CC BY
5
Богданов Г. П. Физическая культура в школе. Методика уроков в 1 — 3 классах. М., 1971. .
Бцнак В. В.— В кн.: Научная конф. по вопросам возраст-Лой морфологии, физиологии и биохимии. 5-я. Материалы. М., 1961, С. 37—44.
Властовский В. Г.— Гиг. и сан., 1966, № 11, с. 91—95.
Г ромбах С. М.— Там же, 1967, № 4, с. 87—90.
Зациорский В. М. Основы спортивной метрологии. М., 1979.
Корольков А. А., Петленко В. П.— В кн.: Философские и социально-гигиенические аспекты учения о здоровье и болезни. М., 1975, с. 22—28.
Меерсон Ф. 3. Общий механизм адаптации и профилактики. М.„ 1973.
Рапопорт Ж. Ж.. Прахин Е. И.— Гиг. и сан., 1972, № 6. с. 88—91.
Сычев А. А,, Варич Н. И.— Там же, 1966, № U.c. 95—97.
Сироткина Б. А. Олыт исследования взаимосвязи между результатами двигательной деятельности детей и уровнем нх физического развития. Автореф. дне. канд.. М., 1969.
Уваров В. А., Парнас В. П., Бондаревский Е. Я■ — В кн.: Нормативные .требования советской системы физического воспитания. М., 1976, с. 53—63.
Шапошников Е. А. — Педиатрия, 1974, № 12, с. 55—58.
Israel S. — Med. u. Sport, 1979, Bd 19, S. 267—269.
Поступила 12.06.S0
УДК 572.51.087-053.2:371.71(049.2) >
Ю. А. Ям польская
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА В ПРАКТИКЕ ШКОЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Институт гигиены детей и подростков Минздрава СССР, Москва
Наблюдение за ростом и развитием детей и подростков — важный раздел практической работы медицинского персонала школ. Одним из этапов этого наблюдения является индивидуальная оценка физического развития, направленная на решение конкретных лечебно-профилактических задач, вопросов, связанных с профессиональной и спортивной ориентацией школьников, и др.
Общая оценка физического развития ребенка слагается из комплексной характеристики уровня возрастного развития и информации о морфофунк-циональном состоянии его организма (по соотношению основных показателей физического развития — тотальных размеров тела). Однако в настоящее время в практике школьного здравоохранения комплексный подход не нашел достаточно широкого применения и оценка базируется исключительно на информации о состоянии организма ребенка.
Нормативами физического развития (состояния) почти повсеместно в нашей стране служат так называемые стандарты физического развития, которые на основе массовых обследований различных детских контингентов регулярно разрабатываются местными органами здравоохранения. Разработка этих «стандартов» производится с помощью регрессионного анализа с учетом зависимости между длиной и массой тела, а также окружностью грудной клетки ребенка. Шкалы регрессии, заменившие в 30-е годы в нашей стране метод индексов и «профили Мартина», завоевали широкое признание.
Примерно к 40-м годам распространилась практика выявления по шкалам регрессии Так называемой гармоничности развития. Нормой зависимых признаков — массы тела и окружности грудной клетки — стал считаться средний диапазон их разброса относительно конкретных показателей роста (длины тела). Соответственно этому возникли градации: среднее физическое развитие (М±1ан),
ниже среднего (от М—1а„ до М—2огп), низкое (М—2ан и меньше), выше среднего (от М-\-\оп до М+2а„) и высокое (М+2ан и больше). Таким же образом, только не по частным, а по общим а, стали разграничивать и варианты роста.
Основная роль в решении вопроса об оценке физического развития при этом отводилась характеристике зависимых признаков, а варианты длины тела ребенка (за исключением очень низкого или очень высокого роста) не игралй определяющей роли.
'Широкое применение этой схемы в предвоенные н первые послевоенные годы позволило не только оценить индивидуальное развитие детей и подростков, но и при суммировании данных охарактеризовать отдельные детские коллективы, выявить, в частности, детей пониженного питания (с физическим развитием ниже среднего) для проведения соответствующих врачебных мероприятий.
Основные положения рассматриваемой схемы оценки физического развития детей и сейчас содержатся в ряде руководств и методических разработок («Руководство к практическим занятиям по гигиене детей и подростков», 1972; «Методические указания по нормативам физического разЛтия детей г- Москвы от рождения до 17 лет», 1972; «Руководство для среднего медицинского персонала школ», 1978, и др.). В то же время ряд положений этой схемы в последние годы все больше подвергается критике (Е. А. Шапошников; А. А. Сычев и соавт., и др.). Проведенный нами анализ данных по Калининскому, Красногвардейскому и некоторым другим районам Москвы показал, что в настоящее время при оценке физического развития по этой схеме почти повсеместно не соблюдается основное методическое требование — базирование ' оценки в первую очередь на характеристике зависимых признаков. Когда варианты массы тела и окружности грудной клетки ребенка, относительно конкретного показателя роста попадают в града-
Таблица 1
Границы нормальных вариантов массы тела при разном росте у мальчиков 8 лет
Рост Длина тела, см Масса тела, кг
Ниже среднего 118 17,3—26,1
119 18,0-26,8
120 18,6—27,5
121 19,3—28,1 .
122 19,9—28,7
123 20,6—29,4
Средний 124 21,2—30,0
125 21,9—30,7
126 22,5—31,3
127 23,2—32,0
128 23,8—32,6
129 24,5—33,3
130 25,1—33,9
131 25,8—34,6
132 • 26,4—35,2
133 , 27,1—35,9
134 27,7—36,5
135 28,4—37,2
Выше среднего 136 29,0—37,8
137 29,7-38,5
138 30,3—39,1
139 31,0—39,8
140 31,-6—40,4
141 32,3—41,1
Высокий 142 33,0—41,7
143 33,6—42,4
144 34,2—43,0
145 34,9—43,7
146 35,5—44,3
147 36,2—45,0
цпю «среднее» (М±1а„) и рост его средний, здесь все ясно — это среднее физическое развйтие. Но вот тот же вариант развития при росте выше среднего: оценка должна быть «среднее физическое развитие», на деле же в подавляющем большинстве случаев школьные врачи ставят оценку «выше среднего», т. е. делают акцент на показатель роста. Развитие выше среднего будет установлено и у ребенка среднего роста, но имеющего соответствующее превышение массы тела и окружности грудной клетки.-.Иными словами, и независимый признак — длина тела (рост), и зависимые параметры — масса тела и окружность грудной клетки — на практике в равной степени определяют итоговую оценку физического развития.
Часто школьные врачи при оценке по шкалам регрессии не соблюдают даже принципа обязательного соответствия зависимых признаков определенной длине тела и оценивают их не по конкретному росту, а относительно ростовой группы («по диагонали вниз»). Кроме того, оказалось, что в отдельных случаях три указанных показателя оценивают вообще изолированно друг от друга, пользуясь общими сигмальными отклонениями, как это делали в 30-е годы при составлении марти-иовскнх «профилей». Истоки этой путаницы, очевидно, в нечетко составленных рекомендациях по
оценке физического развития (например, в «Руководстве для среднего медицинского персонала школ», 1978).
Общественный характер советского здравоохранения предполагает получение ясной и своевременной информации о физическом развитии как об одном из критериев состояния здоровья. Отсутствие единого методического подхода, в частности использование в одних случаях общей, в других частной о, одних и тех же обозначений «среднее», «выше среднего», «ниже среднего» и др. для характеристики и отдельных параметров и общей оценки развития при суммировании данных создает путаницу и в конечном счете мешает совершенствованию системы врачебного контроля в охране здоровья детей и подростков. О чем, например, может говорить факт увеличения среди детей доли лиц с высоким физическим развитием? О том ли, что мы имеем дело с группой рослых детей или здесь налицо факт ожирения? При современной практике индивидуальной оценки физического развития детей получить ясный ответ не представляется возможным.
Кроме того, традиционная схема оценки не и«еет прямой связи с данными о состоянии здоровья ребенка. В связи с этим записанные в карте № 26 антропометрические данные и их оценку, как отмечают практические врачи, не связывают с определением состояния здоровья детей и почти никогда не учитывают в конкретных врачебных рекомендациях.
Принимая во внимание изложенное, а также пожелание школьных медицинских работников, чтобы схема была максимально простой и доступной, мы предложили иной подход к оценке. В основу разработанных оценочных таблиц были положены принципы оценки физического развития детей, сформулированные в Институте гигиены детей и подростков Минздрава СССР ранее (В. Г. Властов-ский; С. М. Громбах и соавт.; Ю. А. Ямпольская; Ю. А. Ямпольская и В. Г. Ужви).
Эта оценка предполагает выделение среди контингента школьников детей с физическим развитием, соответствующим норме, а также с отклонениями от нее за счет дефицита массы тела, избытка массы тела и низкого роста. Дети, имеющие дефицит массы тела, подлежат наблюдению педиатра для установления причин этого явления. Дети же с избыточной массой тела и низким ростом направляются на консультацию к эндокринологу, так как у первых может быть алиментарное ожирение, а у вторых — общая задержка физического развития.
Новые оценочные таблицы имеют несколько необычную форму (табл. 1). Созданные, как и традиционные шкалы, на основе данных регрессионного анализа, они в отличие от последних устанавливают для конкретных показателей роста не среднюю величину зависимого признака (массы тела), а диапазон его нормальных колебаний, что исключает необходимость дополнительных расчетов при
работе с таблицами. При оценке в соответствующей возрасту и полу ребенка таблице находят его рост, затем по горизонтальной строке — соответствующий росту диапазон нормы для вариантов ^ массы тела. В зависимости от того, попадет ли масса тела ребенка в этот диапазон, окажется ли ниже минимума или выше максимума, и оценивается его физическое развитие. Варианты роста в этих таблицах начинаются с градации «ниже среднего» — дети с длиной тела меньше, чем табличные показатели, рассматриваются как имеющие низкий рост, при котором может наблюдаться общая задержка физического развития.
Зависимые признаки в таблицах представлены одним параметром — массой тела, окружность грудной клетки исключена с целью облегчения работы о таблицами и, возможно, из-за достаточно высокой корреляции этого показателя с массой тела.
Следует отметить, что границы нормальных вариантов массы тела в таблицах представлены шире традиционных (от М—1аи до М+2он). Необходимость такого расширения доказана нашими предыдущими работами (Ю. А. Ямпольская и В. Г. Уж-ви; Ю. А. Ямпольская и соавт.). Не останавливаясь подробно на данном вопросе, отметим, что это научно обоснованное расширение позволяет считать «нормальными» варианты развития примерно у 80—85% детей современной популяции ив тоже время не маскирует случаев ожирения (Л. Ф. Бе-1 режков и соавт.). В настоящее время такие границы нормы приняты рядом исследователей, непосредственно связанных с оценкой физического развития детей и подростков (Е. А. Шапошников; Т. С. Криворучко; Ж. Ж. Рапопорт и Е. И. Пра-хин; В. Д. Соколов).
В Институте гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР проведена апробация этих таблиц на учащихся московских школ продленного дня. Из табл. 2 видно, что среди 1150 учащихся 1—10-х классов в среднем 18,9% мальчиков и 22,4% девочек имели определенные отклонения в физическом развитии, причем в большинстве случаев они были обусловлены дефицитом массы тела, реже — ее избытком, детей низкого роста было в среднем 2%. Дальнейший анализ показал, что у детей с дефицитом массы тела значительно чаще, чем у имеющих нормальное физическое развитие, обнаруживаются хроническая патология ЛОР-органов, астеноневротиче-ские расстройства, анемии (Р<0,05), у 70% детей низкого роста наблюдается общая задержка физического развития, а у .75—80% детей с избыточной массой тела диагностируется экзогенно-кон» ституциональное ожирение.
Для выяснения вопроса, насколько варианты оценки «низкий рост» и «избыток массы тела» согласуются с общей задержкой физического развития и диагнозом ожирения у детей, было проведено прямое сопоставление этих вариантов с результатами параллельного осмотра детей педиат-
Таблица 2
Распределение учащихся школ продленного дня в зависимости от оценки их физического развития
Оценка Мальчики Девочки
абс. % абс. %
Нормальное физическое разви-
тие 473 81,1 440 77,6
Дефицит массы тела 70 12,0 83 14,6
Избыток » » 30 5,2 30 5,3
Низкий рост 10 1,7 14 2,5
I
ром-эндокринологом по методике, рекомендованной ВОЗ для тестовых исследований (Wilson).
Информативность обоих вариантов оценки очень высока, так как рассматриваемые отклонения в состоянии здоровья и развитии детей хорошо выявляются (чувствительность оценки теста 100— 85,1%) и в то же время достаточно полно осуществляется отсев детей, не имеющих этих отклонений (специфичность оценки теста 99,4—98,7%).
С 1978/79 учебного года оценочные таблицы новой формы утверждены Главным управлением здравоохранения Москвы для медицинского персонала школ. При проверке выявляемости отклонений в физическом развитии учащихся школьными врачами без использования этих таблиц и с их применением установлено, что во втором случае диагностика значительно улучшается. Как показал анализ, проведенный в Институте гигиены детей и подростков Минздрава СССР (Е. Л. Вишневская), без применения таблиц избыточная масса тела из 1800 московских школьников 7—16 лет констатирована лишь у 13 (0,7%), а на дефицит массы тела вообще не обращалось внимания. Используя таблицы, школьные врачи выделили из этого же контингента 90 (5%) детей с избытком массы тела и 180 (10%) — с ее дефицитом. При консультации группы детей с избыточной массой тела эндокринологом поликлиники установлено, что 72 (80,5%) из 90 детей имели экзогенно-кон-ституциональное ожирение I-t-III степени. Что касается детей с дефицитом массы тела, то и у них значительно чаще, чем среди детей с нормальным физическим развитием, обнаруживалась хроническая патология (Р<0,01).
Таким образом, использование новых оценочных таблиц в практике школьного здравоохранения ведет не только к унификации сбора данных о физическом развитии детей, но и повышает выяв-ляемость определенных отклонений в состоянии их здоровья, тем самым способствуя дальнейшему совершенствованию системы диспансеризации детского населения.
Литература. Бережков Л. Ф., Ямпольская Ю. А., Ужей В. Г. и др. — Гиг. и сан., 1979, № 2, с. 33—38. Вишневская Е. Л. —< Педиатрия, 1978, № 8, с.' 11 —15. Властовский В. Г. — Гиг. и сан., 1966, №»11, с. 91—93. Громбах С. М., Ужей В. Г., Ямпольская Ю. А. — Босу, антронол., 1974, вып. 47, с. 98—108.
Криворучко Т. С. Особенности физического развития детей Ямпольскаг. 10. А. — Мед. сестра, 1974, № 5, с. 28—33.
и подростков. Кишинев, 1976. Я »'польская Ю. А., Ужвц В. Г. — Вопр. .нгропол., 1978,
Рапопорт Ж. Ж., Прахин Е. И. Школьники. Красно- вып. 58, с. 85—93.
я рек, 1972.
Сычев А. А., Дочкин А. С., Яровой Г. С. — Гиг. и сан.,
1978, № 5, "с. 87—90. Соколов В. Д. — Сов. здравоохр., 1978, № 5, с. 33—38. Шапошников Е. А. — Педиатрия, 1974, № 12„ с. 55—59.
\
DIMM. \JU I V- . UU-JU.
Ямпольская Ю. А., Ужей В. Г., Дунаевская Т. Н. — Гиг
и сап., 1979, № I.e. 20—24. Wilson J. М. 7. — В кн.: Массовые медицинские обследования. 1975, с. 9—31.
Поступила 20.02.81
УДК 572.51.087-053.2(049.2)
/'. Н. Сердюковская
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ИНФОРМАТИВНОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА
НИИ гигиены детей и подростков, Минздрава СССР, Москва
Одним из ведущих направлений советского здравоохранения стала профилактика, нацеленная на укрепление здоровья населения. При этом, как сказано в проекте «Основных направлений экономического и социального развития СССР на 1981— 1985 годы и на период до 1990 года», в одиннадцатой пятилетке особое внимание должно быть уделено заботе о детском населении страны.
Важным разделом практической деятельности медицинских работников, связанных с охраной здоровья подрастающего поколения, является наблюдение за ростом и развитием детей и подростков.
Несмотря на большое число публикаций, вопросы индивидуальной оценки физического развития детей и подростков разработаны еще недостаточно. Отсутствие единого подхода к оценке физического развития дезориентирует работников практического здравоохранения, вносит субъективизм в определение уровня развития как отдельного ребенка, так'и детского коллектива. Это в свою очередь мешает совершенствованию системы диспансеризации, не позволяет проводить широкие сопоставления физического развития детей различных территориальных и национальных групп, значительно снижает роль показателей физического развития в установлении влияния социально-гигиенических факторов на состояние здоровья детей и подростков.
С середины 60-х годов на страницах отечественной медицинской печати по существу не прекращается дискуссия по вопросу оценки физического развития детей и подростков. Определенным этапом в разработке принципов оценки физического развития подрастающего поколения можно считать XVI Всесоюзный съезд гигиенистов и санитарных врачей (1972), обобщивший работу, проведенную в этом направлении НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР, НИИ антропологии МГУ и кафедрой гйгиены I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова (Е. П. Стромская и соавт.). Оценка физического развития детей и подростков должна быть комплексной, состоять из двух основных характеристик, первая из которых призвана отразить
уровень развития ребенка (степень соответствия между его биологическим и календарным возрастом), вторая — определить морфофункциональное состояние детского организма.
Дети одного календарного возраста могут существенно отличаться друг от друга по уровню морфологической зрелости организма; часто именно с этим связана их различная подготовленность к трудовым, учебным, спортивным нагрузкам, и в этом плане информативность характеристики уровня развития ребенка не подлежит сомнению. Однако возможности получения такой информации в настоящее время ограничены и в первую очередь из-за отсутствия в большинстве районов и областей страны возрастно-половых нормативов. Кроме того, такие показатели зрелости организма, как смена молочных зубов постоянными нли развитие вторичных половых признаков, свидетельствуют об уровне развития ребенка только на отдельных этапах онтогенеза, другие (длина тела и его пропорции) могут служить лишь дополнительными критериями зрелости детского организма. Признанным критерием морфологической зрелости является оссификация скелета, применение этого показателя (оссификация кисти) не лимитируется возрастом ребенка, однако в нашей стране рентгенологическое исследование детей, непосредственно не связанное с лечением, вполне справедливо запрещено.
Сказанное помогает понять, почему первая часть оценки физического развития не находит широкого практического применения и используется в основном при научных исследованиях. Правда, некоторыми схемами оценки (например, схемой оценки физического развития, разработанной НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР для практического здравоохранения, утвержденной Главным управлением здравоохранения Москвы) предусматривается выделение детей с отставанием развития (ориентация на низкий рост), но окончательное решение вопроса об истинности этого отставания предоставляется эндокринологу.
Вторая часть оценки физического развития — характеристика морфофункционального состояния
