CC BY
33
Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Дьячков С.И.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Чрагян В.А.1, Арутюнян В.Б.1, Дьячков С.И.2 УДК: 616.124.2-007.64:616.126.422-089-06
1 Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова, Пермь
2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
С октября 2013г. по апрель 2014г., через 4-6 лет после операции, нами было обследовано 250 пациента. Из 250 пациентов 205 была выполнена геометрическая реконструкция, остальным 45 больным - линейная пластика левого желудочка. Исследование функции митрального клапана выявило наличие митральной регургитации 1 степени у 210 больных, 2 степени у 30 пациентов и у 10 больных сохранялась 3 степень митральной недостаточности.
Ключевые слова: митральный клапан, аневризма левого желудочка.
FUNCTIONAL ASSESSMENT OF THE MITRAL VALVE IN THE REMOTE PERIOD AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERY FOR ANEURYSMS OF THE LEFT VENTRICLE
Ohragyan V.A., Arutyunyan V.B., Dyachkov S.I.
Since October of 2013. in April 2014, after 4-6 years after operation, we exami ned 250 patients, All of them were examined on the basis Perm, From 250 205 patients was performed geometrical reconstruction, the remaining 45 patients - linear plastic left ventricle. The study of the function of the mitral valve revealed the presence of mitral regurgitation 1 degree, in 210 patients, 2 degrees in 30 patients and 10 patients had 3 degree mitral insufficiency.
Keywords: mitral valve, left ventricular aneurysm.
Данные литературы о частоте встречаемости митральной недостаточности (МН) у больных ИБС весьма вариабельны. Так, Baxley с соавт. (1971) сообщают, что признаки хронической МН были выявлены у 44% пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и явлениями сердечной недостаточности (Белокрылова О.М., 1976). Robert G. и соавт. (1995) установили наличие небольшой степени недостаточности МК у 19-30% пациентов с ИБС и приблизительно у 1/5 части из этих больных имелись клинические проявления митральной регургитации.
У пациентов с ПИАЛЖ в 92% случаев имеется МН той или иной степени, поэтому вопрос о коррекции ишемической дисфункции митрального клапана (МК) является крайне актуальным. На сегодняшний день хирургическая тактика у этих пациентов окончательно не определена. Не разработаны показания к пластике и протезированию МК у больных с дилатированным левым желудочком (ЛЖ), не определено окончательно, каким образом сама по себе реконструкция ЛЖ и реваскуляри-зация миокарда влияют на степень МН. Для решения этих вопросов было проведено данное исследование.
Материал и методы
За период с января 2008 года по декабрь 2011 года в «ИС» г. Пермь и ФЦССХ г. Пермь были прооперированы 250 пациентов в возрасте от 37 до 63 лет, с доказанным диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, аневризма ЛЖ, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование в сочетании с пластикой ЛЖ, из которых в 205 случае - геометрическая реконструкция ЛЖ по Дору; в 45 - линейная пластика ЛЖ и Кули.
Степень стенокардии устанавливали по классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS).
Функциональный класс сердечной недостаточности определяли по классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NYHA).
Всем больным на дооперационном этапе проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ, ЭхоКГ, коро-нароангиография с вентрикулографией, МРТ.
Функциональную способность миокарда оценивали по показателям КДО, КСО общей фракции выброса ЛЖ с помощью эхокардиографического исследования и по данным левой вентрикулографии, в среднем она равнялась 32,3 ± 9,1%. Показатели функционального состояния ЛЖ приведены в таблице 1.
Степень поражения коронарного русла оценивали по результатам коронарографического исследования проведенного не менее чем в двух проекциях. Сужение просвета коронарной артерии более чем 50-60% считали гемодинамически значимым. Индекс реваскуляризации рассчитывали как отношение количества выполненных дистальных анастомозов к числу суженных или окклю-зированных коронарных артерий ЛЖ установленных с помощью коронароангиографии. Госпитальной смертностью считали смертность больных в стационаре или в течение 30 дней после выполненного хирургического вмешательства от причин непосредственно связанных с
Табл. 1. Эхокардиографические параметры ЛЖ
КДО мл 276 ± 63
КСО мл 167 ± 43
КДР см 6,3 ± 1,1
КСР см 4,5 ± 0,9
ФВ ЛЖ % 29-42%
Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Дьячков С.И. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
операцией. Всем больным операции шунтирования коронарных артерий и/или резекции ПИА ЛЖ выполняли в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии.
Результаты
С октября 2013 г. по апрель 2014 г., через 4-6 лет после операции, нами было обследовано 250 пациента, Все они были обследованы на базе ФЦССХ г. Пермь. Из 250 пациентов 205 была выполнена геометрическая реконструкция, остальным 45 больным - линейная пластика ЛЖ. Исследование функции МК выявило наличие митральной регургитации 1 степени у 210 больных,
2 степени у 30 пациентов и у 10 больных сохранялась
3 степень МН.
Далее мы сравнили МН среди пациентов, подвергшихся геометрической реконструкции ЛЖ, и больных, которым была произведена только линейная пластика ЛЖ.
Из 205 пациентов, которым была выполнена геометрическая реконструкция ЛЖ, только у пяти сохранялась митральная регургитация 3 степени, у 30 больных - 2 степень регургитации, и у 70 пациентов - МН 1 степени. В то время как у 45 больных с линейной пластикой ЛЖ, МН 3 степени сохранялась у 35 пациентов, и по 10 больных с МН 2 и 1 степени.
Показатели объемов и контрактильности ЛЖ в группах пациентов с разными видами пластики также были лучше в группе с геометрической реконструкцией, что в определенной степени объясняет столь значительное преобладание дисфункции клапана в гр. с линейной пластикой.
Обсуждение
Митральная регургитация развивается в результате ИБС у 2-5% больных. Клинико-морфологические исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что основной причиной МН при ИБС является нарушение сократительной функции папиллярных мышц (Balu V. 1982, Rankin J.S et al., 1989, Sharma S.K. et al., 1992). Причина так называемой относительной МН заключена в нарушении пространственной ориентации папиллярных мышц за счет их латерального смещения в дилатиро-ванном сердце или при аневризме ЛЖ (Burch G.E. 1972, Ruda A.J. 1978).
В 90-х годах в работах, посвященных хирургическому лечению ишемической МН, авторы приходят к выводу о необходимости полной адекватной хирургической коррекции данной патологии. Этим пациентам по показаниям должно быть выполнено протезирование МК, резекция аневризмы, АКШ - в различных сочетаниях в зависимости от степени МН и характера патологии. При небольшой степени МН хирургическое вмешательство может быть ограничено АКШ. У больных с постинфарктными рубцовыми изменениями папиллярных мышц МН исчезала после операции АКШ в 53,3% случаев. У
Табл. 2. Степень митральной регургитации
Количество пациентов Степень митральной регургитации
50 1 степень
80 2 степень
20 3 степень
Табл. 3. Степень митральной недостаточности
Степень 1 группа - геометрическая 2 группа - линейная
митральной реконструкция пластика
недостаточности (кол-во больных) (кол-во больных)
1 степень 70 3
2 степень 30 7
3 степень 5 35
Табл. 4. Показатели контрактильности ЛЖ
ФВ ЛЖ %
1 группа - линейная пластика 2 группа - геометрическая реконструкция
До операции 30-40% 29-38%
Ранние сроки П/О 34-42% 34-46%
Через 4-6 лет П/О 36-43% 34-48%
— юз
КСОмлГ.Р. 87
173 170
КДОмлГ.Р. _155
276
135
КСО мл -^з^
линейная 173
~ 220 КДО мл ~ 191
линейная 27б
Через 4-6 лет После операции До операции
пациентов с ПИА ЛЖ и дилатацией ЛЖ относительная МН снижалась в 11% случаев после операции АКШ. Определяя показания к хирургическому лечению, отметим некоторые общие тенденции последних лет. Во-первых, хирургическая тактика в отношении даже умеренной и асимптомной МН становится более агрессивной, что в полной мере относится и к ишемической недостаточности. Во-вторых, отмечается выраженная направленность на выполнение клапаносохраняющих процедур. В-третьих, при протезировании клапана уделяется внимание сохранению различными способами подклапанных структур. В-четвертых, важным аспектом хирургического лечения является стремление к восстановлению геометрии ЛЖ.
Результаты, получаемые при лечении ишемической МН, в разных клиниках существенно разнятся. Существующий разброс данных отражает разницу подходов
Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Дьячков С.И.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
как к показаниям к хирургическому лечению, так и к способам коррекции. Например, до сих пор не определено отношение к хронической МН. Выполнение коронарного шунтирования, по мнению многих хирургов, восстанавливает кинетику и биомеханику миокарда и устраняет регургитацию (Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, В.А. Мироненко).
Кроме того, при коррекции МН ишемического генеза в сочетании с АКШ возможно широкое применение безимплантационной техники вальвулопла-стики (84,6%) - вальвулопластика край - в - край, безимплантационная аннулопластика задней створки. Если митральная регургитация составляет 10% и более от ударного выброса, то обязательно показано вмешательство на МК. При выраженной МН показано протезирование МК (Л.А. Бокерия, И.И. Скопин, В.А. Мироненко).
Итак, по мнению большинства ученых хирургическое вмешательство при ишемической МН является единственно возможным способом лечения.
Однако, при умеренной МН многие авторы, в частности, С^ешоп 1.Т. с соавт., считают возможным воздержаться от хирургической коррекции, приводя данные о регрессии или сохранении ее на прежнем уровне после адекватного коронарного шунтирования, это приводит к сокращению времени ишемии миокарда - одного из факторов повышения операционной летальности.
Это подтверждается и в нашем исследовании, где показано, что функциональное состояние МК в отдаленные сроки после геометрической реконструкции ЛЖ улучшается, а при линейной же пластике МН прогрессирует. И это в настоящее время актуальный вопрос, так как хроническая МН достаточно часто возникает у больных с аневризмой ЛЖ вследствие неблагоприятного ремоделирования желудочка и смещения папиллярных мышц.
Итак, больным с ПИА ЛЖ одновременно с АКШ рекомендуется проводить восстановление геометрии левого желудочка и, если это необходимо, вмешательство на МК.
Таким образом, после выполнения реконструкции ЛЖ, происходит уменьшение регургитации, в силу возврата к физиологическим параметрам геометрии ЛЖ.
Выводы
1. Геометрическая реконструкция ЛЖ, является более физиологическим методом при больших аневризмах ЛЖ по сравнению с линейной пластикой.
2. Функциональное состояние МК в отдаленные сроки после геометрической реконструкции ЛЖ улучшается по сравнению с дооперационным периодом, при линейной же пластике МН прогрессирует.
При выполнении геометрической реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием в отдаленном периоде отмечается уменьшение объемов и увеличение сократимости ЛЖ.
Литература
1. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Ишемическая митральная недостаточность. Современные подходы к хирургическому лечению // Анналы хир. - 2002. - №2. - С. 14-21.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Новые аспекты реконструкции митрального клапана при ишемической регургитации // Тихоокеанский медицинский журнал - 2003 г. - № 1 (11).
3. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. - 2003. - Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва.
4. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургия митрального порока после закрытой митральной комиссуротомии. - 2003. - Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва.
5. Бокерия Л.А., Федоров Г.Г. Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами сердца и сопутствующими тахиаритмиями// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994.
6. Цукерман Г.И., Хассан Али, Скопин И.И. Реконструктивная хирургия пролапса митрального клапана. Москва. 1995.
7. Aikava K., SheeHan F.H., Otto C.M. et al. The severity of functional mitral regurgitation depends on the shape of the mitral apparatus: A three-dimensional echo analysis // Circulation.1998,V.98(Suppl.I): I-194.
8. Barzilai B., Perez J.E., Waggoner A.D. et al. On-line assessment of left ventricular function by automatic boundary detection and ultrasonic backscatter imaging // J Am Coll Cardiol 1992; 19: 313.
9. Barzilai B., Perez J.E., Schaab C., Jaffe A.S. Significance of Doppler-detected mitral regurgiation acute miocardial infarction // Am.J.Cardiol. 1988, Vol. 61(1), 220-223.
10. Burch G.E., De Pasquale N.P. Heart Disease. 1963. 44, 3, 205-211.
11. Cooley D.A. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: а simplified repair for extensive postinfarction aneurysm. J Card Surg 1989; 4.
12. Cooley DA, Collins Н.А., Morris G.a, Chapman O.W. //JAMA.- 1958. - Vol. 167.
13. Cooley D.A., Duncan J.M. Inracavitary repair of ven^o^r aneurysm and regional dyskinesia. Ann Surg 1992; 215.
14. Cooley DA, Hallman G.L. Surgical treatment of left ventricular aneurysm: Expiri-ence with excision of post-infarktion lesions in 80 patients// Progr. Cardiovasc. Dis., 11:222,1968.
15. Cooley DA //Cleveland Clin. Quart. - 1978. - ч. 45.
16. Dor V., Di Donato М., Maioli М. Late hemodynamic results after left ventricular patch repair associated with coronary grafting in patients with postinfarction akinetic or dyskinetic aneurysm of the left ventricle. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110.
17. Dor V., Sabatier М., Montigilio F. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with а series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107.
18. Jatene Left ventricular aneurysmectomy. Resection or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
