CC BY
38
Маточкин Виталий Викторович - ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии.
Information About the Authors:
Pinsky Semyon Borisovich - MD, PhD, professor of department of the general surgery with an urology course IGMU; Beloborodov Vladimir Anatolyavich, MD, PhD, professor, the Head of Department of the general surgery with an urology course IGMU, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstania st., 1, e-mail: bva555@yandex.ru; Batoroyev Yury Klimentyevich - MD, assistant to department of oncology of IGMAPO, Dvornichenko Victoria Vladimirovna - MD, professor, department of oncology and radiation therapy of IGMU, managing department of oncology of IGMAPO; Matochkin Vitaliy Viktorovich - the assistant to department of
oncology and radiation.
© ПЛЕХАНОВ А.Н., ШАБАТИНА O.A. - 2015 УДК 616-002.44-08
оценка фармакотерапевтического действия геля «квотлан» на заживление трофических язв венозной природы
Александр Николаевич Плеханов1-2, Олеся Алексеевна Шабатина1 ('Бурятский государственный университет, Улан-Удэ, и.о. ректора - д.т.н., проф. Н.И. Мошкин, медицинский институт, директор - д.м.н., проф. В.Е. Хитрихеев; 2Отделенческая клиническая больница ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД», Улан-Удэ, гл. врач - д.м.н., проф. А.Н. Плеханов)
Резюме. В данной статье дана сравнительная оценка лекарственных препаратов в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности. В частности раскрыты фармакотерапевтические эффекты геля «квотлан». С помощью специальных методов исследования доказан антибактериальный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты геля «квотлан» в лечении данной патологии. Кроме того, гель обладает выраженным регенерирующим и ранозаживляющим свойствами по сравнению с препаратами сравнения. Отдалённые результаты показывают низкую частоту рецидива заболевания после проведённого курса комплексного лечения венозных трофических язв с использованием геля «квотлан». Рецидив трофической язвы у больных основной группы отмечен в 3 (19%) случаях. У пациентов контрольной группы один рецидив заболевания наблюдался у 8 (53%), а в контрольной группе 2 - у 7 (58%) больных. Препараты актовегин и солкосерил также обладают указанными свойствами, но выраженными в меньшей степени.
Ключевые слова: трофические язвы, болезни вен, диагностика, лечение.
evaluation of pharmacotherapeutic effect of gel «kvotlan» on the healing of trophic ulcers of venous nature
A.N. Plekhanov1'2, O.A. Shabatina1 (1Buryat State University, Ulan-Ude, Russia; ^Railways hospital at the station of Ulan-Ude, Russia)
Summary. In the given article the comparative estimation of medical products used in the treatment of trophic ulcers in chronic venous insufficiency is presented. In particular the pharmacotherapeutic effects of gel «Kvotlan» are shown. By means of special methods of research it has been established antibacterial, antioxidant, antiinflammatory effects of gel «kvotlan» in the treatment of the given pathology. Besides, gel has expressed recycling and wound-healing properties in comparison with comparison preparations. The remote results show low frequency of relapse of disease after the course of complex treatment of venous trophic ulcers with gel «kvotlan». Trophic ulcer relapse in the study group was noted in 3 (19%) cases. In the patients of the control group relapse of disease was observed in 8 (53%), while in the control group 2 - in 7 (58%) patients. The preparations Actovegin and Solcoseryl also have the same properties, but expressed to a lesser degree.
Key words: trophic ulcers, diseases of veins, diagnostics, treatment.
Трофические язвы венозной этиологии представляют собой дефект кожи и подлежащих тканей медиальной поверхности голени, возникающий вследствие нарушения венозного оттока. Проблема трофических язв, обусловленная хронической венозной недостаточностью, несмотря на многовековую историю, не только не утратила своего значения, но и напротив, актуальность её в современной медицине неуклонно возрастает. В настоящее время в мире от 600 тыс. до 2 млн. людей страдают хроническими трофическими язвами. Распространённость венозных трофических язв среди взрослого населения России составляет 1-3%, при этом средний возраст пациента - около 65 лет [3]. В среднем, по данным различных источников трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей [5]. Согласно монографии В.С. Савельева, 59% всех трофических язв обусловлены заболеванием вен [2].
Венозные трофические язвы представляют собой большую медико-социальную проблему. Только 50% всех трофических язв венозной этиологии заживают в течение ближайших 4 месяцев. 20% остаётся открытыми на протяжении 2 лет, а 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Кроме того, даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остаётся на уровне 6-15% [6]. Такие трофические язвы приводят к снижению качества жизни пациентов и являются причиной длительной утери трудоспособности и инвалид-
ности [4].
Традиционные методы лечения трофических язв венозной этиологии направлены на основные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности - венозной гипер-тензии, которая приводит к нарушениям микроциркуляции в тканях, ее гипоксии и нарушениям трофики. Наиболее сложным моментом в лечении больных с хронической венозной недостаточностью, осложнённой трофическими язвами, является очищение язвы и стимулирование репаративных процессов в тканях. Такой язвенный процесс характеризуется торпидностью течения со склонностью к рецидивам.
Местное лечение венозных трофических язв с помощью различных лекарственных средств или раневых покрытий является основным ключевым этапом лечения. Подход к местному лечению не является строго определённым правилом, а скорее эволюционирующей концепцией и постоянно претерпевает изменения с накоплением опыта и появлением новых раневых средств. Широкое распространение получил принцип TIME (tissue, infection, moisture, edge), предложенный International Wound Bed Preparation Advisory Board [7]. Эта схема предоставляет каждому доктору универсальный «каркас лечения».
Особое внимание следует уделять местному применению антибактериальных препаратов у больных с венозными трофическими язвами. Неконтролируемое их применение при-
водит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов, удлинению воспалительного процесса и снижению иммунных сил организма, замедлению процесса регенерации и переход в хроническое течение заболевания. Доказано, что длительное применение таких антисептиков как мирами-стин, перекись водорода, хлоргексидин и других оказывает цитотоксическое действие на грануляционную ткань и угнетает пролиферацию, способствует развитию контактного дерматита.
У больных с выявленным патологическим венозным реф-люксом должен ставиться вопрос о его хирургическом устранении [1]. Для ускорения заживления трофических дефектов используются пневмокомпрессии, миостимуляции, кожные пластики, методы ультразвуковой кавитации и NO-терапии, ЛФК. Однако продолжается поиск новых лекарственных средств, стимулирующих регенерацию тканей, заживление трофических язв и не вызывающих побочных эффектов.
Уже доказана реальная эффективность и ускорение заживления венозных трофических язв при использовании современных раневых покрытий, создающих и поддерживающих в ране оптимальные условия для аутолиза и регенерации условия, близкие к физиологическим. В этой связи заслуживает внимания и пристального изучения возможностей применения в практике гидрогелей, альгинатов, гидроколлоидов и т.д.
Цель работы: оценка фармакотерапевтической эффективности геля «Квотлан» в лечении длительно незаживающих трофических язв венозной этиологии.
Материалы и методы
Основную группу больных составили 32 пациента с венозными язвами, находившихся на амбулаторном лечении, которым в комплекс лечения включали препарат «Квотлан». Среди них было 12 (37,5%) мужчин и 20 (62,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 32 до 69 лет.
«Квотлан» содержит следующие инградиенты: глицерин, гликолан, триэтиленгликоль, этиларбитол, цетилпиридиний хлорид моногидрат, полиэтиленоксид. Препарат применяли в виде геля в сочетании с марлевой салфеткой один раз в сутки, нанося на язвенную раневую поверхность. Курс лечения составлял 21 день.
В контрольную группу сравнения (КГ 1) вошли 22 пациента, которым в комплексном лечении местно применяли мазь солкосерил (Solcoseryl ointment). Среди них было 8 (36,3%) мужчин и 14 (63,6%) женщин. Возраст больных варьировал от 39 лет до 73 лет.
Ключевым действующим веществом мази солкосерил является стандартизированный биологически и химически де-протеинизированный диализат, получаемый из крови здоровых молочных телят, 2,07 мг/г. Он, в свою очередь, содержит совокупность компонентов сыворотки крови и клеточной массы, которые стимулируют процессы регенерации в коже: цетиловый спирт, холестерол, белый вазелин, консерванты: метилпарагидроксибензоат (E218) и пропилпарагидрок-сибензоат (E216). Ранее было установлено, что солкосерил улучшает поглощение и транспорт кислорода и глюкозы при гипоксии (недостаточном снабжении ткани кислородом или нарушении его усвоения). Солкосерил мазь нормализует сниженный энергетический обмен веществ в клетках и поддерживает жизнеспособность тканей в условиях гипоксии и дефицита питания. Ускоряет восстановление обратимо поврежденных тканей, транспорт и утилизацию глюкозы и кислорода. Препарат стимулирует ангиогенез (образование новых сосудов), способствует реваскуляризации (восстановлению кровотока) ишемизированных тканей, ускоряет реэ-пителизацию и закрытие раны. Мазь наносили на поврежденную поверхность 2 раза в день. Курс лечения составлял 21 день.
Контрольную группу 2 (КГ 2) составили 27 пациентов, которым в комплекс лечения включали местное применение геля актовегин. Среди них было 12 (44,4%) мужчин и 15 (55,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 34 до 69 лет.
Основным компонентом препарата является депротеи-низированный гемодериват из крови телят. Вспомогательные вещества: кармеллоза натрия, пропиленгликоль, кальция лактат, метилпарагидроксибензоат, пропилпарагидрокси-
бензоат, вода очищенная. Актовегин вызывает увеличение клеточного энергетического метаболизма. Его активность подтверждается увеличением потребления и повышением утилизации глюкозы и кислорода клетками. Эти два эффекта сопряжены, они вызывают увеличение метаболизма АТФ и, следовательно, повышают энергетический обмен. Результатом этого является стимулирование и ускорение процесса заживления, характеризующегося повышенным потреблением энергии.
Для очищения язвенных поверхностей наносили толстый слой геля и закрывали компрессом марлевой повязкой, пропитанной мазью. Повязку меняли один раз в сутки. Курс лечения составлял 21 день.
Группы больных были репрезентативны по площади и глубине трофических язв, выраженности перифокального воспаления, показателям расстройства кровообращения в венах нижних конечностей. Площадь язвенного дефекта составила 5,8 до 20,45 см2. Длительность язвенного анамнеза составила от 3 месяцев до 10 лет. У 41 (50,6%) из 81 пациентов язва имела рецидивирующее течение. В 52 (64,1%) наблюдениях язвы были осложнением варикозной болезни нижних конечностей, в остальных 29 (35,8%) - следствием посттромбофлебитического синдрома.
Во всех случаях язвы располагались на медиальной поверхности нижней и средней трети голени. На момент начала лечения у всех пациентов язвенный дефект характеризовался наличием фибринозных и фибринозно-гнойных осложнений с явлениями перифокального воспаления с отсутствием грануляций и эпителизациии.
При поступлении всем больным производилось комплексное обследование: помимо общеклинического мониторинга, выполнялось ультразвуковое допплеровское сканирование (оценивалась компенсация венозного оттока, состояние микроциркуляции тканей), бактериоскопическое исследование (оценивалась бактериальная контаминация раневой поверхности, выраженность перифокального воспаления), исследовалась антиоксидантная активность крови (определялось содержание продуктов перекисного окисления ли-пидов), а также оценивалась динамика площади заживления трофических язв. Динамику клинического заживления трофических язв производили 1 раз в 7 дней в течение 21 суток.
Критериями включения в исследование были пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, находившиеся на амбулаторном лечении и имевшие трофические язвы голеней одной или обеих нижних конечностей диаметром от 5,0 до 21,0 см2, давностью не менее 3 месяцев.
Критериями исключения были пациенты в общем тяжёлом соматическом состоянии, которые не могли соблюдать рекомендации врача, а также наличие у пациентов сахарного диабета, облитерирующих заболеваний нижних конечностей, онкологических и других социально значимых заболеваний.
Все участники исследования подписывали форму добровольного информированного согласия, само исследование было одобрено Локальным этическим комитетом Отделенческой клинической больницы ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД».
В комплекс лечения включали также уже зарекомендованные методы лечения в виде местного воздействия на язву окисью азота, этапных некрэктомий, комплекса консервативных мероприятий (компрессионная терапия, лечебно-охранительный режим, с преимущественным пребыванием в горизонтальном положении и с элементами постурального дренажа для пораженной конечности, антибактериальная терапия, поливитамины, детралекс в стандартной суточной дозировке (1000 мг), пентоксифиллин (суточная доза 1200 мг), нестероидные противовоспалительные препараты (ди-клофенак, ибупрофен, кетопрофен и др.), иммуномодули-рующая терапия.
Статистическая обработка выполнялась с использованием пакета прикладных программ Statistics v. 6 (StatSoft, USA, 1999). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p<0,05.
Результаты и обсуждение
Проведенное гистологическое исследование трофических язв при традиционном лечении показало, что заживле-
ние длительно незаживающих трофических язв характеризовалось образованием неполноценной грануляционной ткани с расстройствами микроциркуляции, отёком, хронической воспалительной инфильтрацией и гнойно-некротическими изменениями тканей, раневой инфекцией. Применение геля «Квотлан» в виде раневого покрытия стимулировало макро-фагальную реакцию, усиливало пролиферацию фибробла-стов и эпителия, уменьшало степень бактериальной контаминации трофической язвы.
Очищение язв от наличия фибрина достигалось к 15,2 суткам от начала лечения (в группе сравнения 1 - к 18,1, в группе сравнения 2 - к 19 суткам).
Эпителизация ткани появлялась к 10,2 суткам в основной группе и к 12,5 и 11,8 суткам соответственно в КГ 1 и КГ 2. Окончательное заживление трофических язв происходил к 21 суткам в основной группе больных, к 28 суткам в КГ 1 и к 26 суткам в КГ 2.
При исследовании антиоксидантной активности, было отмечено, что во всех 3-х группах больных концентрация малонового диальдегида и каталазы была выше нормальных показателей и составила в среднем 14,68±3,94 мкмоль/л, активность каталазы - 1,65±0,46 мкат/л.
В основной группе больных отмечалось значимое снижение концентрации содержания малонового диальдегида (МДА) с 15,26±2,66 до 7,08±1,27 мкмоль/л (р<0,001). В 97% случаев у больных хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, при терапии с применением геля «квотлан» выявлено снижение концентрации МДА в 2,07 раза к 21 суткам лечения.
В контрольной группе 1 также отмечалось значимое снижение концентрации МДА, но выраженное в меньшей степени с 14,77±2,54 до 11,12±1,4 мкмоль/л (р<0,05), то есть снижение исходной концентрации МДА произошло в 1,3 раза к 21 суткам лечения.
В контрольной группе 2 (пациентам, которые в комплексном лечении принимали место актовегин) концентрация малонового диальдегида также уменьшалась с 15,06±2,04 до 9,12±1,54 мкмоль/л (р<0,05). К 21 суткам уменьшение концентрации малонового диальдегида было в 1,7 раза.
В целом имелись значимые межгрупповые различия в оценке антиоксидантной активности указанных препаратов в комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью. Наиболее значимые различия с высокой степенью значимости отмечены между ОГ и КГ1и КГ2. Это свидетельствует о том, что все 3 указанные препарата обладают выраженным антиоксидантным свойством. Однако у препарата «Квотлан» оно более значимо.
Эти данные коррелируют прямой зависимостью (r=+0,31, p<0,05) со сроками заживления трофических язв венозной этиологии.
Оценивая микробный пейзаж раневой поверхности у половины больных (49,3%) при посевах высеян Staphylococcus aureus, у 25,9% - Proteus mirabilitis, в 8,1% - Pseudomonas aeroginosa, у остальных - 16,3% - разные ассоциации грам-положительных и грамотрицательных микроорганизмов. В конце курса лечения у всех больных отмечена положительная динамика, выявлена непатогенная и условно патогенная
микрофлора, не превышающая критический уровень обсе-мененности.
Наряду с очищением раневой поверхности происходило значительное снижение болевого синдрома, а также уменьшение степени дискомфорта. Следует также отметить, что ни в одной из групп больных мы не отметили нежелательных реакций и побочных эффектов.
Отдалённые результаты лечения больных после проведённого комплексного лечения венозных трофических язв оценивали через 12 месяцев у 16 (50%) больных основной группы, у 12 (54,4%) больных КГ 1 и у 12 (44,4%) КГ 2. При оценке результатов обращали внимание на данные клинического объективного осмотра пациента, локальный статус, данные инструментальных и лабораторных методов.
Рецидив трофической язвы у больных основной группы отмечен в 3 (19%) случаях. У пациентов контрольной группы 1 рецидив заболевания наблюдался у 8 (53%), а в контрольной группе 2 - у 7 (58%) больных (рис. 1).
Таким образом, большой процент выздоровления после одного курса лечения и низкий процент рецидивов позволяет рекомендовать применение геля «Квотлан» в комплексной терапии трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью. «Квотлан» обладает выраженным антибактериальным и антиоксидантным эффектами. Препараты солкосерил и актовегин обладают достаточной ранозажив-ляющей и регенераторной активностью, но выраженной в меньшей степени.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 30.03.2015 г.
Основная группа (Квотлан) Группа сравнения 1 (Солкосерил)
□ Нет рецидивов О Рецидив
Рис. 1. Частота рецидивов в группах больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2. №4. - С.6-12.
2. Савельев В.С. Флебология. - М., 2001. - 565 с.
3. Учкин И.Г., Багдасарян А.Г. Современные подходы к лечению венозных трофических язв // Российский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.12-19.
4. Baranoski S., Ayello E. Wound Care Essentials. Practice Principles. Lippincott Williams &Wilkins. - 2008. - 342 p.
5. Bouza C., Munoz A., Amate J.M. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: A systematic review. Wound Repair and Regeneration. - 2005. - Vol. 13. - P.218-229.
6. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. -2000. - 120 p.
7. Vuerstaek J.D.D., Vainas T., Wuite J. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings // J. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 44. - P. 1029-1038.
REFERENCES
1. Kirienko A.I., Bogachev V.Yu., Bogdanets L.I. Treatment of 2. Savelyev V.S. Phlebology. - Moscow, 2001. - 565 p. (in venous ulcers of venous etiology // Consilium medicum. - 2000. Russian)
- Vol. 2. №4. - P.6-12. (in Russian) 3. Uchkin I.G., Bagdasarian A.G. Modern approaches to
the treatment of venous trophic ulcers // Rossijskij medicinskij zhurnal. -2012. - №4. - P.12-19. (in Russian)
4. Baranoski S., Ayello E. Wound Care Essentials. Practice Principles. Lippincott Williams &Wilkins. - 2008. - 342 p.
5. Bouza C., Munoz A., Amate J.M. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: A systematic review. Wound Repair and Regeneration. - 2005. - Vol. 13. - P.218-229.
6. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. -2000. - 120 p.
7. Vuerstaek J.D.D., Vainas T., Wuite J. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings // J. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 44. - P.1029-1038.
Информация об авторах:
Плеханов Александр Николаевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского института Бурятского государственного университета, главный врач Отделенческой клинической больницы на ст. Улан-Удэ ОАО «РЖД», 670001, г.Улан-Удэ, ул. Комсомольская 1б, тел./факс 8(3012) 283503, e-mail: plehanov.a@mail.ru; Шабатина Олеся Алексеевна - аспирант кафедры факультетской хирургии медицинского института Бурятского государственного университета, e-mail: olesya.shabatina@mail.ru
Information About the Authors:
Alexander Plekhanov - MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of Surgery Medical Institute of the Buryat State University, chief physician at the Clinical Hospital Art. Ulan-Ude JSC "Russian Railways" 670001, Ulan-Ude, ul. Komsomolskaya 1b, tel. / Fax: 8 (3012) 283503, e-mail: plehanov.a@mail.ru; Shabatina Olesya A. - postgraduate student of the Department of Surgery Medical Institute of the Buryat State University, e-mail: olesya.shabatina@mail.ru
© ЗЛОБИНА Т.И., КАЗАНЦЕВА Н.Ю. - 2015 УДК: 616.5-002.525
трудная диагностика системной красной волчанки
Тамара Исаевна Злобина1, Наталья Юрьевна Казанцева2 ('Иркутская городская клиническая больница №1, гл. врач - Л.А. Павлюк; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. Системная красная волчанка (СКВ), системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим аутоиммунным воспалением. В основе заболевания лежат многообразные нарушения врожденного и приобретенного иммунитета, что вызывает разнообразие клинических проявлений СКВ. Гетерогенность СКВ - это причина трудной и часто запоздалой диагностики заболевания. Описан случай поздней и сложной диагностики СКВ, когда диагноз был поставлен через 15 лет от начала заболевания.
Ключевые слова: системная красная волчанка; диагностические критерии; варианты течения; инновационная терапия.
difficult diagnosis of systemic lupus erythematosus
T.I. Zlobina1, N.Yu. Kazantseva2 ('Irkutsk City Clinical Hospital №1; 2Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. Systemic lupus erythematosus (SLE), a systemic disease of connective tissue is characterized by chronic autoimmune inflammation. The disorder is based on multiple violations of congenital and acquired immunity, which causes a variety of clinical manifestations of SLE. The heterogeneity of SLE is a cause of difficult and often delayed diagnosis of the disease. The case of later and difficult diagnosis of SLE is described, when the diagnosis was put in 15 years from the onset of the disease.
Key words: systemic lupus erythematosus; diagnostic criteria; course options; innovative therapy.
Системная красная волчанка (СКВ) - это наиболее тяжелое системное заболевание соединительной ткани, поражающее практически все органы и системы организма (СКВ). Заболевание характеризуется хроническим аутоиммунным воспалением, возникающим вследствие нарушения гуморального и клеточного иммунитета, что приводит к синтезу аутоантител к широкому спектру ядерных аутоантигенов [3,4]. Аутоиммунное воспаление обусловлено взаимодействием генетических и внешне средовых факторов, лежащих в основе многообразных нарушений врожденного и приобретенного иммунитета [6]. Многообразие нарушений иммунитета характеризует гетерогенность СКВ, что проявляется чрезвычайным разнообразием клинических проявлений, разными вариантами дебюта и течения болезни. Эту многоликую болезнь не зря называют «болезнью-хамелеоном», «великим имитатором», что существенно затрудняет диагностику, особенно на начальных этапах. Диагностика СКВ часто запаздывает. Иногда от появления первых симптомов до установления диагноза проходит от 3-х до 10 лет. Не всегда вовремя ставят правильный диагноз и ревматологи.
СКВ начинается с одного или нескольких симптомов: неясной лихорадки, похудения, анемии, суставного синдрома, поражения кожи, синдрома Рейно, синдром Верльгофа, синдром Щегрена, гематологических нарушений: тромбоцито-
пении, анемии, лейкопении, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений, рецидивирующего тромбоза [1,7,9]. Большое значение в диагностике СКВ придают возрасту начала болезни. Как правило, СКВ - болезнь молодых женщин. Пик заболеваемости приходится на репродуктивный возраст (20-40 лет), женщины болеют чаще, соотношение женщин и мужчин 6-10: 1 [5,10].
Диагностика СКВ опирается на специфические клинические проявления и лабораторные нарушения, входящие в диагностические критерии Американский коллегии ревматологов (АКР). Эти критерии не всегда способствуют ранней диагностике. Согласно предложенным новым критериям СКВ 2012 г., для верификации достоверного диагноза достаточно 1 клинического и 1 лабораторного признака [1,2].
Представляем наблюдение сложной и трудной диагностики СКВ.
Ф.О.В., 53 г. впервые обратилась к ревматологу в январе 2014 г. по поводу болей в суставах. При осмотре: умеренно выраженные артриты проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей, припухлость лучеза-пястного сустава, синовит в левом коленном суставе, те-носиновит в области правого запястья, немногочисленная петехиальная сыпь на голенях, СОЭ 48 мм/час и критическая тромбоцитопения (тромбоцитов 5х109/л). Больная экс-
