CC BY
3
25-hydroxycholecalciferol in pregnant women living in Saint-Petersburg. Gynecology. 2015;17(4):38-42. (In Russ.)]
10. Нурлыгаянов Р.З., Сыртланова Э.Р., Минасов Т.Б., Борисов В.И. Уровень витамина D у лиц старше 50 лет, постоянно проживающих в Республике Башкортостан, в период максимальной инсоляции // Остеопороз и остеопатии. 2015. №1. С. 7-9. [Nurlygayanov R.Z., Syrtlanova E.R., Minasov T.B., Borisov V.I. The level of vitamin D in people older than 50 years residing in the republic of Bashkortostan in the period of maximum insolation. Osteoporosis and Bone Diseases. 2015;18(1):7-9. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/ osteo201517-9.
11. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Рожинская Л.Я. Статус витамина D у жителей Тюменского региона // Ожирение и метаболизм. 2019. Т. 16. №2. С.69-74. [Suplotova L.A., Avdeeva V.A., Rozhinskaya L.Ya. Vitamin D status in residents of Tyumen region. Obesity and metabolism. 2019. Т.16. №2. С. 69-74. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/ omet10162.
12. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Высокая распространенность низких уровней витамина D при эндокринных заболеваниях // Ожирение и метаболизм. 2021.
Т. 18. №4. С. 398-405. [Pigarova E.A., Dzeranova L.K. High prevalence of low vitamin D levels in endocrine disorders. Obesity and metabolism. 2021;18(4):398-405. (In Russ.)] https://doi.org/10.14341/omet12799.
13. Черепанова К.А., Корчин В.И., Угорелова Е.А., Корчина Т.Я. Обеспеченность витамином D пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе // Журнал медико-биологических исследований. 2020. Т.8. №1. С. 45-53. [Cherepanova K.A., Korchin V.I., Ugorelova E.A., Korchina T.Ya. Vitamin D levels in patients with type 2 Diabetes living in the Khanty-Mansi Autonomous Okrug. Journal of Medical and Biological Research. 2020;8(1):45-53. (In Russ.)] https://doi.org/10.17238/issn2542-1298.2020.8.1.45.
14. Фазуллина О.Н., Корбут А.И., Дашкин М.В., Климонтов В.В. Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у мужчин с сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2020. Т.23. №5. С.424-433. [Fazullina O.N., Korbut A.I., Dashkin M.V., Klimontov V.V. Risk factors for decreased bone mineral density in men with type 2 diabetes. Diabetes Mellitus. 2020;23(5):424-433. (In Russ.)] DOI: https://doi.org/10.14341/DM12383.
УДК 616-036.22:616-06 DOI 10.24412/2220-7880-2023-3-21-28
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РИСКА СМЕРТИ ВЗРОСЛЫХ СТАЦИОНАРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С COVID-19 В Г. САСОВО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ: РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ОДНОЦЕНТРОВОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Скопина Ю.А., Блошкина Н.И., Скопин П.И., Шокина С.В., Зорькин М.В., Горган И.В.
ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск, Россия (430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68), e-mail: skopina@bk.ru
Целью исследования являлся анализ сопутствующей патологии и исходов у госпитализированных в межрайонный медицинский центр пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции COVID-19. Нами было проведено ретроспективное обсервационное исследование в ГБУЗ «Сасовский межрайонный медицинский центр» на основе выборки из 1054 пациентов, госпитализированных с 01.01.2021 по 31.12.2021. Основной конечной точкой в исследовании была частота внутрибольничной смерти пациентов, ассоциированной с COVID-19, вторичными анализируемыми показателями были частота использования ИВЛ и продолжительность госпитализации. На основании исследования были сделаны следующие выводы: коморбидность является ведущим фактором прогноза внутрибольничной летальности у госпитализированных пациентов с COVID-19, однако следует учитывать возрастные особенности пациентов, степень поражения легких по КТ и такие лабораторные показатели, как уровень D-димера и лейкоцитоз. При этом отношение рисков смерти прогрессивно увеличивается при нарастании числа сопутствующих заболеваний и достигает максимума при наличии трех и более болезней. Одной из наиболее частых сопутствующих патологий, существенно влияющей на прогноз заболевания, является ишемическая болезнь сердца.
Ключевые слова: COVID-19, факторы риска, сопутствующие заболевания, прогноз, внутрибольничная летальность, коморбидность.
ASSESSMENT OF THE CLINICAL COURSE AND RISK OF DEATH IN ADULTS WITH COVID-19 IN SASOVO CITY, RYAZAN REGION: A RETROSPECTIVE SINGLE-CENTER COHORT STUDY
Skopina Yu.A., Bloshkina N.I., Skopin P.I., Shokina S.V, Zofkin M.V., Gorgan I.V.
N.P. Ogarev Mordovian State University, Saransk, Russia (430005, Republic of Mordovia, Saransk, Bol'shevistskaya St., 68), e-mail: skopina@bk.ru
The aim of the study was to analyze comorbidity and outcomes in patients with a severe course of the novel coronavirus infection COVID-19 hospitalized to the interdistrict medical center. We conducted a retrospective observational study at Sasovo Interdistrict Medical Center. 1054 patients hospitalized from 01/01/2021 to
12/31/2021 took part in the research. The incidence of in-hospital death associated with COVID-19, frequency of a ventilator use and duration of hospitalization were analyzed. Based on the study, the following conclusion was made. Comorbidity is the leading predictor of in-hospital mortality in hospitalized patients with COVID-19. However, patient's age, the degree of lung damage on CT, and laboratory parameters such as D-dimer level and leukocytosis should be taken into account. At the same time, the risk of death progressively increases with an increase in the number of concomitant diseases and reaches a maximum in the presence of three or more diseases. One of the most common comorbidities that significantly affects the prognosis of the disease is coronary heart disease.
Keywords:COVID-19, risk factors, prognosis, in-hospital mortality, comorbidity.
Введение
Коронавирусная инфекция известна еще с 1965 г., когда Д. Тиллер с коллегами выделил возбудителя данного заболевания из носоглотки при остром рините [1]. Коронавирусы представляют собой семейство оболочечных одноцепочечных РНК-вирусов, у представителей которых на поверхности вирусной частицы были выявлены пепломеры - булавовидные шипы, имеющие вид короны. До 2002 г. коронавирусы чаще всего рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами. Но с того же 2002 г. в литературе впервые начали фиксироваться случаи заболевания с летальным исходом, вызванные коронавирусом SARS-CoV из рода Betacoronavirus [2]. В 2002-2003 годах SARS-CoV был первоначально выявлен в Гуандуне, Китай, а затем распространился на 17 стран, вызвав более 8000 случаев заболевания [3, 4]. Затем, примерно 10 лет спустя, в 2012-2013 гг., был зарегистрирован ближневосточный респираторный синдром (MERS), также вызванный коронавирусом MERS (MERS-CoV), в основном в странах Ближнего Востока [5]. О вспышке MERS также сообщалось в Южной Корее в 2017 г. [3].
В декабре 2019 года кластер случаев «пневмонии неизвестного происхождения» был зарегистрирован в городе Ухане провинции Хубэй Китайской Народной Республики [6]. 2020 год начался с пандемии, вызванной SARS-CoV-2 - вирусом с одноцепо-чечной РНК позитивной полярности, относящимся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, под-роду Sarbecovirus, который представляет серьезную опасность для здоровья населения. Ключевой особенностью этих трех в-коронавирусов является их способность реплицироваться в эпителиальных клетках и пневмоцитах нижних дыхательных путей у человека и таким образом вызывать пневмонию [3, 7], а в тяжелых случаях - острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Ангиотензинпревращаю-щий фермент 2 (ACE2) служит функциональным клеточным рецептором как для SARS-CoV, так и для SARS-CoV-2 [8].
По состоянию на 1 июня 2021 года более 171 млн жителей планеты были инфицированы коронавирусом, а свыше 3,5 млн пациентов скончались с подтвержденным диагнозом COVID-19 [9]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указала, что пожилые люди, а также лица с сопутствующими заболеваниями подвергаются более высокому риску развития тяжелой формы заболевания COVlD-19 [10].
Для новой коронавирусной инфекции характерен мультисистемный характер. Так, в патологический процесс могут быть вовлечены, помимо респираторной системы, и сердечно-сосудистая, мо-чевыделительная, гепатобилиарная системы, гладкая и поперечно-полосатая мускулатура, а реже и другие
системы организма. При этом стоит учитывать возможность наличия хронической сопутствующей патологии, особенно у пациентов старшей возрастной группы, относящейся к группе риска. В таком случае мы можем говорить уже об особенностях патогенеза, клинической картины и особенностей лечения для коморбидного пациента. Под коморбидностью, в свою очередь, понимают состояние, при котором у пациента имеется два или более хронических заболевания, патогенетически связанных между собой, возникающих одновременно или по очередности [9].
В ряде исследований были выявлены прогностические факторы, связанные с повышенным риском тяжелого заболевания и смерти при COVID-19. Это пожилой возраст, мужской пол, курение, наличие сопутствующих заболеваний [10].
Среди конкретных состояний, по данным литературы, статистически значимо повышали вероятность неблагоприятного исхода следующие: сахарный диабет, психические нарушения, ожирение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипер-тензия, острое нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе), острый инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе), хроническая сердечная недостаточность, аритмии, онкологические заболевания (включая онкогематологические), хроническая болезнь почек [11].
Общенациональное южнокорейское исследование «случай - контроль», основанное на страховой базе данных Health Insurance Review & Assessment Service и включающее данные на 219 961 пациента, выявило взаимосвязь между более тяжелым течением новой коронавирусной инфекции и пожилым возрастом, сопутствующим диабетом, ревматоидным артритом, хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, хронической почечной недостаточностью, а также употреблением психоактивных веществ и шизофренией [12]. У пациентов, перенесших геморрагический или ишемический инсульт, риск развития критического течения и летального исхода COVID-19 в 3 раза выше [13].
В однофакторных регрессионных моделях Кокса сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет II типа, ожирение и солидные опухоли ассоциировались с летальным исходом, однако только ИБС, сахарный диабет и ожирение сохранили статистическое значение в многофакторной модели, построенной по всем признакам с поправкой по полу и возрасту. При этом отношение рисков смерти прогрессивно увеличивалось при нарастании числа сопутствующих заболеваний и достигало максимума при наличии трех и более [14].
В ретроспективном исследовании, выполненном в Федеральном дистанционном консультативном центре анестезиологии и реаниматологии для взрослых пациентов с COVID-19 на базе Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, пришли к следующему выводу: среди умерших пациентов артериальная гипертония, ХОБЛ встречались значительно чаще, чем у выживших. Тем не менее, в отличие от других авторов, роль артериальной гипертонии и ХОБЛ как независимых факторов, ассоциируемых с риском смерти у больных с тяжелым течением СОУГО-19, не подтвердилась. В то же время ИБС ассоциировалась с достоверным увеличением риска смерти больных, госпитализированных в ОРИТ. Ожирение и сахарный диабет II типа не только часто встречаются у больных с тяжелым течением СОУГО-19, которым требуется госпитализация в ОРИТ, но и являются независимыми факторами, ассоциирующимися с повышенным риском смерти. Частота других сопутствующих заболеваний, которые теоретически могут повысить риск смерти больных с тяжелым течением СОУГО-19, в том числе злокачественных опухолей, гемобластозов, ревматических аутоиммунных заболеваний (таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) и ВИЧ-инфекции, в исследованной когорте была низкой [14].
СОУГО-19 приобрел характер пандемии и охватил практически весь мир, но влияние сопутствующей патологии на течение и исход данного заболевания остается до конца не изученным.
Цель исследования: анализ сопутствующей патологии и исходов у госпитализированных в межрайонный медицинский центр пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции СОУГО-19.
Материал и методы
Нами было проведено ретроспективное обсервационное исследование в Государственном бюджетном учреждении Рязанской области «Сасовский межрайонный медицинский центр». Данное учреждение обслуживает население 5 муниципалитетов, общая численность обслуживаемого контингента -39 095 тыс. человек. Сасовский ММЦ имеет 2 койки интенсивной терапии и инфекционный стационар на 60 коек, однако в период эпидемии СОУГО-19, количество коек интенсивной терапии было увеличено до 4, коек инфекционного стационара - до 100.
Были проанализированы медицинские карты пациентов, госпитализированных в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» с 01.01.2021 по 31.12.2021 по экстренным показаниям с клиническим диагнозом: ко-ронавирусная инфекция СОУГО-19. Лабораторное подтверждение диагноза обеспечивалось за счет тестирования образцов, полученных путем мазков с носовой и орофарингеальных слизистых оболочек, методом амплификации нуклеиновых кислот на SARS-CoV-2 в ГБУ Рязанской области «Областной клинический кожно-венерологический диспансер».
В процессе исследования изучены истории болезни пациентов, включая результаты лабораторных анализов и рентгенологических исследований (процент поражения легких). Исходное лабораторное тестирование цельной крови, а также плазменных и сывороточных биомаркеров у всех пациентов проводилось не позднее 48 часов с момента госпитализации и далее повторялось по клиническим показаниям.
Из этих показателей оценены результаты общего анализа крови, уровни С-реактивного белка, глюкозы, АлТ, АсТ, ЛДГ, креатинина, мочевины, билирубина, холестерина, МНО, АЧТВ, Д-димера. Также ретроспективно были проанализированы проведенные лечебные мероприятия, включая время начала и продолжительность ИВЛ, назначение медикаментозного лечения (антибактериальные и противовирусные препараты, вазопрессоры, иммуномодуляторы - кортико-стероиды, антагонисты рецепторов интерлейкина-6).
Основной конечной точкой в исследовании была частота внутрибольничной смерти пациентов, ассоциированной с COVID-19, вторичными анализируемыми показателями были частота использования ИВЛ и продолжительность госпитализации.
Статистический анализ проведен с использованием компьютерного программного обеспечения Jamovi, версия 2.3 (получено с https://www.jamovi. org). Нормальность распределения переменных оценивали тестом Колмогорова - Смирнова. Сравнение групп непрерывных переменных выполняли с использованием U-критерия Манна - Уитни, категори-рованных переменных с помощью критерия х2. Для выявления факторов, повышающих риск смертельного исхода COVID-19, был проведен многомерный анализ с использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Непрерывные переменные представлены в статье как медиана ± стандартное отклонение, категориальные переменные - в виде процентов. Статистически значимыми считали показатели с уровнем р<0,05.
Результаты и их обсуждение
В период с 1 января по 31 декабря 2021 года в ГБУ РО «Сасовский ММЦ» с клиническим диагнозом коронавирусная инфекция COVID-19 были госпитализированы 1054 пациента. Из них 729 пациентов были доставлены скорой медицинской помощью. После проведенного лечения был выписан 931 (88,3%) пациент. Средняя продолжительность нахождения в стационаре для выписанных пациентов составила 15 койко-дней. Среди пациентов 52,8% составили женщины, 47,2% - мужчины. Средний возраст пациентов составил 71,2±7,6 (33-90) года, средний возраст пациентов женского пола - 73,1±5,9 года, мужского пола - 67,7±8,2 года. Среди пациентов 757 (71%) имели ожирение (ИМТ>30), а 130 (12,3%) имели ожирение III-IV степени. У 972 (92,2%) пациентов имелось хотя бы одно сопутствующее заболевание (см. табл. 1), 855 (81%) пациентов можно назвать коморбидными, т. е. пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний.
Из всех сопутствующих патологий наиболее частыми определены (см. табл. 1): артериальная гипертензия (58%), сахарный диабет обоих типов (20,7%), ишемическая болезнь сердца (19%), хроническая болезнь почек (13,9%), хроническая ишемия головного мозга (8,1%), хроническая обструктивная болезнь легких или интерстициальная болезнь легких (6,8%), активное онкологическое заболевание (2,4%), цирроз печени (0,47%).
Таблица 1
Характеристика исследуемой группы пациентов на момент госпитализации
Общее количество (П=1054) Умершие (П=123) Выжившие (П=931) Уровень значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска Критерии оценки силы связи между фактором риска и исходом
Пол Мужчины Женщины 569 (54%) 485 (46%) 51 (41,4%) 72 (58,5%) 518 (55,6%) 413 (44,3%) 8,227 8,227 0,091 несущественная 0,091 несущественная
Возраст (лет) 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90 9 (0,8%) 78 (7,4%) 215 (20,4%) 303 (28,7%) 348 (33%) 96 (9,1%) 5 (0,5%) 0 3 (2,4%) 11 (8,9%) 19 (15,4%) 25 (20,3%) 61 (49,6%) 4 (3,2%) 9 (0,9%) 75 (8%) 204 (21,9%) 284 (30,5%) 323 (34,7%) 35 (3,7%) 1 (0,1%) 0,329 4,216 10,469 11,302 9,503 270,191 16,582 0,091 несущественная 0,069 несущественная 0,103 слабая 0,106 слабая 0,098 несущественная 0,455 относительно сильная 0,145 слабая
Наиболее распространенная сопутствующая патология
Артериальная гипертензия 612 (58%) 96 (75,6%) 516 (55,4%) 21,919 0,146 слабая
Ишемическая болезнь сердца 201 (19%) 82 (66,7%) 119 (12,7%) 200,924 0,403 относительно сильная
Сахарный диабет (I или II типа) 219 (20,7%) 52 (42,3%) 167 (17,9%) 37,634 0,189 слабая
Хроническая обструктивная болезнь легких или интерстициальная болезнь легких 72 (6,8%) 38 (30,8%) 34 (3,6%) 122,445 0,328 средняя
Хроническая болезнь почек 147 (13,9%) 53 (43,1%) 94 (10,1%) 95,809 0,292 средняя
Цирроз печени 5 (0,47%) 1 (0,8%) 4 (0,4%) 0,014 0,018 несущественная
Активное онкологическое заболевание (солидное или системное) 26 (2,4%) 6 (4,8%) 20 (2,1%) 2,326 0,056 несущественная
Хроническая ишемия головного мозга 85 (8,1%) 31 (25,2%) 54 (5,8%) 52,583 0,223 средняя
Индекс массы тела >30 >35 >40 395 (37,5%) 232 (22%) 130 (12,3%) 41 (33,3%) 38 (30,9%) 52 (42,3%) 354 (38%) 194 (20,8%) 78 (8,3%) 0,830 5,828 112,348 0,031 несущественная 0,078 несущественная 0,314 средняя
Жалобы при госпитализации Слабость Лихорадка Одышка Кашель Диарея Боль в горле 936 (88,8%) 883 (83,7%) 652 (61,8%) 488 (46,3%) 97 (9,2%) 53 (5%) 98 (79,6%) 101 (82,1%) 70 (56,9%) 41 (33,3%) 11 (8,9%) 3 (2,4%) 838 (90%) 782 (83,9%) 582 (62,5%) 447 (48%) 86 (9,2%) 50 (5,4%) 4,039 0,162 8,725 8,835 0,004 1,389 0,048 несущественная 0,016 несущественная 0,079 несущественная 0,094 несущественная 0,003 несущественная 0,043 несущественная
Изменения в легких при инициальной КТ
Консолидация 651 (61,7%) 108 (87,8%) 543 (68,3%) 38,745 0,191 слабая
Затемнение по типу «матового стекла» 822 (77,9%) 102 (82,9%) 720 (77,3%) 1,666 0,043 несущественная
Двухсторонняя инфильтрация 799 (75,8%) 116 (94,3%) 683 (73,3%) 24,863 0,155 слабая
SрO2 93,3±2,4 89,4±2,7 95,3±2,1 р=0.08
Таблица 2
Лабораторные показатели крови у пациентов при госпитализации
Общее количество (П=1054) Умершие (П=123) Выжившие (П=931) Уровень значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска Критерии оценки силы связи между фактором риска и исходом
Гемоглобин, г/л Анемия 131±7,4 124 (11,7%) 128±10,7 37 (30,1%) 132±8,4 87 (9,3%) р>0,05 43,030 0,202 средняя
Количество тромбоцитов, х109/л 189,7±13,1 161,4±9,6 196,6±12,7 p=0,02
Тромбоцитопения (<100 х109/л) 22 (2,1%) 18 (14,6%) 4 (0,4%) 100,424 0,304 средняя
Количество лейкоцитов, 109/л 5,8±0,63 9,2±0,83 5,0±0,45 p<0,001
<4,0 4,0-9,0 >9,0 38 (3,6%) 937 (88,9%) 79 (7,5%) 6 (4,8%) 62 (50,4%) 55 (44,7%) 32 (3,4%) 875 (93,9%) 24 (2,6%) 0,301 204,688 272,185 0,025 несущественная 0,407 относительно сильная 0,457 относительно сильная
Количество лимфоцитов, х109/л Лимфоцитопения (<0,8 х109/л) 1,14±0,11 385 (36,5%) 0,78±0,18 77 (62,6%) 1,23±0,11 308 (33,1%) p=0,03 39,570 0,193 слабая
АлТ, М/Е Повышение АлТ (>40 М/Е) 36,8±4,6 257 (24,4%) 42,1±5,1 52 (42,3%) 32,3±6,1 205 (22%) р>0,05 23,094 0,150 слабая
АлТ, М/Е Повышение АсТ (>40 М/Е) 34,5±3,9 212 (20,1%) 40,1±3,2 41 (33,3%) 33,8±5,0 171 (18,3%) р>0,05 14,228 0,119 слабая
лдг Повышение ЛДГ > 225 М/Е 207,6±15,7 274 (25,9%) 658,8±138,8 63 (51,2%) 189,1±34,5 211 (22,6%) p=0,001 44,578 0,205 средняя
АЧТВ АЧТВ <25 сек. 35,2±2,7 118 (11,2%) 27,4±2,9 42 (34,1%) 39,7±5,4 76 (8,1%) p=0,04 71,186 0,256 средняя
D-димер, нг/мл <500 >500-1000 >1000 560±98,5 (п=796) 375 (47,1%) 239 (30%) 182 (22,8%) 3825±671 (п=94) 6 (6,4%) 12 (12,7%) 76 (80,8%) 645±252,5 (п=702) 369 (52,5%) 227 (32,3%) 106 (15,1%) p<0,001 69,115 14,195 200,185 0,286 средняя 0,136 слабая 0,451 относительно сильная
Таблица 3
Осложнения основного заболевания и проводимые лечебные мероприятия
Общее количество (n=1054) Умершие (n=123) Выжившие (n=931) Уровень значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска Критерии оценки силы связи между фактором риска и исходом
Осложнения основного заболевания
Дыхательная недо статочно сть 553 (52,4%) 104 (84,5%) 449 (48,2%) 56,037 р<0,001 0,227 средняя
Острый респираторный дистресс-синдром 45 (4,2%) 37 (30,1%) 8 (0,8%) 219,899 р<0,001 0,421 относительно сильная
Сердечная недостаточность 127 (12%) 88 (71,5%) 39 (4,2%) 458,781 р<0,001 0,533 относительно сильная
Инфаркт миокарда 12 (1,1%) 12 (9,7%) 0 83,412 р<0,001 0,283 средняя
Полиорганная недо статочно сть 49 (4,6%) 48 (39%) 1 (0,1%) 362,476 р<0,001 0,510 относительно сильная
Коагулопатия 99 (9,4%) 94 (76,4%) 5 (0,5%) 726,262 р<0,001 0,641 сильная
Сепсис 30 (2,8%) 12 (9,7%) 18 (1,9%) 21,297 р<0,001 0,149 слабая
Вторичная инфекция 36 (3,4%) 36 (29,2%) 0 273,322 р<0,001 0,460 относительно сильная
Лечение
Высокопоточная оксигенация через носовую канюлю 129 (12,2%) 82 (66,7%) 47 (5%) 378,331 р<0,001 0,517 относительно сильная
ИВЛ (интубация трахеи) 133 (12,6%) 109 (88, 6%) 24 (2,6%) 721,650 р<0,001 0,640 сильная
Кортикостероиды 276 (26,2%) 107 (86,9%) 169 (18,1%) 262,817 р<0,001 0,449 относительно сильная
Антибиотики 554 (52,5%) 81 (65,8%) 473 (50,8%) 9,273 р=0,003 0,096 несущественная
Противовирусные препараты 451 (42,7%) 94 (76,4%) 357 (38,3%) 62,800 р<0,001 0,240 средняя
Антагонисты рецепторов интерлейкина-6 41 (3,8%) 25 (20,3%) 16 (1,7%) 95,694 р<0,001 0,295 средняя
Примечание: Уровень значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска -критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса; критерии оценки силы связи между фактором риска и исходом -коэффициент сопряженности Пирсона (С).
Исходя из данных, приведенных в таблице 1, можно говорить о том, что на момент госпитализации наиболее значимыми факторами, влияющими на прогноз, был возраст в диапазоне от 80 до 89 лет, а также наличие ишемической болезни сердца, что согласуется с данными Yang J. с соавторами [6]. Следует отметить отсутствие зависимости тяжести течения заболевания от пола, хотя ретроспективный анализ, проведенный П.В. Глыбочко с соавт. [14], показал достоверную зависимость тяжести состояния с мужским полом. И, в отличие от данных Молочкова А.В.
с соавт. [11], не выявлено зависимости от таких заболеваний, как сахарный диабет, цирроз печени и наличие онкологических заболеваний. Обращает на себя внимание среднее влияние такого фактора, как ИМТ >40, который часто указывают в числе неблагоприятных прогностических критериев в ряде исследований [12-13].
Из лабораторных показателей (по данным табл. 2) стоит отметить уровень D-димера, имеющий относительно сильное влияние на прогноз, что может быть связано с большей вероятностью тромбоэмбо-
лических осложнений, часто носящих фатальный характер. Также имеет влияние в прогностическом плане повышенный уровень лейкоцитов, причем не имеет значения степень его повышения (показатель 4,0-9,0*109 и >9,0*109 имеют одинаковую силу связи между фактором риска и исходом). В свою очередь, наличие лимфоцитопении или лейкопении не имеет диагностической ценности для прогнозирования исходов заболевания.
Говоря о влиянии осложнений на прогноз заболевания, следует отметить острый респираторный дистресс-синдром, сердечную и полиорганную недостаточность, а также вторичное инфицирование как состояния, имеющие относительно сильную силу связи между фактором риска и исходом. Наибольшее же влияние на прогноз оказывает развитие коагуло-патии, отмеченной у 76,4% умерших пациентов. Данный факт коррелирует и со значимым весом уровня D-димера во влиянии на прогноз. При этом развитие сепсиса имеет относительно слабую силу связи с негативным исходом для пациента.
Во время госпитализации 133 пациентам проводилась искусственная вентиляция легких (см. табл. 3), еще 251 пациент получал кислородную поддержку путем ингаляции кислорода через кислородную маску, 129 (12,2%) пациентов - через назальную канюлю. Среднее время нахождения пациентов на ИВЛ составило 6,3±2,1 дня (1-17), что является средним значением и в других центрах [12-14].
Рассматривая аспекты лечения, можно сделать вывод, что наибольшая сила связи с летальным исходом связана с таким фактором, как нахождение на ИВЛ с интубацией трахеи. У находившихся на ИВЛ показатель летальности 88,6%, что явно выше, чем в крупных медицинских центрах. По данным ретроспективного исследования, выполненного в Федеральном дистанционном консультативном центре анестезиологии и реаниматологии для взрослых пациентов с COVID-19 на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, средняя по России летальность пациентов ОРИТ, находившихся на ИВЛ, составила 76,5% [14]. Это можно объяснить как изначально более тяжелым состоянием пациента, в связи с которым и пришлось прибегнуть к искусственной вентиляции легких, так и возможностью развития дополнительных осложнений, связанных с манипуляцией (застойная, вентилятор-ассоциированная пневмония). Относительно сильно на прогноз влияли применение кортикостероидов и высокопоточная окси-генация через носовую канюлю, также применяемые при более тяжелом течении COVID-19.
К моменту проведения обсервационного клинического исследования исход был известен у всех пациентов. Показатель внутрибольничной летальности среди больных с вирусной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, составил 11,7% (123 пациента), что не сильно отличается от показателей других авторов. Например, в Московской области, по данным Мо-лочкова А.В. с соавт. [11], этот показатель составляет 9,2%. Большую часть пациентов со смертельным исходом составили женщины. 931 пациент был выписан из стационара в состоянии стабилизации, улучшения или излечения.
В 75,8% SARS-CoV-2-ассоциированная пневмония носила двусторонний характер поражения легочной ткани. Процент поражения легких варьировал от 4% до 80%. Преобладает КТ1 - вовлечение
до 25% паренхимы легких, легкая форма пневмонии с участками «матового стекла» - 47,1% пациентов, и КТ-2 - вовлечение от 25% до 50% легочной паренхимы, среднетяжелая форма пневмонии - 40% пациентов. 11,4% пациентов имели тяжелую форму пневмонии - КТ-3 - поражение от 50% до 75% легких. У 1,5% пациентов КТ-4 - вовлечение более 75% легочной паренхимы, критическая степень изменений.
К сожалению, дизайн нашего исследования не позволил оценить влияние коморбидности на тяжесть течения и исход COVID-19, т.е. усиления уровня значимости фактора наличия одного заболевания при наличии или отсутствии других условий. Хотя некоторые исследования [9, 11, 12] акцентируют внимание на прогрессивном увеличении рисков смерти при нарастании числа сопутствующих заболеваний и достижении максимума при наличии трех и более болезней.
Заключение
При анализе результатов собственного исследования не обнаружено серьезных расхождений с данными других авторов [4-7, 12-14], наиболее частой сопутствующей патологией у госпитализированных пациентов с тяжелым течением новой коронавирус-ной инфекции COVID-19 являются артериальная ги-пертензия (отмечена у 58% пациентов), ишемическая болезнь сердца (отмечена у 19% пациентов) и сахарный диабет (у 21% пациентов).
При этом в группе заболеваний, ассоциированных с высоким процентом развития летального исхода в исследуемой серии случаев, следует отметить прежде всего ишемическую болезнь сердца, имеющую относительно сильную связь с неблагоприятным прогнозом. Также среднюю по силе степень влияния имеют хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек и хроническая ишемия головного мозга, встречавшиеся у 9%, 14% и 8% пациентов соответственно.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Источник финансирования научной работы и процесса публикации статьи -частное лицо.
Литература / References
1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для ВУЗов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. [Pokrovskiy VI., Pak S.G., Briko N.I., Danilkin B.K. Infektsionnye bolezni i epidemiologiya. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. (In Russ.)]
2. Авдеев С.Н. и др. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». М.: МЗ РФ. 2021. [Avdeev S.N. Vremennye metodicheskie rekomendatsii «Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19)». Moscow: Ministry of Health of the Russian Federation; 2021. (In Russ.)]
3. De Wit E. et al. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nature reviews microbiology. 2016;14(8):523-534.
4. Zhong N.S. et al. Epidemiology and cause of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangdong, People's Republic of China, in February, 2003 The Lancet. 2003;362(9393):1353-1358.
5. Zaki A.M. et al. Isolation of a novel coronavirus from a man with pneumonia in Saudi Arabia. New England Journal of Medicine. 2012;367(19):1814-1820.
6. Yang J. et al. Prevalence of comorbidities and its effects in coronavirus disease 2019 patient: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Infect. Dis. 2020;94:91-95.
7. Cui J., Li F., Shi Z.L. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses Nature reviews microbiology. 2019;17(3):181-192.
8. Bourgonje A.R. et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), SARS-CoV-2 and the pathophysiology of coronavirus disease 2019 (COVID-19). The Journal of pathology. 2020;251(3):228-248.
9. Абдурахманов И.У и др. COVID-19 и коморбид-ная патология (обзор литературы) // The Scientific Heritage. 2021. N°. 68-2. С. 56-64. [Abdurakhmanov I.U. COVID-19 and comorbid pathology (literature review). The Scientific Heritage. 2021; (68-2): 56-64. (In Russ.)]
10. Zaki N., Alashwal H., Ibrahim S. Association of hypertension, diabetes, stroke, cancer, kidney disease, and high-cholesterol with COVID-19 disease severity and fatality: A systematic review. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2020;14(5):1133-1142.
11. Молочков А.В. и др. Коморбидные заболевания и прогнозирование исхода COVID-19: результаты наблю-
дения 13 585 больных, находившихся на стационарном лечении в больницах Московской области //Альманах клинической медицины. 2020. Т.48. Спецвыпуск 1. С.1-10. [Molochkov A.V. Comorbid diseases and predicting the outcome of COVID-19: the results of observation of 13,585 patients who were hospitalized in hospitals in the Moscow region. Almanac of Clinical Medicine. 2020;48(Suppl.)1: 1-10. (In Russ.)] DOI: 10.18786/2072-0505-2020-48-040.
12. Ji W. et al. Effect of underlying comorbidities on the infection and severity of COVID-19 in Korea: a nationwide case-control study. Journal of Korean medical science. 2020;35(25). DOI: 10.3346/jkms.2020.35.e237.
13. Gasmi A. et al. Interrelations between COVID-19 and other disorders. Clinical Immunology. 2021;224:108651. DOI: 10.1016/j.clim.2020.108651.
14. Глыбочко П.В., Фомин В.В., Моисеев С.В. и др. Исходы у больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в отделения реанимации и интенсивной терапии // Клиническая фармакология и терапия. 2020. №29(3). С.25-36. [Glybochko P.V., Fomin V.V., Moiseev S.V. et al. Outcomes in patients with severe COVID-19 hospitalized for respiratory support in intensive care units. Clinical Pharmacology and Therapy. 2020;(29-3):25-36. (In Russ.)] DOI: 10.32756/08695490- 2020-3-25-36.
УДК 616.61-089.881 DOI 10.24412/2220-7880-2023-3-28-32
ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ НЕФРОПЕКСИИ У ДЕТЕЙ
Тен Ю.В., Метальников А.И., Фролкова К.Р., Пономарева Е.В.
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40), e-mail: rector@agmu.ru
Проблема нефроптоза и его лечения у детей остается одной из самых актуальных в современной урологии. Это связано с высокой частотой встречаемости данной патологии и ее социальной значимостью, так как осложненные случаи нефроптоза резко ухудшают качество жизни детей, а в дальнейшем и взрослых. Оперативное вмешательство является основным методом лечения нефроптоза и сопутствующих осложнений. Способы эндохирургической коррекции нефроптоза, существующие на сегодняшний день, повторяют «открытые» способы нефропексии практически во всех технических моментах. Следует отметить, что наряду с явными преимуществами, такими как наибольшая косметическая результативность при менее выраженной травматичности, на прежнем уровне остаются патогенетически обоснованные недостатки - отсутствие физиологической подвижности почки, развитие нефросклероза и оставление инородного тела внутри детского организма довольно опасно ввиду опасности отторжения и отсутствия его роста вместе с ростом фиксируемого органа. Нами произведено 95 нефропексий. У 3 детей был двусторонний нефроптоз. Наш способ хирургического лечения нефроптоза у пациентов детского возраста: люмботомия в X межреберье по Нагамацу производится без резекции ребра, затем осуществляется доступ в паранефральную клетчатку без повреждения брюшины путем «вывихивания» почки в рану с латеральной поверхности и сзади без отслойки брюшины, проведение ранее выделенных мышечных пучков под жировую капсулу и с фиксирующей «корзинки», что позволяет обеспечить мышечно-капсулярное сращение как по задней, так и по боковым поверхностям. Указанным выше способом было проведено 77 операций, при этом рецидивов заболевания не отмечалось. 18 пациентов были прооперированы классическим способом Лопаткина - Пытеля, выявлен 1 рецидив заболевания. Вертикализация и самостоятельная ходьба со 2-х суток, длительность койко-дней пребывания в стационаре сокращена до 1 недели, число рецидивов болезни - 1 пациент из 90 оперированных (1,1%).
Ключевые слова: нефроптоз, нефропексия, плавающая почка, дети, оперативное лечение.
INNOVATIVE METHOD OF NEPHROPEXY IN CHILDREN
Ten Yu.V., Metal nikov A.I., Frolkova K.R., Ponomareva E.V.
Altay State Medical University, Barnaul, Russia (656038, Barnaul, Lenin Ave., 40), e-mail: rector@agmu.ru
