CC BY
24
методы диагностики и технологии
УДК 615.357.453.032:617.7-02:616.43].036.8
оценка клинико-иммунологических показателей больных при пероральном использовании глюкокортикоидов в лечении эндокринной офтальмопатии
В. А. Черешнев12 3, Е. Ю. Гусева2, Т. В. Гаврилова13, М. В. Черешнева12
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, 2Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург, 3 Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, г. Пермь
В результате комплексного клинико-иммунологического обследования пациентов с болезнью Грейвса в сочетании с эндокринной офтальмопатией на фоне перорального приема преднизолона установлено, что после 6-месячного курса лечения клиническая стадия офтальмопатии остается суб-компенсированной, несмотря на положительную динамику со стороны отдельных глазных симптомов; сохраняются иммунологические признаки продолжающегося активного воспалительного процесса и аутоиммунной агрессии против ткани щитовидной железы.
Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, глюкокортикоиды, маркеры аутоиммунного воспаления, аутоантитела.
Введение
В настоящее время пристальное внимание исследователей привлекает изучение механизмов развития эндокринной офтальмопатии (ЭОП), которая не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне явной или скрытой дисфункции щитовидной железы: чаще всего сопутствует гипертиреозу, реже — эутиреозу или гипотиреозу [1]. ЭОП проявляется патологическими изменениями в тканях орбиты с вторичным вовлечением глаза, характеризуется экзофтальмом, ограничением подвижности глазных яблок, поражением роговицы (высыхание и изъязвление), диска зрительного нерва (ухудшение зрения вплоть до полной слепо-
ты), нередко развитием внутриглазной гипертензии.
Проблема лечения ЭОП при болезни Грейвса остается актуальной в клинической эндокринологии и офтальмологии, что определяется тяжестью состояния больных и терапевтической торпидностью, ведущей к постепенному прогрессированию аутоиммунного процесса, при котором в пораженных тканях развиваются необратимые явления: стадия инфильтрации сменяется фиброзом. Препаратами выбора остаются глюко-кортикоиды, причем, по мнению ряда исследователей, их применение является неоднозначным в связи с широким спектром противопоказаний и осложнений, а также высокой частотой обострений и малой дли-
тельностью ремиссий, особенно после их перорального применения [3—6].
Цель исследования — оценить изменения клинико-иммунологических показателей при пероральной терапии преднизолоном у больных с болезнью Грейвса в сочетании с эндокринной офтальмопатией.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведены офтальмологические, клинические и иммунологические исследования 12 женщин, страдающих болезнью Грейвса в сочетании с ЭОП, средний возраст которых 41 (39—44,5) г., до и после курса перораль-ного применения преднизолона, а также через 3 месяца после окончания лечения. Преднизолон принимался по схеме (на курс 4950 мг) в течение 6 месяцев на фоне тирео-статической терапии: в начале курса — тиро-зол или мерказолил в дозе 30 мг/сут, после его окончания при повторном обследовании — в поддерживающей дозе 5 мг/сут. У всех пациенток до начала лечения предни-золоном имелся тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии функциональной декомпенсации. Контрольная группа сформирована методом случайной выборки из 20 условно здоровых женщин, средний возраст которых 32,5 (29—37,5) г.
Офтальмологическое обследование включало комплекс стандартных исследований, в том числе визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, экзо-фтальмометрию, бинокулометрию, определение поля взора, тонометрию, проведение теста Ширмера. Стадию эндокринной офтальмопатии определяли по классификации А. Ф. Бровкиной и А. М. Тютюнниковой (1990) [2].
Иммунологические исследования включали определение в периферической крови
абсолютного количества лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы; популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+, CD54+, CD95+, HLA-DR+) методом мембранной иммуно-флюоресценции с использованием панели ФИТЦ-меченых моноклональных антител к мембранным CD-рецепторам («Сорбент», г. Москва); показателей фагоцитарной активности нейтрофилов в тестах спонтанного и стимулированного микробными полисахаридами (зимозаном) фагоцитоза на модели поглощения частиц латекса; в сыворотке крови концентраций иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G методом радиальной иммуно-диффузии по G. Manchini et al. (1964) и общего ^Е методом твердофазного ИФА («Хема-медика», г. Москва); концентраций компонентов комплемента (С1, С2, С3, С4, С5) и общей комплементарной активности (С0) методом гемолитического титрования; концентрации цитокинов (IL-1 р, IL-4, IFN-y, TNF-a) методом ИФА в микропланшетном формате с регистрацией результатов на ридере «Multiscan Plus» фирмы «Labsystems» (Финляндия) с применением реактивов ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург); концентрации спектра антиядерных антител («Orgentec», Германия), аутоантител к нативной и денатурированной ДНК («Навина», г. Москва), тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) («Алкор-Био», Россия) методом ИФА, к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) («Medipan Diagnostica», Германия) методом конкурентного ИФА.
Статистическая обработка результатов. В связи с тем, что большинство исследуемых показателей имели несимметричное распределение, проводили интерквартильный анализ с вычислением медианы (Me), квартилей (25%—75%), минимального и максимального значений. Для оценки различий использовали непараметрический критерий Вилкоксо-
на для связанных выборок. Для определения различий частот появления симптомов до и после лечения использовали односторонний z-критерий Вальда для связанных выборок. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
В результате офтальмологического обследования у больных с болезнью Грейвса выявлена ЭОП в стадии субкомпенсации. Клинические проявления поражения органа зрения имели место до дебюта тиреотоксикоза и одновременно с его клиническими симптомами у трети больных, после появления клинической картины тиреотоксикоза — более чем у половины. Эти данные подтверждают исследования, согласно которым ЭОП чаще всего сопутствует гипертиреозу, а глазные симптомы могут возникать как до его клинического проявления, так и спустя многие годы [1].
Со стороны глаз все 12 больных (24 глаза) предъявляли жалобы, причем боли в орбите, чувство напряжения, рези, ощущение инородного тела, двоение отмечали на 14 глазах, слезотечение — на 18; светобоязнь имела место на всех глазах. Характеристика объективных глазных симптомов ЭОП у больных представлена в таблице 1. Отек пе-риорбитальных тканей и бульбарной конъюнктивы, ретракция верхнего века, экзофтальм имели место на всех глазах, ограничение подвижности глазных яблок — на 22, затруднение их репозиции — на 12, сухость роговицы — на 3. Оптические ткани и среды глаза (роговица, внутриглазная жидкость, хрусталик, стекловидное тело) были прозрачны, глазное дно без патологических изменений, внутриглазное давление в пределах нормы на всех глазах. Ограничение подвижности глазного яблока кнаружи слабой
степени выраженности на 10 градусов было на 14 глазах, кнаружи и кверху средней степени выраженности — по 10 градусов — на 8 глазах, на этих же глазах отмечено и соответствующее уменьшение поля взора. Патологии со стороны функций органа зрения не выявлено.
При обследовании больных по окончании лечения преднизолоном тиреотоксикоз средней степени тяжести перешел в стадию функциональной ремиссии, больные продолжали принимать тиреостатические препараты в поддерживающей дозе.
Со стороны глаз статистически значимо уменьшилась степень выраженности субъективных симптомов. Светобоязнь оставалась на 18 глазах, слезотечение — на 12, боли в орбите — на 9, ощущения инородного тела и напряжения — на 8, однако по-прежнему сохранялось двоение на 14 глазах. Из объективных признаков (табл. 1): исчезла сухость роговицы, уменьшились число случаев и степень выраженности отека буль-барной конъюнктивы, затруднения репозиции глазных яблок; сохранился отек периор-битальных тканей на всех глазах, однако уменьшилось число глаз со средней степенью выраженности признака. Остались прежними степень экзофтальма и степень выраженности ретракции верхнего века на всех глазах. Не изменилось количество глаз с нарушением функции экстраокулярных мышц в виде ограничения подвижности глазных яблок, однако степень выраженности признака уменьшилась на 4 глазах. Оптические среды, глазное дно, внутриглазное давление оставались в прежнем состоянии. Функции органа зрения: острота зрения, поле зрения, бинокулярное зрение, цветоощущение — не изменились. Уменьшилось число глаз с ограничением поля взора, причем статистически значимо оно уменьшилось на глазах со средней степенью выра-
Таблица 1
Клиническая характеристика глазных симптомов у больных с болезнью Грейвса в сочетании с эндокринной офтальмопатией при применении преднизолона
Объективные признаки Наличие и степень выраженности До лечения После лечения
OD OS OD OS
Периорбитальный отек — 0 0 0 0
+ 5 5 9 * 8*
+ + 7 7 3* 4 *
Ретракция верхнего века — 0 0 0 0
+ 8 7 9 8
+ + 4 5 3 4
Неполное смыкание глазной щели — 11 12 12 12
+ 1 0 0 0
Экзофтальм — 0 0 0 0
+ 9 8 10 9
+ + 3 4 2 3
Ограничение подвижности глазных яблок — 1 1 2 2
+ 6 7 7 8
+ + 5 4 3* 2*
Затруднение репозиции глазных яблок — 6 6 8* 8*
+ 6 6 4 * 4 *
Отек конъюнктивы — 0 0 3* 3*
+ 8 8 6* 7
+ + 4 4 3 2*
Сухость роговицы (тест Ширмера) — 10 11 12* 12
+ 2 1 0* 0
Примечание. OD — правый глаз, OS — левый глаз; отсутствие симптома — «—»; степень выраженности симптомов: слабая — «+», средняя — «++»; тест Ширмера — «+» (10—14 мм); экзофтальм — «+» (на 3— 4 мм больше нормы), — «++» (на 5—7 мм больше нормы); * — р<0,05.
женности (по 10 градусов кверху и кнаружи). Несмотря на некоторую положительную динамику со стороны отдельных глазных симптомов после завершения терапии пред-низолоном, стадия ЭОП оставалась субком-пенсированной у всех больных.
При обследовании через 3 месяца после окончания лечения преднизолоном у всех
больных отмечено сохранение тиреотоксикоза средней степени тяжести в стадии функциональной ремиссии. Данные обследования органа зрения не выявили статистически значимых изменений по сравнению с данными, полученными сразу же после окончания приема преднизолона. Стадия ЭОП оставалась субкомпенсированной.
Статистически значимые данные иммунологических показателей больных с болезнью Грейвса в сочетании с ЭОП до и после лечения представлены в таблице 2.
До начала лечения преднизолоном наблюдалось повышение абсолютного числа лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов,
лимфоцитов, клеток, несущих маркеры CD3+, CD4+, CDl6+, сывороточных концентраций №N-7, органоспецифических АТ-ТГ, АТ-ТПО, АТ-рТТГ. По окончании лечения сохранялось повышенным абсолютное число лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, клеток, несущих
Таблица 2
Иммунологические показатели больных при болезни Грейвса в сочетании с эндокринной офтальмопатией до и по окончании курса преднизолона,
Ме (25-75%)
Показатель Контроль До лечения По окончании лечения
Лейкоциты, 109/л 5,08 (4,43—5,48) 7,03 (5,68—8,80) * 6,65 (5,98—6,98) *
Сегментоядерные нейтрофилы, 109/л 2,40 (1,85—2,94) 3,70 (2,88—5,16) * 3,09 (2,63—3,59) *
Лимфоциты, 109/л 1,82 (1,51—2,34) 2,38 (2,06—4,42) * 2,75 (2,60—3,03) *
CD3+, 109/л 1,16 (0,94—1,59) 1,57 (1,37—3,06) * 2,12 (1,73—2,38) *
CD4+, 109/л 0,71 (0,53—0,99) 1,06 (0,71—1,86) * 1,40 (1,06—1,48) *
CD8+, 109/л 0,45 (0,36—0,63) 0,56 (0,44—0,94) 0,64 (0,56—0,72) *
CD4+/CD8+, 109/л 1,51 (1,29—1,89) 1,87 (1,44—2,02) 2,11 (1,85—2,41) *
CD16+, 109/л 0,11 (0,07—0,19) 0,19 (0,13—0,30) * 0,30 (0,21—0,42) *
CD25+, 109/л 0,07 (0,03—0,10) 0,11 (0,05—0,27) * 0,06 (0,05—0,07)
IFN-Y, пг/мл 0,00 (0,00—0,00) 3,50 (0,00—100,50) * 27,00 (0,00—51,50) *
АТ-ТГ, мкг/л 0,37 (0,02—0,65) 0,68 (0,33—3,65) * 0,06 (0,00—2,15) а
АТ-ТПО, у. е. 0,05 (0,02—0,09) 1,16 (0,40—3,29) * 2,08 (0,30—5,93) *
АТ-рТТГ, МЕ/л 0,00 (0,00—0,00) 27,00 (4,60—31,50) * 3,20 (1,10—26,00) *
С5, у. е. 4,90 (4,80—5,90) 5,85 (4,85—6,85) 6,90 (6,90—6,90) *
Примечание. №N-7 — интерферон у; С5 — компонент комплемента; АТ-ТГ — антитела к тиреоглобу-лину; АТ-ТПО — антитела к тиреоидной пероксидазе; АТ-рТТГ — антитела к рецептору тиреотропного гормона; % — относительное значение, 109/л — абсолютное значение; * — р<0,05 к контрольной группе; А — р<0,05 к до лечения.
маркеры CD3+, CD4+, CDl6+, концентраций №N-7, АТ-ТПО, АТ-рТТГ. Увеличилось содержание клеток, несущих маркер CD8+, соотношение CD4+/CD8+ в периферической крови, концентрация С5-компонента комплемента в сыворотке крови. Отмечены изменения со стороны АТ-ТГ и клеток с маркером CD25+: показатель АТ-ТГ снизился, что не отличается от его значений у лиц в контрольной группе, а содержание клеток с маркером CD25+, повышенное до лечения, пришло к норме (табл. 2). Не выявлены статистически значимые изменения со стороны фагоцитарной активности нейтрофилов, общей комплементарной активности и С1-, С2-, С3-, С4-компо-нентов комплемента (данные не приводятся).
Изложенное выше свидетельствует о сохранении активного воспалительного процесса с преобладанием Тх1 типа иммунного ответа и аутоиммунной дисфункции у больных после завершения лечения преднизо-лоном.
При последующем обследовании больных через 3 месяца в периферической крови наблюдалась статистически значимая нормализация абсолютного числа лейкоцитов, сег-ментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, клеток с маркерами CD3+, CD4+, CD8+, CDl6+; уменьшилось число клеток с маркером CD25+ (0,01 (0,00—0,03); сохранялась высокой концентрация №N-7 (30,00 (20,00— 40,00). Со стороны органоспецифических аутоантител: концентрация АТ-ТГ оставалась в пределах контроля, сохранялись высокими значения АТ-рТТГ (7,00 (3,30—40,00), продолжал увеличиваться уровень АТ-ТПО (12,44 (4,06—16,10). Выявлено повышение ранее нормального относительного числа клеток с маркером CD3+ с 70,00 (64,00—75,00) до 77,00 (72,00—78,00). Кроме того, имело место повышение ранее нормальных значений общей комплементарной активности,
С2-, С3-, С4-компонентов комплемента и сохранение высоких концентраций С5-компо-нента комплемента. Снижаются ранее нормальные показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (табл. 3). Не выявлены статистически значимые изменения концентраций И-1р, И-4, TNF-a.
Из вышесказанного следует, что, несмотря на пероральное использование глюко-кортикоидов, продолжается аутоиммунная агрессия против ткани щитовидной железы и снижаются неспецифическая защита организма, его адаптационные возможности. Необходимы дальнейшие исследования в области иммунологии и генетики, направленные на поиск новых направлений в разработке адекватной патогенетической терапии.
Выводы
1. Установлено, что после курса перораль-ного применения преднизолона у больных с болезнью Грейвса в сочетании с эндокринной офтальмопатией клиническая стадия офтальмопатии остается субкомпенсирован-ной, несмотря на положительную динамику со стороны отдельных глазных симптомов.
2. Выявлены иммунологические признаки продолжающегося активного воспалительного процесса аутоиммунного генеза в ткани щитовидной железы (увеличение уровня №N-7, компонентов комплемента, АТ-рТТГ, АТ-ТПО в сыворотке крови, снижение фагоцитарной активности нейтрофи-лов), что обусловливает необходимость разработки схем дополнительной иммунокор-ригирующей терапии.
Библиографический список
1. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопа-тия//Избранные лекции по офтальмологии/Под ред. А. О. Исманкулова.— М.,
Таблица 3
Иммунологические показатели больных при болезни Грейвса в сочетании с эндокринной офтальмопатией после курса преднизолона,
Ме (25-75%)
Показатель Контроль После лечения
по окончании через 3 месяца
Фаг. нс., % 48,00 (33,00-62,50) 34,00 (26,00-36,00) 14,00 (14,00-40,00) *
Фаг. с., % 68,50 (54,00-76,50) 55,00 (50,00-56,00) 43,00 (37,00-49,00) *
ФЧ стимул. 8,10 (7,00-8,70) 7,70 (7,40-8,00) 6,10 (5,90-6,30) *л
Фаг. нс., 109/л 1,20 (0,85-1,72) 1,28 (0,83-2,02) 0,38 (0,33-0,60) *
Фаг. с., 109/л 1,49 (1,31-2,04) 1,95 (1,49-2,59) 1,07 (0,63-1,09) *
С0, у. е. 4,90 (4,80-4,90) 4,90 (4,90-5,60) 5,90 (5,80-5,90) *
С2, у. е. 4,90 (4,750-5,70) 4,90 (4,80-5,80) 5,90 (5,70-5,90) *
С3, у. е. 4,85 (4,80-5,75) 5,80 (4,90-5,80) 5,90 (5,90-6,80) *
С4, у. е. 5,30 (4,80-5,80) 5,80 (5,80-5,80) 5,90 (5,80-5,90) *
С5, у. е. 4,90 (4,80-5,90) 6,90 (6,90-6,90) * 6,90 (5,90-6,90) *
Примечание. Фаг. нс. — спонтанно фагоцитирующие нейтрофилы; Фаг. с. — стимулированные фагоцитирующие нейтрофилы; ФЧ стимул. — фагоцитарное число при стимуляции; С0—С5 — компоненты комплемента; % — относительное значение; 109/л — абсолютное значение; * — р<0,05 к контрольной группе; А — р<0,05 по окончании лечения.
2004.— С. 33—41. (Прил. к журналу «Новое в офтальмологии».)
2. Бровкина А. Ф. О методике оценки клинического течения отечного экзофтальма и псевдотумора орбиты/А. Ф. Бровкина, А. М. Тютюникова//Вестник офтальмологии.— 1990.— Т. 106.— № 2.— С. 16—19.
3. Фаттахова Е. К Особенности клинического течения и терапии аутоиммунной офтальмопатии II степени у больных диффузным токсическим зобом по данным катамнеза/Е. К. Фаттахова, Т. И. Родионова ^//Клиническая и экспериментальная
THpeoHflo^orufl.— 2005.— T. 1.— № 1.— C. 36—42.
4. Bartalena L. Grave's ophthalmopathy: state of the art and perspectives/L. Bartalena, W. M. Wiersinga, A. Pinchera//J. Endocrinol. Invest.— 2004.— Vol. 27.— № 3.— P. 295— 301.
5. Dry eye syndrome in thyroid-associated ophthalmopathy: lacrimal expression of TSH receptor suggests involvement of TSHR-spe-cific autoantibodies/A. Eckstein, K. A. Fin-kerath, J. Esser, C. Kruger, B. Quadbeck, K P. Steuhl, R K Gieseler//Acta Ophthalmol. Scan.— 2004.— Vol. 82.— № 3.— P. 291—297.
методы диагностики и технологии
6. Khoo T. K. Pathogenesis of Grave's ophthalmopathy: the role of autoantibodies/ T. K Khoo, R S. Bahn//Thyroid.— 2007.— Vol. 17.— № 10.— P. 1013—1018.
V. A. Chereshnev, E. Yu. Guseva, T. V. Gavrilova, M. V. Chereshneva
estimation of clinicoimmunological indices
of patients in peroral use of glucocorticoids in treatment of endocrine ophthalmopathy
It was established as a result of complex clinicoimmunological examination of patients with Grave's disease combined with endocrine ophthalmology against the background of peroral administration of prednisolone that
after a 6-month course of treatment, clinical stage remains subcompensated, despite the positive dynamics of separate eye symptoms; immunological signs of the continuing active inflammatory process and autoimmune aggression against the thyroid tissue are preserved.
Keywords: endocrine ophthalmology, glucocorticoids, autoimmune inflammation markers, autoantibodies.
Контактная информация: Черешнев Валерий Александрович, директор Института иммунологии и физиологии УрО РАН, зав. кафедрой иммунологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, академик РАН и РАМН, 620041, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91, тел. 8 (343) 374-00-70
Материал поступил в редакцию 20.04.2011
