CC BY
57
сти легочной ткани с ранних стадий болезни.
2. По мере прогрессирования ХОБЛ растет выраженность бронхиальной обструкции с преобладанием необратимого компонента, меняется структура легочных объемов. При ХОБЛ 2 ст. по данным бодиплетизмографии растет общее аэродинамическое сопротивление, сопротивление на выдохе, увеличивается остаточный объем и его доля в общей емкости легких, снижается резервный объем выдоха.
3. Для ХОБЛ 3 ст. характерно снижение жизненной емкости легких, свидетельствующей о снижении дыхательной поверхности за счет пневмосклероза и пневмофиброза.
Литература
1. Гриппи Майкл А. Патофизиология легких. Пер. с англ. под ред. акад. Ю.В. Наточина. М: ЗАО «Изд-во БИНОМ», СПб: «Невский диалект», 2000.- 327с.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries. MMWR 2002: 51(No.-SS-6).
3. Ермакова Э.Н. Критерии оценки нарушений механических свойств аппарата вентиляции на основе спирографического исследования и исследования отношений «поток-объем» (Методические рекомендации). - Новосибирск, 1996. - 30с.
4. Кузнецова В.К., Клемент Р.Ф., Котегов ЮМ., Садовская М.П. и др. Критерии оценки нарушений механических свойств аппарата вентиляции на основе исследования отношений поток-объем и состояния объема легких (Методические рекомендации, утв. МЗ СССР). - Л.: 1988.- 32с.
5. Стручков П.В., Винницкая Р.С., Люкевич И А. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания. - М.: 1996.- 72 с.
6. Воробьева З.В. Основы патофизиологии и функциональной диагностики системы дыхания. - М.: Изд-во ФГП «Вторая типография» ФУ «Медбиоэкстрем », 2002.- 228с.
7. Воробьева З.В. Исследование вентиляционной функции легких. М., 2008. - 191 с.
8. Morrell N.W., Wignall B.K., Biggs T., Seed W.A. Collateral ventilation and gas exchange in emphysema. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (3): 635-41.
9. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). Eur. Resp. J. 1995; 8: 1398-420.
THE RESULTS OF AN ESTIMATION FUNCTION ACCORDING TO CURVE “STREAM-VOLUME” AND BODYPLETIZMOGRAPHY AT PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE ILLNESS OF LUNG
OF ADVANCED AGE
M.A. BORODINA, A.V. KOCHETKOV Institute of Post-Graduate Medical Education, Moscow
The article highlights the problem of respiratory function disorders among elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with polymorbidity, being one of the main aspects of clinical picture at internal diseases. The analysis of informative spirometry and bodypletizmography methods in assessment of broncho-obstructive syndrome in dependence on disease severity has been carried out. that The greater diagnostic value of bodypletizmography at early stages of COPD in elderly patients is proved
Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), bronchial obstruction, respiratory function, bodypletizmography, polymorbidity.
УДК:616.12+616.24-022.6+612.13]:616-008.7
ОЦЕНКА КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОГО ИЗУЧЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ, РЕСПИРАТОРНОЙ ФУНКЦИИ, ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
М.А. БОРОДИНА*
В статье затрагивается одна из наиболее актуальных проблем кар-диореспираторных взаимодействий у пациентов с хронической об-структивной болезнью легкних. Результаты исследования подтвердили сильную корреляционную зависимость при сопоставлении по-
* ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91. Тел. (495) 491 90 20, e-mail: [email protected]
казателей бронхиальной обструкции по данным бодиплетизмографии, показателей эхокардиографии и параметров газового состава крови при хронической обструктивной болезни легких.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, кар-диореспираторных взаимодействий, легочная гипертензия.
За последние годы получены новые данные о механизмах развития легочной гипертензии (ЛГ) и пульмогенной артериальной гипертензии (ПАГ) при бронхолегочной патологии, протекающей с синдромом бронхиальной обструкции, однако до сих пор продолжаются дискуссии по этим вопросам. Патогенез гипертонии малого и большого кругов кровообращения при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) сложен и включает много факторов, ведущих к увеличению сосудистого сопротивления и повышению легочного и системного артериального давления (АД) [4,6,8, 9,10,12,13].
У больных ХОБЛ ведущую патогенетическую роль играет обструкция бронхов, возникающая вследствие рецидивов хронического воспаления и вовлечения в процесс терминального отдела дыхательных путей. Причиной, вызывающей изменения легочной гемодинамики при бронхиальной обструкции, является альвеолярная гипоксия при нарастающей неравномерности альвеолярной вентиляции. По мере прогрессирования воспалительно-склеротического процесса в легких альвеолярная гипоксия способствует развитию артериальной гипоксемии и тканевой гипоксии, усугубляя легочную и системную гемодинамику [11]. Согласно современным представлениям основным фактором развития фиброза и гипертрофии, ведущих к развитию диастолической дисфункции, сердечной недостаточности и повышению системного и легочного кровотока является повышение активности ренин-ангиотензин альдостероновой системы [1].
У больных ХОБЛ развивается ПАГ, как вторичная форма артериальной гипертензии (АГ), зарегистрированной на фоне предшествующей ХОБЛ. Типичным для этой формы АГ является повышение АД в момент обострения ХОБЛ и закономерное снижение при затихании воспалительного процесса. При ПАГ отмечается более значимое повышение среднего АД, глубокие нарушения функции внешнего дыхания и газового состава крови [10]. Таким образом, внешнее дыхание и кровообращение при ХОБЛ выступают в виде самостоятельной кардиореспираторной системы по отношению к системе тканевого дыхания [3], что требует дальнейших доказательств.
Цель исследования — изучить функциональные особенности кардиореспираторных взаимоотношений при ХОБЛ на основе определения статистической связи между переменными величинами, характеризующими состояние миокарда и гемодинамики с показателями респираторной функции и газового состава крови у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 187 пациентов с ХОБЛ старше 60 лет, средний возраст которых составил 64±3,2 года. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ выделены пациенты с ХОБЛ 1ст. - 17 (9,1%) человек, с ХОБЛ 2 ст. - 120 (64,2%), с ХОБЛ 3 ст. - 50 (26,7%). Диагноз ХОБЛ выставляли в соответствии с классификацией экспертов международной программы «Глобальная Инициатива по Хронической обструктивной болезни легких» (GOLD), 2007 [2].
Респираторные нарушения оценивали с помощью бодиплетизмографии, исследование проводилось на аппарате «Master Screen Body» фирмы «Erich Jaeger», Германия. Изучалась структура легочных объемов с измерением остаточного объема, аэродинамическое сопротивление, оценивался тип рестриктивных и обструктивных нарушений.
Допплер-эхокардиографию (допплер-ЭхоКГ) проводили на аппарате Hewlett Packard 800, исследовалась внутрисердечная гемодинамика и давление в системе легочной артерии (ЛА) по стандартной методике [5].
Оценка газового состава крови и кислотно-основного состояния проводилась микрометодом Аструпа с помощью моделей ABL-1 и ABL-2 фирмы "Radiometer" (Дания). Определяли pH крови, напряжение О2 (РаО2) и СО2 (РаСО2) в артериализирован-ной крови, мм рт.ст.; O2 SAT (насыщение гемоглобина кислородом, %).
Для характеристики тесноты (силы) статистической связи между переменными величинами, характеризующими сократительную способность миокарда, фазовый анализ внутрисердеч-ной гемодинамики, диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) по УЗИ и показателями респи-
раторной функции по результатам бодиплетизмографии, применялся коэффициент корреляции Пирсона, предназначенный для описания линейной связи количественных признаков. Использовалась принятая классификация силы корреляционной связи в зависимости от значения коэффициента корреляции г: г<0,25 -слабая корреляция; 0,25<г<0,75 - умеренная корреляция; г>0,75 -сильная корреляция [7].
Результаты и их обсуждение. По результатам параметрической статистической обработки для описания линейной связи количественных признаков при допплер-ЭхоКГ с показателями респираторной функции по данным бодиплетизмографии установлена сильная корреляционная связь между систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА) и нарушениями респираторной функции, сопровождающимися значительным ростом общего аэродинамического сопротивления и сопротивления на выдохе, что характеризует выраженность бронхиальной обструкции. Так при сопоставлении общего аэродинамического сопротивления (R tot) и СДЛА коэффициент корреляции составил 0,87 (n=36 и n=27 соответственно), p<0,05. При сравнении СДЛА с показателями сопротивления на выдохе (REX) г составил 0,87(n=36 и n=27 соответственно), p<0,05, (рис. 1).
Наряду с этим тесная корреляционная связь установлена с синдромом гиперинфляции, увеличением общей емкости легких (TLC), ростом доли остаточного объема в общей емкости (RV), что характеризует гипервоздушность ткани и свидетельствует о развитии эмфиземы легких и сопровождается повышением СДЛА (рис. 2). Высока теснота связи между СДЛА и общей емкостью легких, г составил 0,88 (n=40 и n=27 соответственно), p<0,05.
Подтверждением взаимосвязи респираторных нарушений с возникновением и прогрессированием гемодинамических нарушений в малом и большом кругах кровообращения является тесная корреляционная связь выраженности бронхообструктивного синдрома с размерами ПЖ. По данным бодиплетизмографии установлена высокая прямая корреляционная зависимость показателей респираторной функции, характеризующих бронхиальную обструкцию с размерами ПЖ по УЗИ (рис. 3). Так при сопоставлении остаточного объема легких (RV) с толщиной передней стенки правого желудочка (тПСПЖ) по УЗИ выявлена прямая тесная корреляционная связь, г=0,99 (n=38 и n=41 соответственно), p<0,05.
При сравнительном изучении тесноты связи между ростом сопротивления на выдохе (REX), p<0,05, и шириной правого желудочка (шПЖ) по данным УЗИ, n=39 и n=38 соответственно, (рис.4), а также между общей емкостью легких (TLC) и тПСПЖ у пациентов с ХОБЛ пожилого возраста выявлена прямая тесная корреляционная зависимость (г=0,99).
Взаимосвязь бронхообструктивного синдрома по данным бо-диплетизмографии и СДЛА вытекает из анализа выраженности показателей в зависимости от степени тяжести дыхательной недостаточности, особенно при ДН2ст. и ДН3ст. Так, ОФВ1 при ДН2ст. составил 61,3±6,2%, а при ДН3ст. - 21±7,6%, p<0,001; индекс Тиффно - 61,3±4,5% и 39±3,7% соответственно. По мере прогрессирования бронхообструктивного синдрома растет синдром гиперинфляции, что проявляется увеличением остаточного объема легких при ДН2ст. до 144%, при ДН3ст. - до 167%. Выявленные нарушения при ХОБЛ у пожилых пациентов сопровождаются выраженными изменениями кровообращения в системе ЛА и газового состава крови. Имеется прямая корреляционная зависимость степени тяжести ХОБЛ и выраженности дыхательной недостаточности с СДЛА. Так у пациентов с тяжелым течением болезни (ХОБЛ 3ст. и ДН3ст.) СДЛА достоверно выше, чем при ДН2ст. и составляет соответственно 65,3±14,1 мм рт.ст. и 37,5±11,3 мм рт.ст., р<0,01, г=0,86.
В пользу выраженности ЛГ свидетельствует прогрессирование регургитации на клапанах ЛА, 3 степень которой появляется только при ХОБЛ 3 ст. на фоне значительного повышения СДЛА.
При высоком СДЛА прогрессирует диастолическая дисфункция, появляется ДДФлж 2 типа - «псевдонормальный» вариант, клинически сопровождающийся сердечной недостаточностью, появляется митральная и трикуспидальная регургитация. Диастолическая дисфункция ЛЖ, нарушения внутрисердечной гемодинамики вследствие митральной и аортальной регургита-ции ведет к увеличению размеров левого предсердия (ЛП). Доказательством клинической взаимосвязи указанных изменений при ХОБЛ является тесная прямая корреляционная связь между выраженностью бронхообструкивного синдрома по результатам
бодиплетизмографии и размеров ЛП по УЗИ, являющихся следствием увеличения давления в системе ЛА.
Рис 1. Сопоставление показателей сопротивления на выдохе (REX) по данным бодиплетизмографии с СДЛА (33,346+0,66 мм рт.ст.) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (r=0,87).
Рис. 2. Сопоставление показателей остаточного объема легких (ЯУ) по данным бодиплетизмографии и СДЛА (30,5+0,69 мм рт.ст.) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (г=0,88).
Рис. 3. Сопоставление показателей общего аэродинамического сопротивления (R tot) и размеров правого желудочка (шПЖ=2,7+0,97) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (г=0,99).
Так при сопоставлении общего аэродинамического сопротивления и размеров ЛП выявлена тесная прямая корреляционная связь, коэффициент корреляции г составил 0,87, p<0,05. Наряду с этим выявлена высокая прямая связь размеров ЛП и показателей сопротивления на выдохе по данным бодиплетизмографии, г составил 0,86, p<0,05. При сравнительном изучении тесноты связи между размерами ЛП и общей емкостью легких (TLC) г составил 0,88, p<0,05. Статистическая прямая тесная корреляционная связь оста-
точного объема легких (RV) по данным бодиплетизмографии с размерами ЛП по УЗИ сопровождается r, равным 0,87.
Рис. 4. Сопоставление показателей сопротивления на выдохе (REX) по данным бодиплетизмографии с размерами правого желудочка (шПЖ) у пациентов пожилого возраста с ХОБЛ (г=0,99).
Кардиреспираторные нарушения ведут к изменению газового состава крови. При исследовании газового состава крови выявлено снижение насыщения гемоглобина кислородом (O2 SAT), что обусловлено значительным падением содержания кислорода в артериализированной крови (PO2) по сравнению с нормой; растет рСО2. При статистической обработке результатов в сопоставлении с СДЛА выявлена прямая тесная корреляционная связь с рСО2 в артериализированной крови, коэффициент корреляции составил при ЛГ 1ст. 0,95, p<0,05. Более высокая корреляционная зависимость рСО2 и СДЛА выявлена при ЛГ 2 ст., г составил 0,99, p<0,05, что в клинике соответствует повышению СДЛА при увеличении рСО2 в артериализированной крови.
Выводы.
1. Большая величина коэффициента корреляции Пирсона (г>0,75) позволяет сделать достоверные клинические выводы: синдром бронхиальной обструкции при ХОБЛ играет ведущую роль в генезе формирования ЛГ в системе ЛА.
2. Корреляционная связь между выраженностью бронхооб-структивного синдрома по данным бодиплетизмографии и размерами ПЖ по УЗИ является прямой и высокой, что позволяет судить о взаимосвязи размеров ПЖ с выраженностью бронхиальной обструкции в клинике.
3. Имеется прямая корреляционная зависимость степени тяжести ХОБЛ и выраженности дыхательной недостаточности с СДЛА. Так у пациентов с тяжелым течением болезни (ХОБЛ 3 ст. и ДНЗст.) СДЛА достоверно выше, чем при ДН2ст. и составляет соответственно 65,3±14,1 мм рт.ст. и 37,5±11,3 мм рт.ст., р<0,01, г=0,86.
Литература
1. Арутюнов Г.П., Корсунская М.И., Чернявская Т.К. и др. Клиническая эффективность и безопасность длительной комбинированной блокады действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных с хроническими обструктивными болезнями легких//Тер. Архив, 2000.- Т.10.- С. 52-56.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2006г./ Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007.- 96с.
3. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев СМ. СЕРДЦЕЛЕГКИЕ: Патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение сочетанных форм ишемической болезни сердца и хронических обструктивных болезней легких.- Томск: STT, 2004.-606c.
4. Куценко М.А., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита//Русский мед. журнал, 2001.- № 9 ( 5).- С. 173-176.
5. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: В 2 Т. - М.: Медицина, 1987. -Т.1.- С. 132-136.
6. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К. Легочные гипертензии при заболеваниях легких. В: Болезни органов дыхания: Рук-во для врачей.- М., 1990. Т.3.- С. 245-287.
7. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ.- М., Практика,1998.- 459 с.
8. Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце. В: Чучалин А.Г. (ред.) Хронические обструктивные болезни легких.- М: ЗАО «Из-во БИНОМ», СПб: «Невский диалект»,1998.- С. 192-215.
9. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению легочного сердца// Русский Мед. журнал, 2000.- №8(2).- С.83-87.
10. Чазова И.Е. Артериальная гипертония и хроническая обструктивная болезнь легких//СО^ILIUM MEDICUM, 2006.-Т.8.- №5.- С.30-33.
11. Шарапановский В.И. Нарушения газового состава крови, гемодинамики и пути их медикаментозной коррекции у больных хроническим обструктивным бронхитом// Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1995.- 41 с.
12. Higenbottan T., Rodrigeuez—Roisin R. Highlights on pulmonary hypertension: a commentary. Burop. Respir. J. 1993; 6 (7): 932-934.
13. Weidemann H.P., Matthay R.A. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophys iology and management. Clin. Chest. Med. 1990; 11(3): 523-545.
THE ASSESSMENT OF CARDIORESPIRATORY INTERACTIONS BASED ON COMPLEX INVESTIGATION OF PULMONARY CIRCULATION HAEMODYNAMICS, RESPIRATORY FUNCTION AND BLOOD GAS SPECTRUM AT PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)
M.A. BORODINA
Institute of Post-Graduate Medical Education, Moscow
The article concerns the problem of cardiopulmonary interactions at patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The results of investigation confirmed the theory of strong correlative dependency between bronchial obstruction indices of bronchial obstruction according to bodypletizmography method, echocardiography indices and the data of blood gas spectrum at COPD patients.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), cardiopulmonary interactions, pulmonary hypertension.
УДК 616.1/.4-006-07(022)
КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЬ-АССОЦИИРОВАННЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
А.С. ДВОРНИКОВ*
Статья посвящена исследованию проблемы патоморфоза некоторых дерматозов, в том числе склеродермии. Помимо негативного влияния социальных факторов и неблагоприятного воздействия внешней среды, этому, в немалой степени, способствует и нерационально-проводимая терапия. Пациенты с таким заболеванием должны быть всесторонне обследованы и при необходимости проконсультированы смежными специалистами для исключения злокачественных новообразований внутренних органов.
Ключевые слова: склеродермия, буллезная форма, паранеопласти-ческие реакции.
На сегодняшний день выделяют достаточно обширную группу дерматологических синдромов, называемых паранеопла-стическими, которые являются сигналами наличия внутреннего онкологического заболевания. Такие паранеопластические синдромы могут развиваться до клинического проявления самой опухоли, облегчая, таким образом, задачу в ранней диагностике злокачественных новообразований. Особый интерес представляют системные, аутоиммунные заболевания (САЗ) с кожными проявлениями, ассоциированные с онкологическими заболеваниями. В большинстве случаев опухоль-ассоциированные системные заболевания развиваются на фоне уже существующего злокачественного процесса в организме, но они могут клинически доминировать в ранний период развития онкологического заболевания, Для таких состояний характерна торпидность к проводимому лечению, быстрое прогрессирование как в отношении клинических периферических проявлений, так и злокачественных новообразований.
Сосуществование САЗ и паранеопластических заболеваний может принимать различные формы. В многочисленных клини-
* Кожно-венерологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы, 119071, Москва, Ленинский проспект, д.17, тел.: 8-926-237-54-12.
