CC BY
70
Таблица 2
Общая заболеваемость детей и подростков г. Шелехова (на 1000 соответствующего населения)
Классы болезней Дети
1994 г. 2000 г. 2004 г. 2007 г.
Инфекционные и паразитарные болезни 94,9 184,4 13,9 122,2
Новообразования 2,7 4,8 8,9 12,3
Болезни крови и кроветворных органов 22,4 29,5 24,5 29,3
Болезни эндокринной системы 20,7 11,7 35,9 60,6
Психические расстройства 58,1 44,0 52,8 44,2
Болезни нервной системы 193,8 76,1 78,6 134,3
Болезни системы кровообращения 1,8 12,9 26,3 18,9
Болезни органов дыхания 921,8 986,4 1093,9 1822,9
Болезни органов пищеварения 73,4 105,9 154,0 160,7
Болезни кожи и подкожной клетчатки 170,6 95,8 139,9 142,2
Болезни костно-мышечной системы 7,6 23,9 35,9 42,7
Болезни мочеполовой системы 54,1 39,4 87,9 94,4
Травмы и отравления 60,3 104,3 76,9 103,5
Врожденные аномалии 6,3 10,7 12,4 12,9
Всего 1698,8 1920,7 2253,6 3105,3
Классы болезней Подростки
1994 г. 2000 г. 2004 г. 2007 г.
Инфекционные и паразитарные болезни 17,24 50,58 41,2 73,4
Новообразования 0,7 3,5 8,5 12,8
Болезни крови и кроветворных органов 4,5 6,8 10,9 10,7
Болезни эндокринной системы 18,9 30,9 110,6 130,3
Психические расстройства 34,1 68,5 59,4 53,1
Болезни нервной системы 267,2 36,2 69,1 95,5
Болезни системы кровообращения 0,7 10,6 46,4 24,5
Болезни органов дыхания 107,2 270,9 550,6 830,0
Болезни органов пищеварения 65,9 82,9 175,8 211,0
Болезни кожи и подкожной клетчатки 14,5 14,4 21,8 42,1
Болезни костно-мышечной системы 8,3 24,4 96,1 100,3
Болезни мочеполовой системы 110,3 60,3 116,4 158,6
Травмы и отравления 65,2 135,9 119,9 131,0
Врожденные аномалии 2,0 6,7 7,5 8,6
Всего 720,0 933,5 1632,4 2081,4
одинаковой, а в 2004-2007 гг. заболеваемость подростков больше, чем в 2 раза превышала заболеваемость детей. Эти данные свидетельствуют об увеличении ку-
муляции фтористых соединений в организме детского населения г. Шелехова, что и привело в последние годы к росту заболеваемости костно-мышечной системы у подростков. Аналогичную динамику имел и показатель травм и отравлений, направленность изменения которого указывает на преобладание этого класса заболеваемости у подростков в г. Шелехове. Патология эндокринной системы в г. Иркутске у подростков в период 1994-2000 гг. существенно снижается, у подростков г. Шелехова наоборот нарастает.
Анализ заболеваемости систем органов, обеспечивающих метаболизм тканей скелета, показал, что в г. Иркутске выявляется положительная динамика к 2007 г. по заболеваниям органов дыхательной системы у подростков, тогда как в г. Шелехове наблюдается отрицательная динамика, т.е. рост заболеваемости подростков по отношению к заболеваемости детей с 1994-2007 гг. По болезням крови динамика заболеваемости в городах Иркутск и Шелехов практически одинакова, но в г. Шелехов заболеваемость подростков значительно ниже, чем в г. Иркутске. По болезням системы кровообращения в г. Иркутске в течение всего периода наблюдения у подростков выше в 2 раза, чем у детей. В г. Шелехов она становится высокой в последние три года.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о кумуляции соединений фтора в организме детей в г. Шелехов, что приводит к росту заболеваемости подросткового населения в последние три года.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Иркутской области в 2005 году». — Иркутск, 2006. — С. 31-34.
2. Гольменко А.Д., Лебедева Л.Н., Шамсудинова Д.З. Анализ заболеваемости населения Иркутской области за период 1992-2001 гг. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2003. — №3. — С.195-199.
3. Лещенко Я.А., Боева А.В., ЛисецкаяЛ.Г и др. Содержание эссенциальных металлов-нутриентов в организме, состояние здоровья и уровень развития подростков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — №5. — С.66-71.
4. Маторова Н.И., Карчевский А.Н., Ефимова Н.В. Особенности функционального состояния детского организма в условиях техногенной нагрузки фтористыми соединениями //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2003. — №4. — С.113-116.
5. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., СтрочковаЛ.С. Микроэлементозы человека — М., Медицина, 1991. — 496 с.
6.Токарь В.И., Жаворонков А.А., Щербаков С.В. Фтор и эндокринная система. — Новосибирск: Наука, 1991. — 200 с.
7. Филиппов Е. С., Савченков М. Ф., Гомелля М.В. и др. Здоровье детей — стратегия национальной безопасности // Сибирский медицинский журнал. Иркутск, 2001. — №2. — С. 50-54.
Адрес для переписки: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1.
Шалина Тамара Исмаиловна — зав. кафедрой нормальной анатомии человека, доцент, к.м.н.
© БИДЕНКО М.А., ШПРАХ В.В. — 2009
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ ПО ДАННЫМ ГОСПИТАЛЬНОГО РЕГИСТРА В Г. ИРКУТСКЕ
М.А. Биденко1, 2, В.В. Шпрах1 (! Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра неврологии и нейрохирургии, зав. — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», гл. врач — Л.А. Павлюк, неврологическое отделение, зав. — к.м.н. Э.Д. Атаманюк)
Резюме. Проведено изучение и дана оценка таких индикаторов качества оказания медицинской помощи, как временные факторы (время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи, время транспортировки больного в стационар, время от поступления в стационар до проведения нейровизуализации), число пациентов, доставленных в стационар в пределах «терапевтического окна». На большом статистическом материале показано, что время транспортировки больного в стационар приближается к рекомендованному Всемирной организацией здравоохранения (30 минут), но по причине низкой осведомленности пациентов и их родственников о первых признаках мозгового инсульта время вызова бригады скорой медицинской помощи необоснованно увеличено, что ведет к значительному снижению (менее половины) числа пациентов, поступивших в пределах «терапевтического окна».
Ключевые слова: госпитальный регистр инсульта, мозговой инсульт, «терапевтическое окно», индикаторы качества медицинской помощи.
ESTIMATION OF MEDICAL ASSISTANCE TO YHE PATIENTS WITH CEREBRAL INSULT ON THE DATA OF HOSPITAL REGISTER IN IRKUTSK-CITY
M.A. Bidenko, V.V. Shprakh (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. There have been studied such indicators of quality of rendering medical assistance as time factors (time from occurence of diasease symptoms to a call of brigade of first medical aid, time of transportation of a patients to hospital, time from patient's admittance to a hospital to conducting neurovisualization), a number of patients delivered to a hospital in the limits of «therapeutic window». Using numerous statistical materials it has been shown that the time of transportation of patients to the hospital is approaching to the time, recommended by WHO (30 minutes), but because of low knowledge of patients and their relatives of the first signs of cerebral insult, time of call of brigade of first medical aid is groundlessly increased, that lead to considerable decrease of amount of patients (less than a half), delivered in limits of «therapeutic window».
Ключевые слова: госпитальный регистр инсульта, cerebral insult, «therapeutic window», индикаторы качества медицинской помощи.
Современные научные и технологические достижения позволили пересмотреть существующую до недавнего времени пессимистическую точку зрения о перспективах развития противоинсультной службы [8, 3]. На основании проведенных научных работ доказана отсро-ченность необратимых повреждений мозга от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); укоренилось отношение к инсульту как к неотложному состоянию, требующему быстрой и патогенетически обоснованной медицинской помощи; сформулирована главенствующая концепция ведения больных инсультом — концепция «терапевтического окна» [2, 3].
Однако лечение больных с ОНМК остается недостаточно эффективным. Это объясняется не только ограниченной способностью нервной ткани к регенерации и узостью «терапевтического окна», во время которого лечебные мероприятия наиболее эффективны, но и недостаточным числом лечебных учреждений, которые могут оказать больным с инсультом адекватную медицинскую помощь, несовершенством оказания помощи больным на догоспитальном этапе, низкой осведомленностью населения о первых признаках и симптомах инсульта [5]. Внедрение современных научных достижений возможно лишь при наличии четкого организационно-методического базиса [3, 4].
С 2004 г. «Национальная ассоциация по борьбе с инсультом» (НАБИ) принимала активное участие в разработке и реализации программы ВОЗ STEPS [1, 7], предлагающей пошаговый алгоритм эпидемиологических исследований в разных странах мира. Первая «ступень» программы STEPS посвящена внедрению «Госпитального регистра инсульта». Его целями являются учет и мони-торирование методов и средств оказания медицинской помощи больным с ОНМК, введение основных индикаторов качества лечебного процесса для оценки своевременности, полноты и адекватности оказываемой помощи в каждом специализированном отделении, а также стандартизация подходов к ведению больных инсультом (в зависимости от типа, тяжести и локализации сосудистого поражения головного мозга, сопутствующих заболеваний и осложнений) с возможностью постепенного перехода к системе аккредитации лечебных учреждений к данному роду деятельности (оказание помощи больным с ОНМК) [7]. В 2005—2006 гг. в НИИ инсульта РГМУ создана компьютерная программа «Госпитальный регистр инсульта», являющаяся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS, представленным в Европейское бюро ВОЗ как оригинальная версия. Таким образом, при ведении госпитального регистра в стационаре проводится заполнение базы данных на каждого поступившего в отделение больного по стандартной компьютерной программе. Эта база данных содержит самую значимую информацию о каждом больном, в том числе сведения, являющиеся индикаторами качества оказания медицинской помощи, которые различаются по структуре системы помощи, по процессу ведения больного, по исходу инсульта [6].
Цель работы: изучить индикаторы качества оказания медицинской помощи больным мозговым инсультом по данным госпитального регистра на базе МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска».
Материалы и методы
Ведение госпитального регистра мозгового инсульта проводилось на базе неврологического отделения МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» мощностью 45 коек, осуществляющего круглосуточный экстренный прием больных с инсультом, проживающих на территории Октябрьского и части Куйбышевского районов г. Иркутска на протяжении двух лет — с 01.01.07 по 31.12.08 включительно.
В 2007 году зарегестрировано 369 случаев инсульта (158 (42,8%) у мужчин и 211 (57,2%) — у женщин), средний возраст больных составил 72,9±11,1 года, в 2008 году — 441 случай инсульта (197 (44,7%) у мужчин и 244 (55,3%) — у женщин), средний возраст больных составил 74,1±12,3 года. На каждого поступившего в стационар больного проводилось заполнение базы данных по стандартной компьютерной программе НАБИ версии 1.019. При анализе данных регистра исследовались ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи: индикаторы качества организации помощи (время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи, время от вызова до контакта с пациентом, от первого контакта с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре, время от поступления в стационар до проведения компьютерной томографии головного мозга), индикаторы качества ведения больного (количество поступивших в стационар до 3-х и от 3-х до 6-ти часов от начала развития заболевания). Также было проведено исследование соответствия диагноза бригады скорой медицинской помощи «острое нарушение мозгового кровообращения» таковому диагнозу после осмотра этого же пациента специалистом-неврологом приемного отделения, оценка качества оказания помощи больным на догоспитальном этапе (проведение первичной нейропротекции бригадой скорой медицинской помощи).
Статистическая обработка осуществлялась с использованием критерия Стьюдента, критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе данных госпитального регистра инсульта установлено, что время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи в 2007 г. составило 14,3±2 часа, в 2008 — 9,3±1,05 часа (отмечалось значимое уменьшение этого показателя в 2008 г., р<0,05). Время от вызова бригады скорой медицинской помощи до контакта с пациентом составило в 2007 г. 32,4±0,9 мин., в 2008 — 23,9±0,6 мин. (этот показатель также значимо ниже в 2008 г., р<0,05). Время от первого контакта с пациентом до первого осмотра
Годы Время от появления симптомов заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи, ч Время от вызова бригады скорой медицинской помощи до контакта с пациентом, мин Время от первого контакта с пациентом до первого осмотра пациента в стационаре, мин
2007 (n=369) 14,3±2 32,4±0,9 37,2±1,1
2008 (n=441) 9,3±1,05 23,9±0,6 37,9±0,9
Время от поступления пациента в стационар до проведения компьютерной томографии головного мозга (КТ) в 2007 г. составило: до 24-х часов у 13 (3,5%), от 24 часов до 7 дней — у 68 (18,4%), от 8 до 14 дней — у 69 (18,7%), более 14 дней — у 31 (8,4%), исследование не проводилось у 185 (51%) пациентов; в 2008 году: у 53 (12%), 167 (37,9%), 83 (18,8%), 27 (6,1%), 108 (25,2%) пациентов соответственно. Отмечалось значимое увеличение в 2008 г. числа пациентов, которым была проведена КТ головного мозга в период до 24-х часов, и от 24-х часов до 7 дней, и значимое снижение количества пациентов, которым КТ не проводилась (р<0,05 (табл. 2).
Количество больных инсультом, прошедших компьютерную томографию головного мозга в стационаре, в зависимости от времени от начала инсульта, чел (%)
пациента в стационаре (время транспортировки) со- рованных в неврологическое отделение, нейропротек-
ставило в 2007 г. 37,2±1,1 мин., в 2008 — 37,9±0,9 мин. тивная терапия на догоспитальном этапе проводилась
(данные значимо не отличались, р>0,05 (табл. 1). у 26 (9,1%) пациентов, в 2008 г. — у 78 (22,7%) из 343
Таблица 1 паЦиентов (в 2008 г.
Индикаторы качества оказания медицинской помощи больным с мозговым инсультом (М±т) пышеар<л)ь05значимо
Как видно из вышеприведенных данных, относительное число пациентов, доставленных в стационар в пределах «терапевтического окна», составляет чуть больше половины. Учитывая зависимость исходов лечения инсульта от максимально раннего его начала данный показатель недопустимо низок. Однако время от вызова бригады скорой медицинской помощи до контакта с пациентом, а также время транспортировки больного в стационар приближается к рекомендованному ВОЗ и НАБИ (30 минут), причем первый из этих показателей значимо снизился за период проведения исследования (что, вероятно, связано с увеличением количества бригад скорой медицинской помощи, а также с более рациональным распределением потоков пациен-Таблица 2 тов, поступающих в стационар).
Таким образом, очевидно, что низкое относительное количество пациентов, доставленных в стационар в первые часы заболевания, связано с длительным периодом от начала развития заболевания до вызова бригады скорой медицинской помощи (в среднем, в 2007 году 14,3±2 часа, в 2008 — 9,3±1,05 часа). Поэтому при организации действенной и эффективной системы оказания медицинской помощи больным инсультом огромную роль играет повышение осведомленности населения о первых признаках и симптомах инсульта.
Также оставался на крайне низком уровне показатель проведения компьютерной томографии головного мозга в первые часы от поступления больного в стационар, что связано с отсутствием в стационаре круглосуточной нейровизуализационной службы.
Только в двух третях случаев диагноз бригады скорой медицинской помощи «острое нарушение мозгового кровообращения» подтверждался после осмотра невролога приемного отделения, очень низким оказался процент выполнения нейропротективной терапии пациентам на догоспитальном этапе (9,1% и 22,7% пациентов в 2007 и 2008 году соответственно), что требует проведения обучающих программ для работников догоспитального звена, использования специальных шкал для распознавания симптомов инсульта неспециалистами, внедрения алгоритмов телефонного опроса пациентов диспетчерами станций скорой медицинской помощи.
До 24-х часов От 24-х часов до 7 дней От 7 до 14 дней Больше 14 дней Не проводилась Всего поступивших
2007 год 13 (3,5%) 68 (18,4%) 69 (18,7%) 31 (8,4%) 185 (51%) 369 (100%)
2008 год 53 (12%) 167 (37,9%) 83 (18,8%) 27 (6,1%) 108 (25,2%) 441 (100%)
При исследовании количества пациентов, поступивших в пределах 3-х и 6-ти часов от появления симптомов инсульта в 2007 г. получены следующие данные: в пределах 3-х часов поступило 135 (36,6%) пациентов, в пределах 6-ти часов — 54 (14,6%) пациентов; в 2008 г. — 180 (40,8%) и 58 (13,2%) пациентов соответственно (в 2008 г. отмечалось значимое увеличение обоих показателей, р<0,05 (табл. 3).
Таблица 3
Количество больных инсультом, поступивших в стационар в пределах «терапевтического окна», чел (%)
До 3-х часов От 3-х до 6 часов Всего поступило
2007 год 135 (36,6%) 54 (14,6%) 369 (100%)
2008 год 180 (40,8%) 58 (13,2%) 441 (100%)
В 2007 г. из 526 пациентов, доставленных бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения», данный диагноз после осмотра невролога приемного отделения подтвердился у 369 (70,1%) пациентов, в 2008 — у 153 (68,5%) из 486 поступивших (показатели значимо не отличались (р>0,05). В 2007 г. из 289 пациентов, доставленных бригадой скорой медицинской помощи и госпитализи-
ЛИТЕРАТУРА
1. Айриян Н.Ю. Анализ данных эпидемиологического мониторинга инсульта в Российской Федерации: Автореф. канд. мед. наук. — М., 2006. — С.2-3.
2. Евзельман М.А. Эффективность работы отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова: Инсульт, приложение к журналу. — Вып. 16. — С.55-59.
3. Ермошкина Н.Ю. Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта: Автореф. канд. мед. наук. — М., 2007. — С. 2-4.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001. — 327.
5. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2007. — №8. — С.4-10.
6. Обучающая программа «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики инсульта». Под ред. В.И. Скворцовой. М: Минздравсоцразвития РФ 2006. — 20.
7. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. и др. Госпитальный регистр инсульта. Методические рекомендации. М: Минздравсоцразвития РФ 2006. — 24.
8. Hachinski V Proclamation: World Stroke Day. Stroke: a preventable and treatable catastrophe. Materials of the World Stroke Congress, Vancouver 2005. — 6.
Адрес для переписки: г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, e-mail: markbidenko@yandex.ru. Биденко Марк Александрович — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии.
