CC BY
270
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
11.11.2013 г.
Н.Ю. Трифонова , А.Р. Габриелян , К.И. Касапов
Оценка качества медицинской помощи в лечебнопрофилактических учреждениях на современном этапе
1 Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.
Сеченова, Москва
2 Городская клиническая больница № 64, Москва
з«СМ-Клиника» Общество с ограниченной ответственностью «ДЭРАИС»
N. Yu. Trifonova1, A.P. Gabrielyan2, K.I. Kasapov3
Quality evaluation of medical care currently provided by health care facilities
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
2 City Clinical Hospital #64, Moscow
3 “SM-Clinic”, “DERAIS” Limited Liability Company, Moscow
Резюме. Актуальность работы. Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребностей граждан в эффективном предупреждении и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. Более простое и понятное определение качества медицинской помощи — это когда делают то, что нужно, когда нужно и как нужно. Цель программы по управлению качеством медицинской помощи — это получение максимально возможных, с учетом современного уровня знаний, результатов деятельности по улучшению здоровья населения при оптимальном расходовании ресурсов. Всё вышеизложенное привело к необходимости изучения проблемы качества оказания медицинской помощи и определению её критериев с учётом современных условий развития здравоохранения.
Цель исследования: разработать и апробировать критерии оценки качества оказания медицинской помощи на примере внедрения экономических методов управления качеством оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре.
Задачи исследования:
1. Провести анализ состояния проблемы улучшения качества оказания медицинской помощи.
2. Охарактеризовать имеющиеся критерии оценки качества оказания медицинской помощи.
3. Разработать и внедрить в многопрофильном стационаре экономические инновационные технологии экономического стимулирования труда медицинского персонала как один из методов управления качеством оказания медицинской помощи.
В данной статье дан анализ состояния качества оказываемой медицинской помощи и сделан акцент на экономическую его составляющую.
Результаты работы и практическое применение: Сущность предложенных экономических методов стимулирования труда медицинского персонала состоит в том, чтобы
путем прямого и косвенного воздействия на экономические интересы производителей медицинских услуг с помощью цен, оплаты труда работников, прибыли и других экономических рычагов создать эффективный механизм работы социально ориентированного многопрофильного ЛПУ Предложенные методы экономического управления персоналом могут быть использовании не только в многопрофильных стационарах, но в первичном звене здравоохранения.
Ключевые слова: медицинская помощь; качество; эффективность; экономические методы; результативность
Summary. Background. Quality of medical care is a complex of care characteristics aimed at meeting needs in effective prevention and treatment, improved quality of life and increased life expectancy. A more simple and clear definition of quality of medical care - it’s when they do what is needed when needed and as needed. The aim of the program on quality management of medical care is to receive maximum possible performance outcomes in improving public health with due regard to current level of knowledge and cost optimization. The above stated necessitated the need to study the issue of quality care delivery, identify its criteria with due regard to modern state of the healthcare system.
The aim of the study was to develop and test criteria for quality evaluation of care delivery exemplified by implementation of financial methods of quality management at the multi-field hospital.
Objectives of the study included the following:
1. Analyze current situation with quality improvement of medical care delivery
2. Describe available criteria for quality evaluation of care delivery
3. Develop and implement innovative financial techniques for material staff incentives
in the multi-field hospital as one of the methods of quality management of care delivery.
The article presents quality analysis of care delivery with a focus on its financial component.
Results and scope of application.
The main idea of the suggested financial methods for staff incentives is to develop effective performance of community-focused multi-field hospital through direct and indirect stimulation of financial interests of medical care providers by prices, remuneration, profit and other economic instruments.
The suggested methods of financial management of the workforce can be successfully used at primary care facilities as well as in multi-field hospitals alone.
Keywords: of medical care; quality; effectiveness; financial methods; performance
Введение: Технический прогресс конца ХХ столетия привел к принципиальному изменению возможностей медицины, сделав доступными излечение ранее фатальных болезней и доклиническую диагностику многих заболеваний. Однако результаты медицинской помощи даже в развитых странах значительно отличаются от ожидаемых с учетом уровня развития медицинских знаний. «Между медицинской помощью, которую мы можем оказать и той, которую реально оказываем, существует не просто разрыв, а целая пропасть» (из доклада Института медицины США, 2002 г.).
Как показано в многочисленных исследованиях, критерии оценки КМП подразумевают:
• • Доступность медицинской помощи: возможность получения необходимой
медицинской помощи в необходимые сроки.
• • Адекватность медицинской помощи: соответствие оказанной пациенту медицинской помощи современным нормам.
• • Преемственность медицинской помощи: координация в медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями.
• • Действенность медицинской помощи: соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые перед ней были поставлены.
• • Эффективность медицинской помощи: достижение запланированных результатов медицинской помощи с минимальными затратами, усилиями и издержками.
• • Ориентированность на пациента: участие пациента и его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, а также удовлетворенность медицинской помощью.
• • Безопасность процесса лечения: гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учреждении.
• • Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи тогда, когда это необходимо пациенту [2,3,4,5,8].
Клиническая медицина за последние 30 лет из предмета врачебного искусства превратилась в сложную производственную технологию с множеством специфических технологических процессов. В связи с этим в здравоохранении развитых стран на протяжении последних 20 лет используется модель управления КМП, применяемая в высокотехнологичном производстве. Эта модель получила название индустриальной модели управления КМП.
Проблемы качества медицинской помощи имеют объективные причины, среди которых основными являются удорожание и усложнение лечения, старение населения и увеличение доли хронических заболеваний, неэффективные методы управления процессами ведения больных, недостаточная квалификация кадров, увеличение объема медицинской информации, низкие темпы внедрения информатизации и компьютеризации больниц.
В США, Канаде и странах ЕС улучшение качества медицинской помощи признано национальной задачей, для решения которой в настоящее время проводится комплекс мероприятий, финансируемых правительствами этих стран.
Для Российской Федерации (РФ) проблемы качества медицинской помощи также актуальны и усугубляются системным недофинансированием отрасли. За последние 15 лет в РФ прогрессивно ухудшаются показатели здоровья нации. Смертность населения РФ является одной из самых высоких среди европейских стран и продолжает расти. Несмотря на возросшую среднюю продолжительность жизни в нашей стране, составившую в 2012 году 70,3 года (Росстат, 2012), она на 8 лет меньше, чем в Соединённых Штатах Америки (США), и на 5,6 года меньше, чем в Китае. РФ занимает первое место среди европейских стран по заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний, хотя инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения — это те осложнения атеросклероза и артериальной гипертензии, которые можно предотвратить путем коррекции факторов риска и адекватного лечения. По официальным данным, полученным из субъектов РФ, от 40 до 60% законченных случаев медицинской помощи признаны вневедомственной экспертизой дефектными, т.е. проведенными с нарушением действующих в современной клинической медицине правил и требований. В масштабах страны это означает, что в 2010 г. из 1,3 млрд обращений к врачу и госпитализаций в 780 млн. случаев наши сограждане получили неадекватное лечение [1,3,7].
Следовательно, для решения проблемы необходимы скоординированные усилия руководства страны, служб здравоохранения и социального обеспечения, а также всего общества. При этом необходимо обеспечить адекватное финансирование здравоохранения, создать эффективную систему управления отраслью, улучшить систему мотивации и подготовки кадров, оснастить лечебные учреждения оборудованием в соответствие с международными стандартами, информатизировать отрасль, способствовать развитию отечественной медицинской науки и промышленности [6,7,8].
Результаты и обсуждение: Сфера медицинских услуг в силу своей специфики, заключающейся в повседневном удовлетворении жизненно необходимых индивидуальных потребностей населения, нуждается в определенной децентрализации, что возможно при использовании экономических методов. Сущность экономических методов здесь состоит в том, чтобы путем прямого и косвенного воздействия на экономические интересы производителей медицинских услуг с помощью цен, оплаты труда работников, прибыли, налогов и других экономических рычагов создать эффективный механизм работы социально ориентированного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и на этой основе добиться разумного совмещения интересов медицинских работников и пациентов. Экономические методы основываются на использовании стимулов и профессиональной установки врачей и предусматривают их заинтересованность и ответственность за качественное обслуживание, исключающее неблагоприятные исходы лечения и диагностики, побуждают всех работников здравоохранения довиваться инициативного осуществления задач его стратегического развития. Эффективное использование руководителями ЛПУ экономических методов управления позволяет:
• - ускорить процесс преодоления инертности в развитии отрасли;
• - усилить экономическую заинтересованность работников ЛПУ в результатах их труда;
• - повысить уровень профессионального контроля и самоконтроля (сведя к минимуму потребность в административном контроле);
• - обеспечить достижение высших конечных результатов обслуживания;
• - снизить уровень заболеваемости (а в итоге и смертности) населения;
• - более полно удовлетворить повышенный спрос граждан на высококачественные медицинские услуги.
Чем шире распространяются организационно-экономические методы управления в ЛПУ, тем большее число вопросов решается непосредственно в учреждениях и организациях. В результате применения экономических методов управления ускоряется процесс принятия решения в организациях; обеспечивается требуемая оперативность управления, повышается его компетентность, растет качество медицинского обслуживания. При этом одновременно возрастает эффективность всей отрасли здравоохранения в целом, поскольку использование экономических методов как в государственных, так и в коммерческих организациях этого комплекса будет давать должный эффект только в том случае, если принцип прибыльности ведения хозяйства охватывает все звенья организационной структуры управления, образуя как бы замкнутую систему с распределением материальной ответственности между всеми звеньями. Внедрение экономических методов управления в ЛПУ должно учитывать:
• - снижение роли централизованного управления отраслью и перемещение основных его функций в регионы;
• - повышение роли профессионального управления здравоохранением;
• - множественность форм собственности;
• - сокращение размера бюджетного финансирования, повышение значения коммерческой деятельности ЛПУ;
• - специфику функционирования ЛПУ в условиях медицинского страхования.
Специфика же чисто экономических методов управления состоит в том, что они базируются на общих правилах хозяйствования, дающих возможность маневрирования ресурсами, тогда как административные методы характеризуются конкретно-адресными заданиями, ориентированными на достижение целей управления системой медицинского обслуживания путем формирования четкой ее структуры и создания условий для подготовки, принятия и реализации решения, хотя некоторые общие правила, касающиеся, например, методики разработки бизнес- планов, режима работы могут предусматриваться и дополнительными актами [1,3].
Помимо этого, они оказывают на производителей и потребителей медицинских услуг и товаров медицинского назначения косвенное воздействие, затрагивая интересы производственных коллективов и отдельных работников ЛПУ.
При проведении организационно-экономического эксперимента в исследуемых ЛПУ г. Москвы (сеть клиник «СМ-Мед», ГКБ № 64) установлено, что создание единой универсальной оплаты труда медицинского персонала задача чрезвычайно сложная. Разработанная в рамках настоящего исследования система оплаты труда медицинских работников ЛПУ способствует при определении уровня заработной платы сочетанию государственного регулирования с рыночными принципами, когда фактический размер оплаты труда должен зависеть от реального трудового вклада.
Разработка, апробация и анализ внедренной системы оплаты труда во взятых под наблюдение ЛПУ позволили сформулировать основные принципы ее организации, обеспечивающие наибольшую ее действенность с точки зрения материального стимулирования и независящие от формы собственности лечебно-профилактические учреждения:
• - создание единой сквозной системы формирования фонда оплаты труда (ФОТ) медицинского учреждения в целом, отделения и конкретного работника;
• - наличие возможности формировать резервный фонд дополнительно к фонду оплаты труда;
• - соответствие системы материального поощрения (доплаты) труда характеру финансирования медицинского учреждения в целом;
• - обеспечение возможности дифференциации дополнительной оплаты труда по коэффициенту трудового участия с использованием повышающих и понижающих критериев;
• - соблюдение двусторонности системы оплаты труда, предполагающей не только вознаграждение за определенные достижения в профессиональной деятельности или при увеличении объемов работ, но и наказание за упущения и нарушения;
• - отражение принципа экономических взаимоотношений между различными подразделениями учреждения.
Внедрение адекватной системы оплаты труда в рыночных условиях предполагает проведение большой организационной деятельности учреждения по разработке пакета документов, а также дальнейшего правового регулирования этого вопроса. Как показали результаты проведенного организационно-экономического эксперимента, сохранение в качестве основы должностного оклада по Единой тарифной сетке с дополнительной оплатой труда и премированием при улучшении показателей объема и качества профессиональной деятельности безусловно, обеспечивает большую социальную защищенность медицинских работников, однако, оборачивается меньшим стимулирующими возможностями такой
системы оплаты труда по сравнению с контрактной из-за невозможности дифференциации базовой ставки медицинского работника.
Объективные и субъективные оценки качества медицинской помощи, выявленные при проведении настоящего исследования, затрагивают различные характеристики качества медицинской помощи, в связи с чем целесообразно использовать все группы оценок, что позволяет своевременно и всесторонне провести корректировку качества лечебнодиагностического процесса. Поскольку в целом они все направлены на повышение уровня качества, предоставляемых населению медицинских услуг, однако, имеют разный спектр действия:
• - оценка качества медицинской помощи с помощью объективных критериев основана на использовании показателей деятельности медицинского учреждения и состояния здоровья пациентов, которые отражают результаты (позитивные и негативные) лечебно-диагностического процесса, в том числе при внедрении новых технологий;
• - оценка качества медицинской помощи со стороны медицинского персонала учитывает в основном: уровень профессионализма врачей и медицинских сестер, а также оснащенность рабочего места современным высоко технологичным лечебнодиагностическим оборудованием, инструментарием, медикаментами;
• - оценка качества медицинской помощи со стороны пациентов учитывает в основном деонтологические аспекты деятельности медицинского персонала.
Результаты разработанной методики интегральной оценки уровня контроля качества медицинской помощи (УКМП) составляют основу при расчете доходов, как трудового коллектива, так и конкретного медицинского работника. Следует помнить, что при экспертизе уровня контроля качества медицинской помощи важны не только методы ее оценки, но и целесообразность их применения в конкретном подразделении медицинских учреждений, согласованность при их использовании. Система внутреннего контроля УКМП, действующая постоянно, оперативно и обеспечивающая достоверность оценки предоставляемой статистической информации и качества выполнения работы трудовыми коллективами должна осуществляться в следующем порядке. На первой ступени контроля УКМП заведующие отделениями оценивают УКМП отдельного врача и всех больных, закончивших лечение в стационаре с использованием принятых стандартов. Вторая ступень контроля осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе путем ежедневной экспертной оценки не менее 20% историй болезней лиц, закончивших лечение в стационаре, с использованием экспертной шкалы. Сопоставление уровней качества лечения 1-й и 2-й ступенях контроля позволяет оценить качество контроля, осуществляемой заведующим отделением. Третья ступень контроля УКМП требует особой квалификации медицинских работников, в связи с чем на данной ступени следует привлекать хорошо подготовленных экспертов, умеющих анализировать и оценивать различные точки зрения, оригинальные подходы к лечению, а не только приверженность к четкому выполнению стандартов.
Экономическая эффективность инновационной деятельности лечебнопрофилактических учреждений проявилась в достоверном (р<0,01) увеличении в 6,2 раза удельного веса лиц, удовлетворенных существующей оплатой труда (с 10,1% до 62,3%), что позволило подавляющему большинству (81,3%) медицинских работников отказаться от совмещения работы в других учреждениях; достоверном увеличении в 2,9 раза реального ежемесячного дохода больниц. Экономия финансовых средств в связи с интенсификацией стационарной деятельности (увеличения потока больных без дополнительного
развертывания коек) по городскому стационару составила 1 млн. 457 тыс. 224 условных единиц.
Выводы: Результаты проведенного исследования доказали, что реализация всех модулей является наиболее действенным и перспективным направлением функционирования лечебно-профилактических учреждений в современных экономических условиях и в системе медицинского страхования, способствующим повышению их медико-социальной и экономической эффективности.
Кроме того, в целях оптимизации функционирования лечебно-профилактических учреждений амбулаторно-поликлинического и стационарного типа, повышения их медикосоциальной и экономической эффективности, улучшения социально-психологического климата в трудовых коллективах руководству лечебно-профилактического учреждения следует учитывать разработанные методики интегральной оценки уровня контроля качества медицинской помощи в деятельности учреждений здравоохранения.
Список литературы
1. Лебедев А.А., Гончарова М.В., Серебрянский О.Ю., Лебедев Н.А. Инновации в управлении медицинскими организациями. Москва: «Литтера»; 2010. 172 с.
2. Нестеренко Е.И., Голухов Г.Н., Полунина Н.В. Методологические основы реформирования лечебно-профилактических учреждений в современных условиях. Москва: Мегатрон XXI; 2001. 225 с.
3. Гасников В.К. Совершенствование управления здравоохранения региона на основе развития методических подходов и информационных технологий: автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва, 2001. 45 с.
4. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Методические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2006. 60 с.
5. Скворцова В.И., Трифонова Н.Ю., Алексеева Г.С. Обоснованность внедрения инноваций в современных условиях реструктуризации городской клинической больницы. Москва: Сам Полиграфист; 2013. 100 с.
6. Стародубов В.И., Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. Москва: Медицина; 2001. 784 с.
7. Столбов А.П., Тронин Ю.Н. Информатизация системы обязательного медицинского страхования: Учебно-справочное пособие. Москва: Элит; 2008. 558 с.
8. Шильникова Н.Ф., Ходакова О.В. Социально-психологические аспекты управления муниципальным лечебным учреждением в условиях реформирования отрасли. Проблемы управления здравоохранением 2004;19(6):42-45.
References
1. Lebedev AA, Goncharova MV, Serebryanskiy OYu, Lebedev NA. Innovations in health facility management. Moscow: «Littera»; 2010. 172 p. (in Russian).
2. Nesterenko EI, GolukhovGN, Polunina NV Methodological basis for reforming health care facilities under current conditions. Moscow: Megatron XXI; 2001. 225 p. (in Russian).
3. GasnikovVK. Improvement of regional health care management on the base of methodical approaches and information technologies. Dr.Med.Sci [thesis]. Moscow; 2001. 45 p. (in Russian).
4. Polubentseva EI, Ulumbekova GE, Saytkulov KI. Clinical recommendations and quality indicators in the system of health care quality management. Moscow: GEOTAR-Media; 2006. 60 p. (in Russian).
5. Skvortsova VI, Trifonova NYu, Alekseeva GS. Grounds for implementation of innovations under the current conditions of restructuring of a municipal clinical hospital. Moscow: Sam Poligrafist; 2013. 100 p. (in Russian).
6. Starodubov VI, Shchepin OP, Lindenbraten AL, Galanova GI. Methodical grounds and mechanisms to provide health care quality. Moscow: Meditsina; 2001. 784 p. (in Russian).
7. Stolbov AP, Tronin YuN. Computerization of the mandatory health insurance system. Reference Manual. Moscow: Elit; 2008. 558 p. (in Russian).
8. Shil'nikova NF, Khodakova OV Social and psychological aspects in management of municipal health care facility in conditions of healthcare reformation. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2004;19(6):42-45 (in Russian).
