CC BY
40
пропитывания. Клетки эндотелия, набухшие, с нечёткими контурами, ядра овальной, несколько вытянутой формы, завуалированы. В отдельных артериолах выявлялись «подушкообразные» выпячивания интимы в просвет сосуда.
Междольковые соединительнотканные прослойки набухшие, отёчные, гомогенизированы, резко эози-нофильны. В них определялись очаги жировой ткани, фиброза (преимущественно вокруг выводных протоков) со скудными клеточными инфильтратами состоящими из единичных лимфоцитов и моноцитов. В межацинарной соединительной ткани (в дольках) выявляется фрагментация, гомогенизация и набухание коллагеновых и эластических волокон стромы. Отмечается интерстициальный отёк с фокальным скоплением небольшого количества белковых масс слабо окрашивающихся эозином и дающих слабоположительную ШИК-реакцию.
При исследовании выводных протоков выявлен следующий морфологический эквивалент патологических процессов. Эпителиальная выстилка сохранена на всём протяжении. Эпителиальные клетки набухшие, кубической или призматической формы с хорошо различимыми, довольно крупными вытянутыми перпендекулярно просвету ядрами. Отмечается увеличение числа и размеров бокаловидных клеток, которые содержат довольно большое количество секрета. Просветы протоков неправильно фестончатой или звёздчатой формы, причём признаки спазма выражены тем
сильнее, чем меньше их калибр. В просвете части протоков виден розоватый, загустевший секрет.
В результате гистохимических исследований выявлены участки плазматического пропитывания междольковых и внутридольковых артериол и венул с наличием гликопротеидов в их стенках, особенно в интиме. В ацинарных клетках отмечается повсеместное снижение содержания ШИК -положительных веществ в цитоплазме с тенденцией к однородности и одинаковой интенсивности окраски цитоплазмы клеток, что может свидетельствовать о синхронизации секреторной активности ацинарных клеток. При исследовании нуклеиновых кислот обнаруживается снижение содержания РНК в эндокриноцитах островко-вого аппарата, а также в ацинарных клетках долек.
Таким образом, проведённое исследование показало, что при смерти от общего переохлаждения организма изменения наблюдаются во всех структурных компонентах поджелудочной железы. Они носят характер как альтера-тивных, так и компенсаторно-приспособительных и заключаются в нарушениях микрогемоциркуляции в органе, фокальном разрушении паренхиматозных элементов, нарушении секреторного ритма, гипертрофии островко-вого (эндокринного) аппарата. При этом дистрофические и деструктивные процессы наиболее демонстративны во внешнесекреторной части железы и кровеносных сосудах, тогда как компенсаторные — в эндокринном отделе.
Литература:
1. Алябьев Ф.В., Парфирьева А.М., Логвинов С.В., Шамарин Ю.А. Морфология надпочечников при общем переохлаждении организма.
— Томск, 2007.
2. СаркисовД.С., Пальцев М.А., Хитрое Н.К. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1995. — С.И8 — 150.
3. Степанян Ю.С., Перминов В.И. Экспертная оценка гистоморфологических изменений поджелудочной железы при смерти от Холо-
довой травмы. //Проблемы экспертизы в медицине.// - 2004, №2, С.25-26.
4. Черешнев В.А., Юшков Б.Г. Патофизиология. М. «Вече», 2001. с. 101-114, 180-195.
5. ЧудаковА.Ю. Современные клинико-морфологические аспекты общего, острого переохлаждения. С.-Петербург, 1999.
6. ЧудаковА.ЮИсаков В.Д., ДоронинЮ.Г. Острое общее переохлаждение в воде. Санкт-Петербург, 1999. с. 107-115.
7. Шигеев В.Б., Шигеев С.В., Колударова Е.М. Холодовая смерть. М. — 2004. 182с.
8. Manfred Oehmichen. Hypothermia. Clinical, Pathomorfological and Forensic Features. Research in legal Medicine, volume 31//2004 — 274 s.
© E. М. Шифман, A. P. Поздеев, 2008
УДК 617.518-001:616-831-005.1:61:34
Е.М. Шифман, А.Р. Поздеев
ОЦЕНКА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В “ОРИТ” У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОВОЛЕМИЕЙ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
МУЗ «Родильный дом им. К. А. Гуткина, г. Петрозаводск ИФ НА МВД РФ, г. Ижевск
В статье приведен анализ инфузионно-трансфузионнойтерапии у 20 пациентов с кровопотерей. Показано, что проведенная не в достаточном объеме инфузионная терапия вызывает гиповопемию, способствующую наступлению неблагоприятных исходов. Исследованы показатели температуры тела, артериального давления и частоты сердечных сокращений, изменения значений гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, фибриногена, измерялось время свертывания по Бюркеру, проведены тесты, указывающие на азотемию, содержание натрия в моче и ее высокую осмолярность, метаболический ацидоз и алкалоз.
ASSESSMENT OF TRANSFUSION AND INFUSION AT PRE-ADMISSION PERIOD AND INTO RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE UNIT (RICU) IN PATIENTS WITH HYPOVOLEMIA DURING PREMORTAL PERIOD
E.M. Shifman, A.R. Pozdeev
'Ше analysis of infusion and transfusion was conducted in 20 patients with hemorrhage. Inadequate low-volume infusion was demonstrated to cause hypovolemia, contributing adverse outcomes. 'Ше findings of body temperature, blood pressure and heart rate, changes of hemoglobin concentration, hematocrit level, the number of red cells and platelets, and fibrinogen level were studied; Burker’s blood clotting time was measured; azotemia tests, urinary sodium and high urine osmolarity, and metabolic acidosis and alkalosis tests wereperformed.
Часто насильственная причина смерти сопряжена с гиповолемией, обусловленной массивной кровопотерей. В организме происходит уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) с последующим развитием гипотонии, гипоксемии и гипоксии, органной гипоперфузии и метаболического ацидоза. Организм отвечает гемодилюцией, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности в ОЦК, увеличением частоты дыхания,
сердечного выброса, отдачи и утилизации кислорода в тканях, перераспределением органного кровотока. Несвоевременное восполнение ОЦК приводит к формированию критического состояния, переводу пато- в танатогенез, вызывая неумолимое наступление неблагоприятного исхода. Как известно, коррекция острой массивной кровопотери обуславливает проведение адекватной ин-фузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), направленной
на восстановление ОЦК, восполнение дефицита факторов свертывания и восстановление глобулярного объема крови. Большинство специалистов считают наиболее острой проблемой гиповолемию и соответственно на первое место в протоколе ИТТ ставят восполнение ОЦК [1, 3, 9, 10]. В реальной жизни врач ОРИТ, проводящий лечение геморрагического шока, не всегда адекватно оценивает гиповолемию, в связи с чем ИТТ проводится не в должном объеме. Кроме того ни одна врачебная манипуляция как ИТТ, по мнению И. В. Тимофеева [7], не сопряжена с такой степенью опасности возникновения дефектов и развития ятрогений. Для оценки адекватности использования ИТТ проведен физиологический анализ инфузионной терапии у пациентов, скончавшихся в лечебных учреждениях с острой массивной кровопотерей.
Материалы и методы исследования. Исследуемая группа включала 20 пациентов с сопровождавшейся массивной кровопотерей травмой, получавших лечение и скончавшихся в ОРИТ. Премортальный период 12 суток наблюдался у 4 (?%) пациентов. 11 больных (40,7%) скончались в пределах 4 суток. 14 больных (51,9%) — на седьмые сутки пребывания в ОРИТ. Средний возраст у 20 пациентов второй группы составил 37,8±1,5 года. Определение веса проведено по методу [2] и средний вес пациентов составил 74,7±0,65 кг, содержание алкоголя в крови у данных лиц при исследовании трупов не выявлено. При расчете должного объема ИТТ сред учитывались рекомендации [1, 4, 5, 8 10]. Физиологический анализ проведен по медицинским картам стационарного больного. Статистическая обработка материала проведена в приложении 8Р88-13 при уровне достоверности > 95%.
Полученные результаты и их обсуждение. Оценка кровопотери по шоковому индексу Альговера-Барри у пациентов 2 группы составила 1,26±0,11 ед., что соответствует объему кровопотери 1,5 литра и дефициту ОЦК 30%. Состояние пациентов при поступлении в ОРИТ: 10,0% — средней тяжести, 60,0% тяжелое, 30% — крайне тяжелое. Сознание у 31,6% характеризовалось как ясное, у 68,4% пациентов — спутанное. Дыхание везикулярное «чистое» было у 26,3%. 21,2% пациентов сразу были переведены на ИВЛ с параметрами МОД 13,0±0,9 л/мин, ДО = 0,6±0,03. Температура тела повышалась к третьим суткам пребывания в ОРИТ, затем средняя температура приближалась к нормальным показателям. Дальнейшее повышение средней температуры происходило в последний день пребывания в ОРИТ до 37,5 градусов (рис. 1). Изменение температуры свыше 38 градусов обуславливало повышенную потребность в жидкости.
Рис. 1. Температура тела у пациентов ОРИТ в динамике.
Наибольшие расхождения линий на рисунке 2 — снижение САД приводило к компенсаторному повышению частоты сокращений сердца, что отмечалось в первые 3 суток, а также начиная с девятых суток пребывания в ОРИТ. У больных второй группы изучение ЦВД не проводилось.
140 --------------------------------------------
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Рис. 2. Показатели среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов ОРИТ.
Изменения состояния пациентов в ОРИТ сопровождались динамикой показателей «красной крови». Гемоглобин в первые сутки нахождения в ОРИТ и проводимого интенсивного лечения составил 93,61±4,00 г/л, что соответствует кровопотере IIIII степени. Во вторые сутки средние значения гемоглобина — 91,00±5,61 г/л, третьи
— 90,08±3,83 г/л, четвертые — 92,22±6,86 г/л, пятые — 93,50±5,78 г/л, шестые — 96,67±6,98 г/л, седьмые — 115,25±8,22 г/л, восьмые — 102,00±5,03 г/л, девятые — 102,40±3,36 г/л, десятые — 94,25±7,17 г/л, одиннадцатые — 96,67±18,49 г/л, двенадцатые — 93,5±19,5 г/л. Наиболее низкие значения гемоглобина были во вторые-третьи сутки: 90,08±3,83 и 91,00±5,61 г/л, что обусловлено кровопотерей и проводимой ИТТ.
Происходило также снижение числа эритроцитов. В первые сутки уровень эритроцитов составлял 3,62±0,19х1012, вторые — 3,08±0,16х1012, третьи
— 3,06±0,11х1012, четвертые — 3,11±0,19х1012, пя-
тые — 3,20±0,17х1012, шестые — 3,26±0,22х1012, седьмые — 3,81±0,23х1012, восьмые — 3,39±0,11х1012, девятые — 3,46±0,09х1012, десятые — 3,23±0,20х1012, одиннадцатые — 2,30±0,61х1012, двенадцатые
— 3,10±0,55х1012. Средние показатели эритроцитов соответствовали норме только к седьмым суткам.
Гематокрит в первые сутки составил 0,27±0,01, вторые сутки — 0,26±0,02, третьи — 0,28±0,02, четвертые — 0,29±0,03, пятые — 0,26±0,02, шестые — 0,28±0,02, седьмые
— 0,34±0,02, восьмые — 0,29±0,01, девятые — 0,30±0,01, десятые — 0,27±0,02, одиннадцатые — 0,28±0,06, двенадцатые — 0,28±0,07.
Количество тромбоцитов в первые сутки 170,00±15,28х1009, вторые сутки— 145,00±45,00х1009, третьи — 200,00±30,55х1009, четвертые — 213,33±21,86х1009, пятые — 199,67±15,06х1009, шестые, седьмые —
170,00±40,00х1009, седьмые — 170,0±40,0х1009, восьмые
— 183,0±46,0х1009, девятые — 180,0±30,6х1009, десятые
— 180,0±49,1х1009. Количество тромбоцитов было снижено в первые сутки поступления в ОРИТ. В дальнейшем при проведении ИТТ значительное уменьшение средних значений тромбоцитов отмечается к пятым суткам пребывания в ОРИТ.
Характер и объем инфузионно-трансфузионной терапии (мл)
Таблица 1.
Период наблюдения Случаи Коллоиды Кристаллоиды Гемотрансфузия Соотношение В том числе растворы глюкозы декстрозы Всего
Догоспитальный 20 74.: 1 -1 ¥,4*1,4 0,0 1:1:0 0.0 20,0*3,06
1 сут 20 1481,0*5 Т.41 '<24.3 ■ 13.?' 2:4:1 ¡213.5- Ш 5750,0*1:15,2
2 сут 20 яШштШ ¡401.1- 12.25 206,0*15,8’ 3:9:1 971,№40,9 2621,4*51,5
3 сут 17 432. 1.2.XI Ш%Ш4,ТГ 262, 7*23,8 2:7:1 932.9 .<6.2 2473,4*86,1
4 сут 15 зоз./и?,^ 1494,6*45,9’ 340,0*25,2 1:4:1 ¡020,0*27,6 2140,3*60,2
5 сут 14 521, 1551,1*67,4’ 2~ 79-20.(1 2:6: / 1085,7*49,3 2350,4*125,1
6 сут 12 516,f*46,7“ ] 1243,3*60,8’ 184,2*26,7 3:7:1 862,5*41,3 1944,2*76,3
7 сут 9 633.3-55.2‘ 1401,7±95,9‘ 212,2*28,25 3:7:1 994,4*85,6 2247,2*125,3
8 сут 7 314. mm,-f 1509,3*111,6’ 131.4-.32.2 2:11:1 1014, 3*111. 4 1955,0*94,5
9 сут 6 ШЗ-76.7У 1.<7К.1-159.2'- ш.зузхя 4:12:1 650,0*120,1 1925,0*197,5
10 сут 5 2)ii.t>.52.2' 1211,0+90,9‘ 314,0+57,4 1:4:1 880,0*149,3 1765,0*163,6
11 cvm 4 Г 5.0-31.5' 1510,0*227,4е 50,0*25,0 4:30:1 850,0*176,2 ш5:;о*2ЩТ
12 cvm 3 27nl.li-он. Г КЗЗ. З -ПП.3' 0,0 1:1:0 3313-96.2 11)43.3-102. 1
Б среднем 20 514,5*53,1 1575,3+102,0я 269,3*37,9 2:6:1 842,5*59,3 2355,1*160,5
а — различия между растворами ИТТ гемотрансфузия) достоверныр < 0,05.
(коллоиды-кристаллоиды); б — (коллоиды-гемотрансфузия); в — (кристаллоиды-
Таблица 2.
Показатели расчетного и проведенного объема ИТТ у пациентов с кровопотерей
Показатели ИТТ Премортальный период
1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сут ки 5 сутки 6 сутки 7 сушки S сут ки 9 сутки 10 сутки 11 сушки 12 сутки
Дефицит (ИТГцасч. —ИТТ), мл 3713,2* *1092,0 2318,1* *608,2 2268,S± *645.5 2294,1* *552,7 2382)0* *1080.0 2198,0* *662,1 1940,5* Ш&9 2595,2* *493,2 1526,1* *518,9 1759, fib £12-32,5- 2316,1* *223,3 *849,3
ОбъемИ'1мл 13990,1* *57:1,3 6855,0* . *442,1 6225,4# 11*425,2 5940* *500,2 6823,7* ±644,8 5740,5* Ш76.0 6245,5* *697,8 5634,5* *518,6 4927,8* *447,5 4902, Ш *581,4 4841,1* *598,6 4294,4* *591.1
Объем ИТТ, мл ¡027 7.0*1131,4 4536,9* *497:4 3956,9* *650,9 3655,6* *466,2 4441,8± ±957.4 3542.5 - ±5213 4305,0± Л / Ч .5 3039,3± ±273,3 3401,1±±634.9 3143,0* ±751.4 2525.0- ±453,2 1616,7± ±261,0
Нормальная почасовая потребность, мл 2657,8* *48,4 2693,$* *48,2 2701,3* *52,4 2738,4* *45,3 2715,9* *42,3 2676,3± ±34,1 2674,4* *40,9 2670,2± *52,4 2658,6* *60,5 2628,1* ±64,4 2594,4* *110,8 2594,4* *110,8
Прочие потери, мл 1050,0* ±3,4,4 ¡1)50.0- *34,4 1176,5* *104,5 1100,0* *100,0 10.71,4* *11,4 1041,7* ±41,7 1055,6± ±55.6 1142,9± ±140,9 1083Jit ш! 1200,0* ±200.0 1000,0± ±0.0 1000,0± *0,0
Дренаж, мл 205,0* *99,5 260,0* -! 12. 3 388,8* *й23,5 345, ±229,2 690.0* ±447sT 168,3* *131.5 355.6* *229,0 1143* ±98.6 41,7* ±27,1 24,0* ±24.0 373,3* ±315,2 Ш;3
Зонд, мл 95,0* *54,0 165,0* *57,7 259.1* *101,5 372,0* *100,8 375,0* *213,3 400,0* штт 551,1* -235.2 135М *89,1 175,0* *87,3 280,0* *233,2 266:7* *159,0 66,Щ: *66,7
Диурез, мл 1640,5* *416,5 2260,0* ■i 332.3 1767,6* *280,9 1510,Г* ±303,2 1633,6* ±303,6 1396,7*: *325,1 1731,1* *508,8 1571,4* ±48*3 969,2* ±351,0 770,0* ±231,1 606,7* ±500,7 600,0* *600.0
Выпито, мл 68,4* *48,4 68,4* *68,4 152,4* *77,1 224,0* *1009.1 492,9* *234,Т 319,2* . штт шЗж *165,6 192,9* *169,2 383,3* *258Д 27т* *234,3 866,7* *437,2 шя *33,3
Фибриноген в первые сутки 3,2±0,54 г/л, вторые сутки
— 3,6±0,39 г/л, третьи — 4,6±0,45 г/л, четвертые — 5,2±0,57 г/л, пятые — 4,5±0,68 г/л, шестые — 4,3±0,34 г/л, седьмые
— 4,2±0,92 г/л, восьмые — 3,1±0,35 г/л, девятые — 5,0±2,95 г/л, десятые — 5,9±0,35 г/л, одиннадцатые — 5,0±0,72 г/л. Количество фибриногена выходит за пределы нормы с третьих суток. Протромбиновый индекс составил в первые сутки 89,76±2,45%, вторые сутки — 88,14±2,85%, третьи — 94,78±2,11%, четвертые — 88,86±5,07%, пятые
— 95,00±2,60%, шестые — 93,80±1,85%, седьмые — 82,25±3,30%, восьмые — 91,50±3,50%, девятые — 72,00±1,00%, десятые — 82,00±13,0%, одиннадцатые — 72,67±8,97%. Время свертывания по Бюркеру в первые 3 часа равнялось 3,52±1,01 мин, в первые сутки — 4,75±0,32 мин, вторые сутки — 4,94±0,18 мин, третьи — 4,26±0,30 мин, четвертые
— 4,15±0,64 мин, пятые — 4,99±0,29 мин, шестые — 4,78±0,21 мин, седьмые — 5,09±0,16 мин, восьмые — 3,83±0,93 мин, девятые — 4,91±0,34 мин, десятые — 7,28±3,13 мин, одиннадцатые — 5,20±0,02 мин. Общий белок в первые сутки составил 58,9±2,23 г/л, вторые сутки — 62,90±1,63 г/л, третьи — 61,98±2,34 г/л, четвертые — 61,95±2,44 г/л, пятые — 62,90±1,67 г/л, шестые — 63,88±3,20 г/л, седьмые
— 55,90±2,90 г/л, восьмые — 70,53±2,66 г/л, девятые
— 70,30±4,76 г/л, десятые — 65,60±9,60 г/л, одиннадцатые
— 57,14±8,89 г/л.
Натрий плазмы был в первые сутки — 137,01±2,38 ммоль/л, вторые сутки — 141,46±2,40 ммоль/л, третьи
— 142,09±3,13 ммоль/л, четвертые — 146,28±6,62 ммоль/л, пятые — 143,57±3,71 ммоль/л, шестые — 144,35±5,53 ммоль/л, седьмые — 141,62±8,53 ммоль/л, восьмые — 157,90±3,18 ммоль/л, девятые — 156,30±2,08 ммоль/л, десятые
— 135,40±2,40 ммоль/л, одиннадцатые — 137,70±14,57 ммоль/л. Калий плазмы в первые сутки составлял 3,64±0,19 ммоль/л, вторые сутки — 5,19±0,92 ммоль/л, третьи
— 3,87±0,30 ммоль/л, четвертые — 4,45±0,44 ммоль/л, пятые — 4,38±0,38 ммоль/л, шестые — 5,33±0,73 ммоль/л, седьмые — 3,93±0,34 ммоль/л, восьмые — 4,63±0,54 ммоль/л, девятые — 3,86±0,50 ммоль/л, десятые — 3,95±0,05 ммоль/л, одиннадцатые — 3,99±0,15 ммоль/л.
Важную роль в оценке гиповолемии играют лабораторные тесты, указывающие на азотемию, низкое содержание натрия в моче и ее высокую осмолярность, метаболический ацидоз и алкалоз [9]. Мочевина крови в первые сутки была в среднем 19,38±9,79 ммоль/л, вторые сутки— 11,83±2,53 ммоль/л, третьи— 10,20±1,37 ммоль/л, четвертые — 18,07±7,65 ммоль/л, пятые — 20,13±7,15 ммоль/л, шестые — 15,94±7,17 ммоль/л, седьмые — 23,83±10,85 ммоль/л, восьмые — 19,17±5,11 ммоль/л, девятые
— 27,80±0,60 ммоль/л, десятые — 29,67±10,55 ммоль/л, одиннадцатые — 20,85±7,15 ммоль/л. Билирубин сыворотки крови по дням нахождения в ОРИТ: первые сутки 18,7±6,9 мкмоль/л, вторые — 22,3±6,2 мкмоль/л, третьи
— 9,5±2,7 мкмоль/л, четвертые — 13,6±1,6 мкмоль/л, пятые
— 9,0±1,1 мкмоль/л, шестые — 12,1±2,3 мкмоль/л, седьмые
— 12,2±2,7 мкмоль/л, восьмые — 20,5±7,8 мкмоль/л, девятые — 24,7±8,1 мкмоль/л, десятые — 26,9±4,9 мкмоль/л, одиннадцатые — 28,4±6,4 мкмоль/л, двенадцатые — 35,5±18,4 мкмоль/л. Креатинин крови в первые сутки составлял 277±138 мкмоль/л, вторые — 183±85,2 мкмоль/л, третьи
— 300±153 мкмоль/л, четвертые — 222±135 мкмоль/л, пятые — 257±133 мкмоль/л, шестые — 247±136 мкмоль/л, седьмые — 312±172 мкмоль/л, восьмые — 471±140 мкмоль/ л, девятые — 593±266 мкмоль/л, десятые — 188.
Удельный вес мочи в первые сутки 1024,3±3,1 г/л, вторые — 1018,3±2,2 г/л, третьи — 1019,9±2,3 г/л, четвертые
— 1020,7±2,1 г/л, пятые — 1015,7±1,8 г/л, шестые — 1019,2±3,0 г/л, седьмые — 1027,3±4,8 г/л, восьмые — 1019,0±3,3 г/л, девятые — 1023,0±4,0 г/л, десятые — 1020,5±5,5 г/л, одиннадцатые — 1019,0±г/л.
Таким образом, динамика клинико-лабораторных показателей указывает на развитие гиповолемии. Диагностика и лечение сочетанной травмы достаточно сложный процесс, требующий высокой квалификации медицинскихработников. Только обоснованный выбор и своевременное и правильное назначение лекарственных средств позволят избежать катастрофических последствий. В вопросе оценки темпа и объема инфузионной терапии при коррекции как внутрисосудистого объема, так и тотальной гидратации организма специалисты сходятся во мнении о возможности использования стандартных рекомендаций, дающих ориентировочные представления о гиповолемии [5, 10]. Подлежащий замещению дефицит жидкости рассчитывается как сумма, состоящая из поддерживающего объема, суммированного с потерями во внешнее и третье пространство. Безусловно, что в реальных условиях нахождения больного в ОРИТ восполнение потерь жидкости должно носить динамический характер и опираться как на расчетах, так и на состояние пациента [4].
С учетом вышесказанного нами проведен анализ применения ИТТ пациентам второй группы. Учитывая рекомендации [10], объем инфузии при массивной кро-вопотере в расчете на кристаллоидные растворы увеличивается трехкратно, т. е. равен 3,0 дефицита ОЦК. Ориентировочный дефицит объема инфузии нами оценивался как разница между расчетными и реальными объемами ИТТ. Результаты расчетов представлены в таблице 1. Так, в первые сутки дефицит объема ИТТ составил 3713,2±1092,0 мл, вторые — 2318,1±608,2 мл, третьи — 2268,5±645,5 мл, четвертые — 2294,1±552,7 мл, пятые — 2382,0±1080,0 мл, шестые 2198,0±662,1 мл, седьмые — 1940,5±972,9 мл, восьмые — 2595,2±493,2 мл, девятые — 1526,1±518,9 мл, десятые — 1759,7±1232,5 мл, одиннадцатые — 2316,1±273,3 мл, двенадцатые — 2677,7±849,3 мл. Наибольший объем дефицита ИТТ отмечались в 1-5, 8,12 сутки пребывания в ОРИТ. Следовательно, пациенты второй группы испытывали гиповолемию ятрогенного характера, обусловленную недостаточным поступлением объема ИТТ. Следует отметить, что ИТТ данным пациентам на догоспитальном этапе была проведена только в одном случае (Ацесоль
— 200 мл и Полиглюкин — 200 мл).
Таким образом, решающим фактором в переходе патогенеза в танатогенез стала гиповолемия в первые часы после травмы. Диагностика и лечение сочетанной травмы
— достаточно сложный процесс, требующий высокой квалификации медицинских работников. Только обоснованный выбор и своевременное и правильное назначение лекарственных средств позволят избежать катастрофических последствий и формирования полиорганной недостаточности. Проводимый анализ имеет перспективу разработки практических рекомендаций для работы судебно-медицинских экспертных комиссий при оценке клинических ситуаций, связанных со смертельными исходами после оказания помощи в отделениях ОРИТ.
Литература:
1. Брюсов П. Г. Гемотрансфузионная терапия при кровопотере / Клиническая трансфузиология /А.Г. Румянцев, В. А. Аграненко. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С. 197-213.
2. Витер В. И., Швед Е. Ф., Вавилов А. Ю. Способ оценки массы тела по размерным антропометрическим показателям в диагностике давности смерти // Проблемы экспертизы в медицине. 2005. Т. 4. № 4. С. 9-12.
3. ЗильберА. П. Клиническая физиология в анестезиологии иреаниматологии. М.: Медицина, 1984. 478 с.
4. Инглиш В. А., Инглиш Р. Е., Уилсон И. Г. Инфузионная терапия в периоперационном периоде // Update in Anesthesia. 2006. № 12. С. 3-12.
5. Малышев В. Д. и соавт. Интенсивная терапия М.: Медицина, 2002. 584 с.
6. Сумин С. А. и соавт. Неотложные состояния: Руководство. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. 752 с.
7. Тимофеев И. В. Патологиялечения: Руководство для врачей. СПб: Северо-Запад, 1999. 656 с.
8. Чуфаров В. Н. Геморрагический шок // Интенсивная терапия угрожающих состояний /под ред. В. А. Корячкина, В. И. Страшнова. СПб.: Санкт-Петербургскоемедицинское изд-во, 2002. С. 205-216.
9. Шифман Е. М. Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. 304 с.
10. Marino P. L. Пе ICUBook. Philadelphia, Williams&Wilkins, 1996.
© А.Р. Поздеев, 2008 УДК 617.518-001:618-546
А.Р. Поздеев
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ МИКРОКРИСТАЛЛОВ ДЛЯ ПОСМЕРТНОЙ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СМЕРТИ
Кафедра криминалистики (нач. — доц. А.Р. Поздеев) ИФ НА МВД РФ
Изучены скрининговые возможности методики микрокристаллизации крови, желчи, ликвора, мочи для оценки характера танатологического процесса у 84 трупов в возрасте от 17 до 66 лет при разных видах смерти (травма, погибшие от странгуляционной асфиксии, острой коронарной недостаточности, умершие в отделенияхреанимации и интенсивной терапии, врезультате геморрагического шока). Обосновано выделение пяти кластеров с разными вариантами микрокристаллизации по трем параметрам: форма, количество, размеры микрокристаллов. На характер микрокристаллов оказывают влияние биологическая среда, причина смерти, не сказываются возраст и пол.
Ключевые слова: микрокристаллизация, причина смерти, кластер, танатогенез.
