CC BY
27
«Вестник хирургии» • 2012
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.381-002-06:616.94-022.7-08:547.995.17-06:612.115.12
Х. А. Гамзатов1, Д. В. Гуржий,1 С. М. Лазарев1, Ю. А. Наместников2, А. А. Гуржий2, Л. П. Папаян 2, О. Г. Головина2, Е. А. Хаит 2, О. А. Смирнова2, О. Ю. Матвиенко2
ОЦЕНКА ЭНДОГЕННОГО ТРОМБИНОВОГО ПОТЕНЦИАЛА И ВЛИЯНИЕ НА НЕГО РАЗНЫХ РЕЖИМОВ ГЕПАРИНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
1 Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В. П. Земляной), Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова; 2 ФГУ «Российский научно-исследовательский институт
гематологии и трансфузиологии» Федерального медико-биологического агентства России (дир. — чл.-кор. РАМН проф. Е. А. Селиванов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: перитонит, абдоминальный сепсис, синдром системной воспалительной реакции, гипер-коагуляционный синдром, тест генерации тромбина, гепаринотерапия.
Введение. Согласно современным представлениям отечественных и зарубежных авторов, абдоминальный сепсис (АС) является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначального и вторичного инфекционного процесса в органах брюшной полости. Приоритетное место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимает распространённый перитонит. Общая летальность при АС составляет 24-35%, при развитии септического шока — 60-70%, при формировании полиорганной недостаточности (ПОН) — доходит до 90%. [2, 4, 6, 13]. Общепризнанным фактором, осложняющим течение АС, является нарушение системы гемостаза, способствующее прогрессированию эндогенной интоксикации. В свою очередь, эндогенная интоксикация в ещё большей степени ведёт к прогрессированию гиперкоагуляции, что приводит к нарушениям микро- и макрогемодинамики, которые являются одним из ключевых факторов развития ПОН [7, 15, 16, 19]. Таким образом, процессы воспаления и коагуляции неразрывно связаны между собой и играют ключевую роль в развитии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Формирование гиперкоагуляци-онного синдрома происходит за счёт активации всех звеньев системы гемостаза с образованием большого количества тромбина — тромбинемии. Тромбин является ключевым ферментом коагу-ляционного каскада и выполняет ряд важнейших функций: стимулирует превращение фибрина из
фибриногена; активирует факторы свёртывания V, VIII, VII, IX; активирует фактор XIII, который усиливает механическую плотность фибриново-го сгустка; усиливает фибринолиз; совместно с рецептором тромбомодулином (ТМ) активирует систему протеина С (ПС); активирует тромбоциты. Увеличение генерации тромбина указывает на повышение риска тромбообразования [1, 5, 8, 12, 16, 18].
У больных с АС снижение гемостатического потенциала крови может уменьшать не только риск развития тромботических осложнений, но и воспалительный ответ организма. Таким образом, применение антикоагулянтной терапии на ранних стадиях развития АС играет одну из главных ролей в комплексном лечении больных. Такие общепризнанные рутинные тесты, как активированное парциальное тромбопласти-новое время (АПТВ) и протромбиновый тест (ПТ), применяемые для оценки состояния системы гемостаза, не всегда отражают истинный уровень гиперкоагуляции у данной категории больных, особенно в условиях гепаринотерапии. Более того, у больных с сепсисом часто наблюдается удлинение протромбинового времени [3, 10]. В последние годы всё чаще пытаются оценивать изменения концентрации тромбина с помощью теста генерации тромбина (ТГТ), который является функциональным тестом и отражает ферментативную активность тромбина, проявляющуюся в кровотоке до связывания его антикоагулянтами [9, 17]. Использование ТГТ в клинической практике даёт возможность количественно оценить суммарный эффект взаимодействия всех факторов системы гемостаза, а также определить изменения концентрации тромбина при применении
прямых антикоагулянтов, в частности гепарина. Таким образом, использование ТГТ у больных с АС может иметь важное значение и служить для решения сразу нескольких задач: своевременный анализ гиперкоагуляционных изменений и контроль гепаринотерапии с подбором оптимальных доз препарата [11, 17, 20].
Цель работы — определить уровень генерации тромбина у больных с АС с помощью теста генерации тромбина и показать влияние на него разных режимов гепаринотерапии.
Материалы и методы. Обследовано 26 пациентов [14 мужчин и 12 женщин, средний возраст — (65,5±16,4) года] с диагнозом распространённый перитонит, находящихся на лечении в клинике им. Петра Великого.
Всем больным было проведено оперативное лечение с последующим дренированием брюшной полости. После операции больные получали комплексную терапию, в том числе и антикоагулянтную. Для антикоагулянтной терапии применялся нефракционированный гепарин (НФГ). Больные были разделены на две группы: 1-я группа — пациенты, получавшие 10 тыс. МЕ гепарина (14 человек), 2-я группа — пациенты, получавшие 25 тыс. МЕ гепарина (12 человек). Контрольную группу (КГ) составили 65 здоровых лиц, из которых 12 человек составили контрольную группу для определения показателей ТГТ. Всем пациентам и лицам КГ для оценки состояния системы гемостаза, кроме скринин-говых тестов: АПТВ, ПТ, тромбинового времени (ТВ) и уровня фибриногена, исследование включало: определение активности факторов VIII (фУШ) и Виллебранда (фВ), антигена фактора Виллебранда (АгфВ) и антитромбина (АТ), времени Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (ХЗЛЭФ). Всем пациентам и 12 здоровым лицам был проведёно исследование динамики образования и инактивации тромбина — ТГТ [11]. В данной работе оценивались
100
80
60
40
20
%
69 71 66
23 29 17
17
8
Группа в целом 1-я группа 2-я группа ■ ССВР-2 ■ ССВР-3 □ ССВР-4
Рис. 1. Распределение больных с распространённым перитонитом с признаками ССВР.
следующие показатели ТГТ: ЭТП — эндогенный тромбино-вый потенциал (нмоль/мин), ПКТ — пиковая концентрация тромбина (нмоль/л) — максимальная концентрация тромбина, достигаемая в процессе его генерации в образце. Постановка ТГТ проводилась в дублях на планшетном флюо-риметре «Fluoroskan Ascent®», оборудованном диспенсером, производства «ThermoFisher SCIENTIFIC» (Финляндия). Построение кривых генерации тромбина, а также расчет показателей ЭТП и ПКТ осуществлялись при помощи программного обеспечения «Thrombinoscope®» версия 3.0.0.26. Исследование системы гемостаза и ТГТ проводилось в РосНИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА. Для обработки полученных данных использовали программу Statistica 6.0. Результаты представлены в виде M±SD, где М — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение. Пороговые значения коэффициентов корреляции составили: r<0,3 — слабая связь, r от 0,3 до 0,69 — связь средней силы, r>0,7 — сильная корреляционная связь.
Результаты и обсуждение. Для оценки наличия абдоминального сепсиса у больных с разлитым перитонитом были использованы признаки ССВР. У всех 26 больных нами были зарегистрированы два признака ССВР и более: температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С; тахикардия свыше 90 уд/мин; тахипноэ свыше 20 в 1 мин; число лейкоцитов крови более 12х109/л или ниже 4х109/л, или количество незрелых форм лейкоцитов свыше 10% (рис. 1).
Как видно из диаграммы, больные по наличию признаков ССВР распределились следующим образом: в общей группе — 2 признака было выявлено у 2 (8%) человек, 3 признака — у 6 (23%) человек и 4 признака — у 18 (69%) человек. В 1-й группе 3 признака ССВР были у 4 (29%) больных и 4 признака — у 10 (71%) больных, во 2-й группе — по 2 человека имели 2 и 3 признака ССВР (17 и 17% соответственно), 4 признака были выявлены у 8 (66%) человек. На основании полученных результатов, можно сказать, что у всех 26 человек с разлитым перитонитом имел место АС.
Анализ результатов, полученных при исследовании системы гемостаза, показал, что у больных с АС практически все показатели системы гемостаза были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (р<0,05). Данные изменения говорят о формировании у исследуемых больных выраженного гиперкоагуляционного синдрома (табл. 1).
Нами было отмечено, что в группе больных, получающих по 25 тыс. МЕ НФГ, активность факторов VIII, Виллебранда, антигена фактора Виллебранда, уровень фибриногена, ХЗЛЭФ имели тенденцию к снижению по сравнению с группой, получающей по 10 тыс. МЕ НФГ (255,5±158,0 и 291,0± 139,2%, 322,2±119,1 и 365,7±104,9%,
0
700 600 500 400 300 200 100 0
%
-р
т т- ■
■ _,______1. ■
я . —
...........
I_ ГО ГО I_
^ с с ^
= £ £ £
сс сс
г- ГЧ
-е- -е-
Ю Ю I__ю ю
с с с с
с с т п п
> > > >
а. о. -& о. о.
СЕ СЕ «— СМ 02 02
СС СС «— ГЧ
СО со
I_ 1_ < <
■ Среднее
□□ Среднее ± стандартная ошибка Ш Среднее ± стандартное отклонение
Рис. 2. Активность факторов VIII, Виллебранда, антигена фактора Виллебранда у больных с абдоминальным сепсисом
на разных режимах гепаринотерапии. фVШ — фактор VIII; КГ — контрольная группа; фВ — фактор Виллебранда;
АгфВ — антиген фактора Виллебранда.
396,2±138,3 и 455,4± 157,1%, 7,2±2,6 и 7,6±1,7 г/л, 1610,0±342,0 и 1640,0±263,0 с соответственно) (рис. 2).
Хотелось бы отметить, что индекс АПТВ у больных с АС был статистически значимо выше, чем в контрольной группе (1,25±0,4 и 0,98±0,07, р<0,05), что является закономерным, так как больные получали НФГ. При этом между группами, принимающими разные дозы гепарина, значения индекса АПТВ практически не различались (1,24±0,3 и 1,25±0,5), и также они не отражали оптимальный уровень гипокоагуляции (для достижения терапевтического эффекта значение индекса АПТВ должно в 1,5 — 2,5 раза превышать верхний предел нормальных колебаний — 0,8-1,1). Показатели ПТ и в 1-й, и во 2-й группе больных были достоверно ниже, чем в контрольной (65,7±14,9 и 98,5±4,9; р<0,05, 67,1±17,3 и 98,5±4,9; р<0,05) группе (рис. 3).
Снижение ПТ может быть связанно с нарушением синтетической функции печени на фоне развития у больных ССВР, так как все факторы протромбинового комплекса синтезируются в печени. Таким образом, было показано, что показатели АПТВ и ПТ у исследуемых больных с АС не отражают истинную картину гиперкоагуляционных изменений.
Для определения генерации тромбина, являющегося ключевым ферментом каскада коагуляции, нами использовался ТГТ. Установлено, что практически у всех больных с АС в сравнении с группой здоровых лиц показатели ЭТП были ниже всего на 10%, а показатели
о
сл +1
о с
с
С
е с
ы
X .0
л а
X
г
о "5
ю
а с
X
ы
X .0
л о
ю >
а
п
а
I-
с о
с с
>5
е л е
I-
а
П
а
*
о
С
ОС X
е
X
е
о "сэ
0_ "о
с СО~ си оэ си
о со
е 1— со си со
о +1 +1 +1 +1
^ о о о с^
со к сэ сэ
Х со си
со со со С1Э
Ю_ "сп "с^
К т— СП
+1 си
н +1 со
А со СП СО к 00_
ю со ю
СП О) 00
с о" си си си
со +1 +1 +1 +1
си о
Т К 00_ со~
си
р
« -Б
1—
^ Я сэ си си
ьн не со о +1 о оэ +1 со к +1 си
он
р
У
ли СП "со "о "с^
е т * и ■«г к СП ■«г
СС со +1
со ^ ю +1 +1 +1
а со
* о 00
о п СП 00_
П Т П со со со
си со "о^
-.О т— К
0 (М ю ю со
С0~ +1
< со о' +1 аэ +1 ю_ +1 си со~
си ю СП со
ь си "со "сп .
т с иэ оэ ■«г
о со о
I ° +1 со
со оо +1 +1 +1
со си
* 1П ю_ си
А со со со си со
"оэ "сэ
ь "си
§ # СП СП
со со ю
X — +1 ю
ей = +1 +1 +1
X > СО о_
£ к си
А си сп си ю си
В
Т V
П о_ ю со
А <э сэ сэ
с * +1 00 +1 ю +1 ю
е Ч СП си
н сэ
И
<о
,—) си
ю II
со II с
с Е
ы о
п сс с;
с ^ я <0
р I ,_)
Г ш ш см
о я II II
о. с с с
с
I о > а [Т ст
1_ сч
Индекс АПТВ %
АПТВКГ АПТВ АПТВ ПТКГ ПТ ПТ
1-ягруппа 2-ягруппа 1-ягруппа 2-ягруппа
а б
■ Среднее □□ Среднее ± стандартная ошибка Ш Среднее ± стандартное отклонение
Рис. 3. Показатели индекса АПТВ (а) и протромбинового теста (б) у больных с абдоминальным сепсисом
на разных режимах гепаринотерапии. АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время; ПТ — протромбиновый тест.
ПКТ практически не различались, притом, что пациенты получали НФГ (табл. 2). Эти данные свидетельствуют о повышенном тромбиновом потенциале у больных с АС и развитии у них тромбинемии.
При сравнении показателей ТГТ в группах больных, получающих разные дозы гепарина, были получены следующие данные: в группе больных, получающих 25 000 МЕ НФГ, значения ЭТП и ПКТ были достоверно ниже, чем в группе, получающей 10 000 МЕ (р<0,02). Различия между показателями ТГТ у пациентов, получающих разные дозы НФГ, демонстрируют диаграммы размаха значений (рис. 4).
При определении корреляционной связи между показателями ТГТ и коагулограммы у больных 1-й и 2-й группы были получены следующие значения: в 1-й группе — ЭТП коррелировал с такими показателями системы гемостаза, как активность фВ и АгфВ (г=0,76; р=0,001; г=0,60; р=0,02 соответственно), ПКТ с АгфВ и ТВ (г=0,57; р=0,032; г=0,72; р=0,003 соответственно), во 2-й группе ЭТП коррелировал с такими показателями системы гемостаза, как ПТ, ТВ и АТ (г=0,83; р=0,000; г=0,99; р=0,000; г=0,84; р=0,001 соответственно), ПКТ с ПТ, ТВ и АТ (1=0,71; р=0,009, г=0,89; р=0,000; г=0, 93; р=0,000 соответственно). Корреляционный анализ показателей коагулограммы
Таблица 2
Значения теста генерации тромбина в контрольной группе и у больных с абдоминальным сепсисом (М±БО)
Показатели Группы
Контрольная(п=12) Все больные (п=26) 1-я (п=14) 2-я (п=12)
ЭТП, нмоль/мин ПКТ, нмоль/л 1788,6 ±301,3 288,0±55,1 1606,76±301,3 291,37±105,3 1924,0±388,6 342,2±68,6* 1236,7±460,9*, "" 232,0±107,2*, "
* Достоверное различие с контрольной группой (р<0,03). "" Достоверное различие с 1-й группой (р<0,02).
2400 2200 2000 1800 1600 1400 1100 1000 800 600
нмоль/мин
_|_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I—
ЭТП КГ ЭТП ЭТП
1-я группа 2-я группа
450 400 350 300 250 200 150 100
б
нмоль/л
ПКТКГ ПКТ ПКТ
1-я группа 2-я группа
а
■ Среднее □□ Среднее ± стандартная ошибка Ш Среднее ± стандартное отклонение
Рис. 4. Показатели ЭТП (а) и ПКТ (б) в контрольной группе и у больных с абдоминальным сепсисом
на разных режимах гепаринотерапии. ЭТП — эндогенный тромбиновый потенциал; ПКТ — пиковая концентрация тромбина.
и ТГТ показал достоверно сильную взаимосвязь между ними.
Таким образом, можно сказать, что ТГТ отражает динамику образования тромбина и гиперкоагуляционных изменений у больных с абдоминальным сепсисом. При этом, используя ТГТ, также можно осуществлять оценку и контроль действия гепарина.
Выводы. 1. Тест генерации тромбина практически у всех больных с абдоминальным сепсисом выявил повышенный эндогенный тром-биновый потенциал крови.
2. У больных, получавших НФГ в дозе 25 тыс. МЕ, показатели теста генерации тромбина отражали достоверное снижение эндогенного тромбинового потенциала и пиковой концентрации тромбина в сравнении с группой больных, получающих 10 тыс. МЕ гепарина.
3. Полученные данные свидетельствуют, что, используя показатели теста генерации тромбина у больных с абдоминальным сепсисом, возможно осуществлять своевременный анализ гиперкоагуляционных изменений и контроль антикоагулянтной терапии с подбором оптимальных доз нефракционированного гепарина.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Алексеев Н. А. Гематология и иммунология детского возраста. СПб.: Гиппократ, 2009. 1040 с.
2. Алексеев С. А. Абдоминальный хирургический сепсис. Мн.: Юнипак, 2005. 256 с.
3. Брехов Е. И., Пасечник И. Н., Калинников В. В. и др. Роль нарушений системы гемостаза в формировании полиорганной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом // Российск. мед. вестн. 2008. № 4. С. 49-56.
4. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Бурневич С. З. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Стратегия и тактика лечения // Вестн. интенсивн. тер. 1997. № 1. С. 10-16.
5. Долгов В. В., Свирин П. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М., Тверь: Триада, 2005. 227 с.
6. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия. 2000. № 3. С. 44-46.
7. Ерюхин И. А., Насонкин О. С., Шашков Б. В. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии // Вестн. хир. 1989. № 3. С. 3-7.
8. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свёртывания крови и тромбообразования. Казань: ФЭН, 2000. 367 с.
9. Колядко Н. Н., Прохорова В. И., Машевский А. А.. и др. Процесс генерации тромбина у онкологических больных // Онкол. журн. 2009. № 2. С. 12-17.
10. Кречетова А. В. Нарушение гемостаза при сепсисе у онкогема-тологических больных с миелотоксическим агранулоцитозом: Автореф. дис. ... канд. мед наук. М., 2011. 24 с.
11. Наместников Ю. А. Тест генерации тромбина - интегральный показатель системы свёртывания крови // Гематология и трансфузиология. 2010. № 2. С. 32-39.
12. Папаян Л. П. Новое представление процесса свёртывания крови // Трансфузиология. 2004. № 1. С. 7-22.
13. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы // Российск. мед. вестн. 2000. № 3. С. 4-8.
14. Crepaldi G., Calabro A., Belloni M. et al. Blood hyperviscosity syndromes //Ric. Clin. Lab. 1983. Vol. 13, Suppl. 3. P. 89-104.
15. Feterowski C., Weighardt H., Emmanuilidis K. Immune protection against septic peritonitis in endotoxin-primed mice is related to reduced neutrophil apoptosis // Eur. J. Immunol. 2001. Vol. 31, № 4. P. 1268-1277.
16. Hemker H. C., Béguin S. Phenotyping the clotting system // Thromb. Haemost. 2000. Vol. 84. P. 747-751.
17. Hemker H. C., Béguin S. Thrombin generation assays: accruing clinical relevance // Curr. Opin. Hematol. 2004. Vol. 11. P. 170-175.
18. Satran R., Almog Y The coagulopathy of sepsis: pathophysiology and management // IMAJ. 2003. № 5. Р. 516-520.
19. Shakh B.N, Lapshin V. N., Il'ina V. A. Changes in the kallikrein-kinin system and lipid peroxidation in patients with diffuse peritonitis, complicated by adult respiratory distress syndrome // Vestn. Khir im I. I. Grek. 2001. № 4. P. 58-61.
20. Wayne L., Roshal М. Optimization of plasma fluorogenic thrombin-generation assays // Am. J. Clin. Pathol. 2009. Vol. 132. Р. 169-179.
Поступила в редакцию 16.05.2012 г.
Kh. A. Gamzatov, D. V. Gurzhiy, S. M. Lazarev, Yu. A. Namestnikov, A. A. Gurzhiy, L. P. Papayan, O. G. Golovina, E. A. Khait, O. A. Smirnova, O. Yu. Matvienko
ASSESSMENT OF ENDOGENOUS THROMBIN POTENTIAL AND INFLUENCE ON IT OF DIFFERENT REGIMENS OF HEPARIN THERAPY IN PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS
Abdominal sepsis (AS) is a systemic inflammatory reaction of organism in response to the development of infectious process in organs of the abdominal cavity. The course of AS is complicated by hypercoagulation syndrome which facilitates progression of endogenous intoxication. The investigation included 26 patients (14 men and 12 women, mean age 65.5±16.4 years) with AS. The test of thrombin generation (TTG) used in patients with AS allows assessment of changes in the hemostasis system and control of the heparin dose. It was established that TTG revealed elevated endogenous thrombin potential of blood practically in all patients with AS. In the patients given 25 000 IU of heparin the TTG indices showed a reliably decreased endogenous thrombin potential and peak thrombin concentration as compared with a group of patients given 10 000 IU of heparin.
