CC BY
50
32 ^ НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №4(53) 2018
УДК 616.831-005:616-036.838
А.С. Мустафаева, К.Б. Нургалиев, Б.С. Мустафаев, А.М. Хамидулина АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан
ОЦЕНКА ИСХОДОВ РАННЕГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ У
БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
В данной статье освещаются основные вопросы реабилитационного лечения в ранний восстановительный период у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Уделено внимание основным неврологическим синдромам, которые требуют проведения реабилитационных мероприятий. Выделены 4 основных периода постинсультного состояния, и основные задачи реабилитационных мероприятий в острый период. Описаны наиболее приоритетные методы реабилитации в остром периоде инсульта, основные определяющие факторы реабилитационного потенциала пациентов. Проведен анализ исходов лечения у пациентов, перенесших ОНМК при проведении раннего комплексного реабилитационного лечения. В ходе проведенного анализа получен результат, свидетельствующий о том, что у пациентов, получавших реабилитационное лечение в раннем восстановительном периоде отмечается более высокий показатель восстановления утраченных функций. Ключевые слова: ОНМК, ранняя реабилитация, исходы восстановительного лечения, качество жизни, реабилитационный потенциал, постинсультная реабилитация.
Введение:
Согласно мировой статистике, происходит постепенное «омоложение» больных с инсультом, в настоящее время до 30% случаев заболеваний приходится на лиц моложе 65 лет [1]. По данным ВОЗ (2018 г.), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) входит в 10 причин смерти во всем мире. Ишемическая болезнь сердца и острое нарушение мозгового кровообращения уносят больше всего человеческих жизней - в 2015 г. в общей сложности 15 миллионов. Последние 15 лет эти заболевания остаются ведущими причинами смерти и инвалидизации в мире [2]. 25-30% переживших инсульт остаются инвалидами, к трудовой деятельности возвращается не более 10-12%. Поэтому реабилитация пациентов перенесших ОНМК, является очень важной медицинской и социальной проблемой. Медикаментозное лечение ОНМК не может быть отнесено к реабилитации, поскольку реабилитация - это система мероприятий, направленных на преодоление дефекта, ин-валидизирующего больного, на восстановление социальной и бытовой активности [1].
Согласно данным группы авторов, достижение оптимальных результатов в реабилитации и восстановления после ОНМК в любом возрасте, начинается с ранней оценки реабилитации после перенесенного инсульта и составления индивидуального реабилитационного плана [3]. Этот план
должен включать в себя цели пациентов, факторы окружающей среды (например, социальная поддержка, семья), текущие функциональные, когнитивные и эмоциональные нарушения и потенциал для их восстановления. План должен четко описывать типы требуемых методов лечения, основанные на результатах клинических оценок по всем областям реабилитации. На протяжении всего реабилитационного периода индивидуальный план должен регулярно пересматриваться, чтобы отразить динамику состояния пациента и меняющиеся цели. Обеспечение комплексной реабилитационной программы с адекватными ресурсами, дозой и продолжительностью, является важным аспектом ухода за пациентом с инсультом [4].
Определение реабилитационного потенциала является сложной задачей, что связано в первую очередь с тем, что процессы нейропластичности индивидуальны и при одних и тех же факторах, таких как локализация и размеры патологического очага, восстановление у разных пациентов могут существенно отличаться. Основными определяющими факторами реабилитационного потенциала являются предикторы восстановления и индивидуальные преморбидные особенности больного [5]. К основным предикторам восстановления по Кадыкову А.С., относятся - локализация и размер очага поражения, латерализация поражения, со-
А.С. Мустафаева, email: [email protected]
стояние мозгового кровообращения, возраст, своевременность и адекватность реабилитации.
Двигательные нарушения, нарушения ходьбы, нарушения чувствительности, болевые синдромы, бульбарные и псевдобульбарные нарушения, трофические нарушения, нарушения речи, снижения когнитивных функции являются основными неврологическими симптомами, требующими проведения реабилитационных мероприятий. Выделяют 4 этапа постинсультного состояния: острый период (первые 3-4 недели), ранний восстановительный период (первые 6 месяцев), поздний восстановительный период (от 6 месяцев до года), резидуальный период (после 1 года с момента развития инсульта). Ранняя активизация больных, предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с иммобилизацией, определение функционального дефицита пациента, улучшение нарушенных двигательных, чувствительных и речевых нарушений, восстановление самообслуживания и как следствие этого, улучшение качества жизни пациентов являются основными задачами реабилитации в острый период [1, 5]. Реабилитационные мероприятия в острый период выполняют контроль и необходимую коррекцию функции глотания с целью предотвращения аспирации, потребления необходимого количества пищи и жидкости, функции мочеиспускания и дефекации, состояния кожных покровов с целью профилактики пролежней, эмоционального состояния пациента [5]. Цель исследования.
Изучение результатов комплексного восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), с дальнейшим сравнительным анализом исходов лечения и качества жизни больных данной нозологии.
Материалы и методы.
В основу нашего исследования положены результаты комплексного лечения 55 больных, перенесших ОНМК, находившихся на восстановительном лечении в отделении нейрореабилитации АО «НЦН» в период с января 2016 года по август 2018 года.
В комплекс восстановительного лечения мы относили медикаментозную терапию, занятия лечебной физкультурой (ЛФК) по различным методикам, курсы иглорефлексотерапии, занятия с психологом, логопедом, курсы гибербарической оксигенации (ГБО). Оценка уровня бытовой актив-
ности при поступлении и при выписке пациента определялась по шкале Бартел. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов обработки научных исследований.
Результаты и их обсуждение.
Среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 58,2% (п = 32), женщины составили 41,8% (п=23). Основное число 36 пациентов (65,4%) составили лица до 60 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста, что подтверждает литературные данные.
Клиническая картина у пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому и геморрагическому типу в наших наблюдениях была представлена синдромом двигательных расстройств (параличи, парезы), гипертензионным, бульбарным, вестибу-ло-атактическим синдромами, очаговой симптоматикой, нарушением речи, снижением умственной активности, личностными изменениями.
Среди пациентов двигательные расстройства отмечались в 48 наблюдениях (87,2%). В 23 (41,8%) наблюдениях отмечался правосторонний гемипа-рез, у 25 (45,6%) больных отмечался левосторонний гемипарез. Периферический парез лицевого нерва различной степени выраженности по шкале Hause-Brackmann отмечался у 12 пациентов (21,8%). Гипертензиооный синдром отмечался в 14 наблюдениях (25,6%). Вестибуло-атактический синдром наблюдался у 17 пациентов (30,9%). Оценку нарушений координации проводили по шкале Берга (средний показатель составил 15±2 балла). Бульбарный синдром отмечался в 19 наблюдениях (34,5%). Нарушения речи различной степени выраженности отмечались у 35 пациентов (63,6%). Снижение умственной активности, личностные изменения отмечались в 11% случаев (у 6 пациентов).
В комплекс медикаментозного лечения входили средства, воздействующие на специфические нейромедиаторные системы, антихолинэстераз-ные средства, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, диуретики.
Физиопроцедуры проводились в 90,9% случаев (50 наблюдений). Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) было представлено применением лечения синусоидальными модулированными токами (СМТ) в 16,36% (у 9 пациентов), массажем паре-тичных конечностей в 96,36% случаев (у 53 пациента), щадящим массажем лица, шейно-воротни-ковой зоны (ШВЗ) 22 пациентам (40,0%), а также
34
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№4(53) 2018
применением 4-х камерных гальванованн, гидромассажных ванн, жемчужных ванн на паретичные конечности в 60,0% случаев (у 33 пациента). Курсы гипербарической оксигенации (ГБО) проводились в 81,8% случаев (у 45 пациентов),
Лечебная физическая культура (ЛФК) проводилась всем (100%) нашим пациентам. Структура ЛФК была представлена пассивно-активными упражнениями, упражнениями на координацию, упражнениями на укрепление паретичных мыщц, дыхательной гимнастикой, механотерапией, упражнениями на восстановление координации движений, общеукрепляющими упражнениями, механотерапией (использованием баланс-тренажера).
По показаниям проводились также занятия с логопедом и психологом.
Иглорефлексотерапия (ИРТ) является одним из перспективных методов восстановительного лечения. ИРТ в нашем исследовании проводилась в 65,5% (у 36 пациентов).
При оценке исходов восстановительного лечения было отмечено, что у больных, перенесших ОНМК, благоприятный исход, характеризующийся полным или частичным регрессом двигательных расстройств, общемозговой симптоматики,
полной или частичной социальной адаптацией, разрешением очаговой симптоматики до степени, обеспечивающей независимость от постороннего ухода, наблюдались у 25 (45,5%) больных.
Относительно благоприятный исход, в наших наблюдениях характеризовался неполным и медленным регрессом неврологического дефицита в виде сохранения когнитивных расстройств, частых головных болей, разрешением очаговой симптоматики до степени, обеспечивающей неполную социальную адаптацию и отмечались в 23 (41,8%) наблюдениях.
Сомнительный исход лечения в виде снижения уровня адаптации и возможным срывом компенсаторных механизмов, выраженными двигательными расстройствами, постоянной или частичной зависимости от постороннего ухода наблюдались в 7 (12,7%) случаях (рис. 1).
Оценку уровня бытовой активности проводили по шкале Бартел при поступлении (средний показатель составил 45±5), а также при выписке пациента (средний показатель составил 70±5).
Таким образом, положительные (благоприятные и относительно благоприятные) результаты лечения отмечались у 48 (87,3%) больных данной нозологии.
Благоприятный исход ■ Относительно благоприятный исход ■ Сомнительный исход
Рисунок 1 - исходы лечения
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. - М.: Антидор, 2002. - С. 420-433.
2. The Top 10 causes of death [Официальный сайт ВОЗ]. URL:http://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death/2018/05/24. 3. Hebert D., Lindsay M.P., McIntyre A., Kirton A., Rumney P.G., et.al. Canadian stroke best practice
recommendations: Stroke rehabilitationpractice guidelines, update 2015 // International Journal of Stroke. - 2016. - Vol. 11(4). - P. 459-48.
4. Walker M.F., Hoffmann T.C., Brady M.C., Dean C.M., et.al. Improving the Development, Monitoring and Reporting of Stroke Rehabilitation Research: Consensus-Based Core Recommendations
from the Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable // Neurorehabilitation and Neural Repair. - 2017. - Vol. 31(10-11). - P. 877-884.
5. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 560 с.
А.С. Мустафаева, К.Б. Нургалиев, Б.С. Мустафаев, А.М. Хамидулина «¥лттык нейрохирургия орталыгы», Астана к., К,азак,стан
ЖЕДЕЛ МИ-КАНТАМЫР АЙНАЛЫМЫНЫЦ Б¥ЗЫЛУЫНАН КЕЙ1НГ1 НАУК.АСТАРДЫ ОЦАЛТУ ЕМ1Н1Ц НЭТИЖЕЛЕР1Н БАГАЛАУ
Осы макалада наукастардык жедел ми-канта-мыр айналымынык бузылуынан кейшп кезекж-дегi окалту емi керсеттген. Окалту шараларын талап ететiн непзп неврологиялык синдромдарFа кект белiнген. Жедел ми-кантамыр айналымынык бузылуынан кейнп 4 негiзгi кезекдер жэне жедел кезекдеп окалтудык негiзгi мiндеттерi атап керсеттген. Жедел ми-кантамыр айналымынык бузылуынык жедел кезекiндегi окалтудык ба-сым эдiстерi, наукастардык окалту потенциалын аныктайты негiзгi факторлар сипатталFан. Жедел ми-кантамыр айналымынык бузылуынан зардап
шеккен наукастарда кYрделi ерте окалту емi кол-данылFан жаFдайлардыFы ем нэтижесiнi талкы-ланFан. Ерте калпына келу кезекнде окалту емiн алFан наукастарда жоFалFан функциялардык калпына келуiнiк айтарлыктай жоFарFы керсеткiштерi байкалады.
Нег1зг1 свздер: жедел ми-кантамыр айналымынык бузылуы, ерте окалту, калпына келлру емiнiк нэжителерЬ емiр сапасы, окалту потенциалы, жедел ми-кантамыр айналымынык бузылуынан кей-iнгi окалту.
A.S. Mustafayeva, K.B. Nurgaliyev, B.S. Mustafayev, A.M. Khamidullina «National Centre for Neurosurgery» JSC, Astana, Republic of Kazakhstan
OUTCOMES OF EARLY REHABILITATION OF STROKE PATIENTS
The paper highlights main issues of restorative treatment of patients with stroke. Article devotes attention to main neurological syndromes which demand conduction of rehabilitation measures. It distinguishes four main periods of post-stroke states and main issues of rehabilitation measures during critical period. Article describes most prioritized methods of rehabilitation at critical period of stroke and fundamental factors of rehabilitation potential
of patients. Outcomes of care among patients which were exposed to early comprehensive restorative treatment were analyzed. It is noticed that patients at early restorative period have higher level of recovery of lost functions.
Keywords: acute impairment of cerebral circulation (AICC), early rehabilitation, outcomes of restorative treatment, quality of life, rehabilitation potential, post-stroke rehabilitation.
