CC BY
3ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АЛЛОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ УЩЕМЛЕННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Исаков Пулат Махмуджонович Мадвалиев Бехзод Бахтиёрович
Андижанский государственный медицинский институт
Полученные в ходе исследования, позволили выбрать наиболее подходящую схему системной антибактериальной терапии для больных с ущемленными вентральными грыжами передней брюшной стенки, а именно, применение в первые сутки ингибиторо-защищенных цефалоспоринов с последующим переводом на фторхинолоны. Авторы делают заключения, что средняя чувствительность к антибактериальным препаратам при посеве из операционной раны достигала 93,7±2,4%, тогда как в динамике этот показатель достоверно снизился до 80,6±5,3% (t=2,26; p<0,05), что связано с развитием резистентности штаммов к выбранной терапии.
Ключевые слова: грыжа, послеоперационная, ущемлённая, бактерия.
QISILGAN VENTRAL CHURRALARDA ALLOPLASTIKANING HAR XIL TURLARIDA YIRINGLI ASORATLAR RIVOJLANISHI UCHUN XAVF OMILLARINI BAHOLASH
Tadqiqot davomida olingan natijalar qorin old devorining qisilgan ventral churrasi bo'lgan bemorlar uchun tizimli antibiotik terapiyasining eng to'g'ri sxemasini tanlashga imkon berdi, ya'ni birinchi kunida ingibitor bilan himoyalangan sefalosporinlarni qo'llash, keyinchalik ftorxinolonlarga o'tish. Mualliflarning xulosasiga ko'ra, jarrohlik jarohatidan ekish paytida antibakterial preparatlarga o'rtacha sezuvchanlik 93,7±2,4% ga yetgan, dinamikada esa bu ko'rsatkich 80,6±5,3% ga sezilarli darajada kamaydi (t=2,26; p <0,05).
Kalit so'zlar: churra, tashrixdan keyingi, qisilgan, bakteriya.
ASSESSMENT OF RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF WOUND COMPLICATIONS IN VARIOUS TYPES OF ALLOPLASTY FOR STRANGULATED
VENTRAL HERNIAS
The results obtained during the study made it possible to choose the most appropriate scheme of systemic antibiotic therapy for patients with strangulated ventral hernias of the anterior abdominal wall, namely, the use of inhibitor-protected cephalosporins on the first day with subsequent transfer to fluoroquinolones. The authors conclude that the average sensitivity to antibacterial drugs when sowing from the surgical wound reached 93.7±2.4%, while in dynamics this indicator significantly decreased to 80.6±5.3% (t=2.26; p <0.05), which is associated with the development of strain resistance to the selected therapy.
Keywords: hernia, postoperative, strangulated, bacterium.
Актуальност. Послеоперационные вентральные грыжи являются одной из самых распространенных хирургических патологий с показателем заболеваемости 7-10%; а в группах риска частота их возникновения достигает 31%. В литературе имеется множество научных трудов, отражающих различные аспекты хирургического лечения данной патологии, но все же проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Несмотря на разработку и внедрение порядка 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах, риск развития рецидивов заболевания достигает 60%. При этом у 10-17% пациентов течение заболевания осложняется ущемлением. Ущемленные вентральные грыжи находятся
на 4-5-м месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией, и занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии среди пациентов, подвергающихся неотложным вмешательствам.
По данным литературы, в ургентной хирургии экстренные операции по поводу ущемленных вентральных грыж связаны с плохим прогнозом и значительной частотой послеоперационных осложнений. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах. В свою очередь, ущемление приводя к бактериальной транслокации и некрозу кишечной стенки (что может привести к перфорации кишечника) значительно увеличивает частоту инфицирования места операции и рецидивов заболевания.
Цель. Усовершенствовать способ профилактики развития раневых осложнений при аллогерниопластике по поводу ущемленных вентральных грыж.
Материал и методы. В ходе данного исследования в группе сравнения также проведен анализ частоты раневых гнойно-воспалительных осложнений с последующей верификацией факторов риска их развития. Так, частота местных осложнений (серома, нагноение раны, длительное поступление экссудата) по данным посевов исследованных проб составила 20,0% - 3 из 15 случаев с ростом микроорганизмов. Среди пациентов без выявленного роста (п=19) всего в 1 (5,3%) случае наблюдалось длительное поступление экссудата по дренажам (табл. 1).
Таблица 1
Частота местных осложнений в группе сравнения с изученным микробным пейзажем
на 3-5 сутки (n=34)
Высеянная флора Нет роста (п=19) С ростом (n=15)
абс. % абс. %
Серома 1 5,3% 1 6,7%
Нагноение раны 0 0,0% 1 6,7%
Длительное поступление п/о экссудата 0 0,0% 1 6,7%
Всего 1 5,3% 3 20,0%
Среди местных осложнений в группе сравнения (п=91) наиболее часто до удаления дренажа отмечены длительное поступление экссудата (6,6%), серома (5,5%) и инфильтрат операционной раны (5,5%).
Таблица 2
Осложнение определено
Осложнение до удаления дренажа после удаления дренажа
абс. % абс. %
Серома 5 5,5% 4 4,4%
Инфильтрат п/о раны 5 5,5% 0 0,0%
Нагноение раны 0 0,0% 3 3,3%
Гематома 1 1,1% 1 1,1%
Краевой некроз кожи 0 0,0% 1 1,1%
Длительное поступление п/о экссудата 6 6,6% 0 0,0%
При этом, после удаления дренажа в 3 (3,3%) случаях наблюдалось нагноение раны, в 1 (1,1%) случае краевой некроз кожи, чего не отмечено до удаления дренажа; серома имело место в 4 (4,4%) случаях (табл. 2).
Из рис. 3.3 видно, что вероятность развития местных осложнений, связанных с неадекватным дренированием послеоперационной раны или воспалительным процессом, составила 20,9% (19 из 91). При этом, на долю сером приходилось 9,9% (9 из 91), далее по частоте отмечены длительное дренирование (6,6%) и инфильтрат в операционной ране (5,5%).
25%
20,9%
9,9%
6,6%
5,5%
I ■ ■ ¿""i
20% 15% 10% 5% 0%
Серома Инфильтрат Нагноение Гематома Краевой Длительное Больных с п/о раны раны некроз кожи поступление местными
п/о экссудата осложнениями
Рис. 1 Вероятность развития местных осложнений, связанных с неадекватным дренированием послеоперационной раны или воспалительным процессом
Скопление жидкости в области послеоперационной раны чаще всего связано с неадекватным дренированием, особенно в тех случаях, когда после дренирования остаются "слепые" (не дренируемые) зоны. По данным УЗИ из 9 пациентов с серомами такие зоны были обнаружены у 4 пациентов, причем у всех больных был применен протез максимального размера в связи с большим грыжевым дефектом (более 15 см). Как правило, за счет установленного дренажа скоплений жидкости не отмечалось на расстоянии 5-8 см в обе стороны от трубки. Соответственно при дренировании зоны аллогерниопластики необходимо учитывать эту особенность, так как ограниченное дренирование уже в ранний период после операции может обернуться развитием сером или гематом. По этой же причине увеличивается риск развития нагноения раны, особенно при длительном наличии сером в условиях микробной контаминации раны.
Воспалительный процесс в области раны может повлиять на формирование инфильтрата (в совокупности с операционной травмой) и длительное поступление серозного отделяемого по дренажам. Этот фактор также напрямую связан с микробной обсемененностью. Следовательно, на долю неадекватного дренирования можно отнести случаи с образованием сером или гематом (11 осложнений - 12,1%), а к воспалительной этиологии осложнений - инфильтраты, нагноение, краевой некроз и длительную экссудацию (15 осложнений - 16,5%). Таким образом, для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с ущемленными вентральными грыжами, при выполнении аллогерниопластики необходимо учитывать такие профилактические мероприятия как адекватное дренирование и состояние микробного пейзажа в области операционной раны. Другим фактором, является профилактика системных послеоперационных осложнений, характерных для ургентной герниологии. В частности, дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения.
Приводим клинические примеры осложненного течения послеоперационного периода в группе сравнения.
Клинический пример 1. Пациент А., 46 лет, в апреле 2018 г. оперирован по поводу послеоперационной вентральной грыжи, осложненной ущемлением.
Выполнена операция Герниотомия, резекция петли тонкой кишки, протезирование «onlay» без ушивания дефекта апоневроза (рис. 1).
В раннем послеоперационном периоде после экстубации у больного отмечается дыхательная недостаточность, частота дыхания до 35 в минуту, снижение сатурации до 85%, гемодианамические нарушения с тенденцией к гипертензии и тахикардии. Респираторные нарушения были обусловлены повышением внутрибрюшного давления до 20 мм рт. ст. и неадекватной анальгезией. У пациента в анамнезе ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма. Пациент консультирован кардиологом, назначена соответствующая терапия.
Рис. 2. Этап аллогерниопластики
Нарастание дыхательной недостаточности потребовало повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ. Через сутки пациент был экстубирован по стабилизации показателей дыхания и гемодинамики. Для стимуляции кишечника назначены прокинетики, на 3 сутки после операции решено выполнить эпидуральную аналгезию. Также в прокол обезболивания были добавлены нестероидные анальгетики. Также у пациента наблюдалось длительное поступление экссудата, что потребовало усиления антибиотикотерапии и длительного дренирования.
Госпитальный период составил 9 дней. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2. Пациентка Н., 52 лет, в мае 2017 г. оперирован по поводу послеоперационной вентральной грыжи, осложненной ущемлением (рис. 3).
Рис. 3. Пациентка Н., 52 лет, с послеоперационной вентральной грыжи, осложненной
ущемлением
Выполнена операция Герниотомия, резекция пряди большого сальника, протезирование
«onlay» с ушиванием дефекта апоневроза (рис. 4).
Рис. 4. Этап аллогерниопластики
В раннем послеоперационном периоде у больной наблюдались раневые осложнения в виде серомы (подтвержденное УЗИ, рис. 5) и длительная экссудация, что потребовало длительного дренирования.
Рис. 5. УЗ-картина серомы послеоперационной раны
Также отмечалась гипертермия до 38,5°С, что потребовало применения системных антибиотиков и противогрибкового препарата с достижением нормотермии на 4 сутки после операции.
Госпитальный период составил 10 дней.
Вывод. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с ущемленными вентральными грыжами, при выполнении аллогерниопластики необходимо учитывать такие профилактические мероприятия как адекватное дренирование и состояние микробного пейзажа в области операционной раны, что позволит воздействовать на основные звенья патогенеза развития специфических раневых осложнений, в свою очередь оптимизация послеоперационной программы реабилитации обеспечит сокращение частоты системных осложнений
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бактериальная обсемененность операционный раны у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Биология и медицина 2021-г. Самарканд.
2. Тарасова Н.К., Дыньков С.М., Тетерин А.Ю., Кузнецов А.А. Профилактика осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидива при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. Анналы хирургии. 2012;6:26-30.
3. Таштемирова О.Г., Абитанова А.К., Жакупова Г.А. Анализ хирургического лечения вентральных грыж у больных с ожирением. Наука и здравоохранение. 2013;6:61-64.
4. Федоров В.Д., Плешков В.Г., Страчунский Л.С. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей. М., 2004 г.
5. Хмельницкий А.И. Отдаленные результаты протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота: Дис. канд. мед. наук. Москва, 2012. 133 с.
6. Addo A, Lu R, Broda A, George P, Zahiri HR, Belyansky I. Hybrid versus open retromuscular abdominal wall repair: early outcomes. Surg Endosc. 2020 Oct 9. doi: 10.1007/s00464-020-08060-y. Epub ahead of print. PMID: 33034775.
7. Al Daoud F, Thayer A, Sachwani Daswani G, Maraqa T, Perinjelil V, et al. Management of chronic abdominal wall seroma with Doxycycline sclerotherapy using a Negative Pressure Wound Therapy System KCI-V.A.C.UltaTM - A case report. Int J Surg Case Rep 2018;51:25-8.
8. Baig SJ, Priya P. Management of ventral hernia in patients with BMI > 30 Kg/m2: outcomes based on an institutional algorithm. Hernia. 2020 Oct 12. doi: 10.1007/s10029-020-02318-z. Epub ahead of print. PMID: 33044608.
