CC BY
21
УДК 616.932:616.9-036.2
Ю.М.Ломов, Э.А.Москвитина, О.А.Арешина, О.Л.Адаменко
ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ ПО ХОЛЕРЕ В МИРЕ В СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД. ПРОГНОЗ
ФГУЗ «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт»
Первое десятилетие XXI века характеризуется крупными эпидемиями и вспышками холеры в странах Африки и Азии, а также Северной Америки с заносами инфекции из эндемичных очагов практически ежегодно на все континенты, с тенденцией к росту мировой заболеваемости, что определяет неблагоприятный прогноз на глобальном уровне. Эпидемия холеры в регионе Карибского бассейна, в Гаити, обусловленная V. cholerae eltor с геном ctxB холерного токсина классического биовара, вероятно, определит начало нового периода в развитии седьмой пандемии холеры или начало новой пандемии.
Ключевые слова: холера, холерные вибрионы, эпидемиологическая обстановка, заносы, прогноз.
События по холере, произошедшие в 2010 г. в регионе Карибского бассейна, в Гаити, еще раз напомнили нам о социальной значимости этой опасной инфекционной болезни, которая может быть занесена на любой континент, в любую страну мира и при наличии предпосылок для распространения возбудителя инфекции, каковыми являются социальные и природные условия, наносить значительный экономический ущерб.
Следует отметить, что холера в Гаити зарегистрирована впервые за период 7-й пандемии. Предшествующее эпидемии разрушительное январское землетрясение повлекло за собой бедственное состояние более миллиона гаитян, вынужденных проживать в лагерях беженцев. Наводнение в прибрежных городах из-за пронесшегося в период эпидемического неблагополучия урагана «Томас» привело к ухудшению качества воды и санитарных условий в стране. Эти катастрофические события явились альтернативными источниками и рисками в возникновении и распространении эпидемии во времени и пространстве [7, 8, 10, 11]. К этому следует добавить также отсутствие системы эпидемиологического надзора за холерой, настороженности у медицинских работников и невозможности оказания квалифицированной медицинской помощи больным из-за непредсказуемого их количества, отсутствие необходимых препаратов, прежде всего для патогенетической терапии. Положение усугублялось политической обстановкой в стране, когда невозможно было своевременно начать лечение из-за царивших гражданских беспорядков.
По данным Pan American Health Organization/ WHO, с 18.10.2010 г. зарегистрировано 194095 больных холерой, поражены все провинции страны [5, 15]. Беспрецедентная по своим масштабам эпидемия, унесшая более двух тысяч человеческих жизней, продолжается. В провинции Grand Anse, на юге страны, летальность составила 58,1 % [13], в целом по стране - 2,7 % [5].
Установлено, что эпидемия в Гаити обусловлена матлабским восточно-азиатским вариантом V. chole-rae eltor, продуцирующим токсин холерного вибрио-
на классического биовара [2, 9].
Ранее было установлено наличие у матлабских вариантов (Бангладеш) в геноме классического профага СТХф, а также острова патогенности VPI-1 с генами патогенности tcpA, а также rstR и ctxB. У других матлабских вариантов обнаружено присутствие на малой хромосоме тандемных повторов двух копий классического профага СТХф. В геноме этих вариантов штаммов присутствуют специфичные для V. cho-lerae eltor острова пандемичности VSP-1 и VSP-2, обеспечивающие высокий уровень адаптации к условиям внешней среды, его пандемический потенциал, а наличие гена ctxB холерного токсина способно вызывать более тяжелое клиническое течение с высокими показателями летальности [17, 19]. Анализ антибиотикограмм штаммов V. cholerae eltor серова-ра Огава, содержащих ctxB классического биовара. из Индии (штат Орисса) показал множественную устойчивость к антибиотикам (ципрофлоксацину, норфлоксацину, котримоксазолу, налидиксовой кислоте, неомицину и фуразолидону), подтвержденную также присутствием генов резистентности в геноме [16, 18].
По прогнозам экспертов PAHO/WHO, начавшаяся в Гаити эпидемия холеры «распространяется с взрывоопасной скоростью» и может поразить 400 тысяч человек [4]. Зарегистрированы заносы холеры в Доминиканскую Республику с последующим распространением инфекции в провинции Rio Ozama, где люди влачат нищенское существование и лишены адекватных санитарных условий, а также в США (Флориду и Майами) из Гаити [11, 13].
Таким образом, в современный период продолжается вовлечение в пандемию новых стран, при этом не только в Карибском бассейне, но, как мы указывали ранее, в странах Африки, Азии и Европы [1].
В структуре заболеваемости холерой по континентам (данные ВОЗ на 16 января 2011 г.) впервые за последнее десятилетие наибольший удельный вес больных холерой приходится на Америку -
71,006 % (194238 больных холерой), в Африке он составил 23,592 % (64538), Азии - 3,888 % (10637), Австралии с Океанией - 1,512 % (4136) и в Европе -
0,002 % (0,002).
Использование проблемно-ориентированной базы данных «Холера Эль-Тор. Мир. Эпидемиологический анализ заболеваемости» для слежения за динамикой заболеваемости на глобальном уровне позволил установить, что в мире сохраняется тенденция роста мировой заболеваемости в 2010 г. относительно 2001 г. (по прямолинейной линии тренда относительно эмпирической динамики заболеваемости) со средним ежегодным темпом прироста - 4,475 %. Прогнозирование холеры на 2011-2012 гг. по прямолинейной линии тренда показывает также сохранение тенденции роста заболеваемости (рис. 1).
Здесь уместно привести мнение экспертов ВОЗ о том, что «динамика возникновения холеры, начиная с 2005 г., в сочетании с появлением новых штаммов, приводящих к заболеванию с более тяжелым клиническим течением и обладающих повышенным уровнем антибиотикорезистентности, и с изменениями климата выводят холеру на центральное место в повестке дня проблем глобального здравоохранения» [3]. Летальность при холере в мире варьировала от 1,43 % (2001 г.) до 3,06 % (2008 г.).
Ежегодно информируют ВОЗ о холере до 58 стран мира (2001 и 2008 гг.), из которых до 50,0 и
62,7 % соответственно приходится на Африку. На континенте сохраняется неблагополучная эпидемиологическая обстановка за счет крупных вспышек и эпидемий в ранее пораженных странах различных регионов, то есть повторного «рецидивирующего» возникновения и распространения холеры в периоды сезонной активизации эндемичных очагов или заносов на территории с нарушениями в инфраструктуре, недостаточной работой систем здравоохранения, критической нехваткой необходимых медикаментов и квалифицированного персонала. В 2010 г. поступили сообщения в ВОЗ о 64538 (неуточненные данные) больных холерой в 14 странах Африки, преимущественно в Западном - 40235 больных (показатель заболеваемости на 100 тыс. населения - 22,2480/0000), Центральном - 16695 больных (26,0910/0000), а также Восточном - 7596 больных (4,3060/0000) регионах, в ряде стран которых сформировались эндемичные
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Годы
Рис. 1. Динамика заболеваемости холерой в мире в 2001-2010 гг.:
1 - тенденция прямолинейная; 2 - степенная кривая;
3 - полиномиальная кривая
очаги. В 2010 г. зарегистрирован завоз холеры африканским паломником в Саудовскую Аравию [6]. Летальность в Африке за последнее десятилетие составила от 1,45 (2001 г.) до 3,98 % (2010 г.).
В Азии выявлена тенденция роста заболеваемости со средним ежегодным темпом прироста -
0.315 %. Это связано с ежегодными эпидемиями и вспышками, в том числе заносного происхождения, в 30 странах различных регионов континента. Так, в 2010 г. в Индии зарегистрировано 4892 больных холерой (показатель заболеваемости - 0,6500/0000), в 2008 г. в Афганистане - 4384 (229500/0000), в 2007 г. в Таиланде и Вьетнаме - 1428 (2,6600/0000) и 1946 (3,1000/0000), в 2005 г. в Китае - 980 больных (0,0900/0000). Отмечена периодическая регистрация холеры в Индонезии, Камбодже, Лаосе, Ираке, Малайзии, Йемене и других странах. В 2010 г. крупная вспышка (1400 больных холерой) имела место в Непале. Летальность в Азии - от 0,25 % (2002 г.) до 2, 69 % (2010 г.).
События по холере в Гаити продемонстрировали значимость заносов инфекции. С 2001 по 2010 год в мире имели место 1030 межконтинентальных, меж- и внутригосударственных заносов инфекции, в том числе 273 в страны Европы (Великобританию. Германию, Испанию, Италию, Швейцарию, Швецию, Норвегию, Францию, Словению и другие), в США и Канаду - 40 и 28 сответственно.
По данным ВОЗ, холера, обусловленная Vibrio cholerae O139, выявлена в 2009 г. в Китае у 37 (48,68 %) из 76 лабораторно подтвержденных больных холерой по сравнению с 2008 г., когда доля их составила 31,78 % (48 из 151). В 2009 г. имел место занос холеры Бенгал в США [3].
2010 г. войдет в историю пандемического распространения холеры, когда впервые имела место крупнейшая по своим масштабам эпидемия заносного происхождения в Карибском бассейне, в Гаити, с высокими показателями летальности. Эпидемия обусловлена новым гибридным вариантом холерных вибрионов О1 биовара эльтор, несущим ген ctxB холерного вибриона классического биовара. Учитывая, что в 2000-е годы имели место вспышки холеры, обусловленные так называемыми матлабскими и мозамбикскими вариантами холерных вибрионов О1 в странах Азии и Африки, занос матлабского варианта в страны Северной Америки с распространением инфекции, нельзя исключить, что экспертами ВОЗ будет в очередной раз поставлен вопрос о возможном начале восьмой пандемии холеры или мы будем констатировать эволюцию и изменчивость холерных вибрионов
01. Безусловно одно - использование молекулярнобиологических методов будет способствовать более углубленной идентификации штаммов и решению задач эпидемиологического анализа на современном методическом уровне. Множественная резистентность к антибиотикам у гибридных штаммов холерных вибрионов О1 указывает на необходимость мониторинга чувствительности/резистентности таких штаммов к антибактериальным препаратам и
отслеживания их распространения для обеспечения соответствующей тактики этиотропной терапии и экстренной профилактики холеры.
В странах СНГ вспышки и спорадические случаи отмечены на Украине (2001, 2003 г.), в Казахстане (2005, 2008 гг.) и Азербайджане (2001г.). Изоляция в указанных и других странах СНГ различных по эпидемической значимости холерных вибрионов О1 из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды позволяет в целом оценить ситуацию как неустойчивую и нестабильную.
Имевшие место эпидемические осложнения в России за анализируемый период (Республика Татарстан, 2001 г.; Ростовская область, 2005 г.), заносы инфекции в Башкортостан (2004, 2008 гг.), в Мурманскую область (2006 г.) и в Москву (2010 г.) из Индии; в Тверскую область, а также в Москву из Таджикистана (2005 г.) определяют в целом неустойчивую эпидемиологическую обстановку в стране.
В 2010 г. Роспотребнадзор сообщил о трех заносах холеры российскими гражданами, прибывшими из Индии авиатранспортом, что еще раз подтвердило ведущую роль этого вида международного транспорта в возможности завоза холеры в Россию. Действующая в стране система эпидемиологического надзора позволила своевременно выявить больных холерой, не допустив последующего распространения инфекции.
Необходимо отметить, что одно из ключевых мест при оценке и прогнозировании эпидемиологической обстановки по холере занимают сведения о выделении холерных вибрионов О1 и О139 серо-групп из объектов окружающей среды в Российской Федерации. С 2001 по 2010 год из 36 субъектов поступили сведения о выделении 623 штаммов V. chol-erae О1 и 20 V. cholerae О139 серогрупп, в том числе 613 V. cholerae О1, не содержащих ctxA и tcpA генов. Токсигенные, эпидемически значимые холерные вибрионы обнаружены в пробах из воды поверхностного водоема, используемого при неорганизованном рекреационном водопользовании, при вспышке холеры в Республике Татарстан (2001 г.), в Ростовской области (2001 г.) и Санкт-Петербурге (2005 г.). Анализ динамики выделения холерных вибрионов из объектов окружающей среды свидетельствует о росте их
числа в 2010 г. (относительно 2008 г.), рис. 2.
При этом не содержащие гена холерного токсина штаммы холерных вибрионов О1 и О139 были изолированы из проб воды поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды на территориях субъектов I, II типов и III типа подтипов А и Б по эпидемическим проявлениям холеры (рис. 3) с преимущественным выделением 306 штаммов холерных вибрионов О1 на территориях II типа (Республика Калмыкия и Приморский край) и 150 - на территориях III типа подтипа А (Иркутская, Кировская, Новгородская. Новосибирская, Рязанская, Саратовская области, Алтайский край, Москва, Санкт-Петербург и другие).
В 2008-2010 гг. холерные вибрионы О1 были обнаружены преимущественно в местах неорганизованного рекреационного и хозяйственно-бытового водопользования - в 43,3 % проб (Республика Калмыкия, Приморский край, Иркутская и Свердловская области), в местах сброса сточных вод и ниже по течению - в 27,8 % проб (Ростовская область, Республики Калмыкия, Татарстан, Саха (Якутия), Алтайский край, Челябинская, Иркутская и Тюменская области), а также в точках, определенных по санитарно-гигиеническим показаниям, - в местах впадения малых рек, загрязняемых сточными водами, аварийных сбросов и других (Ростовская область, Республика Калмыкия, Приморский и Забайкальский края, Иркутская область). Единичные штаммы изолированы в местах водозаборов для хозяйственнопитьевого водоснабжения и технических водозаборов (Приморский край), а также в местах организованного рекреационного водопользования (Санкт-Петербург, Свердловская область, Забайкальский край). Холерные вибрионы О139 серогруппы обнаружены в местах сброса сточных вод (Челябинская область, 2010 г.) и в местах рекреационного водопользования (Москва, 2008 г.).
Выделение холерных вибрионов О1 и О139 се-рогрупп из водных объектов I и II категорий, используемых в качестве источников воды для централизованного хозяйственно-бытового водоснабжения и рекреационного водопользования, на фоне выявления
Рис. 2. Динамика выделения холерных вибрионов О1и О139 серогрупп из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды в Российской Федерации в 2001-2010 гг.
Рис. 3. Удельный вес холерных вибрионов 01 серогруппы, выделенных в субъектах Российской Федерации, различных по типам эпидемических проявлений холеры
нестандартных проб по микробиологическим показателям на соответствие действующим СанПиН из водных объектов указывает на высокую степень потенциальной эпидемической опасности реализации водного пути распространения возбудителя холеры при заносе инфекции, а также возбудителей других инфекционных болезней с водным характером вспышек и является неблагоприятным прогностическим признаком.
Таким образом, первое десятилетие XXI века характеризуется крупными эпидемиями и вспышками холеры в странах Африки и Азии, а также Северной Америки с заносами инфекции из эндемичных очагов практически ежегодно на все континенты, с тенденцией к росту мировой заболеваемости, что определяет неблагоприятный прогноз на глобальном уровне. Эпидемия холеры в регионе Карибского бассейна, в Гаити, обусловленная V. cholerae eltor с геном ctxB холерного токсина классического биовара, вероятно определит начало нового периода в развитии 7-й пандемии холеры или начало новой пандемии.
Прогноз для России, где обстановка по холере оценивается как неустойчивая, является неблагоприятным из-за возможных заносов инфекции всеми видами международного транспорта, а также высокого и повышенного эпидпотенциала административных территорий с наличием рисков для распространения инфекции.
Приносим благодарность Т.В.Ковалёвой и Д.А.Козиной, сотрудникам лаборатории эпидемиологии ООИ РостНИПЧИ, за помощь при подготовке материалов для статьи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ломов Ю.М., Москвитина Э.А. Эпидемиологическая обстановка по холере в мире, странах СНГ и России. Прогноз. Пробл. особо опасных инф. 2010; 2(104):11-3.
2. Chin Ch-Sh., Sorenson J., Harris J.B. et al. The Origin of the Haitian Cholera Outbreak Strain. N. Engl. J. 2011; 364:33-42.
3. Cholera, 2009. Wkly Epidem. Rec. 2010; 85(31):293-308.
4. http://www.bio.su/news/6528 (дата обращения 29.11.2010).
5. http://www.who.int/en/new.paho.org/nai (дата обращения 20.01.2011).
6. Cholera, diarrhea & dysentery update 2010 (28). ProMED-mail [Internet]. 11 Nov 2010 [cited 11 Nov 2010]. Available from: http://apex.oracle.com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::N0:: F2400 P1202 CHECK DISPLAY,F2400 P1202_PUB_MAIL_ID:X,85789
7. Cholera - Haiti (03): (AR)^Port-au-Prince. ProMED-mail [Internet]. 24 Oct 2010 [cited 24 Oct 2010]. Available from: http:// apex.oracle.com/pls/otn/i?p=2400:1202:3646688937573603::N0::F2 400_P1202 CHECK_DISPLAy,F2400_P1202_PUB_MAIL_ID:X,85471
8. Cholera - Haiti (05): (AR). ProMED-mail [Internet]. 27 Oct 2010 [cited 27 Oct 2010]. Available from: http://apex.oracle.com/ pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::NO::F2400_P1202_CHECK_ DlSPLAY,F2400_P1202_PUB_MAIL_ID:X,85526
9. Cholera - Haiti (07): strain analysis. ProMED-mail [Internet]. 30 Oct 2010 [cited 30 Oct 2010]. Available from: http://apex.oracle. com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::NO::F2400_P1202_ CHECK_DISPLAY,F2400_P1202_PUB_MAIL_ID:X,85575
10. Cholera - Haiti (11): update pre-tropical storm. ProMED-mail [Internet]. 07 Nov 2010 [cited 7 Nov 2010]. Available from: http://apex.oracle.com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::NO:: F2400 P1202_CHECK_DiSPLAY,F2400 P1202_PUB_MAIL_ID:X,85696
11. Cholera - Haiti (12): further spread. ProMED-mail
[Internet]. 08 Nov 2010 [cited 08 Nov 2010]. Available from: http:// apex.oracle.com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::N0::F240 0_P1202_CHECK_DISPLAY,F2400_P1202_PUB MAIL_ID:X,85726
12. Cholera - Haiti (21):USA (Florida). ProMED-mail [Internet]. 17 Nov 2010 [cited 17 Nov 2010]. Available from: http:// apex.oracle.com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::N0::F240 0_P1202 CHECK_DISPLAY,F2400_P1202 PUB MAIL_ID:X,85881
137 Cholera - Haiti (23): update.TroMED-mail [Internet]. 22 Nov 2010 [cited 07 Dec 2010]. Available from: http://apex.oracle. com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::N0::F2400_P1202_ CHECK_DISPLAy,F2400_P1202_PUB_MAIL_ID:X,85949
14. Cholera - Haiti (24): update, WHO. ProMED-mail [Internet]. 25 Nov 2010 [cited 26 Nov 2010]. Available from: http:// apex.oracle.com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573603::N0::F240 0_P1202_CHECK_DISPLAY,F2400_P1202 PUB_MAIL_ID:X,85991
15. Cholera - Haiti (30): Haiti, Dominican Rep. PAHO.
ProMED-mail [Internet]. 24 Dec 2010 [cited 25 Dec 2010]. Available from: http://apex.oracle.com/pls/otn/f?p=2400:1202:3646688937573
603::N0::F2400_P1202_CHECK_DISPLAY,F2400_P1202_PUB_MAIL_ ID:X,86348
16. Goel A.K., Jain M., Kumar P., Jiang S.C. Molecular characterization of Vibrio cholerae outbreak strains with altered El Tor biotype from southern India. World J. Microbiol. Biotechnol. 2010; 26(2):281-7.
17. Nair G.B., Faruque S.M., Bhuiyan N.A, Kamruzzaman M., Siddique A.K., Sack D.A. New variants of Vibrio cholerae 01 biotype El Tor with attributes of the classical biotype from hospitalized patients with acute diarrhea in Bangladesh. J. Clin. Microbiol. 2002; 40(9):3296-9.
18. Pal B.B., Khuntia H.K., Samal S.K., Kar S.K., Patnaik B. Epidemics of severe cholera caused by El Tor Vibrio cholerae 01 Ogawa possessing the ctxB gene of the classical biotype in Orissa, India. Int. J. Infect. Dis. 2009; 14(5):384-9.
19. Safa A., Bhyian N.A., Nusrin S, Ansaruzzaman M., Alam M., Hamabata T. et al. Genetic characteristics of Matlab variants of Vibrio cholerae 01 that are hybrids between classical and El Tor biotypes. J. Med. Microbiol. 2006; 55(Pt 11):1563-9.
Yu.M.Lomov, E.A.Moskvitina, 0.A.Areshina, 0.L.Adamenko
Assessment of Cholera Epidemiological Situation in the World in the Present Period. Prognosis
Rostov-on-Don Research Anti-Plague Institute
In the first decade of the XXI century large-scale cholera epidemics and outbreaks were registered in African, Asian, and North American countries. Importation of infection from endemic foci to all continents took place almost every year, and the tendency of global cholera morbidity growth was observed. All that determined unfavorable prognosis on cholera at the global level. Cholera epidemic in the Caribbean Basin region, Haiti, caused by V.cholerae El Tor harboring cholera toxin ctxB gene of classical biovar is expected to predetermine either the beginning of a new period of the seventh pandemic or the onset of new pandemic.
Key words: cholera, cholera vibrios, epidemiological situation, importation, prognosis.
References (Presented are the Russian sources in the order of citation in the original article)
1. Lomov Yu.M., Moskvitina E.A. [Epidemiologic Situation on Cholera in the World, CIS Countries and Russia. Prognosis]. Probl. 0sobo 0pasn. Infek. 2010; 104:11-3.
Authors:
Lomov Yu.M., Moskvitina E.A., Areshina O.A., Adamenko O.L. Rostov-on-Don Research Anti-Plague Institute. M.Gor'kogo St., 117/40, Rostov-on-Don, 344002, Russia. E-mail: [email protected]
Об авторах:
Ломов Ю.М., Москвитина Э.А., Арешина О.А., Адаменко О.Л. Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт. 344002, Ростов-на-Дону, ул. М.Горького, 117/40. E-mail: plague@ aaanet.ru
Поступила 21.01.11.
