CC BY
25
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Чынгараев Чынгыз Аскербекович, аспирант кафедры ортопедической стоматологии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, Бишкек
Калбаев Абибилла Акбураевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, Бишкек
Chyngaraev Chyngyz, Aspirant of the Department of Orthopedic Dentistry of the Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek Abibilla Kalbaev, MD, Professor, Head of the Department of Orthopedic Dentistry of the Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek Evaluation of quality of filling medical documentation in private dental clinics
Цель.Проведен анализ качества заполнения амбулаторной карты стоматологического больного врачами-стоматологами в негосударственных стоматологических клиниках, результаты которого позволят повысить качество стоматологической помощи населению.
Материалы и методы. Изучено 1350 амбулаторных карт стоматологического больного, заполненных врачами-стоматологами в 10 негосударственных стоматологических клиниках города Бишкек.
Заключение. Подвергнутые анализу 1350 карт в 90% случаев были заполнены некорректно или не заполнены вообще. Одна клиника вообще не вела медицинскую документацию.
Ключевые слова: медицинская карта стоматологического пациента, стоматология.
Современная стоматология. — 2020. — №1. — С. 63-65.
Objective. An analysis was made of the quality of filling out an outpatient card of a dental patient with dentists in private dental clinics, the results of which will improve the quality of dental care for the population.
Materials and methods. 1350 outpatient dental patient records were examined, filled out by dentists in 10 private dental clinics in Bishkek. Conclusion. Subjected to analysis 1350 cards in 90% of cases were filled incorrectly or not filled at all. One clinic did not keep medical records at all. Keywords: dental patient medical record, dentistry.
Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N1. — P. 63-65.
Важнейшим условием повышения качества и эффективности работы стоматологического учреждения является четкое и корректное ведение учетно-отчетной медицинской документации [1]. В условиях, когда сегодня в Кыргызстане активно открываются частные клиники, каждая ведет индивидуальную амбулаторную карту стоматологического больного, хотя должна быть форма 043/у, утвержденная Министерством здравоохранения Кыргызской Республики.
Обзор литературных источников по качеству работы с медицинской документацией показал, что врачи-стоматологи всех профилей до сих пор не понимают значимость ее грамотного ведения и в дальнейшем могут быть вовлечены в судебные разбирательства при возникновении конфликтной ситуации с пациентом при отсутствии необходимой информации в медицинской карте стоматологического больного [2].
Кроме этого медицинская карта, являясь юридическим документом, становится
основным источником, определяющим решение правовых вопросов, касающихся ответственности врача и пациента [3].
Ведение медицинской документации входит в компетенцию врача-стоматолога [4]. Эффективность стоматологического лечения зависит от правильной диагностики заболеваний твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта. Врачи-стоматологи не уделяют должного внимания сбору жалоб пациентов, а также использованию специальных и дополнительных методов обследования [5]. Как правило, в частных стоматологических клиниках первичные медицинские документы разработаны своими же сотрудниками. В целом по содержанию они напоминают форму 043/у - состоят из паспортной и медицинской части [6].
Медицинская документация отражает профессиональную и юридическую ответственность врача за качество оказания медицинской помощи. Неправильное
оформление медицинской документации может повлечь за собой непредсказуемые правовые последствия [7]. В своей работе О.М. Черникова и соавт. справедливо указывает на то, что стабильным недостатком в качестве лечения являются дефекты ведения медицинской документации [8]. Заполнение медицинской карты пациента порой позволяет экспертам усомниться в правильности постановки диагноза в конкретном случае [9].
Цель исследования - провести анализ качества заполнения амбулаторной карты стоматологического больного врачами-стоматологами в негосударственных стоматологических клиниках, результаты которого позволят повысить качество оказания стоматологической помощи населению.
Материалы и методы
Было изучено 1350 амбулаторных карт стоматологического больного, заполненных врачами-стоматологами в 10 негосударственных стоматологических клиниках города Бишкек. Оказалось, что
в одной клинике врачи вообще не ведут медицинскую документацию.
Оценка качества ведения амбулаторной карты стоматологического больного проводилась по следующим критериям.
Полнота заполнения паспортной части (Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания, профессия).
^ Заполнение жалоб (со слов больного).
^ Сбор анамнеза (настоящего заболевания).
Описание перенесенных и сопутствующих заболеваний.
^ Осмотр внешний и общий (объективные данные).
^ Оформление зубной формулы.
Описание рентгеновских снимков (до, во время и после лечения).
Описание состояния пародонта и слизистой оболочки полости рта.
План лечения (несколько вариантов).
Подпись врача и Ф.И.О. на титульном листе и дневнике.
^ Добровольное информированное согласие пациента на лечение и подпись.
Эпикриз.
Для обработки полученных данных использовался аналитический и статистический методы исследования.
Результаты и обсуждение
Установлено, что во всех негосударственных стоматологических клиниках нет журнала учета амбулаторных карт пациентов и регистрационного номера.
Медицинская карта стоматологического больного является основным первичным медицинским и юридическим документом пациента и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данную медицинскую организацию [2].
Медицинская часть карт заполняется лечащим врачом-стоматологом с занесением всех данных о пациенте (жалобы, анамнез, перенесенные и сопутствующие заболевания, внешний осмотр, зубная формула и т.д.) и последующих манипуляций (дневник), начиная от первичной консультации и до эпикриза.
Оформление паспортной части осуществляется в регистратуре по утвержденным требованиям на основании до-
Паспортнзячасть
я заполнено не заполнено т частично заполнено
Рис. 1. Информация о пациенте (паспортная часть), занесенная в амбулаторные карточки негосударственных стоматологических клиник города Бишке
Анамнез
■ заполнено не заполнено
в частично заполнено
Рис. 2. Анамнез, указанный в амбулаторных карточках пациентов негосударственных стоматологических клиник города Бишкек
Рис. 3. Уровень заполненности информации о негосударственных стоматологических клиник
кумента, удостоверяющего личность гражданина [2]. При первичном обращении пациента в негосударственную стоматологическую клинику администратор-регистратор помогает заполнять паспортную часть амбулаторной карты, фиксируя данные на основании паспорта или со слов пациента. Однако в 13,8% случаев имя и отчество пациентов сокращены до заглавных букв, в графе возраст часто не указывается или указывается только год рождения, а также количество лет пациента на момент его обращения без указания даты рождения (рис. 1).
Данные о диагнозе не отмечаются на титульном листе, а встречаются лишь в дневнике. Следует отметить, что часто диагнозы сокращены. Жалобы на титульном листе также должны отображаться в дневнике при описании клинической ситуации. В 39,1% случаев было заполнено, а в 60,4% - эта графа не заполнена или просто стоял прочерк, в 0,4% - частично заполнены.
При сборе анамнеза заболевания следует уточнить, какого характера боли,
враче-стоматологе в амбулаторных карточках с города Бишкек
был ли зуб ранее лечен. В результате исследования установлено, что лишь в 15,1% случаев эта информация была указана, в 84,8% - не заполнено (рис. 2).
Графа о перенесенных и сопутствующих заболеваниях является важным моментом в выборе лекарственных препаратов и для дальнейшего лечения. Для клинициста принципиально важна информация о развитии настоящего и сопутствующего заболевания [10]. Данная графа в 75,2% случаев была заполнена, в 15,0% - информация отсутствовала, в 9,8% - частично заполнена (указано наличие гепатита и аллергический статус).
Графа «внешний осмотр» в 6,4% случаев была заполнена, в 93,0% - не было информации, в 6,4% - фигурировала запись «без особенностей», а описание височно-нижнечелюстного сустава вообще не встречается.
При первичном осмотре зубная формула заполнена в амбулаторной карточке 44,1% пациентов, в 35,8% -не описана, в 20,1% случаев на момент
обращения пациента указан только «причинный» зуб.
Очень важно описание рентгенологических снимков для обоснования диагноза, они должны быть внесены в результаты объективных методов исследования пациентов. Рентгеновские снимки обязательно описываются врачом-рентгенологом, если он есть, при его отсутствии - лечащим врачом [9]. В нашем исследовании лишь в 6,6% случаев заполняется описание, а в 93,4% не заполнено.
При осмотре слизистой оболочки полости рта (СОПР) в протоколе рекомендуется проводить зондирование зубодесневых карманов, определять состояние слизистой оболочки (гиперемия, отечность, наличие морфологических элементов и др.), а также при необходимости должна заполняться одонтопародонтограмма. Однако врачами в основном данная графа заполняется словами «в норме» (в 23,1% случаев) или же вообще информация отсутствует (в 76,9%).
План лечения обязательно должен доводиться до сведения пациента. Вра-
чу-стоматологу рекомендуется делать запись и дать подписать пациенту [7]. Врач обязан предоставить план лечения в нескольких вариантах, особенно если это касается ортопедического и ортодон-тического лечения. Лишь в 15% историй болезней имеется план лечения, а в 0,9% случаев карточка заполнена некорректно либо указывалась только ортопедическая или ортодонтическая работа, в 84,1% случаев плана лечения не было.
Перед приемом врач должен получить добровольное информированное согласие пациента, но, как показали результаты исследования, в частных клиниках этому не уделяют внимание. Информированное согласие от пациентов отсутствует в 84,8% случаев, в 15,2% -имеется лишь на имплантологическое и ортодонтическое лечение.
В последнее посещение оформляют окончательный (санационный, выписной) или промежуточный (этапный) эпикриз [3]. В проведенном исследовании в 100% случаев нет даты завершения лечения
и отсутствуют данные о диспансерном наблюдении.
В большинстве историй болезни (56,0%) были указаны лишь подпись или только имя врача, в 10,6% случаев не указана ни фамилия, ни имя врача на титульном листе и дневнике (рис. 3).
На основании проведенного анализа качества заполнения стоматологических карт больных можно сделать заключение о том, что из подвергнутых анализу 1350 карт 90% заполняется некорректно или же не заполняются вообще.
Выводы:
1. Во многих клиниках амбулаторные карты стоматологических больных нетиповые или вообще отсутствуют.
2. В нетиповых картах стоматологических больных не все графы присутствуют и заполняются не в полной мере.
3. Во многих клиниках нет журнала учета амбулаторных карт.
4. В историях болезни присутствуют сноски, не относящиеся к лечению данного пациента.
REFERENCES
1. Vagner VD., Deyneko L.G., Kalbayev A.A. Znacheniye meditsinskoy dokumentatsii dlya analiza proizvodstvennoy deyatel'nosti stomatologicheskoy polikliniki [The value of medical documentation for the analysis of the production activities of the dental clinic]. Institut stomatologic 2004, vol.25, no.4, pp.6-7. (in Russian)
2. Seliverstova Ye.A. [i dr.] Zapolneniye pasportnoy chasti v meditsinskoy karte stomatologicheskogo bol'nogo [Filling the passport in the medical record of a dental patient]. Rossiyskiy stomatologicheskiyzhurnal, 2015, vol.19, no.5, pp.35-36. (in Russian)
3. Mikhal'chenko VF [i dr] Osnovy vedeniya pervichnoy meditsinskoy dokumentatsii v klinike terapevticheskoy stomatologii [The basics of primary medical documentation in the clinic of therapeutic dentistry]. Volgogradskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2011, vol.2, pp.58-61. (in Russian)
4. Smirnova LYe. [i dr.] Vkladyshi v meditsinskoy karte stomatologicheskogo bol'nogo - neot'yemlemaya chast yuridicheskogo dokumenta [Inserts in the medical record of a dental patient - an integral part of a legal document]. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal, 2016, vol.20, no.2, pp.101-103. (in Russian)
5. Lapina A.K. [I dr.] Otsenka kachestva zapolneniya meditsinskoy dokumentatsii v stomatologicheskikh poliklinikakh Volgograda [Assessing the quality of filling out medical documentation in dental clinics of Volgograd]. Volgogradskiy nauchno-meditsinskiyzhurnal, 2017, vol.3, pp.3-10. (in Russian)
6. Tolmachev I.A. [i dr.] Optimizatsiya vedeniya pervichnoy meditsinskoy dokumentatsii v ambulatornykh stomatologicheskikh uchrezhdeniyakh [Optimization of primary medical documentation in outpatient dental institutions]. Biomeditsinskiy zhurnalMediine.ru, 2012, vol.13, pp.1041-1051. (in Russian)
7. Shkarin V.V, Il'ina M.V., Afanas'yeva OYu. Gramotnoye oformleniye pervichnoy meditsinskoy dokumentatsii kak osnovnoy istochnik pravovoy zashchity vracha-stomatologa [Competent registration of primary medical documentation as the main source of legal protection for a dentist]. Byulleten' Volgogradskogo nauchnogo tsentra RAMN, 2010, vol.2, pp.3-5. (in Russian)
8. Chernikova O.M. [i dr.] Kompleksnaya otsenka kachestva meditsinskoy pomoshchi v mnogoprofil'noy klinike [A comprehensive assessment of the quality of medical care in a multidisciplinary clinic]. Meditsina i zdravookhraneniye, 2012, pp.12-15. (in Russian)
9. Lapina A.K. [i dr.] Otsenka kachestva zapolneniya meditsinskoy dokumentatsii v meditsinskikh stomatologicheskikh organizatsiyakh Kazani [Assessment of the quality of filling out medical documentation in medical dental organizations of Kazan]. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2018, vol.99, no.1, pp.101-109. (in Russian)
10. Gazhva S.I., Aleshina O.A. Analiz kachestva stomatologicheskoy ortopedicheskoy uslugi po dannym meditsinskoy dokumentatsii [Analysis of the quality of dental orthopedic services according to medical documentation]. Meditsinskiy al'manakh, 2011, vol.2, no.15, pp.32-35. (in Russian)
Этические аспекты
Получено информированное согласие директоров негосударственных стоматологических клиник. Документы рассмотрены и одобрены комитетом по этике. Авторы статьи выражают благодарность за сотрудничество директоров негосударственных стоматологических клиник города Бишкек.
Поступила 10.06.2019 Принята в печать 29.01.2019
Адрес для корреспонденции Кафедра ортопедической стоматологии
Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева
г. Бишкек, Ахунбаева, 92
720020, Кыргызская Республика
тел.: +996 312 57 96 20
+996 312 56 58 36 (деканат)
Калбаев Абибилла Акбураевич, e-mail: [email protected] Чынгараев Чынгыз Аскербекович, e-mail: [email protected]
Address for correspondence
Department of Orthopedic Dentistry
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaeva
92, Akhunbaeva street, Bishkek
720020, Kyrgyz Republic
tel .: +996 312 57 96 20
+996 312 56 58 36 (dean's office)
Abibilla Kalbaev, e-mail: [email protected]
Chyngyz Chyngaraev, e-mail: [email protected]
