CC BY
15
оценка факторов эффективности низкоинтенсивного
лазерного излучения у больных нестабильной стенокардией
Белов В.В., Харламова У.В.
Челябинская государственная медицинская академия
Резюме
Обследовано 100мужчин с НС. Пациентырандомизированы на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, сердечно-сосудистому анамнезу и лечению. В группе вмешательства (п=49) проводили НИЛИ, в группе сравнения (п=51) — плацебо-вмешательство. Исследование показателей СРО, нитроксидэргической системы, липидограммы проводили на 2-е и 9-е сутки. ТФНоценивали на 16-18-е сутки с помощью велоэргометрии (ВЭМ).
Под действием НИЛИ у больных НС показано достоверное снижение атерогенных показателей липидного обмена, нормализация содержания ТБК-продуктов, повышение уровня нитритов. Лазерная терапия больных НС сопровождалась достоверным повышением переносимости физической нагрузки у больных II и III классов тяжести НС.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, свободно-радикальное окисление, нитроксидэргическая система, ВЭМ, низкоинтенсивное лазерное излучение.
Совершенствование методов лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжает оставаться одним из актуальных аспектов кардиологии в связи с непрерывным нарастанием заболеваемости, высокими показателями инвалиди-зации и смертности больных [9]. К настоящему времени модифицированным (прежде всего окисленным) липопротеинам низкой плотности (ЛПНП) приписывается ключевая роль на всех этапах атероге-неза. Одним из факторов, способствующих повышенному образованию окисленных ЛПНП (оЛПНП), является супероксиданион, образующийся в избытке на фоне угнетения антиоксидантной системы (АОС) у больных нестабильной стенокардией (НС) [8]. Супероксиданион взаимодействует с оксидом азота (N0) с образованием пероксинитрита, стимулирующего воспалительные процессы в сосудах, перекис-ное окисление липидов (ПОЛ), ослабляющее механизмы защиты от других свободных радикалов, что способствует развитию и прогрессированию эндоте-лиальной дисфункции, играющей важную роль в патогенезе НС [4]. Вместе с тем, результаты изучения процессов свободно-радикального окисления (СРО) и системы L-аргинин-оксид азота в их взаимодействии у больных НС немногочисленны и противоречивы [4,8]. Значительный положительный опыт использования низкоинтенсивного лазерного излучения крови (НИЛИ) открывает возможности применения его у больных ИБС. Воздействие НИЛИ сопровождается рядом терапевтических эффектов: анальгезирующим, антиаритмическим, гипотензивным, что связывают с улучшением функции эндотелия, реологических свойств крови, микроциркуляции, активацией антиоксидантной системы, повышением резистентности организма [12]. Вместе с тем, несмотря на широкое использование НИЛИ в кли-
нике, преобладает эмпирический подход в обосновании указанного метода лечения. Многие механизмы действия и пути реализации лечебного действия НИЛИ до сих пор остаются нераскрытыми, обсуждаются возможные первичные акцепторы энергии гелий-неонового лазерного излучения — молекулы ферментов антиоксидантной защиты, восстановленный гемоглобин, ферменты дыхательной цепи, циклические нуклеотиды, NO — синтетазы [2,10,12]. Оценка влияния НИЛИ на показатели СРО, нитрок-сидэргической системы, толерантности к физической нагрузке (ТФН) у больных НС неоднозначна. Комплексная оценка обоих звеньев единой системы, функционирующей на основе производства активных кислородных метаболитов, ТФН у больных НС при НИЛИ практически отсутствует.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния НИЛИ на показатели нитроксидэрги-ческой системы, процессов СРО, ТФН у больных НС в зависимости от класса НС по C.Hamm и E. Braunwald, 2000.
Материал и методы
Под наблюдением находились пациенты, поступившие в кардиологическое отделение ГКБ № 8 г. Челябинска в период с 2004—2005годы. Критерии включения в исследование: клинические признаки нестабильной стенокардии, возраст 40—65 лет, мужской пол, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: лабораторные, инструментальные признаки инфаркта миокарда на момент поступления, аритмии на момент поступления (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальные тахикардии, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная блокада II и большей степени, ЖЭС III и большей градации по Лауну),
Таблица 1
Динамика показателей липидограммы, нитроксидэргической системы, СРО (M±m)
Показатели Группа вмешательства (n=49) Группа сравнения (n=51) Группа контроля (n=28) р
2 сутки 9 сутки 2 сутки 9 сутки
ОХС, мМоль/л 5,41±0,21* 4,90±0,21** 5,51±0,26* 5,92±0,29 5,01±0,03 р3<0,001
ТГ, мМоль/л 2,10±0,19* 1,61±0,12** 1,91±0,11* 1,81±0,15 1,27±0,06 р3>0,05
ХсЛПВП, мМоль/л 1,10±0,02 1,21±0,03 1,17±0,02 1,15±0,02 1,17±0,04 р3>0,05
ХсЛПНП, мМоль/л 3,41±0,21* 2,88±0,20** 3,71±0,25* 4,10±0,26 3,70±0,22 р3<0,05
ТБК, нМ/мл 4,17±0,13* 3,57±0,11** 3,83±0,11* 4,13±0,17 3,56±0,13 р3<0,05
NO3, мМоль/л 17,6±1,85 25,13±2,13** 13,7±1,50 22,23±1,17** 15,82±2,41 р3>0,05
NO2, мМоль/л 8,16±0,52* 12,31±0,63** 9,56±0,55* 9,53±0,49 12,00±6,99 р3<0,05
Примечание: *-различия показателей достоверны у больных обеих групп на 2-е сут и в контроле (р<0,05),**- различия показателей достоверны внутри групп на 2-е и 9-е сут (р<0,05), р -достоверность различий между группами вмешательства и сравнения на 9-е сутки
хроническая сердечная недостаточность 11А стадии и выше, онкозаболевания, острые инфекции, анемия, геморрагические диатезы, внутрисосудистый гемолиз, психические заболевания. В исследование были включены 100 мужчин (средний возраст — 54±1,0лет) с 1В (п=11), 11В (п=64), ШВ (п=25) классами тяжести НС по С.Натт и E.Braunwald, 2000.
Все больные были сопоставимы по возрасту, полу, сердечно-сосудистому анамнезу и получали стандартную терапию в соответствии с Российскими рекомендациями, 2004г. Методом сплошной выборки с помощью генератора случайных чисел пациенты были рандомизированы на 2 группы. В группе вмешательства (п=49) проводили внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), в группе сравнения (п=51) — плацебо-вмешательство. Эффект плацебо обеспечивался введением плацебо-световода в кубитальную вену, без подключения генератора лазерного излучения. В группу здорового контроля включили 28 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста. Сроки начала проведения курса лазеротерапии — 2 сут. с момента госпитализации, длительность курса — 7 ежедневных процедур; экспозиция излучения — 30 мин. на 1 процедуру. Для ВЛОК использовали аппарат АЛОК-1 (длина волны 630 нм, мощность излучения на выходе световода 1 мВт). Биохимические исследования у пациентов
обследуемых групп проводились на 2-е и 9-е сутки. Концентрации общего холестерина (ОХС), тригли-церидов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХсЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХсЛПВП), ТБК-продуктов (ТБК) определяли в соответствии с рекомендациями И.А. Волчегорского, Э.Н. Коробейниковой [11]. Исследование концентрации метаболитов оксида азота — нитритов (NO2), нитратов (NO3) сыворотки крови — осуществляли по методу Емченко Н.Л. и со-авт. [5]. ТФН оценивалась с помощью велоэргомет-рической пробы (ВЭМ) по протоколу Брюса на 16— 18-е сутки от начала госпитализации.
Результаты обрабатывались с помощью пакета программ "Statistica"6,0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), стандартная ошибка среднего (m). Проверка нормальности распределения показателей осуществлялась по критерию ХИ-квадрат и статистической гипотезе равенства нулю асимметрии и эксцесса. Анализ проводился на основе допущения, что все пациенты получали лечение (intention-to-treat analyses). Парные сравнения средних проводились по критерию Стьюдента, множественные — с помощью дисперсионного анализа. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Таблица 2
Показатели нагрузочного теста ^±m)
Показатели Группа вмешательства (n=49) Группа сравнения (n=51) Группа контроля (n=28) р
Мощность, Вт 88,01±77,50* 64,82±62,50* 138,21±45,01 р<0,05
Общее время непрерывной нагрузки, мин 5,45±3,87* 3,44±4,25* 8,52±4,06 р<0,05
Двойное произведение 206,95±111,25* 174,87±113,3* 257,31±2,07 р<0,05
Примечание: * - различия показателей достоверны у больных обеих групп и в контроле (р<0,05), р - достоверность различий между группами вмешательства и сравнения.
Таблица 3
Средние значения показателей нагрузочного теста в зависимости от класса НС по C.Hamm и E.Braunwald, 2000 ^±m)
Класс НС Показатели Группа вмешательства Группа сравнения р
I Мощность, Вт 82,5±24,2 (n=4) 77,5±12,8 (n=7) p>0,05
Общее время непрерывной нагрузки, мин 6,68±1,4 4,24±0,8 p>0,05
Двойное произведение 169,0±16,3 189,7±18,1 p>0,05
II Мощность, Вт 88,6±6,6 (n=34) 65,1±6,7 (n=30) р<0,05
Общее время непрерывной нагрузки, мин 5,4±0,3 3,48±0,3 р<0,001
Двойное произведение 213,5±10,3 179,1±8,9 р<0,05
III Мощность, Вт 88,2±7,2 (n=11) 56,1±9,6 (n=14) р<0,05
Общее время непрерывной нагрузки, мин 5,1±0,4 2,84±0,5 р<0,05
Двойное произведение 205,9±16,5 157,0±14,4 р<0,05
Примечание: p -достоверность различий между группами вмешательства и сравнения.
Результаты и обсуждение
Показатели липидограммы, нитроксидэргической системы, СРО у пациентов обследованных групп представлены в табл. 1.
По результатам проведенного исследования выявлено, что у всех обследованных больных до начала лечения концентрации ОХС, ТГ, ХсЛПНП были достоверно выше указанных показателей в группе контроля. На 9-е сутки в группе сравнения уровни вышеуказанных показателей достоверно не отличались от таковых на 2-е сутки, в то время как в группе вмешательства отмечено достоверное снижение уровней ОХС, ТГ, ХсЛПНП в сравнении с результатами исследования концентраций липидов до начала лечения. Статистически значимых отличий концентраций ХсЛПВП в группах не выявлено. При изучении показателей системы СРО в обеих группах до начала лечения отмечено достоверное увеличение уровня ТБК в сравнении с группой здорового контроля. На 9-е сутки в группе сравнения концентрации ТБК достоверно не отличались от таковых на 2-е сутки. В группе вмешательства выявлено достоверное снижение уровня ТБК на 9-е сутки. При оценке показателей конечных метаболитов оксида азота выявлено отсутствие статистически значимой разницы концентраций нитратов в группах. Концентрации нитритов до начала лечения в обеих группах оказались ниже, чем в группе контроля. На 9-е сутки отмечено недостоверное повышение уровня нитритов в группе вмешательства.
Результаты исследования показателей нагрузочного теста у обследованных групп больных представлены в табл. 2. Показатели пробы с физической нагрузкой в обеих группах оказались ниже, чем в группе здорового контроля. Отмечено, что в группе вмешательства общее время непрерывной нагрузки, мощность нагрузки, двойное произведение достоверно выше, чем в группе сравнения.
В табл. 3 приведены результаты ВЭМ у больных НС в зависимости от класса НС по C.Hamm и E. Braunwald, 2000. Как следует из таблицы, у пациентов II и III классов НС в группах вмешательства общее время непрерывной нагрузки, мощность нагрузки, двойное произведение достоверно выше, чем в группе сравнения. Статистистически значимых отличий показателей нагрузочного теста у больных I класса НС в указанных группах не выявлено. Данный факт, по мнению ряда авторов, может быть обусловлен тем, что действие квантовой энергии проявляется в большей мере у пациентов с более тяжелым течением заболевания [3].
Случаев ухудшения течения НС на фоне лазеротерапии зафиксировано не было. Выявленное снижение атерогенных показателей липидного обмена под действием НИЛИ, по мнению ряда авторов, может быть обусловлено улучшением функционирования липид-транспортной системы, возможным устранением блокады рецепторного транспорта ЛПНП, быстрым удалением оЛПНП макрофагами, активированными НИЛИ [7,12]. После курса НИЛИ нами выявлено снижение интенсивности окислительного стресса. Вместе с тем, ранее нами было показано, что НИЛИ у больных инфарктом миокарда не оказывает влияния на показатели системы ПОЛ-АОС, что может быть обусловлено разной степенью отклонения исходных показателей ПОЛ-АОС от нормальных значений при различных формах ИБС [1]. Уменьшение содержания ЛПНП, наряду с уменьшением активности СРО, снижает способность ЛПНП окисляться и оказывать повреждающее действие на эндотелий, препятствует разрушению оксида азота (NO), деградации его до пероксинитрита [6]. Вместе с тем, увеличение концентрации метаболитов оксида азота может быть обусловлено распадом нитрозильных комплексов гемоглобина при лазерном облучении с высво-
бождением NO, стимуляцией индуцибельной NO-синтетазы [2,10]. Мы полагаем, что повышение ТФН, в известной мере, связано с улучшением функции эндотелия, снижением интенсивности окислительного стресса. В свою очередь, нормализация показателей СРО, нитроксидэргической системы приводит, по мнению ряда авторов, к устранению дефицита поступления в клетки полиеновых жирных кислот вследствие уменьшения блокирования их транспорта. Компенсация дефицита полиеновых жирных кислот приводит к оптимизации физико-химических свойств клеточной мембраны с последующим восстановлением адекватного энергообеспечения карди-омиоцита, оптимизации простациклин-тромбокса-нового обмена, торможению адгезии и агрегации тромбоцитов, улучшению микроциркуляции, расширению коронарных сосудов и увеличению коронарного кровотока, значительному увеличению амплитуды и скорости сокращения сердца, эффективной плотности капилляров, следствием чего является повышение ТФН [7,8,12]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительном влиянии лазеротерапии на толерантность к физической
Литература
1. Белов В.В., Волчегорский И.А., Лозовая Л.П. Динамика клини-ко-функциональных и биохимических показателей у больных инфарктом миокарда при лазеротерапии //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — № 3, Ч.2. — с. 63—66.
2. Брилль Г.Е., Брилль А.Г. Гуанилатциклаза и NO-синтетаза — возможные первичные акцепторы энергии низкоинтенсивного лазерного излучения //Лазерная медицина. — 1997. —Т1, № 2.
- с.39—42.
3. Васильев А.П. Влияние мембраностабилизирующей магнито-лазерной терапии на кардиодинамику у больных ишемической болезнью сердца // Тер. Архив. — 2003. — № 12. — с. 19-23.
4. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения //Кардиология. — 1996. — № 11.- с. 4—16.
5. Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевская Т.В. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма //Клин. лаб. Диагностика. — 1994. —№ 6. — с. 19—20.
6. Зотова И.В., Затейщиков ДА., Сидоренко Б.А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза //Кардиология. — 2002. — № 4.
— с. 58—67.
Карякина И.Ю., Эмануэль В.Л. Последствия нарушений транспорта липопротеинов (атеросклероз, метаболический
нагрузке у больных II и III классов тяжести нестабильной стенокардии, что определяет целесообразность использования НИЛИ у данной категории больных.
Выводы
1. У больных нестабильной стенокардией под действием внутривенной лазеротерапии показано достоверное снижение атерогенных показателей липидного обмена: ОХС, ХСЛПНП, ТГ.
2. Установлено повышение уровня концентрации нитритов после курса внутривенной лазеротерапии.
3. Выявлена нормализация содержания ТБК-про-дуктов под влиянием ВЛОК у больных нестабильной стенокардией.
4. После курса НИЛИ у больных II и III классов тяжести нестабильной стенокардии отмечено существенное увеличение толерантности к физической нагрузке.
5. Включение в комплексное лечение больных нестабильной стенокардией лазеротерапии эффективно, безопасно и значительно оптимизирует лечение указанного заболевания.
синдром — новый взгляд клинической химии) //СПб. — «СПбГМУ», 2001.-47с.
Ланкин В.З., Тихадзе А.К., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы //Кардиология. — 2000. — № 7. — с. 48-61.
Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — № 3.
- с. 4—8.
Осипов А.Н., Борисенко Г.Г., К.Д.Казаринов Оксид азота, гемоглобин и лазерное излучение //Вестник РАМН. — 2000.
— № 4. — с.48—51.
Показатели липидного обмена в сыворотке крови практически здорового населения, проживающего в Южно-Уральском регионе в условиях адаптпции к климатическим и техногенным воздействиям. Методические рекомендации.Челябинск. 2002.- 48с.
9.
10.
11.
12.
7.
Попов К.В. О механизмах реализации клинических эффектов низкоинтенсивной лазерной терапии при ишемической болезни сердца //Бюллетень СО РАМН. - 2005. - Т.117, № 3. - с. 21-25.
Abstract
In total, 100 men with unstable angina (UA) were randomized into two groups, comparable by age, cardiovascular anamnesis and treatment. The intervention group (n=49) received low-intensity laser radiation (LDLR) therapy, the control group (n=51) — placebo intervention. Parameters of free-radical oxidation, nitroxidergic system, and lipid profile were assessed at Days 2 and 9. Physical stress tolerance (PST) was assessed at Days 16—18, by veloergometry.
In UA patients, LILR was associated with substantial decrease in atherogenic lipid profile parameters, normalization of TBA-active product levels, nitrite concentration increase, as well as significant PST improvement in patients with Class II-II UA.
Keywords:
radiation.
Unstable angina, free-radical oxidation, nitroxidergic system, veloergometry, low-intensity laser
Поступила 22/01-2008
