CC BY
42
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© ЗАХАРОВА Ю.В. — 2010
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И СУБПОПУЛЯЦИОННОГО СОСТАВА ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Ю.В. Захарова, А.А.Пунин, Г.Н. Федоров, В.Н. Григорьева (Смоленская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. И.В. Отвагин, кафедра факультетской терапии, зав. — д.м.н., проф. А.А. Пунин, центральная научно-исследовательская лаборатория, зав. — к.м.н., с.н.с. Г.Н. Федоров)
Резюме. Проводилось изучение показателей спирометрии и изменения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у больных бронхиальной астмой. В исследовании участвовали 55 больных с различным уровнем контроля заболевания по критериям GINA-2006. При неконтролируемом течении заболевания показатели спирометрии минимальны, также отмечается снижение общего числа Т-лимфоцитов, повышении экспрессии CD 4 и CD 20. Установлено, что диапазоны значений CD 3 от 60,5 до 66, CD 4 от 39 до 46 и CD 20 от 11 до 16 являются лабораторными маркерами клинически неконтролируемого течения бронхиальной астмы, определяют глубину патологического процесса и могут служить важными критериями для индивидуального подбора терапии.
Ключевые слова: бронхиальная астма, контроль, функция внешнего дыхания, лимфоциты.
ESTIMATIONS OF EXTERNAL RESPIRATION FUNCTION AND SUBPOPULATION COMPOSITION OF LYMPHOCYTES IN THE SUBJECTS WITH BRONCHIAL ASTHMA
J.V. Zakharova, A.A. Punin, G.N. Fedorov, V.N. Grigorieva (Smolensk State Medical Academy)
Summary. Changes in lung function, changes in the subpopulation composition of lymphocytes in the subjects with bronchial asthma were studied. Fifty five subjects with a different asthma control level per GiNa 2006 took part in the study. The study results in statistically significant reduction of lung function, T- lymphocytes, increase CD 4+ and CD 20+ cells. Thus, concentration of CD 3+ cells from 60,5 to 66, CD 4+ cells from 39 to 46, CD 20+ cells from 11 to 16 in asthma patients could be used as an index of inflammatory response and as an important criterion to choose the individual treatment.
Key words: bronchial asthma, control, lung function, lymphocytes.
В настоящее время бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым страдают более 5 миллионов человек. [1]. Обострения БА приводят к частым госпитализациям, снижают качество жизни больных и их семей. Наиболее важной целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием, эффективное предотвращение обострений и снижение летальности [7]. Проведенные масштабные исследования продемонстрировали, в целом, низкий уровень контроля астмы. В России астма плохо контролируется у 84% пациентов [4]. В 2000 году Комитет экспертов GINA инициировал исследование GOAL, в котором впервые были предложены критерии «полного» контроля (максимально достижимого, идеального), наряду с критериями «хорошего» контроля (менее строгими по сравнению с «полным») [4]. Используя только клинические показатели и данные спирометрии, врач не в состоянии гарантировать больному адекватный контроль воспаления в дыхательных путях [8]. Даже полное отсутствие симптомов заболевания не означает, что воспалительный процесс надежно контролируется. Не стоит забывать, что среди больных с одинаковой тяжестью течения БА ответ на действие ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГК) существенно варьирует, и доза, выбранная, опираясь только лишь на выраженность симптомов заболевания, может оказаться недостаточной для достижения полного контроля. Данный факт подтверждают исследования кривых «доза-эффект» для ИГК, где показано, что дозы, обеспечивающие отсутствие симптомов заболевания у большинства больных, не гарантируют исчезновение других проявлений воспаления в бронхиальном дереве [8, 11]. Известно положительное влияние стероидов на иммунные звенья патогенеза БА, роль которых весьма значима [6]. Однако имеются противоречивые сведения о влиянии
ИГК на содержание лейкоцитов в крови и иммунный статус больного. Эти препараты действуют на процессы пролиферации и дифференцировки иммуннокомпетентных клеток, подавляют продукцию цитокинов, а также блокируют синтез цитокиновых рецепторов [9]. Уточнение механизмов формирования иммунного воспаления на различных стадиях развития заболевания позволяет определить объем, характер и длительность противовоспалительной терапии. В работе Shiota et al. отмечено, что у больных БА, получавших ИГК, сывороточный уровень CD 25+ значительно ниже, чем у больных не получающих стероиды [12]. Н. Е. Кислова показала, что через 2 недели постоянной терапии ИГК, когда происходило улучшение клинических и функциональных параметров у больных астмой, статистически значимых изменений иммунных показателей не наблюдалось. И лишь через 6 месяцев выявлялось достоверное уменьшение экспрессии CD 8 и CD 25 на лимфоцитах периферической крови и увеличение доли пациентов с нормальным содержанием вышеуказанных маркеров [3]. До сих пор остается неизученной динамика иммунных показателей на фоне длительной терапии ИГК, не
Таблица 1
Распределение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у больных с различным уровнем контроля БА
Исследуемый маркер
CD 3 CD 4 CD 8 CD 20 CD 25
1 БА контролируемая (n=8) 66 (59, 71) 41,5* (36, 46) 22 (21, 28) 11* (10, 16) 9 (8, 10)
2 БА частично контролируемая (n=9) 69** (60, 74) 39 (37, 44) 22 (21, 26) 12 (11, 13) 8 (8, 12)
3 БА неконтролируемая (n=38) 60,5*** (52, 75) 46*** (41, 48) 25 (22, 30) 16 (12, 18) 9 (7, 10)
"значимость различий между группами 1и 3. ** значимость различий между группами 1 и 2. *** значимость различий между группами 2 и 3.
Таблица 2
Распределение СЭ — клеток у пациентов, находящихся на различных режимах противовоспалительной терапии
Проводимая терапия Исследуемый показатель
CD 3 CD 4 CD 8 CD 20 CD 25
1 Сальметерол+флутиказон 50/250 (n=32) 65 (54, 69) 45 (39, 48) 24 (22, 30) 16 (11, 18) 9* (8, 10)
2 Сальметерол+флутиказон 50/500 (n=16) 67 (59, 69) 45,5 (39, 46) 24,5 (22, 29) 13 (11, 16) 8* (7, 10)
3 флутиказон 250 (n=7) 69 (52, 71) 43 (42, 48) 27 (22, 32) 16 (12, 22) 10 (9, 24)
* значимость различий между группами пациентов, получающих комбинацию сальметерол+флутиказон и монотерапию флутиказоном.
менее важным является вопрос о тактике дальнейшего ведения пациентов, достигших контроля над заболеванием по клиническим и функциональным параметрам. В этой связи представляет интерес изучение экспрессии СЭ 3, СЭ 4, СЭ 8, СЭ 20 и СЭ 25 маркеров лимфоцитов у больных БА на различных уровнях контроля над заболеванием, что позволит дополнить представления о патогенезе астмы, сроках достижения контроля, а также более тщательно оценивать эффективность и длительность терапии ИГК.
Цель работы: оценить показатели функции внешнего дыхания и иммунного статуса при различных уровнях достижения контроля БА.
Материалы и методы
Было выполнено открытое исследование, в ходе которого проводилось динамическое наблюдение за 55 амбулаторными больных БА мужского пола, средний возраст которых оставил 49,9 ± 4,2 года. В соответствии с рекомендациями США 2006 все больные были разделены на 3 группы, различные по уровню контроля над заболеванием [7]. БА считалась контролируемой при соблюдении следующих критериев: количество дневных симптомов менее 2 эпизодов в неделю, отсутствие ночных симптомов и пробуждений, ограничений активности, обострений, потребности в препаратах неотложной помощи, наличие не более двух эпизодов БА в неделю, при этом показатели ОФВ1 или ПСВ находятся в пределах нормальных величин. Для частично контролируемого течения заболевания достаточно наличия любого из вышеперечисленных проявлений БА в течение недели при снижение значений ОФВ1 и ПСВ на 20% и более от должных для данного пациента. Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА в течение недели характерно для неконтролируемой формы заболевания [7]. В нашем исследовании пациенты с диагнозом контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА составили 15%, 16% и 69% соответственно. Среди них с легкой степенью тяжести течения было 11%, средней 73%, тяжелой — 16%. Все наблюдаемые получали базисную противовоспалительную терапию ИГК. 58% больных для достижения контроля над заболеванием получали комбинацию 50 мкг сальме-терола и 250 мкг флутиказона дважды в сутки, 29% — 50 мкг сальметерола и 500 мкг флутиказона дважды в сутки, на монотерапии флутиказоном в дозе 250 мкг в сутки находились 13 % больных. Для купирования острой симптоматики применялся ингаляционный р2-агонист быстрого действия по требованию, но не чаще 3-4 раз в сутки. Регистрация показателей ФВД осуществлялась трехкратно в утренние часы до приема противоастма-тических препаратов. В расчет принимались исследования с максимальными значениями показателей ОФВ1. Лабораторные исследования проводили на базе центральной научно-исследовательской лаборатории (зав. лабораторией к.м.н., ст. научный сотрудник Федоров
Г.Н.) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор д.м.н., профессор И.В. Отвагин): подсчитывали абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови и определяли их субпопуляционный состав (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+ и CD25+ лимфоциты) методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью панели моноклональных антител производства ТОО «Сорбент» г. Москва. При достижении контроля над заболеванием (контролируемая и частично контролируемая БА по критериям GINA 2006) повторно проводили оценку содержания лимфоцитов в периферической крови и их субпопуляционного состава. В группе пациентов, не достигших контроля над заболеванием, проводили тщательную клиническую оценку состояния больного, наличие осложнений и сопутствующей патологии, правильность техники ингаляций. При необходимости пересматривали базисную противовоспалительную терапию. По окончании исследования все участники получили рекомендации и продолжили дальнейшее наблюдение у врача-пульмонолога.
Статистическая обработка материала проведена по стандартной методике. Все численные данные представлены как mediana (M) с 25-75% интерквартельным размахом. Достоверность различий между группами определялась при помощи U-критерия Манна-Уитни с заданным уровнем достоверности 0,95.
Результаты и обсуждение
При контролируемом течении БА уровень CD 4+ и CD 20+ лимфоцитов значимо ниже, чем в группе пациентов, не достигших контроля (табл. 1), количество CD 3+ лимфоцитов, напротив, больше у пациентов с контролируемым течением заболевания, р<0,05. При сравнении групп частично контролируемой и неконтролируемой БА статистически достоверные различия получены для CD 3+ и CD 4+ клеток, причем содержание Т-хелперов оказалось выше, а Т-лимфоцитов ниже при неконтролируемом течении болезни (р<0,05).
В таблице 2 представлены данные групп пациентов, получавших фиксированную комбинацию сальметерол 50 мкг + флутиказон 250 мкг и сальметерол 50 мкг + флу-тиказон 500 мкг дважды в сутки и флутиказон 250 мкг в сутки. Обнаружено достоверное повышение экспрессии CD 25 антигенов на лимфоцитах периферической крови у пациентов, находившихся на монотерапии флу-тиказоном по сравнению с пациентами, получающими комбинацию ИГК и р2-агониста длительного действия (р<0,05). По другим CD — маркерам статистически значимых различий выявлено не было.
При первом посещении врача, анализируя спирограммы, оказалось, что показатель ОФВ1 составил 2,49 (0,59, 4,5) литра и 73 (17, 98) % от должных величин. ОФВ1 до 60% выявлен 22% больных, интервал от 60 до 80% занимают 42% участников исследования, значение ОФВ1 более 80% определено у 20% обследованных.
По мере потери контроля БА по критериям GINA 2006, наблюдаем, что наименьшие функциональные показатели имеют пациенты с неконтролируемым течением болезни, с тенденцией к их увеличению при достижении контроля (р<0,05) (табл. 3).
Ко времени второго посещения пульмонолога полного и частичного контроля БА по критериям GINA 2006 достиг 31 % участников исследования. При этом по сравнению с визитом 1 отмечалось значимое повышение ОФВ1 с 73 до 80% от должных величин (р<0,001). Анализируя лабораторные показатели, наблюдаем снижение экспрессии CD 4 и CD 20 маркеров лимфоцитов с 46 до 40 и с 25 до 22 соответственно и увеличение CD 3+ лимфоцитов с 60,5 до 68 (р<0,002).
Аналогичные данные получены при сравнении групп
Таблица 3
Сравнительная характеристика уровня контроля БА по показателям спирометрии
Форма заболевания Исследуемый показатель
ОФВ1 (литры) ОФВ1 (% от должного)
1 БА контролируемая (n=8) 2,5 (2, 3) 82,5 * (72,90)
2 БА частично контролируемая (n=9) 3,0**3 (2, 4) 84** (76,94)
3 БА неконтролируемая (n=38) 2,5 (2, 3) 65 (53,76)
* значимость различий между группами 1 и 3.
** значимость различий между группами 1 и 2.
*** значимость различий между группами 2 и 3.
неконтролируемой астмы на визите 1 и контролируемой и частично контролируемой на визите 2. Статистически значимых различий при сравнении контролируемой и частично контролируемой астмы между собой на визитах 1 и 2 не получено.
В нашем исследовании показано, что, достигнув клинического контроля БА, отмечается повышение уровня СЭ 3+ клеток и снижение экспрессии СЭ 4 и СЭ 20. Известно, что во время развития аллергической реакции замедленного типа повышается количество Т-хелперов и Т-супрессоров [8, 9]. В свою очередь активированные Т-хелперы продуцируют ИЛ-2, который оказывает стимулирующее воздействие на рост, пролиферацию, дифференцировку клона Т- и В-лимфоцитов, стимулированных антигенпрезентирующими клетками [5, 6, 10]. Одновременно с потерей контроля над астмой по клиническим критериям, лабораторно выявляется повышение уровня СЭ 4+, а в дальнейшем и СЭ 20+, СЭ
25+ маркеров. Известно, что антигены СЭ 20 и СЭ 25, экспрессируемые на мембране активированных лимфоцитов, моноцитов и натуральных киллеров, участвуют в реализации иммунных реакций и в активационных процессах [2]. Исходя из этого, установленное нами повышение их содержания при клинически неконтролируемом течении заболевания может рассматриваться как косвенный маркер активации иммунной системы и воспалительного процесса.
Таким образом, при неконтролируемом течении БА наблюдается снижение общего количества Т-лимфоцитов, повышение уровня СЭ 4 и СЭ 20 антигенов. Диапазоны значений СЭ 3 от 60,5 до 66, так же как и повышение медианы СЭ 4 с 39 до 46 и СЭ 20 с 11 до 16 являются маркерами, клинически неконтролируемого течения заболевания. Сохранение у пациентов с перси-стирующей БА вышеобозначенных антигенов в данных промежутках, указывает на необходимость дальнейшей патогенетической терапии ИГК до достижения целевых значений и становления стойкой иммунологической ремиссии. У пациентов, получающих монотерапию ИГК, наблюдается повышение содержания СЭ 25+ клеток, равное 10 и более, что указывает на необходимость стартовой терапии комбинацией ^2-агониста длительного действия и ингаляционного глюкокортикоида для данной группы больных. Резерв повышение уровня контроля БА заключается в более тщательном наблюдении пациентов с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования. В целях поддержания стойкой ремиссии у пациентов с БА необходимо проведение длительной базисной терапии комбинации ингаляционного глюкокортикоида и ^2-агониста длительного действия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипов В.В., Цой А.Н. GINA 2006: новые рекомендации по фармакотерапии бронхиальной астмы. // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15. №4. — С. 255-259.
2. Громов И.А., Семикина Е.Л., Намазова Л.С. Клиникоиммунологическое значение определения экспрессии мембранных рецепторов у детей с атопической бронхиальной астмой при проведении аллергенспецифической иммунотерапии. // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6. №2. — С. 151-152.
3. Кислова Н.Е. Качество жизни и эмоциональный статус больных бронхиальной астмой в комплексной оценке эффективности ингаляционной стероидной терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Смоленск, 2003. — 22 с.
4. Огородова Л.М., Кобякова О.С. «АСТ» — Новый инструмент для оценки контроля над бронхиальной астмой. // Аллергология. 2005. — №2. — С. 48-53.
5. Порядин Г.В., Салмаси Ж.М., Кузьменко Л.Г. и др. Влияние антигенной стимуляции на поверхностные маркеры лимфоцитов при обострении атопической бронхиальной астмы и при проведении специфической иммунотерапии у детей. // Вестник РГМУ — 2005. — Т. 7. №46. — С. 42-46.
6. Черняев А.Л., Гробова О.М., Самсонова М.В., Зашихин А.Л. Морфология и цитология бронхиальной астмы. //
Бронхиальная астма. / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Агар. 1997. — С. 400-423.
7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. — М.: Атмосфера, 2006.
8. Шумакова Д.П., Прибылова Н.Н., Неронов А.Ф. Характеристика показателей иммунного статуса и периферической крови у больных бронхиальной астмой. // Сборник резюме 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания. — СПб., 2000. — С. 65.
9. Юлдашева И.А. Изменение иммунного статуса и пере-кисного окисления липидов у больных бронхиальной астмой. // Иммунология. — 2002. — №2. — С. — 107-109.
10. Barnes P.J., ChungK.F., Page C.P. Inflammatory mediators of asthma: an update. // Pharmacol. Rev. — 1998. — Vol. 50 (4). — P 515-526.
11. Bousquet J., Jeffery P.K, Busse W.W., et al. Asthma: from bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000. — Vol. 161. — P. 17201745.
12. Shiota Y., Sato T., Ono T. Serum levels of soluble CD 25 (soluble interleukin 2 receptor) in asthmatic patients. // Arerugi. — 1993. — Vol. 42 (8). — P. 914-919.
Информация об авторах: 214006, г. Смоленск, ул. Фрунзе, 40; +7 (4812) 27 11 06; factherapy@mail.ru.
Захарова Юлия Витальевна — очный аспирант;
Пунин Александр Алексеевич — д.м.н., профессор, проректор по научной работе, заведующий кафедрой; Федоров Геннадий Николаевич — к.м.н., с.н.с., проректор по экономике и социальным вопросам,
заведующий ЦНИЛ;
Григорьева Валентина Николаевна — к.м.н., с.н.с.
© КОНДРАТЬЕВ А.И. — 2010
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
А.И. Кондратьев
(Омская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, зав. — д.м.н., проф. В.Н. Лукач;
