CC BY
43
ОЦЕНКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КОРРЕКЦИЯ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ В КОМПЛЕКСНОЙ ПОДГОТОВКЕ К ЭКО И ПЭ
У.Р. Хамадьянов, Т.В. Саубанова, С.У. Хамадьянова, Ю.Ю. Громенко, А.И. Галимов, Л.А. Русакова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Башкирский государственный медицинский университет МЛПУ «Клинический родильный дом № 4» ГО г. Уфа Медицинский центр «Семья» ул. Батырская, 41, 450106 Россия, Уфа
В статье представлены результаты комплексного исследования состояния эндометрия по данным эндоскопического, гистоморфологического, иммуногистохимиче-ского, бактериологического и иммуноферментного методов при различных формах бесплодия у женщин, планирующих экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Разработана комплексная система коррекции выявленной патологии на этапе подготовки к использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Проведен анализ частоты положительных результатов ЭКО до и после проведенной дифференцированной подготовки.
Ключевые слова: бесплодие, морфология эндометрия, дифференцированная коррекция, ЭКО.
Благодаря широкому внедрению в клиническую практику методики экстра корпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) достигнуты значительные успехи в лечении бесплодия. Вместе с тем частота имплантации после стимуляции суперовуляции и ЭКО остается низкой, составляя 20-30% на попытку [1; 2; 6; 7; 10]. Согласно данным XI отчета Национального регистра центров ВРТ Российской ассоциации репродукции человека, наступление беременности в программе ЭКО и ПЭ составляет в расчете на цикл 31,5% [5; 8; 9]. Одной из ведущих причин неудачных попыток ЭКО является патология эндометрия, как хронический эндометрит, гиперплазия эндометрия, повреждение его рецепторного аппарата [1; 3; 4; 11-14].
Целью настоящего исследования являлась разработка комплексной системы оценки состояния эндометрия и дифференцированной коррекции выявленных нарушений на этапе подготовки к ЭКО женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.
Материалы и методы: в исследуемую группу включены 267 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, с нормозооспермией у мужчин, в воз-
расте от 25 до 45 лет (32,4 ± 2,1 лет). Первичным бесплодием страдали 141, вторичным - 146 пациенток. Неудачные попытки ЭКО имели в анамнезе 106 пациенток. В процессе исследования необходимо было определить частоту гиперпластических и воспалительных изменений эндометрия, на основании полученных данных разработать и провести дифференцированную подготовку к ЭКО и ПЭ. На завершающем этапе - оценить частоту наступления беременности после ЭКО в изучаемой группе больных.
Всем больным проведена гистероскопия с использованием гистероскопа фирмы Karlschtotz (Германия): 110 женщинам на 20-22-й день менструального цикла, соответствующий периоду имплантации плодного яйца (1-я группа), 157 - на 7-10-й день цикла, т.е. в фазе пролиферации (2-я группа). Группу сравнения составили 105 женщин (3-я группа), которым до ЭКО гистероскопия не проводилась, а за основу диагностики состояния эндометрия взяты данные трансвагинальной ультрасонографии. При выявлении патологии эндометрия выполнялись полипэктомия, раздельные лечебные выскабливания полости матки и цервикального канала с эндоскопическим контролем.
Материал, взятый при гистероскопии, направляли на гистоморфологиче-ское исследование, фрагменты ткани эндометрия исследовались методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) на носительство урогенитальных инфекций (хламидий, микоплазм, уреаплазм, ЦМВИ, ВПГ, ВИЧ). В асептических условиях во время гистероскопии аспирационным методом из полости матки взяты посевы на флору и чувствительность к антибиотикам. При выявлении нефункционирующего эндометрия 28 больным проведено иммуногистохими-ческое исследование материала на наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону. У 32 женщин с неоднократными неудачными попытками ЭКО проведено исследование крови на наличие антител классов IgG и IgM к хориониче-скому гонадотропину методом иммуноферментного анализа (ИФА).
В период подготовки к ЭКО проводилась также развернутая гемоста-зиограмма (время свертывания крови, АПТВ, агрегация тромбоцитов, уровень фибриногена, антитромбина III, протеина С, РФМК, фибриногена В, этаноловый тест, факторы плазменного звена гемостаза, Д-димер, люпус-тест). При выявлении тромбофилии, а также положительном люпус-тесте проводили коррекционные пробы для выявления антифосфолипидных антител, волчаночного типа. У 76 женщин проведены генетические исследования мутации генов, ответственных за развитие тромбофилии (генов плазменного активатора ингибитора фибриногена, факторов V, VII, VIII, метилентетра-гидрофолатредуктазы, гена фибриногена).
С помощью радиоиммунных наборов проведено количественное определение гормонов в плазме крови: ФСГ, ЛГ, пролактина, Э2 прогестерона, тестостерона, 17-ОН прогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, по показаниям - кортизола, ТТГ, Т3, свободной фракции Т4.
При выявлении гиперплазии эндометрия по данным гистероскопии после полного удаления патологических очагов во время операции под эндоскопическим контролем назначалась терапия гестагенами с 16-го по 25-й день цикла в течение 1-3 месяцев. Всем пациенткам с хроническим эндометритом проведена этиотропная, иммуномодулирующая и противовоспалительная терапия. При гистологическом подтверждении нормализации состояния эндометрия по данным контрольной аспирационной пайпель-биопсии через 1-3 месяца пациентки направлены на ЭКО и ПЭ.
Результат ЭКО оценивали по следующим критериям: положительный результат при определении ХГЧ в крови через две недели после переноса эмбрионов, ультразвуковая визуализация плодного яйца в полости матки через 20 дней после переноса эмбрионов, прогрессирующая маточная беременность сроком более 12 недель.
Результаты и их обсуждения: среди 110 больных 1-й группы, исследование эндометрия у которых проводили в секреторную фазу цикла, нормальная гистероскопическая и гистологическая картина (середина фазы секреции) выявлена лишь у 24 (21,8%) пациенток. Отсутствие секреторной трансформации эндометрия обнаружено у 9% больных, хронический эндометрит - у 10,9%, гиперпластические процессы - у 55,5%.
Обследование 157 женщин (2-я группа в 1-ю фазу цикла показало, что в этот период времени эффективнее выявляется хронический эндометрит (29,3 против 10,9% во 2-ю фазу цикла), железистые полипы эндометрия (34,4 против 23,6%), аденомиоз (18,4 против 2,8%) и предраковые состояния - адено-матозные гиперплазии эндометрия (2,5 против 0,9%). Гиперпластические процессы эндометрия имели 64,4% пациенток 2-й группы, сочетанная патология (хронический эндометрит с формированием гиперплазий и полипов эндометрия) была у 22,3% больных.
При обследовании в 1-й и 2-й фазах менструального цикла постоянно присутствовала группа больных, имеющая афункциональный эндометрий (13,4 и 14,5% соответственно). Исследование рецепторов к Э2 и прогестерону методом иммуногистохимии у 28 таких пациенток показало, что у 21 в эндометрии рецепторы отсутствовали.
Бактериологическое исследование и метод ПЦР выявили в эндометрии разнообразные ассоциации возбудителей. Культуральным методом из фрагментов эндометрия высевались E. Coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae и др., иногда в сочетаниях. Сведения о спектре возбудителей использовались для подбора этио-тропной терапии. Лечение хронического эндометрита включало, наряду с этитропной, иммуномодулирующую и детоксикационную терапию (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез, внутривенную и местную озонотерапию, большую и малую аутогемотерапию с озонированием аутокрови.
На ЭКО и ПЭ через 1-3 месяца направлены 105 и 127 пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. Беременность после первой попытки наступила у 39 (37,1%) женщин 1-й клинической группы, у 59 (46,5%) - во 2-й группе. Прогрессирующая свыше 12 недель беременность сохранилась у 31 (29,5%) женщины 1-й группы и у 53 (41,7%) - 2-й. В контрольной группе беременность наступила у 34 (32,3%) пациенток, а прогрессирующая более 12 недель беременность сохранилась у 28 (26,7%). Выводы.
1. Комплексное изучение состояния эндометрия в 1-ю фазу менструального цикла более эффективно выявляет его патологию, особенно хронический эндометрит, аденомиоз, гиперплазию.
2. Нормальная картина эндометрия у женщин с трубным бесплодием в 1-й фазе менструального цикла встречается лишь в 12,1% случаев. Хронический эндометрит имеется у 29,3% женщин, гиперпластические процессы - у 64,4%, сочетание эндометрита и гиперплазии эндометрия - у 22,3% обследованных.
3. Дифференцированный подход к подготовке женщин с учетом состояния эндометрия позволяет улучшить результаты ЭКО и ПЭ в отношении наступления беременности с 32,3 до 46,5% и повысить частоту прогрессирова-ния беременности после ЭКО - с 26,7 до 41,7%.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Алиева К. У. Оптимизация подготовки эндометрия в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с нарушениями маточной гемодинамики: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2007.
[2] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[3] Гульмухаммедова Д.Ч., Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р., Клычмамедова Г.Б., Чымба А. А. Патогенез диагностика и лечение хронического эндометрита. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 261-267.
[4] Дюжева Е.В., Калинина Е.А., Кузьмичев Л.Н., Коган Е.А. Иммуногистохимическое
исследование эндометрия в программах ВРТ // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 6. - С. 98-104.
[5] Корсак В.С. ВРТ в России. Отчет за 2005 год // Проблемы репродукции. - 2007. -№6. - С. 9-13.
[6] Кузьмичев Л.Н., Смольникова В.Ю., Калинина Е.А., Дюжева Е.В. Принципы комплексной оценки и подготовки эндометрия у пациенток программ вспомогательных репродуктивных технологий // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. - С. 32-35.
[7] Кулаков В.И. Бесплодный брак. Руководство для врачей. - М.: ГОЭТАР-Медиа. -2005.
[8] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[9] Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007.
[10] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[11] Серова О.Ф., Тамазян Г.В., Соваев Н.И., Трифонова И.А., Елисеев Э.Н. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - № 9. - С. 43-48.
[12] Achache H., Revel A. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embruo
implantation // Hum. Reprod. Update. - 2006. - Vol. 12. - P. 731-746.
[13] Al-Gamdi A., Coskun S., Al-Hassan S. et al. The correlation between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization and embrio transfer (IVF - ET) outcome) // Reprod. Biol. Endokrinol. - 2008. - Vol. 6. - P. 37.
[14] Donaghay M., Lessey B.A. Werine receptivity: alterations associated with benign gynecological disease // Semin. Reprad. Med. - 2007. - Vol. 25. - P. 461-475.
EXAMINATION AND DIFFERENTIAL CORREKTION OF THE ENDOMETRIUM STATE OF FEMALE INFERTILITI IN COMPLEX AIMED AT THE PREPARATION TO IVF
U.R. Khamadyanov, T.V. Saubanova, S.U. Khamadyanova, J.U. Gromenko, A.I. Galimov, L.A. Rusakova
Departament of Obstetrics and Gynecology № 1 Bashkirian State Medical University Clinical Maternity Hospital № 4, Ufa Medical Centre «Family», Ufa Batyrsckaya Str., 41, 450106 Russia, Ufa
The article presents the results of a complex study of the endometrium, including endoscopic, hystomorphological, immunohystochemical, bacteriological and immunoenzyme methods in Various forms of female infertility, planning in-vitro fertilization (IVF). The complex examination and correction system of endometrial state, aimed at the preparation to IVF, was elaborated. The positive IVF result's analysis before and after the differential management was carried out.
Key words: infertility, morphology of endometrium, differential correction, IVF.
