CC BY
24
Оценка химиочувствительности лимфоцитов и ее влияние на эффективность лечения хронического лимфолейкоза
Колбаско Л.В.2, Свирновский А.И.3, Цвирко Д.Г.1, Змачинский В.А.1, Смирнова Л.А.1
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский центр гематологии и трансплантации костного мозга, Минск, Беларусь 3Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и клеточных биотехнологий, Минск, Беларусь
Kolbasko L.V.2, Svirnovsky A.I.3, Zvirko D.G.1, Zmachinsky V.A.1, Smirnova L.A.1
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Center of Hematology and Bone Marrow Transplantation, Minsk, Belarus 3Republican Scientific and Practical Center of Transfusiology and Cell Biotechnologies, Minsk, Belarus
Evaluation of chemosensitivity of lymphocytes and its effect on the effectiveness of treatment of chronic lymphocytic leukemia
Резюме. Проведена оценка первичной химиочувствительности лимфоцитов периферической крови пациентов с хроническим лим-фолейкозом (ХЛЛ) и характера ее изменений на фоне лечения, а также оценка влияния целенаправленного выбора цитостатической терапии ХЛЛ по результатам определения химиочувствительности лимфоцитов in vttro в МТТ-тесте и ее мониторинга на эффективность лечения. Обследовано в динамике 115 пациентов с ХЛЛ, находившихся на диспансерном учете и лечении в Республиканском центре гематологии и трансплантации костного мозга с 1993 по 2018 год. Выявленная закономерность свидетельствует о наличии тенденции к снижению химиочувствительности лимфоцитов пациентов с ХЛЛ на фоне лечения, что может быть обусловлено «выбиванием»популяции химиочувствительных лимфоцитов и селекцией химиорезистентных клеток. Ключевые слова: химиочувствительность, эффективность лечения, хронический лимфолейкоз.
Медицинские новости. - 2018. - №5. - С. 77-80. Summary. The primary chemosensitivity of peripheral blood lymphocytes of patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) and the nature of its changes during treatment were evaluated, as well as the impact of the targeted choice of cytostatic therapy of CLL on the results of determining the chemosensitivity of lymphocytes in vttro in the MTT test and its monitoring on the effectiveness of treatment. The study included 115 patients wtth CLL who were registered and treated at the Republican center of hematology and bone marrow transplantation from 1993 to 2018. The revealed pattern indicates a tendency to reduce the chemosensitivity of lymphocytes of patients with CLL during treatment, which may be due to the«knocking out»of the population of chemosensitive lymphocytes and selection of chemoresistant cells. Keywords: chemosensitivity, treatment efficacy, chronic lymphocytic leukemia. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 77-80.
Повышение эффективности лечения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) сегодня достигается его персонификацией - подбором химио-препаратов и схем их применения в соответствии с химиочувствительностью опухолевых клеток и ответом пациента на проводимое лечение. Используемая система оценки эффективности применяемого протокола химиотерапии путем контроля рутинных клинико-гема-тологических параметров заболевания (абсолютное содержание лимфоцитов в крови, размеры селезенки и лимфоузлов) после проведения полного курса лечения (в течение 3-6 месяцев) не позволяет своевременно выявить исходную или индуцированную терапией химиоре-зистентность. Такой подход исключает возможность подбирать индивидуально эффективные протоколы химиотерапии и своевременно заменять их в случае возникновения резистентности, что помимо ухудшения результатов лечения при-
водит к существенным экономическим издержкам, что обусловлено высокой стоимостью терапии. Это связано с тем, что эффективность современных протоколов химиотерапии ХЛЛ, оцениваемая по вероятности достижения полного ответа, даже у ранее не леченых пациентов не превышает 70%, а молекулярно-гене-тическая ремиссия достигается менее чем у половины пациентов с полным кли-нико-гематологическим ответом [4, 9]. У ранее леченых пациентов вероятность резистентности к различным протоколам химиотерапии значительно выше. Таким образом, для повышения эффективности химиотерапии, а также для уменьшения стоимости лечения путем исключения применения заведомо неэффективных протоколов лечения, необходим индивидуальный подбор терапии на основе прогнозирования и постоянного мониторинга ее противоопухолевой эффективности. Для прогнозирования ответа на химиотерапию необходима оценка химиочувстви-
тельности лейкемических лимфоцитов in vitro в МТТ-тесте до начала лечения и основанный на результатах этой оценки целенаправленный выбор химиопрепара-тов и схем их применения [2]. Мониторинг противоопухолевой эффективности может быть основан на контроле динамики абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови пациентов как основного маркера величины опухолевой массы при ХЛЛ [3-5, 8].
Цель исследования - оценить первичную химиочувствительность лимфоцитов периферической крови пациентов с ХЛЛ и характер ее изменений на фоне лечения, а также оценить влияние целенаправленного выбора цитостатической терапии ХЛЛ по результатам определения химиочувствительности лимфоцитов in vitro в МТТ-тесте и ее мониторинга на эффективность лечения.
Пациенты и методы
Для оценки первичной химиочув-ствительности пациентов с ХЛЛ, ее
динамики на фоне цитостатической терапии, влияния целенаправленного выбора цитостатических препаратов и их сочетаний по результатам определения in vitro в МТТ-тесте химиочувствитель-ности лимфоцитов периферической крови пациентов и ее мониторинга на эффективность лечения обследовано в динамике 115 пациентов с ХЛЛ, находившихся на диспансерном учете и лечении в Республиканском центре гематологии и трансплантации костного мозга с 1993 по 2018 год. В качестве контроля использовали результаты анализа эффективности терапии 22 пациентов с ХЛЛ, находившихся на диспансерном учете и лечении в Республиканском центре гематологии и трансплантации костного мозга с 2000 по 2018 год, которым противоопухолевую терапию подбирали без учета первичной химио-чувствительности лимфоцитов и ее динамики на фоне лечения. Для верификации диагноза и стадирования заболевания использовали стандартные диагностические критерии и клинико-лабораторные признаки [6]. На момент включения в исследование у 8 (36,4%) пациентов контрольной группы диагностирована стадия В заболевания, а у остальных 14 (63,6%) - стадия С. В основной группе аналогичное распределение выглядело следующим образом: 85 (73,9%) пациентов - со стадией В и 30 (26,1%) -со стадией С. Пациенты контрольной группы получали противоопухолевую терапию в следующем сочетании препаратов: СОР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон) - 8 (36,4%), FC (флударабин, циклофосфамид) -4 (18,2%), CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизо-лон) - 5 (22,7%), RFC (ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид) - 1 (4,5%), а также монотерапию хло-рамбуцилом - 4 (18,2%). Пациенты исследуемой группы получали противоопухолевую терапию сочетаниями препаратов СОР - 34 (29,6%), FC - 39 (33,9%), CHOP - 30 (26,1%), RFC - 2 (1,7%), R-CHOP (ритуксимаб, цикло-фосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) - 2 (1,7%), R-COP (ритук-симаб, циклофосфамид, винкристин, преднизолон) - 1 (0,9%), монотерапию хлорамбуцилом - 7 (6,1%). Различия между долями пациентов исследуемой и контрольной групп, получавших раз-
личные протоколы химиотерапии, статистически недостоверны.
Ответ на терапию оценивали по динамике прямых маркеров опухолевой массы - абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови, их относительного содержания в мие-лограмме, размеров селезенки и лимфоузлов - в соответствии с критериями NCI-WG (соответствие критериям полного ответа, частичного ответа, прогрессии заболевания) на 2-й неделе, 3-м и 12-м месяцах лечения. Кроме того, для удобства количественной оценки терапевтического эффекта и сравнения групп стандартным градациям оцениваемых параметров присвоена условная цена в баллах: достижение уровня, соответствующего критерию полного ответа, оценивали как 3 балла, частичного ответа - 2 балла, отсутствие положительной динамики (стабилизация) - 1 балл, отрицательная динамика - 0 баллов. Чувствительность лейкозных клеток к лекарственным средствам определяли с помощью 3-(4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенилтетразолиум бромида (МТТ) теста [1].
Результаты и обсуждение
Оценку химиочувствительности лимфоцитов в МТТ-тесте выполняли у пациентов исследуемой группы в динамике: в момент включения в исследование до начала терапии (первичная химиочувствительность), через 3 и 12 месяцев после начала лечения. Определяли химиочувствительность к основным цитостатическим препаратам и их сочетаниям, применяемым в клинической практике для лечения пациентов с ХЛЛ. Результаты оценки представлены в виде относительной доли пациентов, лимфоциты которых обладали определенной степенью химиочувствительности (высокой, умеренной, низкой).
Первичная химиочувствительность лимфоцитов пациентов с ХЛЛ к различным препаратам и их сочетаниям в значительной степени варьировалась (табл. 1, рис. 1-4): от максимальной чувствительности к лейкладину, доксорубицину (в 64% случаев высокая чувствительность) и сочетанию препаратов RFC (87%) и до минимальной к хлорамбуцилу (18%) и сочетанию препаратов COP (56%). Не выявлены цитостатические препараты и их
ЛИЦаЦ Первичная химиочувствительность лимфоцитов периферической
крови пациентов с ХЛЛ in vitro в МТТ-тесте
Доля пациентов Доля пациентов Доля пациентов
Лекарственные препараты с высокой хими- с умеренной с низкой химио-
и их сочетания очувствительно- химиочувстви- чувствительно-
стью, % тельностью, % стью, %
Флударабин 41 48 11
Флударабин + циклофосфамид 56 38 6
Кладрибин 64 26 10
Кладрибин + циклофосфамид 77 18 5
Митоксантрон 51 41 8
Митоксантрон + флударабин + циклофосфамид 87 13 0
Доксорубицин 64 30 6
Винкристин 28 43 29
Дексаметазон 20 64 16
СОР 56 41 3
СНОР 79 21 0
Преднизолон 23 46 31
Ритуксимаб 38 30 32
Ритуксимаб + флударабин + циклофосфамид 87 13 0
Хлорамбуцил 18 28 54
Алемтузумаб 53 25 12
шо 90 ЕС 70 60 50 40 50
го 10 о
Рисунок 1
¡Динамика доли пациентов с высокой степенью химиочувствительности, %
о
о
£ го
-е-о
11.
I.
р. I "-
-e-o
Примечание: Здесь и на рис. 2-4 чески достоверны (р<0,05).
через з ллесчца
различия статисти-
Рисунок 3
Динамика доли пациентов с высокой степенью химиочувствительности, %
о
-
о
-
X о X СЕ S S X S X S X О
а. аа а- J S S3 гс
I а ю S а. ф
* X
0 S -8-0 о 0Q о ф
5 + 5 н?
аа
рз-аР -8-0
I через 12 месяцев
Рисунок 2
Динамика доли пациентов с низкой степенью химиочувствительности, %
I через 3 ллесчцз
Рисунок 4
Динамика доли пациентов с низкой степенью химиочувствительности, %
сочетания, к которым у всех включенных в исследование пациентов была бы высокая химиочувствительность.
Анализ результатов оценки химиочувствительности лимфоцитов пациентов с ХЛЛ в динамике лечения через 3 и 12 месяцев (рис. 1-4) позволил выявить следующую статистически достоверную закономерность: уменьшение доли высокочувствительных и увеличение доли умеренно и низкочувствительных пациентов на фоне лечения. Эта закономерность проявляется в отношении практически всех использованных в исследовании цитостатических препаратов и их
сочетаний: доля высокочувствительных к кладрибину пациентов снизилась с 64% до лечения до 34% через 3 месяца и до 17% через 12 месяцев; аналогичные данные для хлорамбуцила - 18%; 0%; 0% соответственно; динамика химиочувствительности к сочетаниям RFC - 82%; 72%; 69% и COP - 56%; 43%; 29%. Доля низкочувствительных к кладрибину пациентов увеличилась через 12 месяцев лечения с 10% до 23%, доля низкочувствительных к сочетанию RFC - с 0% до 5%, а доля умеренно чувствительных к этому же наиболее эффективному сочетанию цитостатических препаратов пациентов - с 13% до 26%.
Исключением явилась стабильная на фоне лечения химиочувствительность к ритуксимабу и отчасти алемтузумабу (для последнего выявлено статистически достоверное повышение доли низкочувствительных пациентов к 12-му месяцу лечения), что, вероятно, связано с особенностями механизма действия этих препаратов.
Выявленная закономерность свидетельствует о наличии тенденции к снижению химиочувствительности лимфоцитов пациентов с ХЛЛ на фоне лечения, что может быть обусловлено «выбиванием» популяции химиочувствительных лимфоцитов и селекцией химиорезистентных клеток.
ЛИШЗ Качество ответа на терапию в исследуемой и контрольной группах
Показатель Контрольная группа, n=22 Исследуемая группа, n=115
Сроки лечения 2 недели 3 месяца 12 месяцев 2 недели 3 месяца 12 месяцев
Показатель качества ответа в баллах, М±т 0,6±0,49 2,1±0,99 4,2±1,22 1,7±0,8* 3,4±1,1* 8,0+1,7*
Показатель качества ответа в баллах за весь период наблюдения, М±т 7,0±2,44 13,1±2,9*
Примечание: * - показатель статистически значимо отличается от аналогичного в контрольной группе (р<0,05).
Мы оценили эффективность цитостатической терапии у пациентов исследуемой и контрольной групп по динамике абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови, их относительного содержания в миелограмме, размеров селезенки и лимфоузлов в соответствии с критериями NCI-WG [6] на 2-й неделе, 3-м и 12-м месяцах лечения. Выполнена оценка показателя общей выживаемости пациентов основной и контрольной групп.
Сравнение динамики основных параметров, отражающих опухолевую массу, в исследуемой и контрольной группах на фоне проводимой терапии объективизировано применением их балльной оценки (табл. 2). Так, выявлены статистически достоверные различия в величине ответа на терапию между исследуемой и контрольной группами на 2-й неделе (1,7+0,8 балла против 0,6+0,49 балла соответственно), 3-м месяце (3,4+1,1 против 2,1+0,99 соответственно), 12-м месяце лечения (8,0+1,7 против 4,2+1,22 балла соответственно) и за весь период наблюдения в целом (13,1+2,9 против 7,0+2,44 балла соответственно).
Выявленная закономерность подтверждается также улучшением отдаленных результатов лечения за счет подбора противоопухолевой терапии по профилю первичной химиочувствительности лимфоцитов и ее динамике на фоне лечения. Так, 8-летняя общая выживаемость пациентов исследуемой группы составила 41,2% и статистически достоверно превышает аналогичный показатель контрольной группы (17,4%, рис. 5).
Заключение
Первичная химиочувствительность лимфоцитов пациентов с ХЛЛ к различным препаратам и их сочетаниям в значительной степени варьировалась. Не выявлены цитостатические препараты и их сочетания, к которым у всех включенных в исследование пациентов была бы высокая химиочувствительность. Данное обстоятельство является обоснованием необходимости выбора протокола цитостатической терапии пациентов с ХЛЛ по результатам оценки химиочувствительности их лимфоцитов.
Обнаружено снижение химио-чувствительности лимфоцитов пациентов с ХЛЛ в динамике лечения через 3 и 12 месяцев, проявляющееся в статистически достоверном
уменьшении доли высокочувствительных пациентов и увеличении доли умеренно и низкочувствительных. Выявленная закономерность действует в отношении всех использованных в исследовании цитостатических препаратов и их сочетаний за исключением ритуксимаба и отчасти алемтузумаба. Данная закономерность является обоснованием необходимость смены протокола цитостатической терапии в случае развития резистентности к нему на основе результатов повторного определения химиочувствительности лимфоцитов пациента.
Выбор цитостатической терапии ХЛЛ по результатам оценки химиочувствитель-ности лимфоцитов in vitro в МТТ-тесте и ее мониторинга в процессе лечения позволяет улучшить ответ на терапию, оцениваемый по динамике маркеров опухолевой массы. Подбор противоопухолевой терапии по профилю первичной химиочувствительности лимфоцитов и ее динамике на фоне лечения улучшает его отдаленные результаты: 8-летняя общая выживаемость пациентов исследуемой группы составила 41,2% против 17,4% в группе контроля.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Свирновский А.И. // Гематология и трансфузио-логия. - 1996. - №6. - С.13-18.
2. Свирновский А.И. // Здравоохранение. - 2010. -№3. - С.57-60.
3. Усс А.Л., Цвирко Д.Г., Морозова О.М. и др. // Весц Нацыянальнай Акадэмии Навук Беларуа -2011. - №4. - С.47-53.
4. Keating M.J., O'Brien S., Albitar M., et al. // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol.23. - P.4079-4088.
5. Moreton P., Kennedy B., Lucas G., et al. // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol.23. - P.2971-2979.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2014. - http://www. nccn.org
7. O'Gorman D.M., Cotter T.G. // Leukemia. - 2001. -Vol.15, N1. - P.21-34.
8. Rawstron A.C., Kennedy B., Moreton P., et al. // Blood. - 2004. - Vol.103, N6. - P.2027-2031.
9. Wierda W., O'Brien S., Wen S., et al. // J. Clin. Onkol. - 2005. - Vol.23. - P.4070-4078.
Поступила 26.01.2018г.
