CC BY
210
Оценка информативности определения активности ренина плазмы и прямого ренина при диагностике первичного альдостеронизма
Проф. Н.П. ГОНЧАРОВ, д.б.н. Г.С. КОЛЕСНИКОВА*, д.м.н. Г.В. КАЦИЯ, к.м.н. Е.Ю. РОГАЛЬ
Estimation of the efficacy of the measurement of plasma renin activity and direct renin in diagnostics of primary aldosteronism
N.P. GONCHAROV, G.S. KOLESNIKOVA, G.V. KATSIYA, E.YU. ROGAL'
ФБГУ Эндокринологический научный центр Минздрава РФ, Москва
Цель работы — сравнительное изучение информативности определения концентрации альдостерона, прямого ренина и активности ренина плазмы и их соотношения при дифференциальной диагностике различных форм гипертонии и, прежде всего, выявления первичного альдостеронизма. Всего обследованы 162 больных. На основании дифференциальных тестов были выделены: 41 человек с первичным альдостеронизмом, 52 с инциденталомами, 26 с эссенциальной гипертонией и 43 с различными эндокринными заболеваниями и нормальным артериальным давлением (контрольная группа). У всех больных определяли концентрацию альдостерона и прямого ренина и активности ренина плазмы. Забор крови проводили утром в положении лежа. Вычисляли соотношение альдостерон/активность ренина (А/АРП) и альдостерон/ прямой ренин (А/ПР). Определяющим гормональным критерием первичного альдостеронизма у больных с гипертонией является повышенный уровень циркулирующего альдостерона. В настоящее время основным методом его определения следует рекомендовать РИА-технологию. Определение отношения АПР принципиально повышает процент выявляемости первичного альдостеронизма. Использование в данном отношении прямого ренина вместо кинетического обеспечивает высокую оперативность ранней диагностики и скрининг первичного альдостеронизма. Точка разделения при вычислении А/ПР при сравнении первичного альдостеронизма и инциденталом является 92 пмоль/мЕд (чувствительность 100%, специфичность 97,8%), тогда как аналогичная точка при сравнении первичного альдостеронизма и эндокринных патологий без гипертонии равна 49 пмоль/мЕд (чувствительность 100%, специфичность 95%). Точка разделения при вычислении А/АРП при сравнении первичного альдостеронизма и инциденталом составляет 2160 пмоль/мкг/ч (чувствительность 89,5%, специфичность 99%), тогда как аналогичная точка при сравнении первичного альдостеронизма и эндокринных патологий без гипертонии — 1432 пмоль/мкг/ч (чувствительность 89,5%, специфичность 100%). Результаты определения концентрации прямого ренина не зависят от уровня эндогенного ангиотензиногена, менее вариабельны и более воспроизводимы, чем результаты определения активности ренина плазмы. Отношение альдостерон/прямой ренин может быть использовано для скрининга первичного альдостеронизма.
Ключевые слова: альдостерон, прямой ренин, активность ренина плазмы, соотношение альдостерона и ренина, первичный альдостеронизм.
The objective of the present study was to estimate the informative value of the measurements of aldosterone level, direct renin, and plasma renin activity as well as the relationships between these characteristics for differential diagnostics of various forms of hypertension and, first and foremost, of primary aldosteronism. We have examined a total of 162 patients. The results of differential tests were used to allocate them to a few groups including 41 patients presenting with primary aldosteronism, 52 ones with incidentalomas, 26 with essential hypertension, and 43 with various endocrine diseases and normal arterial pressure (control groups). The aldosterone levels, direct renin, and plasma renin activity were measured in blood samples taken in morning hours from the patients in the supine position. The aldosterone to plasma renin activity (A/PRA) and aldosterone to direct renin (A/DR) ratios were calculated. The elevated blood aldosterone level is currently believed to be the principal criterion for primary aldosteronism in the patients suffering arterial hypertension. The RIA technology is the method of choice for the measurement of aldosterone levels. The determination of the A/PR ratio significantly improves the detectability of the disease. The use of direct renin level instead of kinetic renin ensures the high efficacy of screening for primary aldosteronism and its early diagnostics. The cut-off point for the calculation of the A/PRA ratio to differentiate between primary aldosteronism and incidentalomas is 2160 pmol/mcg/hr (sensitivity 100%, specificity 97.8%) in comparison with the analogous cut-off point for the discrimination between primary aldosteronism and endocrine pathology without hypertension is 49 pmol/mU (sensitivity 100%, specificity 95%). The cut-off point for the calculation of the A/PR ratio to differentiate between primary aldosteronism and incidentalomas is 2160 pmol/mcg/hr (sensitivity 89.5%, specificity 99%) in comparison with the analogous cut-off point for the discrimination between primary aldosteronism and endocrine pathology without hypertension is 1432 pmol/mcg/hr (sensitivity 89.5%, specificity 100%). It is concluded that the results of determination of direct renin level in the blood plasma are independent of the endogenous angiotensinogen level, less variable and more reproducible than than the results of the measurement of plasma renin activity. The aldosterone to direct renin ratio may be used for the screening of primary aldosteronism.
Key words: aldosterone, direct renin, plasma renin activity, aldosterone to renin ratio, primary aldosteronism.
В 1950 г. D. Conn впервые описал больного с аденомой коры надпочечников и повышенной продукцией альдостерона, что и являлось основной причиной артериальной гипертонии (АГ). Частота
первичного альдостеронизма (ПА) среди больных с аденомой коры надпочечников не превышет 2%. Основными критериями ПА считались повышенная продукция альдостерона (А), гипокалиемия и АГ,
© Коллектив авторов, 2012 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 5, 2012
* e-mail: [email protected]
резистентная к терапии. Клиницисты вскоре отметили недостаточную специфичность этих критериев. С появлением РИА-метода определения активности ренина плазмы (АРП) («кинетического ренина») была выявлена обратная связь между концентрацией А и АРП: высокий уровень А и чрезвычайно низкая АРП. В 1981 г. К. Шгата18и и соавт. [1] ввели в алгоритм диагностики ПА соотношение А/АРП и эту величину начали широко использовать в дифференциальной диагностике ПА и эссенциальной гипертонии (ЭГ) [2, 3]. Это значительно увеличило выявляемость ПА среди больных с АГ до 13% [4] и даже до 30% [5].
Однако значения А/АРП колеблются в широких пределах. На эту величину влияют такие факторы, как время забора крови, положение больного, наличие электролитных нарушений, сопутствующая гипотензивная терапия. Вариабельность показателя во многом связана с трудностями определения кинетического ренина, и в разных лабораториях получали несопоставимые результаты. В связи с этим приобрел острую актуальность вопрос стандартизации и оптимизации данного теста при ранней диагностике ПА.
Такая возможность появилась после разработки метода определения «прямого ренина» (ПР) как биологической молекулы с помощью автоматизированных систем.
Цель работы — сравнение информативности определения альдостерона, кинетического и прямого ренина и их соотношения в дифференциальной диагностике различных форм АГ и прежде всего ПА.
Материал и методы
Обследовали 119 больных с АГ, обратившихся в ФБГУ ЭНЦ. Для определения одно- или двустороннего поражения надпочечников проводили компьютерную томографию. На основании дифференциальных тестов (физическая нагрузка, тест с с физ. раствором, который был выбран нами в качестве
«золотого стандарта») были выделены три подгруппы пациентов: 1-я ПА — 41 человек (29 женщин и 12 мужчин); 2-я — гормонально-неактивные (ГНО) случайно выявленные опухоли — 52 человека (36 женщин и 16 мужчин); 3-я эссенциальная гипертония (ЭГ) — 26 человек (17 женщин и 9 мужчин). Возраст больных составлял: ПА — 47 лет (24—68 лет), ГНО — 49 лет (26—61 год), ЭГ — 38 лет (21—59 лет).
У всех больных определяли концентрацию А, ПР и АРП. Забор крови проводили в положении лежа (утром, еще до подъема больных).
Концентрацию А и АРП определяли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих наборов фирмы «Immunotech» (Франция), уровень ПР — иммунохемилюминесцентным методом с помощью автоматизированной системы Liason (Италия— США). Вычисляли соотношение А/АРП и А/ПР.
В качестве дополнительного контроля были отобраны 43 человека (25 женщин и 18 мужчин; средний возраст 46 лет) 26—59 лет с различными эндокринными заболеваниями и нормальным АД.
Данные представлены в виде медианы и 10-м и 90-м процентилем. Нормальность распределения проверяли по критерию Шапиро—Уилка. Значимость различий между отдельными группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали достоверными при ^<0,05. Поиск точек разделения и расчет их чувствительности и специфичности проводили на основании ROC-анализа. Для статистической обработки использовали пакет прикладных программ Statistica 8.0 for Windows и статистический пакет SPSS и MedCalc.
Результаты и обсуждение
Как и следовало ожидать, концентрация А в крови больных с ПА была значительно выше, чем в остальных группах (табл. 1, рис. 1). Повышенное содержание А отмечено у всех больных этой группы. В то же время среди больных с ГНО и ЭГ обнаружи-
Рис. 1. Гистограмма распределения концентраций альдостерона у больных разных групп.
Таблица 1. Гормональные показатели у больных разных групп
Показатель ГНО ПА ЭГ Контроль
Альдостерон, пмоль/л Медиана (10—90 процентили) 135 (48—354) 1678 (937—4292) 200 (39—740) 196(80— -503)
Р1 0,003855 0,000001 0,130772
Р2 0,000001 0,000001
Рз 0,000001 0,001898
р4 0,001898 0,000001
Активность ренина плазмы, нг/мл/ч Медиана
(10—90 процентили) 0,3 (0,1 — 1,2) 0,2 (0,1—0,8) 0,4 (0,1—2,2) 0,9 (0,5— -1,4)
Р1 0,016454 0,022133 0,204678
Р2 0,356666 0,65323
Рз 0,356666 0,195210
Р4 0,195210 0,65323
Прямой ренин, мЕд/л Медиана (10—90 процентили) 6,9 (2,9—22,8) 3,8 (1,4—12,2) 8,6 (3,1—27,2) 12,8 (6,8— 27,8)
Р1 0,060972 0,094124 0,430087
Р2 0,005400 0,018805
Рз 0,005400 0,270884
Р4 0,270884 0,018805
А/АРП, пмоль/л/нг/мл/ч Медиана 7836 (1432—
(10—90 процентили) 390 (90—1290) 29 130) 425 (116—1965) 279 (29— -930)
Р1 0,342038 0,006194 0,099454
Р2 0,000001 0,004049
Рз 0,000001 0,708103
Р4 0,708103 0,004049
А/ПР, пмоль/мЕд Медиана (10—90 процентили) 13,8 (6,4—865,9) 403,3 (92—2134) 21,8 (3,6—133,3) 12,7 (5,8- 42,7)
Р1 0,154551 0,000001 0,096724
Р2 0,000001 0,005527
Рз 0,000001 0,097762
Р4 0,097762 0,005527
Примечение. р1 — достоверность различий между патологией и контрольной группой; р2 — достоверность отличий от ПА; р3 — достоверность отличий от ГНО; р4 — достоверность отличий от ЭГ.
% Активность
Рис. 2. Гистограмма распределения активности ренина у больных разных групп.
вались как низкие (соответственно 5 и 12%), так и повышенные концентрации А (соответственно 11 и 28%) (см. рис. 1). В контрольной группе почти у 25% больных определялись повышенные (до 700 пмоль/л) уровни А. Концентрации А свыше 1000 пмоль/л (что более характерно для ПА) имели место у 10% больных только в группе ЭГ.
АРП у больных с АГ незначительно различалась в разных группах, но была заметно ниже, чем в контрольной группе (см. табл. 1, рис. 2).
Обращает на себя внимание тот факт (см. рис. 2), что при любой форме АГ, АРП колеблется в значительных пределах — от минимальной (<0,1 нг/мл/ч) до значительно превышающей норму. В группе ПА
Рис. 3. Гистограмма распределения концентрации прямого ренина у больных разных групп.
Ренин
%
Рис. 4. Гистограмма распределения ААР у разных групп больных.
почти 90% больных имели сниженную АРП, тогда как в группах ГНО и ЭГ таких больных было около 50%. Только в контрольной группе АРП в целом оставалась нормальной; несколько повышенная АРП (до 2,1—2,8 нг/мл/ч) имела место лишь у этой группы.
Уровень ПР в группе ПА был несколько снижен, а в группах с ЭГ и ГНО практически не отличался от контроля (см. табл. 1, рис. 3). Однако при учете распределения концентраций ПР у значительной части больных группы ПА (до 90%) обнаруживалось снижение его уровня (<10,0 мЕд/л). Концентрацию ПР ниже нормы имели 42% больных этой группы. В группе ЭГ снижение ПР наблюдалось лишь у 47% больных; при этом только у 6% этот показатель был ниже нормы, тогда как в группе ГНО соответствующие величины имели место в 60 и 17% случаев.
Соотношение А/ АРП было выше у больных ПА, однако это различие было более заметно при вычислении А/ПР (рис. 4, 5). Среди больных всех групп имелись пациенты с достаточно высоким соотношением А/АРП, хотя и меньшим, чем при ПА. Это связано с тем, что во всех группах выявлены паци-
енты с чрезвычайно низким уровнем АРП, что и определяло повышение А/АРП. При определении соотношения А/ПР наблюдалась иная ситуация: высокий уровень А/ПР имел место лишь у единичных больных с ГНО (у 7% больных 150—340 пмоль/ мЕд). Все больные группы ЭГ и контрольной группы имели значительно более низкое отношение А/ ПР — <100 пмоль/мЕд.
Следует отметить достаточно широкий разброс всех исследуемых показателей (табл. 2), и при всех заболеваниях возможно получить данные как выше, так и ниже референсных пределов.
Отклонения всех исследуемых показателей от их уровня в контрольной группе также довольно значительны (табл. 3). Исключения составляют концентрация А и соотношение А/ПР (повышены почти в 90% случаев при ПА).
Для решения вопроса о том, какой маркер предпочтителен при диагностике ПА, мы провели ROC-анализ и определили точки раздела. При этом сШ>оАГ при сравнении пациентов ПА и условной нормы составили 1432 пмоль/мкг/ч для А/АРП (чувствительность 89,5%, специфичность 100%) и 49 пмоль/мЕд
12о0/" 100 А/ПР -♦—ГНО
80 -■—ПА
60 —А— ЭГ
40
20 --ф- -■
<50 < 100 <500 < 1000 > 1000
Рис. 5. Гистограмма распределения А/ПР у разных групп больных.
для А/ПР (чувствительность 100%, специфичность 95%). При сравнении пациентов ПА и ГНО cut-off составил 2160 пмоль/мкг/ч для А/АРП (чувствительность 89,5%, специфичность 99%) и 92 пмоль/ мЕд для А/ПР (чувствительность 100%, специфичность 97,8%).
Избыточная продукция А у больных с ПА сопровождается такими осложнениями, как воспаление, ремоделирование и фиброз кардиоваскулярной и почечной ткани, т.е. формированием патологии, не зависимой от повышенного АД [6, 7]. В результате при ПА часто повышается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда, сердечных аритмий, артериального тромбоза, нарастает экскреция альбумина с мочой [6, 8] по сравнению с пациентами с ЭГ. Важно подчеркнуть, что вся сопровождающаяся патология «уходит» после хирургического вмешательства или специфической терапии, блокирующей действие избытка альдостерона [9].
Международная ассоциация эндокринологов [10] выработала клинические рекомендации по диа-гостике и лечению ПА, в которых особенно подчеркивается значение повышенной продукции А, которая независимо от величины АД определяет развитие патологии сердца, почек и т.д. В рекомендациях отражены схемы лечения больных в зависимости от одностороннего или двустороннего поражения надпочечников. В случае аденомы необходимо хирургическое вмешательство, в случае мелкоклеточной узелковой гиперплазии — консервативная терапия с использованием блокаторов альдостероновых рецепторов.
Процесс лабораторного скрининга определяется не только выработанными экспертами рекомендациями (включая определение маркеров клинической биохимии, прежде всего калия, натрия и их соотношения), но и возможностями каждой индивидуальной лаборатории. Определение АРП требует внимательного проведения преаналитического этапа обследования больного и длительного време-
ни для выполнения анализа. После разработки технологии определения ПР вместо АРП процесс лабораторной диагностики упростился и позволяет оперативно проводить анализ, значительно ускоряя установление окончательного клинического диагноза.
Отсутствие стандартизированных протоколов диагностического поиска приводит к существенным различиям величин А/АРП и А/ПР в разных лабораториях [10]. У разных групп исследователей cut-off для А/ПР колеблется от 20 до 380 пмоль/мЕд, тогда как А/АРП — от 180 до 800 пмоль/л/нг/мл/ч [3, 11—14]. Одна из причин такого расхождения — выбор контрольной группы [15] и сравнение показателей в группах больных различными заболеваниями и/или здоровых людей, а также несовершенство технологии определения кинетического ренина и зависимость последнего от ферментных систем, катализирующих превращение ангиотензиногена в ангиотензин I.
Наши данные демонстрируют, что более адекватным является измерение концентрации А и ПР и определение величины А/ПР, это обеспечивает наибольшую степень выявления ПА, особенно на ранних стадиях его развития.
Ограничение применения маркера A/АРП заключается в том, что при концентрации кинетического ренина менее 0,1 нг/л/ч (что, как показывают наши данные и данные других авторов [10]), довольно часто встречаются у пациентов с АГ, величина A/АРП будет очень высокой и указывать на наличие ПА, даже в случае очень низкого уровня А (например, 110 пмоль/л). Концентрация ПР менее вариабельна, а технология его определения оперативна и более стандартизирована.
Определения концентрации А для верификации ПА обязательно. В настоящее время в качестве основного метода его определения следует рекомендовать РИА-технологию, так как неизотопный метод пока отсутствует.
Таблица 2. Процент отклонения показателей от референсных значений, принятых в ЭНЦ для здоровых людей
Альдостерон Активность ренина плазмы Прямой ренин
Показатель 1 норма t 1 норма t ; норма t
ГНО 5 84 11 55 39 6 17 83 0
ПА 0 0 100 93 0 7 42 58 0
ЭГ 12 50 28 56 28 16 6 88 6
Контроль 0 75 25 12 82 6 0 9 10
Таблица 3. Процент отклонения показателей от их уровня в контрольной группе
Показатель
Альдостерон Активность ренина плазмы Пролактин ренин
А/АРП
А/ПР
; t ; t ; t ; t ; t
ГНО 5,2 0 53,4 1,7 16,6 0 0 7,1 0 7,4
ПА 0 87,8 65,8 4,8 38,8 0 0 6,9 0 94,4
ЭГ 11,5 0 52,0 8,0 6,3 6,3 0 32,0 0 0
Выводы
1. Определяющим диагностическим гормональным критерием ПА у больных АГ является повышенный уровень А в крови. Адекватным методом его определения в настоящее время является только радиоиммунологический.
2. Определение соотношения А/ПР значительно повышает выявляемость ПА. Использование в данном соотношении ПР вместо кинетического обеспечивает высокую оперативность ранней диагностики и скрининга ПА.
3. Точка разделения при вычислении А/ПР при сравнении ПА и ГНО составляет 92 пмоль/мЕд (чувствительность 100%, специфичность 97,8%), тогда как аналогичная точка при сравнении ПА и эндокринных патологий без АГ равна 49 пмоль/мЕд (чувствительность 100%, специфичность 95%).
4. Точка разделения при вычислении А/АРП при сравнении ПА и ГНО составляет 2160 пмоль/ мкг/ч (чувствительность 89,5%, специфичность 99%), тогда как аналогичная точка при сравнении ПА и эндокринных патологий без АГ равна 1432 пмоль/мкг/ч (чувствительность 89,5%, специфичность 100%).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.П. Гончаров Сбор и обработка материала — Г.С. Колесникова, Г.В. Кация, Е.Ю. Рогаль
Статистическая обработка данных — Г.С. Колесникова, Г.В. Кация
Написание текста — Г.С. Колесникова, Г.В. Кация Редактирование — Н.П. Гончаров Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hiramatsu K., Yamada T., Yukimura Y., Komiya I., Ichikawa K., Ishihara M., Nagata H, Izumiyama T. A screening test to identify aldosterone-producing adenoma by measuring plasma rennin activity. Arch Intern Med 1981; 141: 1489—1593.
2. Rossi E., Regolisti G., Negro A., Sani C., Davoli S, Perazzolo F. High prevalence of primary aldosteronism using postcaptopril plasma aldosterome to rennin ratio as a screening test among Italian hypertensives. Am J Hypertens 2002; 15: 10: Pt 1: 896—902.
3. Lim P. O., Roggers P., Cardale K., Watson A.D., McDonald T.M. Potentially high prevalence of primary aldosterone in a primary-care population. Lancet 1999; 353: 40.
4. Rossi G.P., Bernini C., Caliumi C., Desideri G., Fabris B., Ferri C., Ganzaroli C., Giacchetti G., Letizia C., Maccario M., Mallamaci F., Manelli M., Matarello M.J., Moretti A., Palumbo G., Parenti G., Porteri E., Semplicini A., Rizzoni D., Rossi E., Boscaro M., Pessina A.C., Mantero F. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 11: 2293—2300.
5. Gouli A., Kaltsas G., Tronou A., Marcou A., Androulakis I.I., Rad-kou D., Vamvakidis K., Zogvarus G., Kontogeorgos G., Chrousos
G.P., Piatidis G. High prevalence of automous aldosterone secretion among patients with essential hypertension. Eur J Clin Invest 2011; 41: 11: 1227—1236.
6. Rossi G.P., Bernini C., Desideri G., FabrisB., Ferri C., Giacchetti G., Letizia C., Maccario M., Manelli M., Matarello M.J., Montemurro D., Palumbo G., Rizzoni D, Rossi E, Pessina F. Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY study. Hypertension 2006; 48: 2: 232—238.
7. Stowasser M. New perspective on the role of aldosterone excess in cardiovascular disease. Clin Exp Pharmacol Physiol 2001; 28: 783—791.
8. Milliez P., Girard X., Plouin P.F., Blacher J., Safar M.E., Mourad J.J. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1243—1248.
9. Catena C., Colussi G., Nadalini C., Chiuch A., Baroselli S., La-penna R., SechiL.A. Cardiovascular outcomes in patients with primary aldosteronism after treatment. Arch Intern Med 2008; 168: 1: 80—85.
10. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C., Gomez-Sanchez C.E., Man-tero F., Stowasser M., Young W.J.Jr., Montori V.M. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine, society, clinical, practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 9: 3266—3281.
11. Rossi G.P., Seccia T.M., Palumbo G., Belfiore A., Bernini G., Caridi G., Desideri G., Fabris B., Ferri C., Giacchetti G., Letizia C., Mac-cario M., Mallamaci F., Manelli M., Patalano A., Rizzoni D., Rossi E., Pessina A.C., Mantero F. Within-patient reproducibility of the aldosterone :renin ratio in primary aldosteronism. Hypertension 2010; 55: 1: 83—89.
12. KestensM.N., Cobold A.C., VolmerM., Koelrts J., Sluiter W.J., Dul-laart R.P. Reference value for aldosterone- renin ratio in normo-tensive individuals and effect of changes in dietary sodium consumption. Clin Chem 2011; 57: 11: 1607—1611.
13. Rossi G.P., Barisa M., Belfiore A., Desideri G., Ferri C., Letizia C., Maccario M., Morganti A., Palumbo G., Palatano A., Roman E., Seccia T.M., Pessina A.C., Mantero F. The aldosterone-renin ratio based on the plasma renin activity and the direct renin assay for diagnosing aldosterone-producing adenoma. J Hypertens 2010; 28: 9: 1899—1992.
14. Unger N., Lopez Schmidt J., Pitt C., Walz M.K., Philipp T., Mann K., Petersen S. Comparison of active renin concentration and plasma renin activity for the diagnosis of primary hyperaldosteronism in patients with the adrenal mass. Eur J Endocrinol 2004; 150: 4: 517—523.
15. Sau-Cheung Tiu, Cheung-Hei Choi, Chi-Chung Shek, Ying-Wai Ng, Chan F.K.W., Chiu-Ming Ng, Kong A.P.S. The use of aldoste-rone-renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteron-ism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 72—78.
