CC BY
65
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Комаров Г.А., Короткевич А.Г., Чурляев Ю.А., Кан С.Л., Ситников П.Г.
Городская клиническая больница № 1, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО статуса У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ АДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ,
КАК ПРЕДИКТОРА ОСЛОЖНЕНИЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ
Количество, качество, сроки, безопасность выполнения фибротрахеобронхоскопии (ФТБС) у больных с панкреонек-розом (ПН), осложненным абдоминальным сепсисом (АС), до сих пор обсуждаются. Имеется неоднозначное отношение к выполнению регулярной санационной фибротрахеобронхоскопии (ФТБС).
Материал и методы. Исследованы сердечный индекс (СИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АДср.), внесосудистая вода легких (ВСВЛ), газообмен (индекс оксигенации - РаО2^Ю2) у 30 больных с ПН, осложненным АС, до и после ФТБС.
Результаты и заключение. После ФТБС происходит снижение СИ в 30,6 % случаев (I-я группа), возрастание его в 69,3 % (II-я группа). В первой группе снизились АДср., ЧСС. Во второй группе произошло их повышение. Увеличение ИССС после ФТБС сопровождается снижением СИ и ассоциируется с неблагоприятным исходом. Увеличение СИ на фоне снижения ИССС способствует улучшению отдаленных результатов лечения. Проведение ФТБС снижает дыхательную недостаточность, увеличился PaO2/FiO2, разница в первой группе 41,2 ± 4,9 мм рт. ст., во второй группе 41,7 ± 5,1 мм рт. ст. В санационной ФТБС нуждались 47 % больных, выявлены гнойные эндобронхиты 2, 3 степени. Причина ухудшения состояния после ФТБС - сердечная недостаточность. Оценка состояния больного по шкале CPIS коррелирует со степенью тяжести эндобронхита.
Ключевые слова: панкреонекроз; абдоминальный сепсис; фибротрахеобронхоскопия; центральная гемодинамика; осложнения.
Komarov G.A., Korotkevich A.G., Churlyaev Yu.A., Kan S.L., Sitnikov P.G.
City Clinical Hospital N 1,
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk
ASSESSMENT OF HEMODYNAMIC STATUS IN PATIENTS WITH PANCREATIC NECROSIS,
COMPLICATED BY ADOMINALSEPSIS, AS A PREDICTOR OF BRONCHOSCOPY COMPLICATIONS
The quantity, quality, duration and safety of performing ?beroptic bronchoscopy (FTBS) in patients with pancreatic necrosis (PN), complicated by abdominal sepsis (AS), are still debated. There is also no consensus regarding regular sanation ?berop-tic bronchoscopy performing.
Material and methods. Cardiac index (CI), an index of systematic vascular resistance (ISSS), heart rate (HR), average arterial blood pressure (MAP), extravascular lung water (EVLW), gas exchange (oxygenation index - PaO2/FiO2) in 30 patients with PN complicated by AS before and after FTBS were investigated.
Results and conclusion. FTBS resulted in a decrease of CI in 30,6 % of the cases (I group), and an increase in 69,3 % of the cases (II group). In the first group MAP, HR have decreased. In the second group these parameters have increased. Increase of ISSS after FTBS, is accompanied by a decrease of CI and is associated with adverse outcome. An increase in CI, accompanied by ISSS decrease helps to improve long-term results of treatment. Carrying out FTBS reduces respiratory failure, increases PaO2/FiO2; the difference in the first group was 41,2 ± 4,9 mm Hg, in the second group 41,7 ± 5,1 mm Hg. 36,7 % of the patients needed sanation FTBS, that revealed purulent endobronchitis of the 2nd and 3rd degree. The reason of patient's condition deterioration following the FTBS was heart failure. Evaluation of the patient's condition according to CPIS scale correlates with the severity of endobronchitis.
Key words: pancreatic necrosis; abdominal sepsis; fiberoptic bronchoscopy; central hemodynamics; complications.
Острый панкреатит (ОП) — одна из актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена увеличением частоты возникновения панкреонекроза (ПН) 15-30 %, развитием тяжелых осложнений: гнойно-деструктивных форм острого панкреатита, абдоминального сепсиса (АС), полиорганной недостаточности, септического шока, а также пневмоний, гнойных эндобронхитов, на фоне острого повреждения легких (ОПЛ) и ост-
Корреспонденцию адресовать:
КОМАРОВ Геннадий Александрович,
654000, г. Новокузнецк, ул. Чернышева, д. 20а, кв. 197. Тел.: +7-950-270-17-34; 8 (3843) 79-66-95.
E-mail: 82komarov@mail.ru
рого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), у пациентов в послеоперационном периоде [1-5]. Поэтому потребность в санационных и диагностических фибротрахеобронхоскопиях (ФТБС) у данной категории больных остаётся высокой, однако имеется неоднозначное отношение к самому методу выполнения (количество, качество, сроки, безопасность) исследования. Известно, что проведение ФТБС может оказывать влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную системы пациента, однако изменение функционального состояния центральной гемодинамики и возникающие при этом осложнения освещены в литературе недостаточно.
Цель исследования — оценка реакций системной гемодинамики у больных с АС вследствие ПН, на-
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
27
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ АДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ, КАК ПРЕДИКТОРА ОСЛОЖНЕНИЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ
ходящихся в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при проведении санационных ФТБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 30 больных с ПН, осложненным АС, им проведено 62 ФТБС. Из них, 26 мужчин (86,7 %) и 4 женщины (13,3 %). Средний возраст больных составил 45,6 ± 2,2 лет. Исследование центральной гемодинамики проводилось инвазивным методом с использованием транспульмональной тер-модилюции аппаратно-мониторным комплексом <^Ю-CO Plus» [6]. Исследование газообмена с определением индекса оксигенации Pa02/Fi02, мм рт. ст. и кислотно-основного состояния крови проводилось на газоанализаторе «STAT FAX-PH OX». Показаниями для применения таких инвазивных методик исследования являлись: крайне тяжелое состояние больных вследствие развития АС, причиной которого явился ПН, необходимость контроля баланса жидкости и состояния сосудистых секторов организма.
Все больные были разделены на две группы. В
I группу были включены 11 больных (36,7 %) со снижением СИ после ФТБС, средний возраст 41,1 ±
3,1 года, которым было выполнено 19 ФТБС. Во
II группу вошли 19 больных (63,3 %) с увеличением СИ после ФТБС, средний возраст — 47,6 ± 2,5 лет, выполнено 43 ФТБС.
Объективизация тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-II в I группе составила 22,3 ± 1,4 баллов, во II группе — 17,6 ± 1,2 баллов (р = 0,020) [7].
Всем пациентам проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с использованием современных микропроцессорных респираторов. В соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ» применялся режим с контролем по давлению (PCV), в дальнейшем через перемежающуюся вентиляцию (SIMV) переходили на вспомогательный режим с поддержкой давлением (PS) и последующим отлучением от ИВЛ [8]. Средняя длительность ИВЛ составила 21,2 ± 3,5 сут (в группе I — 14,1 ± 3,1 суток, в группе II — 25,7 ±
3,6 суток; р = 0,037).
Показанием для проведения ФТБС являлась гиповентиляция вследствие бронхообструктивного синдрома, подтвержденная клиническими, рентгенологическими данными, газовым составом крови, снижением периферической сатурации. ФТБС выполнялись также при клинических признаках нозокомиальной пневмонии, с оценкой по шкале CPIS (Clinikal Pulmonary Infection Score — шкала клинической оценки инфек-
ции лёгких) 6 баллов и более, каждое выполнение ФТБС сопровождалось забором трахеального аспирата и последующим бактериологическим исследованием [9]. Тяжесть эндобронхита (степень, локализацию и распространенность воспалительного процесса слизистой, характер и количество экскрета) оценивали по классификации, предложенной J. Lemoine (1965) и дополненной Г.И. Лукомским и соавт. (1982) [10]. Степень выраженности гипотонической дискинезии бронхов и нарушения кашлевого рефлекса мы оценивали в соответствии с рекомендациями М.И. Перельмана (1974) с уровня бифуркации трахеи при введении в трахею 1 мл 0,5 % раствора диоксидина (для провокации кашля).
Для эндоскопических манипуляций использовался фибробронхоскоп BF-1T60 с наружным диаметром 6,0 мм и диаметром инструментального канала 3,0 мм.
Обязательным условием проведения ФТБС являлось наличие специального вертлюжного коннектора в дыхательном контуре, что позволяло минимизировать неблагоприятные эффекты его разгерметизации. Фибробронхоскоп вводили через отверстие в резиновой мембране коннектора, наличие которого предупреждало существенную утечку кислородно-воздушной смеси при введении аппарата и снижение воздушности лёгких (коллапс альвеол).
Во время ФТБС выполнялась местная анестезия лидокаином 2 % — 10 мл в виде орошения слизистых, при необходимости проводилась седация с использованием производных бензодиазепина (сибазон в дозировке 0,2-0,3 мг/кг веса больного).
Интенсивная терапия всех больных заключалась в следующем: адекватное обезболивание (продленная эпидуральная анальгезия, в ряде случаев в сочетании с системным применением наркотических и ненаркотических анальгетиков), антибактериальная терапия (стартовое применение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с антибактероидами, в дальнейшем подбор препаратов проводился с учетом микробиологических посевов), нутритивная поддержка, подавление внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы (Соматостатин в течение первых 3-х суток заболевания, ингибиторы протонной помпы), при развитии острой почечной недостаточности использовалась заместительная почечная терапия в виде гемодиализа и продленных низкоэффективных методик. Объем общей гидратации составлял 42-48 мл/кг массы тела пациента в сутки. В период 3-5 сутки 27 пациентам (67,5 %) потребо-
Сведения об авторах:
КОМАРОВ Геннадий Александрович, врач-эндоскопист, МБЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк, Россия. E-mail: 82komarov@mail.ru КОРОТКЕВИЧ Алексей Григорьевич, доктор мед. наук, профессор, кафедра хирургии, эндоскопии и урологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: alkorot@mail.ru
ЧУРЛЯЕВ Юрий Алексеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
КАН Сергей Людовикович, канд. мед. наук, доцент, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
СИТНИКОВ Павел Геннадьевич, канд. мед. наук, ассистент, кафедра анестезиологии и реаниматологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
28
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица
Динамика изменений показателей центральной гемодинамики и газообмена при ПН с АС, до и после проведения ФТБС (M ± о)
Изменения значений показателей в группах исследования
Параметры I группа, со снижением СИ II группа, с повышением СИ
после ФТБС (n = 11, N = 19) после ФТБС (n = 19, N = 43)
До ФТБС После ФТБС До ФТБС После ФТБС
РаО2ДЮ2, мм p^ ст. 207,7 ± 23,7 248,9 ± 21,4 263,9 ± 22,3 305,6 ± 29,4
СИ,л/мин/м2 3,76 ± 0,1 3,51 ± 0,1 3,94 ± 0,19 4,65 ± 0,23°
ИССС, дин*с*см-5*м2 1584 ± 26,9 1747 ± 26,5^ 1882 ± 64,7 1640 ± 61,5^
ЧСС, уд./мин 108,7 ± 1,4 102,4 ± 1,6^ 107,4 ± 1,6 113,8 ± 1,4"
Ср.АД, мм рт. ст. 92,4 ± 2,4 85,3 ± 2,3* 90,2 ± 1,45 98,6 ± 0,94"
ИВСВЛ, мл/кг 7,5 ± 0,27 7,9 ± 0,26 7,6 ± 0,25 7,9 ± 0,24
Оценка по шкале CPIS 7,9 ± 0,16 5,6 ± 0,11
Летальность, % 91,6 68,4
Примечание: n - количество больных; N - количество ФТБС; * - статистическая значимость различий показателей внутри группы до и после ФТБС, при p < 0,05;
• - статистическая значимость различий показателей внутри группы до и после ФТБС, при p < 0,01; ° - статистическая значимость различий показателей между группами в подгруппе до ФТБС и подгруппе после ФТБС, при p < 0,01.
валось применение вазопрессорной поддержки (дофамин в дозах от 9,5 ± 13,6 до 15 ±
11,4 мкг/кг/мин). Кроме того, пациенты получали антикоагулянты для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.
Оперативное лечение заключалось в санации и дренировании брюшной полости.
Так, 26 больным (86,6 %) выполнялись лапароскопические вмешательства, в случае развития ферментативного перитонита проводилась лапаратомия. Вариантом анестезиологического обеспечения хирургического лечения являлась атаралгезия на фоне ИВЛ кислородом. 4 больным (13,3 %) проводились малоинвазивные хирургические вмешательства (пункции жидкостных скоплений в области ПЖЖ и сальниковой сумке под контролем УЗИ). Ликвидация желчной гипертензии, если таковая имелась, производилась с помощью эндоскопической папи-лосфинктеротомии (1 больной), холецистэктомии с наложением дренажа холедоха (1 больной), либо холецистостомии (2 больных) [11].
Обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2003, статистический анализ выполнялся при помощи программы GraphPad InStat 3. Рассчитывали среднеарифметические величины (М), среднеквадратичное отклонение (о), и стандартную ошибку средней (m). Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни, взаимосвязь между показателями оценивали согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (r), отличия считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У больных с ПН и АС после выполнения ФТБС в 19 случаях (30,6 %) наблюдалось снижение сердечного индекса (СИ) с 3,76 ± 0,1 л/мин/м2 до 3,51 ± 0,1 л/мин/м2 (I группа), в 43 случаях (69,3 %) отмечалось увличение СИ от 3,94 ± 0,19 л/мин/м2 до
4,65 ± 0,23 л/мин/м2 (II группа) (табл.).
После проведения санационных ФТБС в I группе происходил рост индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) с 1584 ± 26,9 дин*сек*см-5*м2 до 1747 ± 26,5 дин*сек*см-5*м2 (p < 0,05). Во II группе отмечалось его снижение от 1882,5 ± 64,7 дин*сек *см-5*м2 до 1640 ± 61,5 дин*сек*см-5*м2 (p < 0,05).
Увеличение сердечного индекса (СИ) с одновременным снижением ИССС определялось только во второй группе при 43 исследованиях (69,3 %) и сопровождалось клиническим улучшением состояния больных в виде стабилизации гемодинамического статуса с нормализацией кислородного транспорта.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) в I группе снижалась от 108,7 ± 1,4 уд/мин до 102,4 ± 1,6 уд/мин (p < 0,05), во II группе происходило ее увеличение с 107,4 ± 1,6 уд/мин до 113,8 ± 1,4 уд/мин (p < 0,05).
После проведения ФТБС у больных I группы наблюдалось снижение среднего артериального давления с 92,4 ± 2,4 до 85,3 ± 2,3, во II группе происходило его увеличение с 90,2 ± 1,4 до 98,6 ± 0,9 (p < 0,05).
При определении индекса внесосудистой воды лёгких наблюдалось его умеренное повышение, при этом достоверных различий до и после ФТБС у пациентов с ПС и АС не выявлено. Различий не было и между группами, а именно, до проведения ФТБС значение внесосудистой жидкости составило в I группе 7,5 ± 0,27 мл/кг, после — 7,9 ± 0,26 мл/кг; во II группе —
7,6 ± 0,25 и 7,9 ± 0,24, соответственно (р > 0,05).
Периферическая сатурация после проведения ФТБС повышалась в обеих группах — в 58 исследованиях (93,5 %) от 94,2 ± 0,45 % до 98,5 ± 0,2 %, однако в первой группе отмечались 4 случая (6,5 %)
Information about authors:
KOMAROV Gennady, endoscopist, surgery unit, municipal clinical hospital N 1, Novokuznetsk, Russia. E-mail: 82komarov@mail.ru. KOROTKEVICH Aleksey, doctor of medical sciences, professor, department of surgery, endoscopy and urology, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: alkorot@mail.ru
CHURLYAEV Yuri, doctor of medical sciences, professor, head of anesthesiology and critical care medicine department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia.
KAN Sergey, candidate of medical sciences, docent, anesthesiology and critical care medicine department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia.
SITNIKOV Pavel, candidate of medical sciences, assistant, anesthesiology and critical care medicine department, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia.
Оifauiwa Medicine
в Кузбассе
T. 13 № 1 2014
29
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ АДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ, КАК ПРЕДИКТОРА ОСЛОЖНЕНИЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ
ее снижения с 97,2 ± 0,31 % до 90,2 ± 0,49 %, что требовало коррекции параметров ИВЛ согласно стратегии открытых легких [12]. Во всех случаях происходило повышение индекса оксигенации (PaО2/FiО2), в первой группе разница составила 41,2 ± 4,9 мм рт. ст., во второй группе — 41,7 ± 5,1 мм рт. ст. (р < 0,05).
Кроме того, мы провели оценку по шкале CPIS состояния больного с тяжёлым абдоминальным сепсисом вследствие инфицированного панкреонекро-за. В I группе оценка составила 8,5 ± 1,6 баллов, а во II группе — 6,7 ± 1,4 баллов, что коррелировало со степенью тяжести эндобронхита, выявленного во время санационной ФТБС (г = 0,67, при р < 0,05) (рис.).
Во время проведения санационных ФТБС слабый кашлевой рефлекс, малоэффективный для удаления мокроты из трахеобронхиального дерева, регистрировался у 13 больных (43,3 %). Дискинезия трахеи и бронхов 1-2 степени наблюдалась у 3 больных (15,7 %) первой группы и у 2 больных (10,5 %) второй группы. Дискинезия трахеи и бронхов 3 степени зафиксирована у 1 больного первой группы (5,2 %; р < 0,05).
В обеих группах изменения слизистой оболочки бронхов носили диффузный двухсторонний характер в 90 % наблюдений.
При первичной эндоскопии были выявлены [10] следующие воспалительные изменения:
- диффузные воспалительные изменения слизистой (эндобронхиты 1-2 степени) — 16 больных (53,3 %).
- диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов с наличием гнойного экскрета (3 степень, в том числе с обструктивным компонентом) — 11 пациентов (36,7 %).
- различные виды атрофических изменений слизистой оболочки бронхов (субатрофический, атрофический бронхит) и вариант без патологии — 3 пациента (10 %).
Причем, среди I группы отмечалось большее количество (77 %) бронхитов высокой (2 и 3) степени воспалительных изменений слизистой трахеобронхиального дерева и в половине случаев наличие обструктивного компонента, а во II группе — меньшее количество (23 %) (р < 0,05).
Аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути наблюдалась у 7 человек (23,3 %), в первой группе — 2 пациента, во второй — 5 пациентов (р < 0,05).
При проведении патологоанатомического исследования умерших во всех случаях были выявлены пневмонии. В первой группе летальность составила
91,6 % (10 человек), во второй — 68,4 % (13 человек) (р < 0,05). Общая летальность составила 76,6 % (23 человека). Среднее пребывание больного в отделении реанимации среди всех обследованных составило 25,7 ± 9,1 дня.
ОБСУЖДЕНИЕ
В качестве факторов риска развития пневмонии в процессе проведения ИВЛ у лиц с АС выступают: септический шок, ОРДС, интестинальная недостаточность и открытый способ санации трахеобронхиального дерева. [3]. Причинами осложнений со стороны дыхательной системы являются нарушение микроциркуляции, дренажной функции легких. Нарушение микроциркуляции способствует развитию гипоксии, которая осложняется наличием в просвете бронхиального дерева патологического секрета, а также наличием инфекционного агента. Также, к механизмам возникновения легочных осложнений можно отнести элементы первичной дыхательной недостаточности — нарушения откашливания и нарастающая бронхиальная обструкция, высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы из-за пареза желудка и ки-
Рисунок
Корреляция между степенью эндобронхита (Г.И. Лукомский) и оценкой состояния больного по шкале клинической оценки инфекции лёгких (CPIS): r = 0.67 при р = 0,03 (достоверная прямая зависимость средней степени)
30
T. 13 № 1 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
шечника, а также ряда взаимоотягощающих патогенетических механизмов: интоксикации, гиповолемии, нарушений гемодинамики, почечной недостаточности и др. [13]. Поэтому основной и наиболее эффективной мерой профилактики, а в последующем лечения, гнойных легочных осложнений в комплексе интенсивной терапии при критических состояниях считается ФТБС. В то же время, эндоскопические методики диагностики и лечения, в частности ФТБС, — это инвазивные, тяжело переносимые процедуры, крайне опасные усугублением гипоксии при их проведении у критических больных, что требует повышенного внимания к состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Неоценимую помощь в оценке состояния больного во время эндоскопического исследования могут оказать современные системы мониторинга центральной гемодинамики, в частности, система PICCO plus в сочетании с газовым анализом крови пациента. Нами были выявлены существенные динамические изменения параметров центральной гемодинамики и газообмена при ПН и АС, в сравнении до и после проведения ФТБС. При выполнении эндоскопических исследований прослеживалась патологическая заинтересованность сердечно-сосудистой системы у всех пациентов. А именно, у больных с ПН и АС в ряде случаев (II группа) определялось увеличение СИ с одновременным снижением индекса системного сосудистого сопротивления после ФТБС, что сопровождалось улучшением отдаленных результатов лечения [14]. Выявленная корреляционная связь показателей эндоскопической картины и балльной оценки состояния больного по шкале CPIS, на наш взгляд, указывает на необходимость санационных ФТБС у больных с ПН, осложненным АС.
Вместе с тем, при ретроспективной оценке обоснованности ФТБС у больных с АС по данным эндоскопии оказалось, что число необходимых для сана-ционных целей исследований составило лишь 47 % от общего количества, остальные же не нуждались в экстренном проведении ФТБС. Также не всегда проведение ФТБС у пациентов с выраженным отеком слизистой оболочки (бронхит 3 степени) или обструкцией трахеобронхиального дерева приводило к более существенным изменениям со стороны параметров центральной гемодинамики, чем у пациентов без патологических эндоскопических изменений со
ЛИТЕРАТУРА:
стороны трахеобронхиального дерева. По-видимому, реакция сердечно-сосудистой системы не взаимосвязана каким-либо образом с эндоскопической картиной, но характер реакции сердечно-сосудистой системы может указать на обоснованность и безопасность ФТБС. Другими словами, следует признать, что клиническая и балльная оценка тяжести течения осложненного сепсисом и нозокомиальной пневмонией ПН даже на фоне рентгенологических изменений не могут обосновать первичное и широкое использование ФТБС как лечебного метода, без оценки характера изменения состояния сердечно-сосудистой системы. С другой стороны, оценка гемодинамических реакций на выполнение лечебной ФТБС может обосновать прогноз развития болезни.
ВЫВОДЫ:
1. Увеличение индекса системного сосудистого сопротивления до «нормальных» значений у больных с панкреонекрозом и абдоминальным сепсисом после фибротрахеобронхоскопии сопровождается снижением сердечного индекса и ассоциируется с неблагоприятным исходом.
2. Увеличение сердечного индекса после фибротра-хеобронхоскопии у больных с панкреонекрозом и абдоминальным сепсисом способствует улучшению отдаленных результатов лечения на фоне снижения индекса системного сосудистого сопротивления, что сопровождается улучшением перфузии периферических органов и тканей.
3. У больных с панкреонекрозом и абдоминальным сепсисом, осложненным тяжёлой полиорганной недостаточностью и вентилятор-ассоциированной пневмонией, проведение фибротрахеобронхоско-пии способствует регрессу дыхательной недостаточности, что проявляется ростом индекса оксигенации, как интегрального показателя, отражающего общую эффективность вентиляции, диффузии и перфузии легких.
4. Оценка состояния больного с тяжёлым абдоминальным сепсисом вследствие инфицированного панкреонекроза по шкале CPIS коррелирует со степенью тяжести эндобронхита, выявленного во время санационной фибротрахеобронхоскопии (г = 0,67, при p < 0,05).
1. Современные аспекты лечения инфицированных форм панкреатита /В.Г. Ярешко, С.Д. Шаповал, Д.Ю. Рязанов и др. //Инфекции в хирургии мирного и военного времени: сб. матер. VI Всеарм. междунар. конф. - М., 2006. - С. 108-109.
2. Isenmann, R. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection /R. Isenmann, H.G. Beger //Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gatroenterol. -
1999. - V. 13(2). - Р. 291-301.
3. Вентилятор-ассоциированная пневмония у пациентов с абдоминальным сепсисом: факторы риска, особенности этиологии и прогноз /В.А. Де-мещенко, В.А. Руднов, В.А. Багин //Урал. мед. журн. - 2008. - № 7. - С. 4-11.
4. Савельев, В.С. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: руков. /В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд. -М., 2006. - 168 с.
5. Нозокомиальная пневмония в хирургии: метод. реком. РАСХИ /Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко и др. - М., 2004. - 24 с.
6. Кузьков, В.В. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: монография /В.В. Кузьков, М.Ю. Киров. -Архангельск, 2008. - 244 с.
7. Марино, Пол Л. Интенсивная терапия /Пол Л. Марино. - М., 1998. - 640 с.
I
MedicLn<L=ss T. 13 № 1 2014
31
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛЫМ АДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ, КАК ПРЕДИКТОРА ОСЛОЖНЕНИЙ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ
8. Сатишур, О.Е. Механическая вентиляция легких /О.Е. Сатишур. - М., 2006. - 352 с.
9. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации /А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.А. Руднов и др. - М., 2009. - 90 с.
10. Бронхопульмонология /Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г. Виннер и др. - М., 1982. - 399 с.
11. Диагностико-лечебный алгоритм при панкреонекрозе: метод. разработки для общих хирургов /С.В. Иванов, М.М. Миляев, С.Р. Истомин и др. -Курск, 1998.
12. Добрушина, О.Р. Интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Серия: Практич. реаниматол. /О.Р. Добрушина, С.В. Царенко. - М., 2008. - 176 с.
13. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких /В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин. - М., 2004. - 480 с.
14. Козлов, В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии /В.К. Козлов. - Киев, 2007. - 296 с.
а
Леонтьев А.С., Короткевич А.Г., Репникова Р.В., Краснов О.А., Мерзляков М.В., Староверов Н.С.
Городская клиническая больница № 29, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк,
Кемеровская государственная медицинская академия, Городская клиническая больница № 3, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ОЦЕНКА влияния оперативного доступа на структуру И ЧАСТОТУ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Статья основана на анализе данных 120 историй болезни пациентов хирургического профиля, находившихся на стационарном лечении с поздними осложнениями холецистэктомии (ХЭ).
Цель исследования - определение общей структуры отдаленных осложнений при выполнении открытой и лапароскопической методик ХЭ.
Материалы и методы. Проанализированы 120 историй болезни пациентов, находившихся на лечении по поводу отдаленных осложнений ХЭ, в частности, постхолецистэктомического синдрома. Основным методом исследования являлась видеодуоденоскопия.
Результаты исследования и выводы. Количество отдаленных осложнений после перенесенной открытой ХЭ является большим и составляет 12 %. В структуре поздних послеоперационных осложнений холецистэктомии преобладают дисфункция сфинктера Одди и холедохолитиаз, что составляет 55,8 % и 29,1 %, соответственно. Определено преобладание отдаленных осложнений открытой холецистэктомии над осложнениями, возникшими после лапароскопической холецистэктомии, что составило 12 % и 9,4 %, соответственно.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; холецистэктомия; поздние осложнения; дисфункция сфинктера Одди; холедохолитиаз.
Leontyev A.S., Korotkevich A.G., Repnikova R.V., Krasnov O.A., Merzlyakov M.V., Staroverov N.S.
Municipal clinical hospital N 29,
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk,
Kemerovo State Medical Academy,
Municipal clinical hospital N 3,
Kemerovo regional clinical hospital, Kemerovo
ESTIMATION OF INFLUENCE OF A SURGICAL APPROACH ON THE STRUCTURE AND FREQUENCY OF LATE COMPLICATIONS AFTER CHOLECYSTECTOMY
The article is based on the analysis of data of 120 surgical patients' case histories. Patients were treated in in-patient department and had late complications after cholecystectomy in their past history.
Objectives - to define the overall structure of long-term complications of open and laparoscopic cholecystectomy methods. Materials and methods. 120 case histories of patients with long-term cholecystectomy complications including postcholecystectomy syndrome were analyzed. The main research method was video duodenoscopy.
Results and conclusion. It was found that in the remote period after cholecystectomy most patients have complications, the prevailingin ones being sphincter of Oddi dysfunction and choledocholitiasis (55,8 % and 29,1 % respectively). Late complications after cholecystectomy were found in 12 % of cases, after laparoscopic cholecystectomy in 9,4 % of cases.
Key words: gallstone disease; cholecystectomy; sphincter of Oddi dysfunction; late complications; choledocholitiasis.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в общей структуре хирургической заболеваемости, а частота
ее встречаемости у населения России достигает 15 % [1]. Обострение болезни является причиной 30 % от общего числа вызовов скорой медицинской помощи,
32
T. 13 № 1 2014
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
