CC BY
20
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АЛГОРИТМА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ СО СМЕЩЕНИЕМ
ESTIMATION OF CLINICAL EFFICIENCY OF ALGORITHM OF CURATIVE MEASURES IN DISLOCATED DISTAL RADIAL BONE FRACTURES
Баховудинов А.Х. Ланшаков В.А.
Панов А.А. Кайдалов С.Ю.
Городская клиническая больница № 1, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк, Россия
Bakhovudinov A.K. Lanshakov V.A. Panov A.A. Kaydalov S.Y.
City clinical hospital N 1, Novokuznetsk extension course institute,
Novokuznetsk, Russia
В клиническом исследовании, на основании проспективного, рандомизированного анализа 362 пациентов, доказана клиническая эффективность применения алгоритма лечебных мероприятий при дистальных переломах лучевой кости со смещением. Клиническая эффективность выявлена у пациентов со средней и высокой вероятностью формирования синдрома Зудека. Ключевые слова: дистальный перелом лучевой кости; комплексный регионарный болевой синдром; синдром Зудека; прогнозирование; алгоритм лечения.
The clinical study, based on prospective randomized analysis of 362 patients, showed efficiency of administration of algorithm of curative measures in dislocated distal radial bone fractures. The clinical efficacy was found in the patients with middle or high probability of Sudeck syndrome formation.
Key words: distal radial bone fracture; complex regional pain syndrome; Sudeck syndrome; prognosing; treatment algorithm.
Одной из наиболее сложных проблем современной травматологии и ортопедии является предупреждение и лечение ней-родистрофических осложнений дистального перелома лучевой кости. В настоящее время Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) рекомендован термин — комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Это состояние, соответствующее КРБС-1, было впервые описано Р. Sudeck в 1900 году и до сих пор недостаточно изучено, хотя в травматологии и ортопедии профилактика его актуальна.
Осложнения после дистального перелома лучевой кости в виде синдрома Зудека, по данным разных авторов, составляют до 30 %. Все авторы указывают на сложность профилактики и длительность лечения данной патологии, которая в среднем может составлять 7-8 месяцев. Следует отметить высокий процент неудовлетворительных функциональных исходов и большую степень инвалидизации
№ 2 [июнь]
после дистального перелома лучевой кости, которая в среднем составляет 4-5 % [1-4].
В настоящее время не существует единой терминологии для обозначения клинических проявлений синдрома Зудека. В этой связи возникают трудности унификации этого состояния, так как эта патология описывается под самыми различными названиями (синдром Зудека, пятнистый остеопороз, острый периферический трофоневроз, посттравматическая нейроди-строфия, регионарный дистресс-синдром, каузалгия, рефлекторная симпатическая дистрофия) [5-7].
Отсутствие четкого алгоритма лечения дистальных переломов лучевой кости, определяющего лечебную тактику как консервативного, так и оперативного лечения, свидетельствуют об актуальности этой проблемы. Одним из путей решения проблемы является выбор оптимальной лечебной тактики в зависимости от прогнозируемой степени вероятности формирования синдрома Зудека [8].
Цель исследования — оценить клиническую эффективность применения алгоритма лечебных мероприятий при дистальных переломах лучевой кости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на базе кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» в период с 2009 по 2010 гг. Работа основана на проспективном, рандомизированном анализе результатов лечения пациентов с изолированным дистальным переломом лучевой кости со смещением (п = 362). Среди исследуемых больных 307 (84,8 %) составили женщины, а 55 (15,2 %) — мужчины. Средний возраст женщин составил 63 ± 3,7 лет; средний возраст мужчин составил 49 ± 2,6 года. В исследование включены только пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в течение 12 часов после травмы. Им выполнялась однократная, закрытая, успешная репозиция под местной анестезией, после чего
применяли прогнозирование вероятности формирования синдрома Зудека (Патент РФ 2398505 от 10.09.2010 г.). Способ основан на комплексе прогностических коэффициентов: половой и конституциональной принадлежности пациента, типе перелома и характера смещения отломков, преморбидного состояния и исходной минеральной плотности костной ткани пациента. По сумме прогностических коэффициентов определяют вероятность формирования синдрома Зудека, которая имеет 4 степени градации: малая, средняя, высокая и неизбежная [8].
Алгоритм лечебных мероприятий при дистальных переломах лучевой кости (рис. 1) представляет собой последовательность действий врача травматолога-ортопеда и имеет цель выбрать наименее инвазив-ную, комфортную для пациента и эффективную тактику лечения дис-тального перелома лучевой кости, исходя из вероятности формирования синдрома Зудека у конкретного пациента.
Для проведения сравнительного анализа сформированы равноценные в качественном (по вероятности формирования синдрома Зудека) и количественном отношении группы. Консервативное лечение было проведено 181 пациенту (50 %), мало-инвазивный остеосинтез спицами выполнен 30 пациентам (8,3 %), а 151 пострадавшему (41,7 %) был выполнен внутренний остеосинтез пластиной с угловой стабильностью (рис. 2).
Для определения клинической эффективности был проведен сравнительный анализ между основной группой — пациентами, пролеченными согласно представленному алгоритму (рекомендуемая методика) и группой сравнения — пациентами, пролеченными консервативным методом (традиционная методика). Следует отметить, что группа пациентов, пролеченных по рекомендуемой методике, набрана методом сплошной выборки, а группа пациентов, пролеченных традиционной (консервативной) методикой, ран-домизировалась при помощи таблицы случайных чисел.
Анализ клинической эффективности проводился по следующей
Рисунок 1
Алгоритм лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости, учитывающий прогнозируемую вероятность формирования синдрома Зудека
Рисунок 2
Формирование групп для сравнительного анализа клинической эффективности применения «Алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением»
■ средняя
□ высок;! я
□ неизбежная
консервативно о/сшггез стабильный спицами остеосинте 1
ПОЛИТРАВМА
формуле: ККэф. = ТМ/РМ, где ККэф. — коэффициент клинической эффективности; ТМ — пациенты с развившимся осложнением в группе, пролеченной по традиционной (консервативной) методике; РМ — пациенты с развившимся осложнением в группе, пролеченной по рекомендуемой методике.
Учитывая то, что в настоящее время принято консервативное лечение дистального перелома лучевой кости, в том числе и при малой вероятности формирования КРБС-1, в нашем анализе сравнивались только пациенты со средней, высокой и неизбежной вероятностью формирования КРБС-1.
Статистические расчеты проводились с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Статистически достоверными считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно представленному алгоритму, при средней вероятности формирования КРБС-1 рекомендован малоинвазивный остеосинтез спицами. Для проведения сравнительного анализа с традиционной методикой лечения (консервативная терапия) мы включили в исследование всех пациентов, пролеченных путем малоинвазивного остеосинтеза спицами, которые имели среднюю вероятность формирования КРБС-1. Таких пациентов оказалось 12 человек (п4 = 12), все они вошли в основную группу. При помощи таблицы случайных чисел сформирована аналогичная в качественном и количествен-
ном отношении группа пациентов (п2 = 12), получившая традиционное лечение дистального перелома лучевой кости. Эти пациенты сформировали группу сравнения. Полученные результаты представлены в таблице 1.
При лечении дистального перелома лучевой кости у пациентов со средней вероятностью формирования КРБС-1, согласно алгоритму, методикой малоинвазивного осте-осинтеза спицами, неосложненный посттравматический период наблюдался у 9 пациентов (75 %), осложнение в виде синдрома Зудека (КРБС-1) отмечено у 3 пациентов (25 %).
При лечении пациентов со средней вероятностью формирования КРБС-1 традиционной методикой (консервативная терапия) в группу пациентов с неосложненным посттравматическим периодом вошли 4 пациента (66,7 %), а в группу с развившимся осложнением — 8 пациентов (66,7 %). Сравнительный анализ клинической эффективности показывает снижение вероятности формирования КРБС-1 при применении алгоритма в 2,67 раз (66,67/25 = 2,67).
При высокой вероятности формирования КРБС-1 рекомендуется избрать агрессивную методику лечения дистального перелома лучевой кости — проведение малоинвазив-ного остеосинтеза спицами, либо внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью. Для сравнительного анализа в исследование включены все пациенты (п1 = 18) с проведенным малоинвазивным остеосинтезом спицами, имеющие высокую вероятность формирования КРБС-1, и все пациенты
(п2 = 100) с проведенной внутренней фиксацией пластиной с угловой стабильностью.
При выборе методом лечения дистального перелома лучевой кости у пациентов с высокой вероятностью формирования КРБС-1 малоинвазивного остеосинтеза спицами в группу пациентов с не-осложненным посттравматическим периодом попали 13 пациентов (72,2 %), а в группу с развившимся синдромом Зудека — 5 пациентов (27,8 %) (табл. 2). При лечении этой категории пациентов общепринятым консервативным методом в группу с неосложненным посттравматическим периодом попали 6 пациентов (13,3 %), а в группу с развившимся синдромом Зудека — 12 пациентов (66,7 %). Таким образом, коэффициент клинической эффективности равен 2,4 (66,67/27,78 2,4).
При выборе методом лечения дис-тального перелома лучевой кости у пациентов с высокой вероятностью формирования КРБС-1 внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью (рекомендуемая методика) в группу пациентов с не-осложненным посттравматическим периодом попали 69 пациентов (69 %), а в группу с развившимся синдромом Зудека — 31 пациент (31 %) (табл. 3). При лечении пациентов с высокой вероятностью формирования КРБС-1 консервативным методом в группу с не-осложненным посттравматическим периодом попали 18 пациентов (18 %), а в группу с развившимся синдромом Зудека — 82 пациента (82 %). Таким образом, коэффициент клинической эффективности равен 2,65 (82/31).
Таблица 1
Сравнительный анализ клинической эффективности рекомендуемой методики при средней вероятности формирования КРБС-1
Течение Традиционная Рекомендуемая Достоверность
посттравматического методика методика (Р) Всего ККЭ*
периода (п, = 12) (п, = 12)
Неосложненное абс. 4 9 0,04 13
% 33,33 75 2,67
КРБС-1 абс. 8 3 0,04 11
% 66,67 25
Итого: 12 12 24
Примечание: * ККЭ - коэффициент клинической эффективности.
№ 2 [июнь] 2011
71
Таблица 2
Сравнительный анализ клинической эффективности рекомендуемой методики при высокой вероятности формирования КРБС-1
(сравнение с малоинвазивным остеосинтезом спицами)
Течение Традиционная Рекомендуемая Достоверность
посттравматического методика методика (Р) Всего ККЭ*
периода (п, = 18) (п, = 18)
Неосложнённое абс. 6 13 0,04 19
% 13,33 72,22 2,4
КРБС-1 абс. 12 5 0,04 17
% 66,67 27,78
Итого: 18 18 36
Примечание: * ККЭ - коэффициент клинической эффективности.
Таблица 3
Сравнительный анализ эффективности рекомендуемой методики при высокой вероятности формирования КРБС-1
(сравнение со стабильной внутренней фиксацией блокированной пластиной)
Течение Традиционная Рекомендуемая Достоверность
посттравматического методика методика (Р) Всего ККЭ*
периода (п, = 100) (п, = 100)
Неосложнённое абс. 18 69 0,04 87
% 18 69 2,65
КРБС-1 абс. 82 31 0,04 113
% 82 31
Итого: 100 100 200
Примечание: * ККЭ - коэффициент клинической эффективности.
При неизбежной вероятности формирования КРБС-1 рекомендуется применять внутреннюю фиксацию пластиной с угловой стабильностью. Мы проводили сравнение между общепринятой консервативной методикой и стабильной внутренней фиксацией. Для проведения сравнительного анализа в основную группу включены все пациенты с проведенной внутренней фиксацией пластиной с угловой стабильностью при неизбежной вероятности формирования КРБС-1 (п4 = 51). При помощи таблицы случайных чисел мы сформировали аналогичную в качественном и количественном отношении группу сравнения (п2 = 51), пролеченных общепринятой методикой (табл. 4).
При выборе методом лечения дистального перелома лучевой кости у пациентов с неизбежной вероятностью формирования КРБС-1, стабильной внутренней фиксацией, у всех пациентов, 51 (100 %) развился синдром Зудека. При лечении этой категории пациентов общепринятым консервативным
методом также у всех пациентов — 51 (100 %) развился синдром Зудека. Таким образом, коэффициент клинической эффективности равен 1 (100/100). В то же время, следует отметить, что клинически синдром Зудека протекал «легче» в группе оперированных пациентов, и средние сроки лечения этих пациентов были также короче. Так как изучение тяжести клинического течения КРБС-1 не является целью настоящего исследования, мы не анализировали данную категорию больных.
Для определения среднего коэффициента клинической эффективности применения разработанного алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости были сформированы 2 идентичные в качественном и количественном отношении группы из числа пациентов. В группу рекомендуемой методики (РМ) набраны пациенты, получившие лечение дистального перелома лучевой кости согласно алгоритму, в группу традиционной методики (ТМ) — пациенты, получившие традиционное
лечение дистального перелома лучевой кости (рис. 3).
Мы получили следующие результаты: при применении рекомендуемой методики лечения дистального перелома лучевой кости осложнение в виде КРБС-1 получили 17 пациентов (14,9 %), при традиционном лечении — 28 пациентов (24,6 %). Коэффициент клинической эффективности составил 1,65.
ВЫВОДЫ:
Клиническая эффективность алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением выражается в снижении возникновения синдрома Зудека (КРБС-1): при средней вероятности формирования с 66,7 % при классическом лечении до 25 % при применении указанного алгоритма (в 2,67 раза); при высокой вероятности формирования с 66,67 % при классическом лечении до 27,78 % при применении алгоритма (в 2,4 раза) в случае малоинвазивно-го остеосинтеза спицами и с 82 %
Таблица 4
Сравнительный анализ эффективности рекомендуемой методики при неизбежной вероятности формирования КРБС-1 (сравнение
со стабильной внутренней фиксацией блокированной пластиной)
Течение Традиционная Рекомендуемая Достоверность
посттравматического методика методика (Р) Всего ККЭ*
периода (п, = 51) (п, = 51)
Неосложнённое абс. 0 0 0 0
% 0 0 1,0
КРБС-I абс. 51 51 1,0 102
% 100 100
Итого: 51 51 102
Примечание: * ККЭ - коэффициент клинической эффективности.
при классическом лечении до 31 % (в 2,65 раза) в случае стабильной внутренней фиксации.
При неизбежной вероятности формирования КРБС-1 профилактической ценности предложенного алгоритма не выявлено, хотя следует отметить, что клинически синдром Зудека (КРБС-1) у оперированных пациентов протекал легче.
Средний коэффициент клинической эффективности составляет 1,65.
Литература:
Рисунок 3
Определение среднего коэффициента клинической эффективности применения «Алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением»
1. Вейн, А.М. Болевые синдромы в неврологической практике /А.М. Вейн, А.Б. Данилов. - М., 2001. - С. 99-105.
2. Котенко, В.В. Посттравматическая дистрофия руки /В.В. Котен-ко, В.А. Ланшаков. - М.: Медицина, 1987. - 128 с.
3. Bini, A. Complex Articular Fractures of the Distal Radius: The Role of Closed Reduction and External Fixation /A. Bini, M.F. Surrace, G. Pilato //J. Hand Surg. Eur. - 2008. - Vol. 33, N 3. - Р. 305-310.
4. Schwenkreis, P. Functional Imaging of Central Nervous System Involvement in Complex Regional Pain Syndrome /P. Schwenkreis, C. Maier, M. Tegenthoff //Am. J. Neuroradiol. - 2009. - Vol. 30. - Р. 1279-1284.
5. Комплексный регионарный болевой синдром конечностей 1 типа (синдром Зудека) - патогенез, диагностика, лечение: пособие для врачей /М.А. Берглезов, А.И. Крупаткин, В.Г. Голубев [и др.]; ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М., 2006. - С. 5-12.
6. Панкин, А.В. Комплексный регионарный болевой синдром в травматологической практике /А.В. Панкин //Научно-практический вестник центрального Черноземья. - 2003. - № 14. - С. 25-27.
7. Reinders, M.F. Complex regional pain syndrome type I: use of the International Association for the Study of Pain diagnostic criteria defined in 1994 /M.F. Reinders, J.H. Geertzen, P.U. Dijkstra //Clin. J. Pain. - 2002. - Vol. 18, N 4. - Р. 207-215.
8. Прогнозирование вероятности формирования комплексного регионарного болевого синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте /А.Х. Баховудинов, В.И. Подолужный, А.А. Панов, В.А. Ланшаков //Сибирский медицинский журнал. - 2010.
- Т. 25, № 2, Вып. 1. - С. 112-121.
№ 2 [июнь] 2011
Сведения об авторах: Information about authors:
Баховудинов А.Х., врач травматолог-ортопед, травматолого- Bakhovudinov A.K., traumatologist-orthopedist, traumatology and
ортопедическое отделение № 4, МЛПУ «Городская клиническая orthopedics department N 4, City clinical hospital N 1, Novokuznetsk,
больница № 1», г. Новокузнецк, Россия. Russia.
Ланшаков В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой трав- Lanshakov V.A., PhD, professor, head of traumatology and ortho-
матологии и ортопедии, ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный pedics chair, Novokuznetsk extension course institute, Novokuznetsk,
институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Новокузнецк, Russia.
Россия.
Панов А.А., к.м.н., ассистент, кафедра травматологии и ортопе- Panov A.A., MD, assistant of traumatology and orthopedics chair,
дии, ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовер- Novokuznetsk extension course institute, Novokuznetsk, Russia.
шенствования врачей Росздрава», г. Новокузнецк, Россия.
Кайдалов С.Ю., очный аспирант, кафедра травматологии и Kaydalov S.Y., intramural postgraduate of traumatology and ortho-
ортопедии, ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт pedics chair, Novokuznetsk extension course institute, Novokuznetsk,
усовершенствования врачей Росздрава», г. Новокузнецк, Россия. Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Баховудинов А.Х., ул. 11 Гвардейской Армии, д. 17, кв. 81, г. Ново- Bakhovudinov A.K., 11 Gvardeyskoy armii st., 17-81, Novokuznetsk,
кузнецк, Россия, 654011 Russia, 654011
Моб. тел: 8-905-963-0868 Mobile phone: 8-905-963-0868
E-mail: bachovudinovy@mail.ru E-mail: bachovudinovy@mail.ru
т
ПОЛИТРАВМА
