CC BY
192
УДК 614.2 (576)+615.1/4
Л.К. КОШЕРБАЕВА1, К.К. КУРАКБАЕВ1 , А.Б. КУМАР1 , А.Д. ДУЙСЕКЕЕВ1, К.Т.НАДЫРОВ2, Ж.А. КАЛМАТАЕВА3
1 Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, кафедра международного здравоохранения
2АО «Научный центр урологии имени Б.У. Джарбусынова» 3Высшая Школа Общественного Здравоохранения Алматы, Казахстан
ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СИСТЕМЫ «DA VINCI»
Развитие инновационных технологии приводит к увеличению спектра медицинских услуг. Если в конце 20 века у пациентов был выбор хирургического вмешательства в виде открытого оперативного, либо более малоинвазивного метода лапароскопического вида вмешательства, то благодаря прорыву в сфере хирургических технологий, в начале 21 века появился новый аппарат, который дает наименее инвазивный вариант лечения для сложных оперативных вмешательств - Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci». Изучение вопроса экономической эффективности технологии Робот «da Vinci» является самым актуальным вопросом во всем мире.
Ключевые слова: оценка технологии здравоохранения, Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci», экономическая эффективность
Введение
Прорывом 21 века в сфере инновационных технологии является появления на рынке медицинских услуг нового аппарата Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci» применяемого в сфере хирургии. Робот-ассистированная хирургическая система «da Vinci» (англ. da Vinci Surgical System) — это эргономическая консоль хирурга предназначена для проведения хирургических вмешательств в разных областях. Роботизированная хирургия в урологии впервые начала развиваться с 1988 годов, и первая операция была проведена по поводу трансуретральной хирургии. В начале 2000 годов в США FDA (Food and Drug Administration) апробировал и дал добро на новый уникальный инструмент, роботизированный хирургический комплекс «da Vinci» (Робот «da Vinci»). Хирурги США массово начали обучаться данной технологии, и до 2007 года 60-70% операции по поводу простатэктомии охватывался применением инновационной технологии Робот «da Vinci» [1,2]. По данным O'Malley с 2000 по 2004 года сделано более 5200 радикальных простатэктмии по всему миру [3,4]. На сегодня Робот «da Vinci» установлен в более тысячи клиниках по всему миру. Разработчики компании Робот «da Vinci» с каждым днем совершенствует свои технологии. Одним из последних разработок считается Робот «da Vinci» разработанный на примере монопортовой лапароскопии. Одноместный разрез хирургии предназначен для минимизации инвазивности пациентам за счет уменьшения количества портов.
Изучение вопроса экономической эффективности технологии Робот «da Vinci» является самым актуальным вопросом во всем мире. В настоящее время проводиться оценка агентством по оценке технологии здравоохранения (далее -ОТЗ) в Тайланде и Швеции эффективности Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci». Таким образом, мы провели обзор о целесообразности вложения средств, для внедрения медицинской технологии - Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в АО «Научный Центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова» (НЦУ).
Целью исследования является изучить экономическую эффективность Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в НЦУ.
Методы: Двумя независимыми специалистами проведен поиск из базы данных доказательной медицины и других источников (Pubmed, Centre for reviews and dissemination, INAHTA, HTAi) касательно экономической
эффективности Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» (далее - Робот da Vinci) [5,6]. На втором этапе мы провели анализ инвестирования затрат. C
целью оценки эффективности инвестиций, мы посчитали чистую приведённую стоимость (чистая текущая стоимость, чистый дисконтированный доход-Net present value) технологии. Целью выбора NPV является в возможности
сравнить значение вложенных средств на сегодня (тенге или доллар) к значению того же средств (тенге, доллара) в будущем, принимая во внимание инфляции и ставки дисконтирования. Нельзя принимать решения на основе анализа потока денег. Приведенная стоимость учитывает ставку дисконта - это ежегодная ставка доходности, которая могла бы быть получена в настоящий момент от аналогичных инвестиций, по другому называют альтернативными издержками [7,8].
Результаты: Проведенный нами обзор позволил провести экономический анализ результаты отчетов ОТЗ подготовленной Канадским агентством ОТЗ (2008, CADTH), Национальным институтом клинического мастерства Великобритании (2012, NICE), а также дополнительные систематические обзоры и РКИ других стран (Австралия, Бельгия и т.д.) [2,4,9]. Исследования включали анализ затрат стоимости между лапароскопическим, открытым методом, а также Робот «da Vinci». В таблице 1 мы привели данные международных исследований экономической
эффективности технологии Робот «da Vinci» при адреналэктомии, простатэктомии, пиелопластике и др. При сравнении двух хирургических вмешательств мы видим, что Робот «da Vinci» остается дорогим видом услуг. Статьи расходов включал заработную плату сотрудников, хирургические устройства или оборудования, техническое обслуживание, стоимость одноразовых инструментов и пребывание в больнице. Авторы исследований отмечают, что робот Да Винчи позволяет сократить интраоперационную кровопотерю, а также в некоторых случаях продолжительность пребывания в больнице. Тем не менее, по мнению исследователей, клиническая эффективность за счет Робот «da Vinci» в сравнении с лапароскопическим методом не велика, чтобы покрыть расходы. Объяснением тому является дороговизна стоимости оборудования и ее обслуживания [10,11]. Учитывая, что последние исследования показывают экономическую нерентабельность технологии Робот «da Vinci» , Европейская Урология считает, что необходимо провести дополнительно крупномасштабные исследования относительно экономической эффективности. Так как ежегодно число нуждающихся в оперативном вмешательстве пациентов в простатэктомии увеличивается. Осложнения при методе лапароскопическом или же открытым как недержание мочи, эриктильная дисфункция может повлиять на повседневную качественную жизнь пациента, что потребует дополнительных расходов для устранения послеоперационных осложнений. На данный момент готовиться отчет по оценки технологии да Винчи Шведским Агентством ОТЗ, Агентством ОТЗ в Тайланде, где будет представлены данные из перспективных контролируемых исследований [12]. В таблице 1 представлены данные международных исследований экономической эффективности технологии
На основании данных ежегодных отчетов НЦУ, мы провели анализ инвестирования затрат, путем построения модели для того, чтобы посчитать чистую приведённую стоимость технологии Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci». Если NPV из перспективных вложенных средств положительна, она должна быть принята. Однако, если NPV
отрицательна, вероятно, следует отвергнуть вложение средств в данное мероприятие, поскольку денежные потоки также будет отрицательным. При построении модели для определения и проведения NPV нами определено статьи расходов, доходов, инвестиции, ставка дисконтирования и инфляции.
Таблица 1 - Данные международных исследований экономической эффективности технологии
Автор Страна Вмешательство Дизайн исследования Стоимость Выводы
CADTH - HTA, Ита-лия Адреналэктоми РКИ -20 Робот «da Vinci» US$3,466 Экономический анализ
2008 - Morino я за один случай, показал, что
et al.8 (2004) лапароскопический метод US$2,737 за случай лапароскопический адреналектомия
[13,14] превосходит Робот «da Vinci»
CADTH - HTA, США Радикальная Обсервационн Robot: Открытый метод
2008 - Lotan et простатэктомия ое US$7,280 наименее дорогостоящий,
[13,15] при опухоли простаты исследование За случай Лапароскопический метод US$6,041 открытый: US$5,554 но лапароскопический может быть конкурентоспособной, доростоящим является Робот «da Vinci»
CADTH - HTA, США Пиелопластика n=21 Робот хирургия Периоперационные
2008 - Bhayani US$ 5616 за 1 случай параметры
et Лапароск. метод US$ 3500 роботизированной
al.17 (2005)[13,16] хирургии обнадеживает, однако расходы менее экономичны в сравнении с лапароскпической хирургии
HTA, NICE Великоб Радикальная 2225 Если 50 операции в год - Робот «da Vinci» несмотря
2012 [17] ритания простат- пациентов 10 287,10 (РХ) на клиническую
эктомия для направленны Если 100 операции в год - эффективность, является
локальной х на 5740,61 (РХ) дорогостоящим с
опухоли радикаль-ную Если 150 операции в год - экономической позиции
простаты простат-эктомию 4225,11 (РХ) Если 200 операции в год -3467,35 (РХ) Стоимость 1 лапароск. операции 94.49
Richard E, Робот «da Vinci» 10 150 случаев в год привело к $ Робот «da Vinci» сокращает
Baltimo^, » и 2000 за Робот «da Vinci», и операционное время за
2006 [18] лапароскопичес кая пиелопластика оказалась на 1,7 раз дороже чем лапароскопический метод. счет быстрого и качественного накладывания швов.
С целью определения средств инвестирования в Робот - «da Vinci» , в наш анализ мы включили стоимость представленные отчетом ОТЗ NICE - da Vinci DC в пределах -462000000 тенге, годовое обслуживание которого составил 36 300 000 тенге [17]. В статью расходов мы включили ежегодную амортизацию оборудования, заработная плата оперирующего хирурга и среднего медицинского персонала, обучение хирургов, ежегодное обслуживание Робот «da Vinci» , также прочие расходы, который охватывает затраты коммунальные, налог на имущество, расходы
административного персонала. При определении стоимости da Vinci DC в пределах - 462 000 000 тенге ежегодная амортизация составило 66 000 000 тенге (таблица 2). Обучение хирургов в статье расходов учтено только в первом году. Из источников литературы данные были представлены только в отчете CADTH, где отмечается 2 дневное обучение, которое составляет около 3000-3500 $ США на одного хирурга. Таким образом, обучение для 6 хирургов 3 отделения обучения на 2 цикла составило 6 660 000 тенге (таблица 2).
Таблица 2 - Представлены данные показателя NPV da Vinci DC НЦУ
Годы 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Инвестиц ии (462 000 000)
Доходы 22 192 768 23 746 262 25 408 501 27 187 096 29 090 192 31 126 506 33 305 361 35 636 736
Расходы: 118 974 192 114 628 992 117 515 862 120 604 813 124 397 810 127 934 350 131718 447 135 767 432
ЧПП 49 —' 8 1—* (90 882 730— (92 107 361— (93 417 717— (95 307 617— (96 807 844— (98 413 086— (100 130695—
ПСДП (558 781 424— (82 620 663— (76 121 786— (70 186 114— (65 096 385— (60 110 055— (55 551 622— (51 382 879—
NPV (1 019 850 927)
ЧПП - Чистая прибыль проекта; ПСДП - Приведенная стоимость денежных потоков
Расчет проведен с учетом стоимости оперативного вмешательства на настоящее время, согласно которой проводиться возмещение затрат в рамках оказания гарантированного объема бесплатной медицинской
помощи. При проведении моделирования, для НЦУ мы видим, что ежегодно в динамике затраты постепенно превышают доходы, соответственно показатели чистой и приведенной стоимости проекта отрицательны (Рисунок 1).
140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
I Доходы I Расходы:
Рисунок 1 - Показатели расходов и доходов НЦУ
В результате показатели NPV был отрицательным (1019850927), что свидетельствует о нецелесообразности закупа Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» при таком количестве оперативных вмешательств (таблица 2). На следующем этапе мы разработали модель с целью определения потребности ежегодного дохода для в НЦУ, чтобы при приобретении Робота «da Vinci» показатели
NPV были положительны. В таблице 3, мы представляем данные расчета, где экономически эффективным da Vinci DC, в случае если в год доходы больницы составит не менее 162 630 236 тенге и показатели NPV составит 2 060 155 тенге. Средняя стоимость 1 оперативного вмешательства составит в пределах 405 000 тенге (таблица 3).
Таблица 3 - Показатели положительного NPV при da Vinci DC
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Инвестиц ии (462 000 000—
Доходы 162 630 236 174 014 352 186 195 357 199 229 032 213 175 064 228097 319 244 064 131 261 148 620
Расходы: 118 974 192 114 628 992 117 515 862 120 604 813 124 397 810 127 934 350 131718 447 135 767 432
ПСДП (418 343 956) 53 986 691 56 759 913 59 071 540 60 636 059 62 193 323 63 416 210 64 340 375
NPV 2 060 155
ПСДП - Приведенная стоимость денежных потоков
На следующем этапе при построении модели стоимость оперативного вмешательства была определена с учетом средней рыночной стоимости на 1 оперативное вмешательства по поводу простатэктомии, пересадка мочеточника, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента и с учетом возможности возмещения затрат в пределах 80 000 тенге. Результаты построенной модели показали, что в АО "Научный Центр урологии имени
академика Б.У. Джарбусынова" в год со стоимостью 80 000 тенге на один случай должно проводиться не менее 2030 оперативных вмешательств, где NPV составит 384 814 тенге (таблица 4). Таким образом, проведенный нами экономический анализ показывает не рентабельность приобретения и внедрения Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в НЦУ.
Таблица 4 - Показатели положительного NPV da Vinci DC при определении стоимости одного случая 80 тысяч тенге
2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Инвестиц ии (462 000 000)
Доходы 162 400 000 173768 000 185 931 760 198 946 983 212 873 272 227 774 401 243 718 609 260778 912
Расходы 118 974 192 114628 992 117 515 862 120 604 813 124 397 810 127 934 350 131718 447 135 767 432
ЧПП 43 425 808 59 139 008 68 415 898 78 342 170 88 475 462 99 840 051 112 000 162 125 011 480
ПСДП (418 574 192) 53 762 735 56 542 064 58 859 632 60 429 931 61 992 817 63 221 171 64 150 656
NPV 384 814
ЧПП - Чистая прибыль проекта; ПСДП - Приведенная стоимость денежных потоков
Дискуссия.
При обзоре экономической эффективности было отмечено, что средняя стоимость оперативного вмешательства с применением Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» на один случай при урологических нозологиях в разных странах составил в пределах от 3466 - 7280 $ США. В то время как стоимость лапароскопического метода составила 2737-3500$ США [43,47,45]. Научно доказано, что оперативные вмешательства путем применения лапароскопического метода являются наиболее оптимальным и ресурсосберегающим, хотя авторы не исключают о необходимости проведения дополнительных экономических анализов в перспективе. Результаты экономического анализа путем определения NPV (чистой приведённой стоимости) для Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» определил, что при нынешних потребностях для НЦУ показатели NPV отрицательны, что приведет к минусу денежных потоков, в связи, с чем закуп Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» будет не рентабельным и соответственно не рациональным. Наилучший экономический эффект будет отмечен при ежегодной потребности в 2030 оперативных вмешательств со
средней стоимостью одного оперативного вмешательства в пределах 80 000 тенге и где годовая доходность составит 162 400 000 тенге. На сегодняшний день в НЦУ простатэктомия проводиться по собственному выбору пациентов, основной поток пациентов, которым требуется простатэктомия, направляются в Казахский НИИ онкологии и радиологии или в городские онкологические диспансеры. Выводы.
Проведенный анализ инвестирования затрат, путем построения модели, показал экономическую эффективность технологии Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в НЦУ при условиях, если в год будет проводиться не менее 2030 оперативных вмешательств, со средней стоимостью 80 000 тенге. Учитывая, что NPV в пределах 384 814 тенге стоит задуматься о возможностях риска. Авторы считают о необходимости проведения оценки внедрения Робот-ассистированной хирургической системы «da Vinci» в многопрофильных медицинских организациях с наличием большого потока пациентов нуждающихся в оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены с применением Робота «da Vinci».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Cicchetti A. Strategic planning in healthcare organizations: the role of health technology assessment // Technology, healthcare and management in the hospital of the future, Westport. - London: Praeger, 2003. - Р. 67-80.
2 Marcial Velasco Garrido, Finn Borlum Kristensen, Camilla Palmhoj Nielsen, Reinhard Busse. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы "Современное состояние, проблемы и перспективы". Серия исследований Обсерватории // Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. - 2010. - №14. - С. 45-48.
3 McGregor M, Brobhy J.M. End-user involvement in health technology assessment (HTA) development: A way to increase impact // IntJ TechnolAssessHealthCare. - 2005. - №21(2). - Р. 263-267.
4 What is the Technology Assessment Unit? McGill Technology Assessment Unit, MUHC 2010. http://www.mcgill.ca/tau/objective/
5 International Network of Agencies for Health Technology Assessment. This is INAHTA //http://www.inahta.net/
Л.К. КОШЕРБАЕВА1, К.К. КУРАКБАЕВ1 , А.Б. КУМАР1 , А.Д. ДУЙСЕКЕЕВ1, К.Т.НАДЫРОВ2, Ж.А. КАЛМАТАЕВА3
1 С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттъщ медицина университетi, халъщаралъщ денсаулъщ сацтау кафедрасы 2 «Б.У. Жарбосынов атындагы Урология гылыми орталыгы» АК 3Когамдыц денсаулыц сацтау жогары мектебi
«DAVINCI» РОБОТ-К0МЕКШ1 ХИРУРГИЯЛЬЩ ЖУЙЕСШЩ ЭКОНОМИКАЛЬЩ ТИ1МД1Л1ПН БАFАЛАУ
ТYЙiн: Инновациялы; технологиялардыц дамуы медициналы; ;ызмет ау^ымыныц жогарылауына экеледi. 20 гасырдыц соцында нау;астарда хирургиялы; операциялардыц ашы; немесе аз инвазиялы лапароскопиялы; эдiстерiн тацдау MYMкiндiктерi болса, 21 гасырдыц басында хирургиялы; технологиядагы жетктштердщ нэтижесiнде KYPделi операцияларга арналган барынша аз инвазиялы жаца аппарат - «DaVinci» робот-к0мекшi хирургиялы; ЖYЙесi пайда болды. «DaVinci» роботыныц экономикалы; тшмдтпн зерттеу дYHие ЖYзiнде ец озект сура;тардыц бiрi болып саналады.
TYffiH^ свздер: денсаулы; са;тау технологияларын багалау, «DaVinci» робот-к0мекшi хирургиялы; ЖYЙесi, экономикалы; тиiмдiлiк.
L.K. KOSHERBAEVA1, K.K. KURAKBAEV1, A.B. KUMAR1, A.D. DUYSEKEEV1, K.T. NADYROV2, Z.H. KALMATAEVA3
1 Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Department of International Healthcare 2AO "Jarbussynov Scientific Center of Urology" 3Kazakhstan School of Public Health, Almaty, Kazakhstan
ASSESSMENT OF THE ECONOMIC EFFICIENCY OF IMPLEMENTATION OF ROBOT-ASSISTED SURGICAL SYSTEM «DA VINCI»
Resume: The development of the innovative technology increases the range of medical services. At the end of the 20th century, patients had a choice of surgical intervention in the form of an open surgical or minimally invasive laparoscopic intervention, but in the early 21st century, a new device gives the least invasive treatment option for complex surgical interventions - Robot-assisted surgery system «da Vinci». Now one of the most important issue in the world is the assessment of the economical effectiveness of robot technology «da Vinci». Keywords: health technology assessment, robot-assisted surgical system «da Vinci», economic efficiency
УДК 615 (571) : 615.322
А.Х. АБУШАХМАНОВА, Л.И. ПИВЕНЬ, Т.В. КИМ
Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра общей фармакологии
ФИТОТЕРАПИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
В статье рассматриваются вопросы диагностики и лечения сахарного диабета у беременных. Обсуждается значение фитотерапии в комплексном лечении гестационного сахарного диабета и профилактике его осложнений. Фитотерапия в сочетании с диетой позволяют эффективно корректировать углеводный обмен и уменьшить дозу инсулина и синтетических противодиабетических препаратов.
Ключевые слова: сахарный диабет, беременность, фитотерапия.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, «гестационный диабет» — это сахарный диабет, а также нарушение толерантности к глюкозе, проявившиеся во время беременности. Гестационный сахарный диабет, по данным литературы, диагностируется у 5 - 7% беременных женщин. Его причиной является сниженная чувствительность клеток к собственному инсулину (инсулинорезистентность), обусловленная высоким содержанием в крови гормонов беременности. Гестационный диабет в большинстве случаев развивается в интервале от 16 до 32 недель беременности. Нарушения углеводного обмена, выявленные в данный период, свидетельствуют о ранее незамеченном прегестационном («добеременном») диабете. После родов уровень глюкозы в крови чаще всего возвращается к норме. Однако нельзя
исключить вероятность развития во время беременности диабета первого или второго типа. При анализе данных, полученных в результате множественных исследований, установлено, что более чем у 50% беременных женщин, перенесших гестационный диабет, позже в течение жизни развивается истинный сахарный диабет. Факторами риска развития гестационного сахарного диабета являются: избыточный вес беременной, возраст беременной старше 30 лет, наличие сахарного диабета у ближайших родственников, рождение крупного предыдущего плода, отягощенный акушерский анамнез, принадлежность к этнической группе, находящейся в повышенном риске (испанской, афро -американской, азиатской, коренной американской).
.kz
