский анамнез был отягощен у 19 (63,3%) женщин артифициальными абортами, в контрольной группе искусственное прерывание беременности выявлено у 14 (54%) пациенток.
Всем женщинам было проведено комплексное обследование с использованием общеклинических и дополнительных методов исследования. Ультразвуковые и допплерометрические исследования проводили при помощи диагностического прибора «HITACHI EUB - 525» (Япония), использовали трансабдоминальный доступ датчиком с частотой 3,5 МГц.
Для оценки гемодинамики плода использовались качественные параметры кровотока, так называемые «уголнезависимые индексы», характеризующие периферическое сосудистое сопротивление: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) [4], расчёт которых производился аппаратом как автоматически, так и в ручном режиме.
Критерием нарушения кровотока в данных сосудах служило повышение индекса периферического сосудистого сопротивления более 95 процентиль.
При допплерометрии для стандартизации полученных результатов была использована классификация российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, принятая в 2001 году [5]. Эта классификация учитывает нарушения кровотока в маточных артериях и артериях пуповины.
Выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений:
- I степень: А - нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины, Б - нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях;
- II степень: одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающее критических изменений (сохранён конечный диастолический кровоток);
- III степень: критические нарушения КСК в артериях пуповины (отсутствие или реверсивный диастолический кровоток) при сохранённом либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока проводится обязательно в обеих маточных артериях. При обнаружении
Самойлов А. С. и др. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гестозом
патологического спектра кровотока даже в одной маточной артерии выставляется диагноз нарушения плацентарного кровотока. Причём риск неблагоприятного прогноза увеличивается при регистрации патологических КСК в маточных артериях с обеих сторон [6,8].
Кардиотокографическое исследование плода проводили с 34-й недели беременности, с помощью фетальных кардиомониторов <^ошеаёе» до ультразвукового сканирования, в положении беременной лежа на боку (для исключения синдрома сдавления нижней полой вены), в течении 40-60 минут
[9].
Тяжесть гестоза оценивалась по классификации Г.М.Савельевой (1997), включающем три степени тяжести: лёгкая, средняя, тяжёлая. У всех исследуемых женщин была выявлена легкая степень гестоза.
Отёчная форма гестоза диагностирована в 100% наблюдаемых женщин, отёки и протеинурия беременных - в 8 (26,6%) случаях, отёки и артериальная гипертензия - у 2 (6,6%) беременных женщин.
Для оценки достоверности различий полученных результатов использовался критерий Вилкоксона (Т), непараметрический критерий для независимых совокупностей [7].
Результаты исследования. У женщин основной (I группы) по данным ультразвуковой фетометрии было выявлено: ЗРП-1 - 9 (25,7%) случаев, ЗРП-П -2 (5,7%) случая. Преждевременное старение плаценты - 7 (20%) случаев, гипоплазия плаценты - 3 (8,5%) случая. Маловодие отмечалось у 10 (28,5%) женщин, многоводие - у 2 (5,7%). В контрольной (II группе) ультразвуковых признаков ЗРП не выявлено. Преждевременное старение плаценты - 4 (11,7%), гипоплазии плаценты не выявлено. Маловодие отмечалось у 1 (3,8%) женщины, многоводие - у 2 (7,4%). Обвитие пуповины вокруг шеи плода наблюдалось в 17 (56,7%) случаях в основной группе и 9 (34,6%) случая в контрольной. При кардиотокографическом исследовании признаки хронической внутриутробной гипоксии плода были выявлены в 3 (10%) случаях только в I группе.
Результаты сравнительного анализа гемодинамики плодов у беременных с ОПГ-гестозом и здоровых беременных женщин представлены в таблицах 1,2,3.
Срок родов женщин I группы колебался от 38 до 42 недель и составил 40,2 ± 1,1 нед. Средняя масса тела новорожденного составила 3606 ± 535г, средняя длина тела - 52,2 ± 5,8см. Оценка по шкале Апгар новорожденных на 1-й минуте жизни составила 6,7 ± 1,4 балла, на 5-й минуте - 8,1 ± 0,8 балла.
Кесарево сечение произведено в 3 (10%) случаях. Срок беременности при родоразрешении в контрольной группе колебался от 38 до 42 недель и в среднем составил 40,1 ± 1,0 нед. Средняя масса тела новорожденных составила 3761 ± 211т, средняя длина тела - 54,28 ± 1,9см. Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 7±1,0 балла, на 5-й минуте жизни - 8,2 ± 0,8 балла. Кесарево сечение произведено в 5 (18,5%) случаях.
Результаты сравнительного анализа гемодинамики плода у беременных I и II групп представлены в табл. 1,2,3.
Таблица 1
Классификация нарушений гемодинамики плода
Группа Степень нарушения
1-А 1-Б II III
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
I 8 26,7 1 3,3 2 6,6 -
II 6 23 1 3,8 - - - -
Таблица 2
Показатели гемодинамики в маточных артериях при ОПГ-гестозе
Группа Нормальный Кровоток Патологический кровоток в одной маточной артерии Патологический кровоток в обеих маточных артериях
Абс. % Абс. % Абс. %
I 20 66,7 8 26,7 2 6,6
II 21 77,8 5 18,5 1 3,7
Таблица 3
Показатели гемодинамики в артерии пуповины при ОПГ-гестозе
Группы Нормальный кровоток Патологический кровоток
Абс. % Абс. %
I 27 90 3 10
II 26 96,3 0 3,7
Обсуждение. При анализе полученных результатов было выявлено достоверное повышение индексов сосудистого сопротивления в I группе женщин, беременность которых осложнилась гестозом, относительно здоровых беременных (р<0,05).
Анализ исхода беременности (вес, рост, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте) достоверных различий не выявил, вследствие адекватно проведенной терапии и своевременного индуцированного родоразрешения.
Увеличение числа операций кесарево сечение в контрольной группе обусловлено наличием рубца на матке.
Согласно результатам проведенных исследований нарушения маточно-плацентарно- плодового кровотока находятся в прямой зависимости от степени тяжести гестоза и могут рассматриваться как объективный показатель степени тяжести заболевания вне зависимости от его клинического проявления. Данная закономерность обусловлена следующими звеньями патогенеза: повреждением эндотелия, что ведёт к снижению противотромботического потенциала и нарушению регуляции тонуса сосудистой стенки, как следствие генерализованный спазм сосудов с последующей метаболической вазодилятацией и выходом жидкости в ткани.
Следует отметить, что допплерография являясь неотъемлемой частью пренатального обследования, позволяет прогнозировать возникновение гестоза на основании выявленных патологических скоростей кровотока. Несмотря на то, что оценку кровотока нельзя отнести к скрининговым методам, его клиническое значение трудно переоценить. В тех случаях, когда удаётся достоверно зарегистрировать патологическое изменение кровотока в разных
Самойлов А.С. и др. Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с гестозом
отделах маточно - плацентарно - плодовой системы, пациентка нуждается в строгом наблюдении для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.
На основании данных допплерометрии и во время проведенных лечебно-профилактических мероприятий можно добиться положительных результатов по снижению материнской и перинатальной заболеваемости, а также смертности при гестозе.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Агеева М.И. Методика проведения допплерометрических исследований // Допплерометрические исследования в акушерской практике / М.: Видар - М, 2000. - С. 8-34.
[2] Бойко А.Т., Грибанова Т.Н., Телешева Т.Ю. Проверка статистических гипотез // Актуальные вопросы статистики здравоохранения. - СПб, 1999. - С. 94-110.
[3] Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Поздние гестозы // Гестозы. М.: «Мед. информ. агенство», 2005. - С. 93-139.
[4] Добряков А.В., Милованов А.П., Зайратьянц О.В. // Материалы II Российского форума «Мать и дитя», Москва, 18-22 сент. 2000г. - М., 2000. С. 465.
[5] Пренатальная эхография // Под ред. М.В. Медведева. - М.: Реальное время, - 2005. - С. 109-124.
[6] Сидорова И.С, Макаров И.О. Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии во время беременности и в родах // Методы исследования при беременности и в родах. М.: «МЕДпресс - информ». 2005. С. 10 - 35.
[7] Сидорова И.С. Гестоз. - М., 2003.
[8] Chien P.F., Arnott N., Gordon A. et. al. How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the prediction of pre-eclampsia, interauterine growth retardation and perinatal death? An overview // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 2000. - V. 107. - №2. - P. 196-208.
[9] Van Asselt K., Gudmundsson S., Lindqvist P., Marsal K. Uterine and umbilical artery velocinematry in pre-eclampsia // Acta Obstet. Gynec. Scand. - 1998. - V. 77. - №6 - P. 614619.
THE VALUATION OF UTERAL-PLACENTAL-FETAL BLOODFLOW IN PREGNANT WOMEN WITH HESTOSIS
A.S. Samoilov
The central municipal hospital, Noviy Yrengoy Geologorazvedchikov st., 7, 629300, Noviy Yrengoy, YNAO, Russia
I.N. Kostin, S.V. Apresyan, T.V. Smirnova, O.A. Kyznecova, M.G. Lebedeva, Z.M. Sohova
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
Doppler study is an integral part of prenatal research as it allows to predict beginning of gestosis on the grounds of revealed pathological blood circulation speeds. In spite of the fact that the estimation of the blood circulation cannot be concern to screening methods in consequence of it's low sensitiveness, the clinical importance of this method can scarcely be exaggerated. In the occasions where it succeeded to reliably fix the pathological breach of the blood circulation in the different parts of uterine-placental-fetal system, a patient needs in strong observation and opportune therapy, and also in the decision of a question of the term and the method of delivery.
