CC BY
12
Криворучко Т. С. Особенности физического развития детей Ямпольскаг. Ю. А. — Мед. сестра, 1974, № 5, с. 28—33.
и подростков. Кишинев, 1976. Я »'польская Ю. А., Ужвц В. Г. — Вопр. .нгропол., 1978,
Рапопорт Ж. Ж., Прахин Е. И. Школьники. Красно- вып. 58, с. 85—93.
я рек, 1972.
Сычев А. А., Дочкин А. С., Яровой Г. С. — Гиг. и сан.,
1978, № 5, "с. 87—90. Соколов В. Д. — Сов. здравоохр., 1978, № 5, с. 33—38. Шапошников Е. А. — Педиатрия, 1974, № 12„ с. 55—59.
\
DIMM. \JU I V- . UU-JU.
Ямпольская Ю. А., Ужей В. Г., Дунаевская Т. Н. — Гиг
и сап., 1979, № I.e. 20—24. Wilson J. М. 7. — В кн.: Массовые медицинские обследования. 1975, с. 9—31.
Поступила 20.02.81
УДК 572.51.087-053.2(049.2)
/'. Н. Сердюковская
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ИНФОРМАТИВНОСТЬ И ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА
НИИ гигиены детей и подростков, Минздрава СССР, Москва
Одним из ведущих направлений советского здравоохранения стала профилактика, нацеленная на укрепление здоровья населения. При этом, как сказано в проекте «Основных направлений экономического и социального развития СССР на 1981— 1985 годы и на период до 1990 года», в одиннадцатой пятилетке особое внимание должно быть уделено заботе о детском населении страны.
Важным разделом практической деятельности медицинских работников, связанных с охраной здоровья подрастающего поколения, является наблюдение за ростом и развитием детей и подростков.
Несмотря на большое число публикаций, вопросы индивидуальной оценки физического развития детей и подростков разработаны еще недостаточно. Отсутствие единого подхода к оценке физического развития дезориентирует работников практического здравоохранения, вносит субъективизм в определение уровня развития как отдельного ребенка, так'и детского коллектива. Это в свою очередь мешает совершенствованию системы диспансеризации, не позволяет проводить широкие сопоставления физического развития детей различных территориальных и национальных групп, значительно снижает роль показателей физического развития в установлении влияния социально-гигиенических факторов на состояние здоровья детей и подростков.
С середины 60-х годов на страницах отечественной медицинской печати по существу не прекращается дискуссия по вопросу оценки физического развития детей и подростков. Определенным этапом в разработке принципов оценки физического развития подрастающего поколения можно считать XVI Всесоюзный съезд гигиенистов и санитарных врачей (1972), обобщивший работу, проведенную в этом направлении НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР, НИИ антропологии МГУ и кафедрой гигиены I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова (Е. П. Стромская и соавт.). Оценка физического развития детей и подростков должна быть комплексной, состоять из двух основных характеристик, первая из которых призвана отразить
уровень развития ребенка (степень соответствия между его биологическим и календарным возрастом), вторая — определить морфофункциональное состояние детского организма.
Дети одного календарного возраста могут существенно отличаться друг от друга по уровню морфологической зрелости организма; часто именно с этим связана их различная подготовленность к трудовым, учебным, спортивным нагрузкам, и в этом плане информативность характеристики уровня развития ребенка не подлежит сомнению. Однако возможности получения такой информации в настоящее время ограничены и в первую очередь из-за отсутствия в большинстве районов и областей страны возрастно-половых нормативов. Кроме того, такие показатели зрелости организма, как смена молочных зубов постоянными или развитие вторичных половых признаков, свидетельствуют об уровне развития ребенка только на отдельных этапах онтогенеза, другие (длина тела и его пропорции) могут служить лишь дополнительными критериями зрелости детского организма. Признанным критерием морфологической зрелости является оссификация скелета, применение этого показателя (оссификация кисти) не лимитируется возрастом ребенка, однако в нашей стране рентгенологическое исследование детей, непосредственно не связанное с лечением, вполне справедливо запрещено.
Сказанное помогает понять, почему первая часть оценки физического развития не находит широкого практического применения и используется в основном при научных исследованиях. Правда, некоторыми схемами оценки (например, схемой оценки физического развития, разработанной НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР для практического здравоохранения, утвержденной Главным управлением здравоохранения Москвы) предусматривается выделение детей с отставанием развития (ориентация на низкий рост), но окончательное решение вопроса об истинности этого отставания предоставляется эндокринологу.
Вторая часть оценки физического развития — характеристика морфофункционального состояния
детского организма — осуществляется путем сопоставления массы, длины тела и окружности грудной клетки ребенка с возрастно-половымн нормативами, которые разрабатываются органами практического здравоохранения для разных террито-. ^ риальных и этнических групр детского населения страны. Соотношения этих размеров (особенно массы и длины тела) являются настолько очевидными показателями морфофункционального (физического) состояния детского организма, что нет необходимости на этом останавливаться. Однако, несмотря на то что такая оценка физического развития детей и подростков применяется уже более 50 лет, вопрос об установлении и оценке этих соотношений еще остается актуальным.
Отправным пунктом теоретического и практического аспекта установления соотношения тотальных размеров тела, по мнению основоположников учения о физическом развитии в нашей стране В. В. Бунака и П. Н. Башкирова, является регрессионный анализ. Этот взгляд разделяют и многие зарубежные ученые (КараПп; ВоисЬа1оуа). Разработка нормативов физического развития методом регрессионного анализа основана на учете корреляционной зависимости между признаками, материалом для создания нормативов служат данные массовых обследований детского населения.
Метод регрессионного анализа в нашей стране завоевал широкое признание и в настоящее время является ведущим при разработке оценочных таб-\ лиц физического развития детей разных возрастно-половых групп. Однако в последнее время он стал подвергаться критике, основное положение которой сводится к тому, что в распределении окружности грудной клетки и массы тела (зависимых признаков шкал регрессии) имеется выраженная правосторонняя асимметрия распределения величин, что может исказить оценку физического развития.
Существенной погрешностью шкал регрессии считают также постоянство частных о зависимых признаков (ай) и использование аппарата пар-нон, а не множественной корреляции при их разработке (Б. Н. Ильин; А. П. Боярский и В. В. Ро-зенблат).
Критикуя метод регрессионного анализа, некоторые авторы разрабатывают свои подходы к оценке физического развития, предлагая использовать метод непараметрического анализа (А. П. Боярский и соавт.), вернуться к «профилям» Мартина, распространенным в нашей стране в 30-е годы (Ю. М. Ауль), устранить «влияние» асимметрии путем логарифмической трансформации признаков физического развития (Ю. С.' Куршакова). При этом по существу не проверяется, насколько действительно весомы недостатки широко применяемых в системе медицинского обслуживания детей и подростков шкал регрессии. И тем более не ставится вопрос о том, как с помощью новых подходов установить границу между нормальным развитием
и определенными отклонениями, что совершенно необходимо для получения четкой информации о физическом развитии как отдельных детей, так и детских коллективов.
В НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР на базе обширных антропометрических материалов, полученных за многие годы при продольном и поперечном обследовании разнообразных детских контингентов (более 6000 детей в возрасте 3—17 лет) были тщательно проанализированы возможности использования регрессионного анализа для оценки физического развития. Оказалось, что существенной погрешностью, которая может оказать влияние на оценку развития ребенка по шкалам регрессии, является лишь факт асимметрии в распределении зависимых признаков. Ошибка из-за постоянства частных о встречается только у отдельных детей очень высокого или низкого роста и весомость ее не достигает 0,4%, а частота расхождений в оценке массы тела детей по шкалам регрессии, составленным с использованием'парной корреляции и с учетом совокупного влияния длины тела и грудного периметра, не составляет и 1,5% (Ю. А. Ямпольская и В. Г. Уж-ви).
Что касается основного возражения против использования шкал регрессии — отсутствие «нормальности» в распределении величин зависимых признаков, то биологическая сущность этого явления обусловлена существованием в популяции различных вариантов соматического статуса детей (В. С. Бродовская; Ю. А. Ямпольская и соавт., 1979), поэтому факт правосторонней асимметрии, несомненно, должен быть учтен при оценке физического развития детей.
Идеальным, конечно, было бы проводить оценку развития каждого ребенка, учитывая тип его физического статуса (соматотип), однако вопросы кон- » ституции, особенно детской, в настоящее время еще очень далеки от разрешения, и такое предложение может быть лока поставлено исключительно теоретически. Поэтому исследователи, непосредственно связанные с необходимостью оценки физического развития детей и подростков, пошли по пути оптимизации уже существующего подхода. Было рекомендовано расширить диапазон нормы физического развития в сторону повышения показателей (массы тела и окружности грудной клетки).
В этом плане НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР предложено (В. Г. Властовский), научно обосновано (С. М. Громбах и соавт.; Ю. А. Ямпольская и В. Г. Ужви) и апробировано на разнообразных детских контингентах (Д. X. Ну-сбаум; Л. Ф. Бережков и соавт.; Ю. А. Ямпольская и соавт.; Н. М. Бондаренко и Ю. А. Ямпольская) расширение границ нормы физического развития для аависимых признаков шкал регрессии в положительную сторону до АЦ-2сгя. В настоящее время такие границы нормы положены в основу ряда методических разработок по оценке физиче-
ского развития детей и подростков (Д. И. Каганович; Ж. Ж. Рапопорт и Е. И. Прахнн; В. П. Не-дилько; Т. С. Криворучко, и др.).
Установленный диапазон нормы позволяет снять основное возражение против применения регрессионного анализа для характеристики физического развития детей (и детских коллективов) в педиатрии и гигиене детства. Точность диагностики при таком диапазоне нормы значительно повышается, что особенно важно при массовых врачебных обследованиях.
В медицинской литературе последних лет можно встретить высказывания о недостаточной информативности* для характеристики физического развития подрастающего поколения «статистической нормы». Вместо нее рекомендуют, в частности, «стандарт физического развития», в основе которого лежат определенные физические качества, например критерий выносливости (Г. Л. Апанасенко и соавт.), «оптимальную норму», установленную на контингенте детей, развитие которых происходит в оптимальных условиях для здоровья, питания, биогеографнческих условиях данного района (М1е-5о\у1сг), и др.
Сравнение показателей обследованного ребенка с такими «нормами», по мнению их создателей, должно помочь ответить на вопрос, в каких границах физиологических колебаний находится данный ребенок, правильно или неправильно он развивается. Теоретически установление таких «эталонных норм» возможно, на деле же этому препятствует широкая вариабельность биологической индивидуальности, огромный размах физических свойств и качеств детского организма. В настоящее время «эталонные нормативы» могут найти применение только при спортивной специализации или профессиональной ориентации подрастающего поколения, но и здесь упрощенческий подход недопустим, и ни в коей мере это не заменит «статистической нормы», призванной установить позицию конкретного ребенка в ряду детей того же пола и возраста, выявить возможные отклонения в его развитии по сравнению со сверстниками.
Использование шкал регрессии в соответствии с диапазоном «статистической нормы» для зависимых признаков от М — 1а„ до М+2ая, как показывают исследования различных контннген-тов московских , школьников и учащихся ПТУ (Е. Л. Вишневская; Л. Ф. Бережков и соавт.), четко ориентирует медицинский персонал на выявление детей с отклонениями в развитии за счет дефицита массы тела и ее избытка, а также лиц с общей задержкой физического развития (низким ростом).
Об этом же свидетельствуют отзывы практических врачей о разработанных на основе такого подхода в НИИ гигиены детей и подростков Минздрава СССР оценочные таблицы для здравоохранения Москвы (скрининг-модификация). Эти таблицы, рассчитанные на применение средним медицинским персоналом школ и детских садов, поз-
воляют быстро и безошибочно «расслоить» детский коллектив, выделить группы детей, нуждающихся в наблюдении врача (при дефиците массы тела) и консультации специалиста-эндокринолога (при низком росте и избыточной массе тела).
Широкое применение таких оценочных таблиц в практике детского здравоохранения, несомненно, повысит роль показателей физического развития в общей оценке,состояния здоровья детей и подростков, поможет получению своевременной и унифицированной информации о наличии отклонений , в физическом развитии отдельных групп детей и в конечном счете будет способствовать совершенствованию системы широкой диспансеризации детского населения.
Что касается возможностей методов, которые в последнее время часто рекомендуют вместо традиционного в нашей стране регрессионного анализа, то при рассмотрении фактических материалов оказалось, что они не лишены недостатков и для характеристики состояния здоровья подрастающего поколения применение регрессионного метода более оправдано, его рабочая эффективность значительно выше (Ю. А. Ямпольская, 1980). Это, конечно, не исключает необходимости поисков в направлении дальнейшего совершенствования методов оценки физического развития детей и подростков.
Литература. Апанасенко Г. Л., Дубогай А. Д., Жуков В. А. и др. — Педиатрия, 1980, №'6. с. 67—68. Ау ль Ю. М. — Вопр. антропол., 1973, вып. 45. с. ИЗ— 118.
Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека М.,- 1962.
Бережков JI. Ф., Ямпольская Ю. А., Ужей В. Г. и др. —
Гиг. и сан., 1979, № 2, с. 33—38. Боярский А. П., Розенблат В. В. — Вопр. антропол.,
1976, вып. 53, с. 57—70. Бродовская В. С. Основные признаки физического развития в их возрастной динамике. М., 1934. Бунак В. В. — Учен, записки МГУ «Антропология», 1940,
вып. 34, с. 5—57. Вишневская Е. Л. — Педиатрия, 1978, №8, с. 11 — 15. Властовский В. Г. — Гиг. и сан., 1966, № II, с. 92—93. ГромбахС.М. и др. — Вопр. антропол., 1974, вып. 47, с. 98—108.
Ильин Б. Н. — Сов. здравоохр., 1975, № 7, с. 41—47. Каганович Д. И. Физическое развитие школьников Новосибирска (Метод, материалы). Новосибирск, 1976. Криворучко Т. С. Особенности физического развития детей и подростков. Кишинев, 1976. Куршакова Ю. С. — Вопр. антропол., 1964, вып. 18, с. 73—79.
Недилько В. I). Методические указания по оценке физического развития детей школьного возраста (7—17 лет) Киев. 1974.
НусбаумД. X. ~ Гиг. и сан., 1978, Ц 1, с. 74—76. Рапопорт Ж. Ж., Прахин Е. И. Школьники. Красноярск, 1972.
Ямаольский Ю. А., Ужей В. Г. — Вопр. антропол.,
1978, вып. 58, с. 85—93. Ямпольская Ю. А., Ужей В. Г., Дунаевская Т. Н, — Гиг.
и сан., 1979, № 1, с. 19—24. Ямпольская 10. А., Ужей В. Г., Чулюкова Т. И. Сравнительный анализ различных методов оценки физического развития в гигиене детства (Отчет НИИ гигиены
детей п подростков МЗ СССР). М., 1980, депонир. рукопись.
Bouchalova М.. Bystry J. — Csl. Pediat., 1979, v. 34, р. 709—714.
В последние годы ощущается определенная диспропорция между потребностью в гигиенических нормативах химических веществ, вводимых в различные отрасли народного хозяйства, и реальными возможностями гигиенических учреждении. Поэтому в практику регламентации веществ в воздухе рабочей зоны и атмосферном воздухе наряду с экспериментальным обоснованием ПДК по традиционным методическим схемам вошла разработка ориентировочных безопасных уровней воздействия (ОБУВ) как временных нормативов, устанавливаемых на основе расчетных 'и экспресс-экспериментальных методов.
В целях дальнейшего повышения эффективности соответствующих исследований авторы обсуждаемой статьи предлагают для всех веществ, кроме не имеющих изученных аналогов или наиболее широко применяемых, устанавливать ПДК без экспериментального определения порогов хронического действия, для веществ, требущих длительных ( исследований возможности отдаленных эффектов, аналогичным образом устанавливать ОБУВ на период разработки ПДК (до 3 лет) и распространить эту практику и на регламентацию веществ в воде водоемов. В связи с последним заметим, что методическая схема этапного нормирования веществ в воде (Г. Н. Красовский и соавт.) ограничивает токсикологические исслед1взния веществ IV и III классов опасности проведением острого или острого и подострого опытов (в связи с известными особенностями регламентации веществ в воде), и лишь для веществ II и I классов опасности дополнительно предусматривается постановка соответственно хронического или пожизненного опыта.
По нашему мнению, на современном этапе развития гигиенической токсикологии, кроме силы традиции, не существует других побудительных мотивов для регламентации каких бы то ни было веществ путем хронического опыта. Действительно, в наши дни роль такого опыта в экспериментальном обосновании ПДК радикально изменилась. Разработка соответствующих расчетных и экспресс-экспериментальных методов практически свела ее к проверке правильности оценок, полученных
1 В порядке обсуждения статьи Ю. С. Кагана и.соавт. «О путях повышения эффективности исследования по гигиенической регламентации вредных веществ». — Гигиена и санитария, 1979, № 3, с. 8—11.
Kapalin V. — Z. ärztl. Fortbild., 1957, Bd 51, S. 940—949. MiesowiczJ. Diagnostyka rozwoju dzieci i mlodziexy. Warszawa, 1980, p. 164—211.
Поступила 20.02.81
перед началом хронического опыта. ЕсЛи погрешности опыта будут при этом не слишком велики, проверка с неизбежностью покажет, что «ПДК, установленные ускоренными методами по общетоксикологическому показателю, практически не отличаются от нормативов, установленных по развернутой программе» (Ю. С. Каган). Это и не удивительно, так как при обычных условиях постановки и учета результатов опытов те и другие равно определяются с точностью лишь до одного порядка, причем экспериментально установленные пороги хронического действия веществ часто оказываются дозами или концентрациями, действие которых удается наблюдать только в течение первого месяца затравки (до развития адаптации).
В то же время для выявления отдаленных (специфических) эффектов обычная длительность хронического опыта (4—6 мес) либо чрезмерна (например, в отношении эмбриотоксического и тератогенного действия), либо, наоборот, недостаточна (онкогенное действие, геро-эффект). Вообще же специфическая способность некоторых вещестз вызывать конкретные «необщетоксические» эффекты представляет собой особое свойство этих веществ, объективно не зависящее от декретированной длительности хронического опыта в той или иной области токсикологии. Поэтому возможность получения значительной части соответствующей информации в кратковременных опытах является одним из принципов этапного нормирования веществ в вод§, а «перспектива ускоренного нормирования связана с разработкой расчетных методов прогнозирования влияния веществ на репродуктивную функцию и экспресс-методов предсказания канцерогенной активности» (Г. И. Сидоренко и соавт.). Учитывая эту возможность (касающуюся также аллергенных свойств веществ), констатируем, что на современном этапе практически все стороны действия веществ, кроме интенсификации процессов старения (мало учитываемой теперь при обосновании ПДК) и индукции опухолевого роста, поддаются экспериментальному изучению и количественной оценке в относительно кратковременных опытах. Трудность состоит в том, что общий объем исследований при этом значительно возрастает. Следовательно, темпы разработки гигиенических нормативов сдерживаются в настоящее время не столько постановкой хронических опытов, сколько объективным усложнением задачи
УДК 613.632 + 614.721:613.156.3
Б. М. Штабский
О НЕКОТОРЫХ РЕЗЕРВАХ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ»
Львовский медицинский институт
