CC BY
37
Оценка интенсивности циркуляции вируса гепатита Е на территории России
(По материалам банка сывороток крови)
Т.А. Семененко1 (semenenko@gamaleya.org), В.Н. Борисова2, М.Л. Зубкин3,
B.С. Шилова1, Г.Ю. Никитина1, Е.Н. Кудрявцева1, Н.Б. Сипачева1, А.Г. Щербаков4, А.А. Шапошников5, О.Б. Непесова6, А.Б. Джапарова6, Е.П. Селькова4, И.Б. Хохаева7,
C.Н. Кузин1 (drkuzin@mail.ru)
1 ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, Москва
2 ЗАО НПК «Комбиотех», Москва
3ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (info@gabrich.com)
4 Управление Роспотребнадзора по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре, г. Ханты-Мансийск
5 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
6 Туркменский государственный медицинский институт, Ашхабад, Туркменистан
7 Управление Роспотребнадзора по Республике Бурятия, г. Улан-Удэ
Резюме
Для оценки интенсивности циркуляции вируса гепатита Е (ВГЕ) на территории России проведены серологические исследования 5754 образцов сывороток крови от лиц, относящихся к индикаторным группам здорового населения, из 16 субъектов Российской Федерации. Отмечена вариабельность частоты обнаружения антител к ВГЕ, что свидетельствует о контакте населения с вирусом. Наибольшие показатели серопревалентности отмечены в Бурятии (24,2%), наименьшие - в европейской части России (9,7%) и Западной Сибири (10,2%). С максимальной частотой анти-ВГЕ обнаружены у лиц в возрасте 40 лет и старше. На основе оценки вероятности совместного появления двух независимых событий установлено отсутствие общих закономерностей в эпидемических процессах гепатитов Е и А на обследованных территориях, несмотря на возможность возникновения микст-инфекций. Высокие показатели серопревалентности свидетельствуют о существовании аутохтонного (местного) гепатита Е в России и подтверждают необходимость проведения сероэпидемиологических исследований. Ключевые слова: гепатит Е, гепатит А, здоровое население, серопревалентность, антитела к ВГЕ и ВГА
Seroprevalence of Hepatitis E Virus in Russia (Serum Bank Case Study)
T.A. Semenenko1 (semenenko@gamaleya.org), V.N. Borisova2, M.L. Zubkin3, V.S. Shilova1, G.Yu. Nikitina1, E.N. Kudryavtseva1, N.B. Sipacheva1, A.G. Shcherbakov4, A.A. Shaposhnikov5, O.B. Nepesova6, A.B. Dzhaparova6, E.P. Sel'kova4, I.B. Hohaeva7, S.N. Kuzin1 (drkuzin@mail.ru)
1Federal State Budgetary Institution «Epidemiology and Microbiology Science-Research Institute, to them N.F. Gamaleya»of the
Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2Joint-Stock Company, Scientific Production Association «Combiotech», Moscow
3 G.N. Gabrichevsky Research Institute of Epidemiology & Microbiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow (info@gabrich.com)
4Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance for the Khanty-Mansi Autonomous Area - Yugra, Khanty-Mansiysk
5State Budgetary Institution of Education, the Additional Professional Education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education»of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow 6Turkmen State Medical Institute, Ashgabat, Turkmenistan
7Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance of Republic Buryatia, Ulan-Ude Abstract
5,754 blood sera samples collected from the adult healthy population representing 16 large-scale regions of Russia were examined to investigate the seroprevalence of hepatitis E virus (HEV) in the country. A variability of anti-HEV detection frequency was scored, which proves the contact of the population with a virus. The maximal positive rate of anti-HEV IgG was revealed in Buryatiya (24.2%), the minimal - in the European part of Russia (9.7%) and Western Siberia (10.2%). The maximal prevalence of anti-HEV was scored in persons with an age of 40 years old and above. Based on the estimation of joint occurrence probability of two independent
events, the absence of regular occurrence in hepatitis E and A epidemic processes was identified in the surveyed territories, despite the possibility of mixed-infections occurrence. High seroprevalence rates indicate the autochthonous (local) hepatitis E existence in Russia and confirm the necessity of further seroepidemiological survey.
Key words: hepatitis E, hepatitis A, healthy population, seroprevalence rates, antibodies to HEV and HAV
Введение
По данным ВОЗ, острый вирусный гепатит, наиболее часто встречающийся среди взрослого населения в регионах тропического и субтропического пояса, вызывается вирусом гепатита Е (ВГЕ).
Гепатит Е (ГЕ) выделен в этиологически самостоятельное заболевание в 80-х годах ХХ века. К этому времени уже был накоплен значительный фактический материал, свидетельствующий о том, что ряд эпидемий энтерального гепатита, зарегистрированных в разных регионах мира, связан не с вирусом гепатита А (ВГА), а c другим инфекционным агентом. Окончательно нозологическая самостоятельность гепатита Е, ранее называвшегося «гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи», была доказана в 1981 году выдающимся советским ученым Михаилом Суренови-чем Балаяном. В опыте с самозаражением через 36 дней после приема фильтрата экстракта фекалий от военнослужащих, воевавших в Афганистане и болевших гепатитом неизвестной этиологии, были документированы клинические и лабораторные признаки острого гепатита средней тяжести на фоне ранее перенесенного ученым гепатита А (ГА) и имевшего в крови специфические антитела в высоких титрах [10]. В последующем результаты этого эксперимента были подтверждены зарубежными коллегами при заражении волонтера [14], а в 1990 году G.R. Reyes клонировал и секвенировал геном ВГЕ [21].
Всплеск интереса к проблеме ГЕ в конце прошлого столетия был обусловлен масштабными водными вспышками, зарегистрированными в Индии, Пакистане, Афганистане, Китае и других странах Юго-Восточной и Центральной Азии [15].
В СССР наиболее детально изучены и описаны водные вспышки ГЕ в республиках Средней Азии - в Ташаузской области Туркмении [8] и Каш-кадарьинской области Узбекистана [7]. Диагностика ГЕ в тот период базировалась на исключении других известных вирусных гепатитов с помощью определения соответствующих маркеров методом иммуноферментного анализа (ИФА). При проведении серологических исследований сывороток крови пациентов, заболевших желтушными формами гепатита, установлено отсутствие у них антител к ВГА (анти-ВГА) класса IgM.
Исследователями был выявлен ряд особенностей, присущих этим вспышкам как в СССР, так и в других странах мира. В первую очередь обращали на себя внимание исключительно высокая летальность среди заболевших беременных женщин, ко-
торая достигала 25 - 30%, а также преобладание взрослых пациентов, что нехарактерно для гепатита А [7, 9]. Кроме того, практически отсутствовало распространение данного заболевания в семейном окружении заболевших, что было особенно заметно в период вспышки в Туркмении.
Для углубленного изучения эпидемического процесса инфекции возникла необходимость в создании иммуноферментных диагностических систем. Их разработка послужила пусковым механизмом для проведения масштабных сероэпидемиоло-гических исследований во всем мире. Нужно отметить, что одним из ключевых моментов в изучении ГЕ стал пересмотр этиологии водной эпидемии вирусного гепатита в г. Нью-Дели (Индия, 1955 - 1956 гг.), в которую было вовлечено более 29 тыс. человек. Важнейшей частью работы специалистов во время этой эпидемии стало создание банка и тщательное хранение образцов биологических субстратов, полученных от заболевших. В результате через несколько десятилетий с использованием доступных на тот момент диагностических возможностей была проведена ретроспективная этиологическая расшифровка вспышки и доказано, что ВГА не являлся этиологическим агентом, вызвавшим столь масштабную эпидемию [23].
До недавнего времени считалось, что ГЕ распространен лишь в южных регионах мира, где регистрируются крупные вспышки и многочисленные спорадические случаи заболевания. Однако в последние годы, благодаря внедрению в практику специфичных и высокочувствительных методов детекции анти-ВГЕ, появились публикации о распространенности инфекции и в регионах с умеренным климатом. Уже накоплены данные о случаях ГЕ, не связанных с выездом в эндемичные регионы мира и потому классифицирующихся как вызванные ау-тохтонным (от греч. а^о^^ п - местный, коренной) штаммом ВГЕ [13]. Как правило, инфицирование обусловлено распространенным в Европе и США 3-м генотипом ВГЕ, выделенным от диких и домашних свиней и других животных, а также от людей, употреблявших в пищу сырую свинину [22]. Выявлена циркуляция ВГЕ среди грызунов и установлено, что они являются резервуаром вируса [16]. Вирус гепатита Е также обнаружен у птиц и показана возможность преодоления межвидового барьера [11]. Эти наблюдения позволяют предположить, что животные могут служить резервуаром для ВГЕ человека и что ВГЕ человека мог первоначально произойти из естественной инфекции диких кабанов [12, 17]. Эволюция от зооноза к антро-
понозной инфекции подтверждается сообщениями о сходных характеристиках полных последовательностей генома вируса человека и свиньи генотипов 3 и 4 [20].
Россию традиционно относили к территориям с низким уровнем заболеваемости ГЕ, который даже не входит в нашей стране в перечень болезней, подлежащих обязательной регистрации, учету и статистическому наблюдению. В то же время результаты проведенных единичных исследований в РФ продемонстрировали наличие анти-ВГЕ у лиц, не выезжавших в эндемичные регионы, что, естественно, не дает представления об истинной распространенности инфекции [3]. Выявление анти-ВГЕ (без регистрации заболеваемости в регионе) - свидетельство контакта части населения с вирусом, а также демонстрация отсутствия взаимосвязи показателей заболеваемости с уровнем эндемичности ГЕ на конкретной территории [5].
В настоящее время общепризнанным является факт активного эволюционирования ВГЕ, что нашло отражение в особенностях эпидемического процесса инфекции, зафиксированного в различных странах мира [19]. Однако в каком направлении будет идти эволюционирование и к чему оно может привести, на сегодняшнем уровне наших знаний прогнозировать довольно проблематично.
В этой связи очевидна необходимость в получении максимально полной информации о распространении ГЕ, в создании банка образцов сывороток крови различных групп населения из разных регионов страны с обеспечением условий их длительного хранения и разработкой соответствующей базы данных, что позволит проводить исследования в будущем, при появлении новых диагностических возможностей.
В настоящее время в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи создан такой банк, и в нем находится на хранении более 30 тыс. образцов сывороток крови, собранных в разных регионах России и странах СНГ с учетом международных требований к определению репрезентативной выборки, сбору и паспортизации, транспортировке с соблюдением «холодовой цепи», регистрации, аликвотированию, маркировке, депонированию и т.п. Существование такого банка позволяет выполнять популяционные эпидемиологические исследования ГЕ.
Цель настоящей работы - оценка интенсивности циркуляции ВГЕ на территории России, а также определение наличия или отсутствия взаимосвязи между эпидемическими процессами ГЕ и ГА.
Материалы и методы
Для проведения серологических исследований на наличие суммарных антител к вирусам гепатитов Е и А из банка сывороток крови отобраны 5754 образца, полученные от лиц, относящихся к индикаторным группам здорового населения (доноры, сопоставимые по возрастной структуре, соотношению мужчин и женщин) 16 субъектов Российской Федерации. Для последующего изучения по географическому признаку было выделено четыре группы территорий:
Группа А - территории, входящие в европейскую часть России (Московская, Калужская, Липецкая, Тамбовская, Белгородская, Нижегородская, Ленинградская, Тверская области), а также Пермский край.
Группа Б - территории юга европейской части России (Республика Северная Осетия - Алания, Краснодарский край).
Группа В - территории Западной Сибири (Омская и Новосибирская области, Ханты-Мансийский автономный округ), а также Хабаровский край.
Группа Г - Республика Бурятия.
Характеристика обследуемых контингентов по половому и возрастному признакам представлена в таблицах 1 и 2.
Регионом сравнения, где доказана высокая эн-демичность в отношении гепатитов Е и А, в данном исследовании выбрана Туркмения. Обследованы 178 образцов сывороток крови доноров из г. Ашхабада.
Уровень специфических антител класса G к ВГЕ и/или ВГА в сыворотках крови людей определяли с помощью метода твердофазного ИФА на автоматическом микропланшетном иммунофермент-ном анализаторе «NEXGEN FourTM» (Италия) с использованием набора реагентов «Вектогеп Е-^» и «Вектогеп А-^» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Результаты тестирования были проанализированы в зависимости от возраста и половой принадлежности обследованных лиц с помощью общепринятых статистических методов. Для регистрации, учета и создания массива данных по ре-
Таблица 1.
Соотношение мужчин и женщин в обследованных контингентах населения Российской Федерации
Группы территорий N Мужчины (%) Женщины (%)
Группа А. Европейская часть России 3471 47,8 52,2
Группа Б. Юг европейской части России 680 49,9 51,1
Группа В. Западная Сибирь и Хабаровский край 1230 47,6 52,4
Группа Г. Республика Бурятия 373 43,1 56,9
Таблица 2.
Возрастная структура обследованного населения Российской Федерации
Группы территорий/возрастные группы 15 - 19 лет (%) 20 - 29 лет (%) 30 - 39 лет (%) 40 лет и старше (%)
Группа А. Европейская часть России 5,3 25,6 30,2 39,9
Группа Б. Юг европейской части России 1,6 16,0 27,4 55,0
Группа В. Западная Сибирь и Хабаровский край 1,5 36,1 27,4 35,0
Группа Г. Республика Бурятия 3,0 28,4 29,2 39,4
зультатам исследования образцов, поступающих в банк сывороток крови, использовали автоматизированную лабораторную информационную систему ЗАО НПО «Алтей» (Москва).
Достоверность различий между показателями частоты обнаружения анти-ВГЕ в сравниваемых группах населения определяли с помощью непараметрического критерия - коэффициента соответствия Пирсона (х2).
Для расчета вероятности одновременного обнаружения анти-ВГЕ и анти-ВГА, при условии их случайного распределения в исследуемых группах, использовали формулу вероятности совместного появления двух независимых событий:
Р(АВ) = Р(А) х Р(В), где Р(АВ) - вероятность одновременного обнаружения анти-ВГЕ и анти-ВГА; Р(А) - фактическое значение частоты обнаружения анти-ВГЕ; Р(В) - фактическое значение частоты определения анти-ВГА [1]. Далее путем сравнения полученных расчетных значений частоты одновременного определения анти-ВГЕ и анти-ВГА, выраженных в процентах, с фактическими значениями, полученными в результате серологических исследований, делали заключение о наличии или отсутствии взаимовлияния между эпидемическими процессами ГЕ и ГА.
Результаты и обсуждение
Формирование групп субъектов Российской Федерации в рамках данного исследования для последующего сравнения полученных результатов серологических исследований осуществляли с учетом их географического расположения, а также развития промышленности и сельского хозяйства.
Результаты выявления анти-ВГЕ в образцах сывороток крови взрослого населения различных регионов России приведены в таблице 3.
Проведенное серологическое исследование позволило выявить неравномерность в частоте обнаружения антител к ВГЕ. Среди выделенных нами групп территорий минимальный средний показатель зарегистрирован в областях, представляющих европейскую часть России, - 9,7. Средняя частота определения анти-ВГЕ у населения трех субъектов РФ, расположенных в Западной Сибири, а также Хабаровского края составила 10,2%. На юге европейской части России, представленном в данном исследовании Северной Осетией и Краснодарским краем, анти-ВГЕ выявлены в 15,5% случаев. Проведенные расчеты продемонстрировали, что этот показатель достоверно выше, чем в европейской части России (х2 = 19,64, Р < 0,01) и Западной Сибири и Хабаровском крае (х2 = 11,52, Р < 0,01).
С нашей точки зрения, причины обнаруженных различий в частоте выявления анти-ВГЕ коренятся в особенностях эпидемического процесса ГЕ. В настоящее время установлено, что ГЕ является зоонозом и его распространение существенно зависит от природного резервуара, которым, как показано в целом ряде исследований, могут быть свиньи, птицы, грызуны и др. От уровня развития сельского хозяйства в изучаемых регионах может существенно зависеть инфицированность ВГЕ населения, особенно профессионально связанного с животноводством. (Следует констатировать, что на юге России, в том числе в Краснодарском крае и Северной Осетии, животноводство более развито, чем в субъектах РФ, представленных в группах А и В, где более развито промышленное производство.) Свидетельством в пользу такого суждения
Таблица 3.
Частота определения анти-ВГЕ у населения Российской Федерации и региона сравнения (Республики Туркмения)
Регионы Анти-ВГЕ (%)
А. Европейская часть России 9,7
Б. Юг европейской части России 15,5
В. Западная Сибирь и Хабаровский край 10,2
Г. Республика Бурятия 24,2
Республика Туркмения 42,1
может служить уровень распространенности анти-ВГЕ среди населения Республики Бурятия, достигающий 24,2%. Отметим, что это выше, чем показатели не только в группах А и В, но и в группе Б (х 2 = 12,05, Р < 0,01). Бурятия характеризуется приоритетным развитием сельского хозяйства, а также значительным удельным весом сельского населения, которое во многом придерживается традиционного уклада жизни. С учетом известных закономерностей эпидемического процесса гепатита Е можно констатировать, что в этой республике естественным образом сложились благоприятные условия для его развития. Вместе с тем необходимо отметить, что частота обнаружения анти-ВГЕ среди населения различных регионов России почти вдвое ниже, чем в Туркмении (42,1%), которая высокоэндемична в отношении ГЕ. В то же время удельный вес интакт-ной к ВГЕ прослойки взрослого населения в Туркмении, составляющий 55 - 60%, не препятствует развитию масштабных эпидемий ГЕ с вовлечением тысяч людей. На территории РФ восприимчивая прослойка среди взрослого населения составляет 85 - 90%, что дает основания считать эпидемиологическую ситуацию в отношении ГЕ в России потенциально более опасной, чем в эндемичном регионе. С учетом активной эволюции эпидемического процесса этой инфекции на территориях, где ранее не регистрировали случаев острого ГЕ, можно предполагать радикальное изменение существующей ситуации.
Анализ частоты обнаружения анти-ВГЕ у населения территорий группы А позволил выделить две подгруппы: первую, с минимальными показателями, составили Тверская (6,3%), Нижегородская (6,5%), Московская (6,6%) области, а также Пермский край (6,5%); вторую - Белгородская (13,8%) и Калужская (15,8%) области. Различия в показателях Белгородской области и субъектов РФ первой подгруппы достоверны. Значения коэффици-
ента соответствия Пирсона (х2) составили: Московская область - 13,01 (Р < 0,01), Пермский край - 6,48 (Р < 0,01), Нижегородская область - 12,06 (Р < 0,01), Тверская область - 41,22 (Р < 0,01).
Обращает на себя внимание то, что выделение подгрупп по минимальным и максимальным значениям частоты определения анти-ВГЕ совпадает с географией территорий группы А. Так, четыре субъекта РФ подгруппы с минимальными значениями частоты обнаружения анти-ВГЕ расположены севернее, чем Белгородская и Калужская области. Это единственное различие данных территорий: по возрастной структуре, соотношению мужчин и женщин они сопоставимы. Уровень развития промышленности и сельского хозяйства в данных областях значительно не различается, Причины статистически значимых различий в частоте обнаружения анти-ВГЕ в обследованных контингентах, возможно, связаны с профессиональной деятельностью, туристической активностью населения или другими факторами, что в рамках данного исследования установить не представлялось возможным. Для решения этого вопроса необходимо проведение более детального исследования.
Оценить интенсивность эпидемического процесса ГЕ на изучаемых территориях можно, выявив зависимость роста частоты обнаружения анти-ВГЕ от увеличения возраста обследуемых (рис. 1).
Из этого раздела исследования исключена возрастная группа 15 - 19 лет - по причине недостаточной численности обследованного контингента, что делает статистическую обработку результатов нецелесообразной. Можно констатировать отсутствие различий в частоте обнаружения анти-ВГЕ в возрастных группах 20 - 29 и 30 - 39 лет на всех сравниваемых территориях, за исключением Республики Бурятия. Также следует отметить, что на территориях юга европейской части России средние показатели выявления анти-ВГЕ в возрастных
Рисунок 1.
Частота выявления анти-ВГЕ среди различных возрастных групп населения отдельных регионов Российской Федерации
%
30 —
25 _ 20
15 _ 10 5 0
□ 20 - 29 лет □ 30 - 39 лет □ 40 лет и старше
Европейская Юг европейской Западная Сибирь Республика часть России части России и Хабаровский край Бурятия
группах 20 - 29 и 30 - 39 лет (10,1 и 10,8% соответственно) статистически не отличаются от таковых в европейской части России (8,7 и 8,1% соответственно) и Западной Сибири и Хабаровском крае (6,5 и 6,5% соответственно). Различия в частоте обнаружения анти-ВГЕ оказались достоверными лишь между возрастными группами 30 - 39 лет и 40 лет старше. На территориях европейской части страны у лиц в возрасте 40 лет и старше анти-ВГЕ выявляли в 11,6% случаев, что превышало показатели в возрастной группе 30 - 39 лет (х2 = 8,05, Р < 0,0045). Также значимые различия отмечены между показателями в этих возрастных группах на юге европейской части (х2 = 9,91, Р < 0,0016) и в Западной Сибири и Хабаровском крае (х2 = 11,99, Р < 0,01). В Республике Бурятия различия в частоте обнаружения анти-ВГЕ зафиксированы между возрастными группами 20 - 29 и 30 - 39 лет (х2 = 3,88, Р < 0,049) и 30 - 39 лет и 40 лет и старше (х2 = 2,73, Р < 0,098).
Таким образом, практически на всех территориях России в рамках выполненного исследования анти-ВГЕ чаще определяли среди лиц 40 лет и старше. Лишь в Бурятии частота выявления анти-ВГЕ достигла максимального значения в возрастной группе 30 - 39 лет (29,8%), будучи несколько ниже у лиц старше 40 лет. Полученные результаты, по нашему мнению, не дают оснований считать активность эпидемического процесса гепатита Е на исследуемых территориях высокой, за исключением Республики Бурятия. Вместе с тем с учетом того, что гепатит Е является зоонозом, об активности эпидемического процесса нельзя судить лишь по распространенности серологического маркера среди населения.
Представляет интерес определение закономерностей распространения анти-ВГЕ среди мужчин и женщин на обследованных территориях (рис. 2).
Из полученных данных следует, что в европейской части России (территории группы А) не зафиксировано различий в частоте обнаружения анти-
ВГЕ у мужчин и женщин, исключение - территории группы Б (юг европейской части), где различия хотя и установлены (соответственно 14,2 и 19,4%), но статистически значимыми не являются (х2= 3,29, Р < 0,07). В то же время в Западной Сибири и Хабаровском крае анти-ВГЕ достоверно чаще выявлялись у мужчин (х2 = 15,17, Р < 0,01), а в Республике Бурятия обнаруживались преимущественно у женщин (х2 = 10,80, Р < 0,001). Для объяснения причин таких различий необходимо проведение соответствующих исследований.
Следующая задача данной работы - определение наличия или отсутствия общих закономерностей в распространении гепатитов Е и А. Наличие таких закономерностей неизбежно должно приводить к инфицированию одних и тех же людей, что отразится на частоте одновременного выявления маркеров этих инфекций. Проведенное серологическое исследование (табл. 4) позволило обнаружить сочетание анти-ВГЕ и анти-ВГА с частотой от 5,3 до 13,4% случаев (соответственно территории групп А и Б).
Для выяснения вопроса, можно ли считать полученные значения сочетанного выявления анти-ВГЕ и анти-ВГА результатом подобия эпидемических процессов ГЕ и ГА друг другу или они соответствуют случайному распределению, применена формула расчета вероятности совместного появления двух независимых событий, описанная в разделе «Материалы и методы», и получены значения вероятности одновременного выявления анти-ВГЕ и анти-ВГА при случайном распределении этих маркеров в обследованных контингентах. Во всех случаях рассчитанные значения были равны или меньше (Республика Бурятия) величин, полученных в результате серологических исследований. Это указывает на отсутствие общих закономерностей в эпидемических процессах ГЕ и ГА на обследованных территориях, несмотря на возможность возникновения микст-инфекций [18].
Рисунок 2.
Частота обнаружения анти-ВГЕ у мужчин и женщин на исследуемых территориях Российской Федерации
Таблица 4.
Частота выявления анти-ВГЕ, анти-ВГА, а также сочетания анти-ВГЕ и анти-ВГА у населения различных регионов Российской Федерации
Регионы Анти-ВГЕ (%) Анти-ВГА (%) В том числе анти-ВГЕ + анти-ВГА (%) Рассчитанные значения вероятности одновременного выявления анти-ВГЕ и анти-ВГА (%)
А. Европейская часть России 9,7 68,8 5,3 6,7
Б. Юг европейской части России 15,5 80,3 13,4 12,4
В. Западная Сибирь и Хабаровский край 10,2 61,2 6,3 7,3
Г Республика Бурятия 24,2 84,7 12,0 20,4
Итак, можно констатировать, что наличие банка сывороток крови позволило провести репрезентативное серологическое исследование превалент-ности гепатита Е среди взрослого населения различных регионов Российской Федерации. В результате было выявлено несколько закономерностей, в том числе:
• частота обнаружения анти-ВГЕ у населения различных регионов России неодинакова. На юге европейской части страны анти-ВГЕ выявляются статистически достоверно в большем проценте случаев, чем в европейской части РФ и в Западной Сибири и Хабаровском крае;
• в пределах группы территорий, представляющих европейскую часть России, также отмечена вариабельность частоты обнаружения анти-ВГЕ. У населения Белгородской (13,8%) и Калужской (15,8%) областей анти-ВГЕ определяются чаще, чем у населения Московской, Нижегородской и Тверской областей, а также Пермского края;
• наиболее высокая частота выявления анти-ВГЕ у обследованных жителей России имеет место в Республике Бурятия (24,2%);
• с максимальной частотой анти-ВГЕ обнаруживаются у лиц в возрасте 40 лет и старше, за исключением Республики Бурятия, где максимальные показатели зарегистрированы у лиц возрастной группы 30 - 39 лет;
• показано отсутствие общих закономерностей в эпидемических процессах гепатитов Е и А.
Выводы
1. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о невысокой активности эпидемического процесса ГЕ в большинстве регионов Российской Федерации, а с другой - о наличии регионов, где эта инфекция имеет широкое распространение (по данным серологического исследования).
2. Определены закономерности в распределении анти-ВГЕ среди населения отдельных
регионов России в половом и возрастном аспектах.
3. Высокий уровень обнаружения антител к ВГЕ в здоровой популяции при отсутствии регистрируемой заболеваемости указывает на скрытую циркуляцию вируса на территории страны, наличие субклинических и недиагно-стированных форм ГЕ.
4. В связи с непредсказуемостью развития эпидемического процесса ГЕ как зооантропоно-за, многочисленными подтвержденными данными о высоких показателях летальности у беременных женщин, а также возможностью развития хронических форм заболевания очевидна необходимость продолжения эпидемиологических исследований этой проблемы [2, 6].
5. Требуются уточнение данных об уровне распространенности специфических анти-ВГЕ в различных группах населения России и сероэпи-демиологический мониторинг состояния популя-ционного иммунитета в рамках эпидемиологического надзора за гепатитом Е.
В соответствии с решением коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека был подписан Приказ от 27.06.2011 года № 621 «О совершенствовании эпиднадзора и мерах профилактики вирусных гепатитов», в котором предписано организовать разработку необходимых нормативно-правовых и (или) методических документов по вопросам эпидемиологического надзора, диагностики и профилактики вирусных гепатитов, в том числе гепатита Е [4]. С учетом повсеместной распространенности анти-ВГЕ, являющейся свидетельством контакта населения с вирусом, и высокой частоты гепатитов неуточненной этиологии важным представляется создание отечественной вакцины против ГЕ, которую можно рассматривать в качестве основного инструмента для снижения заболеваемости и смертности от этой недостаточно изученной инфекции.
Литература
1. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика. - М.: Высшая школа, 2003. - 205 с.
2. Зубкин М.Л., Семененко Т.А., Кокоева Ф.К. и др. Гепатит Е: современные представления // Клиническая медицина. 2012. № 6. С. 4 - 12.
3. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты. - М.: ВУНМЦ Росздрава, 2007. - 349 с.
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.06.2011 года № 621 «О совершенствовании эпиднадзора и мерах профилактики вирусных гепатитов».
5. Семененко Т.А., Борисова В.Н. Изучение гепатита Е - сфера научного интереса или практическая необходимость? Нужна ли вакцина против гепатита Е? // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2011. № 4. С. 33 - 37.
6. Семененко Т.А., Сипачева Н.Б., Шилова В.Н. и др. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита Е и его распространенность в ряде регионов России (по материалам банка сывороток крови) / Сб. науч. тр. РМАПО «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». Вып. 10. - М., 2011. С. 465 - 469.
7. Фаворов М.О., Кузин С.Н., Яшина Т.Л. и др. Характеристика вирусного гепатита «ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом передачи инфекции в Южном Узбекистане // Вопросы вирусологии. 1989. № 4. С. 436 - 442.
8. Шахгильдян И.В., Хухлович П.А., Кузин С.Н. и др. Эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита «ни А, ни В» с фекально-оральным механизмом передачи // Вопросы вирусологии. 1986. № 2. С. 175 - 179.
9. Balayan M.S. Epidemiology of hepatitis E virus infection // J. Virol. Hepat. 1997. V. 4. P. 155 - 165.
10. Balayan M.S., Andjaparidze A.G., Savinskaya S.S. et al. Evidence for a virus in non-A, non-B hepatitis transmitted via the fecal-oral route // Intervirology. 1983. V. 20. Р. 23 - 31.
11. Banyai K., Toth A.G., Ivanics et al. Putative novel genotype of avian hepatitis E virus // Emerg. Infect. Dis. 2012. V. 18 (8). P. 1365 - 1368.
12. Bihl F., Negro F. Hepatitis E virus: a zoonosis adapting to humans // J. Antimicrob. Chemother. 2010. V. 65 (5). P. 817 - 821.
13. Bonnet D., Kamar N., Izopet J., Alric L. Hepatitis E: an emerging disease // Rev. Med. Interne. 2012. V. 33 (6). Р. 328 - 334.
14. Chauhan A.C., Jameel S., Dilawart J.B. et al. Hepatitis E virus transmission to a volunteer // Lancet. 1993. V. 341. P. 149, 150.
15. Khuroo M.S. Discovery of hepatitis E: the epidemic non-A, non-B hepatitis 30 years down the memory lane // Virus Res. 2011. V. 161 (1). Р 3 - 14.
16. Lack J.B., Volk K., Van Den Bussche R.A. Hepatitis E virus genotype 3 in wild rats, United States // Emerg. Infect. Dis. 2012. V. 18 (8). P. 1268 - 1273.
17. Meng X.J. Emerging and Re-emerging Swine Viruses. Transbound. Emerg. Dis. 2012 Jan 9. doi: 10.1111/j.1865 - 1682.2011.01291.x. [Epub ahead of print]
18. Naha K., Karanth S., Prabhu M., Sidhu M.S. Dual infection with hepatitis A and E virus presenting with aseptic meningitis: a case report // Asian Pac. J. Trop. Med. 2012. V. 5 (7). P. 587, 588.
19. Okamoto H. Genetic variability and evolution of hepatitis E virus // Virus Res. 2007. V. 127 (2). P. 216 - 228.
20. Purdy M.A. The molecular epidemiology of hepatitis E virus infection // Virus Res. 2011. V. 161 (1). P 31 - 39.
21. Reyes G.R. Hepatitis E virus (HEV): molecular biology and emerging epidemiology // Prog. Liver Dis. 1993. V. 11. Р. 203 - 213.
22. Teshale E.H., Hu D.J., Holmberg S.D. The two faces of hepatitis E virus // Clin. Infect. Dis. 2010. V. 51. P. 328 - 334.
23. Wong D.C., Purcell R.H., Sreenivasan M.A. et al. Epidemic and endemic hepatitis in India: evidence for a non-A, non-B hepatitis virus etiology // Lancet. 1980. V. 2 (8200). P 876 - 879.
КОНФЕРЕНЦИЯ
Рабочая встреча группы экспертов по вакцинопрофилактике
Касабланка, Марокко, 5 - 7 ноября 2012 г (Окончание - на стр. 35)
Главная цель вакцинопрофилактики - дать возможность каждому не болеть инфекциями, которые могут быть предотвращены существующими вакцинами. В ноябре 2012 года в городе Касабланка состоялась рабочая встреча ведущих российских и зарубежных экспертов в области вакцинопрофилактики.
Основными вопросами, вынесенными на обсуждение, стали: обмен современными научно-клиническими данными в области применения вакцин для профилактики пневмококковой, ротавирусной, коклюшной, менингококковой инфекций, а также мировой опыт применения комбинированных вакцин, международный опыт гармонизации календарей профилактических прививок и результаты внедрения массовых программ иммунизации с использованием новых педиатрических вакцин. Затронуты были и смежные темы социального и финансового бремени детских инфекционных болезней, современные алгоритмы диагностики, обновленные данные по эффективности и безопасности вакцин.
Участниками научного заседания стали 29 делегатов из 12 стран, среди которых - 7 научных экспертов различных международных советов в области иммунологии и вакцинопрофилактики.
В ходе дискуссии было отмечено, что в большинстве развивающихся стран является неудовлетворительным бюджетное финансирование лабораторной диагностики коклюшной инфекции. В практическом звене здравоохранения недостаточно хорошо регистрируются случаи коклюша, отсутствуют четкие определения и стандарты для клинической диагностики
этой инфекции, которая часто «маскируется» под другие инфекционные или неинфекционные нозологии. В связи с этим статистика заболеваемости коклюшем занижена и не отражает реального положения. В настоящее время все большую озабоченность вызывает рост заболеваемости у детей дошкольного возраста (сдвиг заболеваемости на старшие возраста). В свою очередь младшие школьники становятся источником инфекции - как для детей первого года жизни, так и для людей пожилого возраста, у которых инфекция протекает наиболее тяжело. Эксперты пришли к общему мнению, что в связи с угасанием эффекта первичного курса иммунизации обычная схема вакцинации против коклюша обязательно должна быть дополнена ревакцинирующими дозами и может включать три первичных дозы и две дополнительных (в течение второго года жизни и в дошкольном возрасте). Оптимизация охвата прививками включает и так называемую «стратегию кокона» («cocoon») - то есть защиту (путем вакцинации) окружения ребенка, который по возрасту не получил законченного курса прививок от коклюша. Живую дискуссию вызвали вопросы гармонизации схем введения вакцин и снижения инъекционной нагрузки на ребенка первых двух лет жизни. Показано, что современным направлением развития и решения данной задачи является применение комплексных вакцин, позволяющее кратно снизить как общее количество инъекций, так и стрессовую нагрузку - поскольку выполняется всего одна инъекция вместо четырех, пяти и более.
