CC BY
24
УДК 617.7-007.681-08
А.Д. ЧУПРОВ1, В.Н. КАНЮКОВ1, О.В. КАДНИКОВА1, А.К. ЕКИМОВ2, Э.А. ПЕТРОСЯН1
1Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
2Детская городская клиническая больница, 460000, г. Оренбург, ул. Кобозева, д. 25а
Оценка экономической эффективности селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru Канюков Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru
Кадникова Ольга Викторовна — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Екимов Александр Кузьмич — экономист, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: ekimov_ak@mail.ru
Петросян Эмилия Аветиковна — научный сотрудник, психолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Проведена оценка экономической эффективности селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) у 62 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в возрасте от 42,2 до 86,0 лет в течение 1 года после операции. Все пациенты были разделены на 3 группы (кластера), затем с помощью одномерного статистического анализа давалась характеристика каждого из трех кластеров. Проанализирована динамика стоимости медикаментозного лечения от момента операции до 1 года после операции по кластерам. Затраты на инстилляции гипотензивных препаратов у пациентов до трех месяцев после операции снижались, далее в период от 3 до 6 месяцев наблюдался рост затрат на инстилляции, а затем расходы на медикаментозные препараты вновь начинали снижаться. Кроме того, были проанализированы затраты пациентов на транспортные расходы. Анализ общих затрат на лечение свидетельствует о том, что они выше в кластере 1 — это пожилые люди. Результаты исследования показали, что СЛТ — безопасный и эффективный метод лечения ПОУГ при низких экономических затратах.
Ключевые слова: открытоугольная глаукома, селективная лазерная трабекулопластика, экономическая эффективность.
A.D. CHUPROV1, V.N. KANYUKOV1, O.V. KADNIKOVA1, A.K. EKIMOV2, E.A. PETROSYAN1
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
Children's City Clinical Hospital, 25 Kobozeva Str., Orenburg, Russian Federation, 460000
Estimation of economic effectiveness of selective laser trabeculoplasty in patients with primary open-angle glaucoma
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru
Kanyukov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Chief Consultant, tel. (3532) 64-48-18, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru.
Kadnikova O.V. — ophthalmologist of the Department of Laser Surgery, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Ekimov A.K. — economist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: ekimov_ak@mail.ru
Petrosyan EA — researcher, psychologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
200 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
The economic effectiveness of selective laser trabeculoplasty (SLT) was estimated in 62 patients with primary open angle glaucoma (POAG) aged 42.2 to 86.0 years within 1 year after surgery. All patients were divided into 3 groups (clusters), and then each of the three clusters was characterized using the univariate statistical analysis. The dynamics of the medical treatment cost from the surgery within 1 year after surgery was analyzed in the clusters. The dynamics of the cost of instillation of antihypertensive drugs revealed a decrease of medical treatment cost in patients up to three months after surgery, then the cost of instillation increased in the period from 3 to 6 months and further it declined again. Transportation expenses of patients were also analyzed. The analysis of the total cost of treatment indicates that they are higher in the cluster 1 which comprised patients of senior age. The results of the study showed that SLT is a safe and effective treatment for POAG with low economic costs.
Key words: open-angle glaucoma, selective laser trabeculoplasty, economic effectiveness.
В Российской Федерации, по данным Министерства здравоохранения, на 2013 г. диагностировано более 1,1 млн пациентов с глаукомой [1]. Проблема первичной глаукомы является социально значимой, так как в большинстве случаев затрагивает трудоспособное население, что приводит к значительным экономическим потерям. Среди клинических форм глаукомы наибольшее эпидемиологическое и социальное значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 72,3 до 96,1% всех случаев глаукомы [2].
В алгоритме лечения ПОУГ, помимо хирургических вмешательств, достойное место занимают лазерные методы лечения, а именно селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), применяемая в качестве самостоятельного лазерного лечения, преимущественно в начальной и развитой стадии ПОУГ при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной, выраженной и резко выраженной пигментации трабекулярной сети УПК [3-5]. Неоспоримы преимущества СЛТ: амбулаторное проведение; безболезненность процедуры; минимальное количество интра- и послеоперационных осложнений; быстрота выполнения; альтернатива для пациентов, не переносящих лекарственные препараты, назначаемые при лечении глаукомы; выполнение под местной анестезией; низкая стоимость лечения; минимальный реабилитационный период; безопасность и эффективность процедуры [6, 7]. При недостаточном эффекте от СЛТ данную операцию можно проводить повторно, так как СЛТ не приво-
дит к термическому поражению соседних тканей и структур трабекулярной сети [8].
Подтверждение медицинской эффективности лечения тесно связано с экономической целесообразностью [9, 10]. Результаты оценки клини-ко-экономической эффективности, в том числе у пациентов с ПОУГ, используются для выбора наиболее адекватных способов лечения, улучшения медицинского обслуживания и снижения затрат на лечение заболевания [11-13]. Вопросы экономических отношений пациентов с медицинскими организациями по нозологиям, не входящим в оплату по Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям региона, являются важными вопросами как для пациентов, так и для государства.
Цель работы — провести оценку экономической эффективности СЛТ у пациентов с ПОУГ в течение 1 года после операции.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 62 пациента (92 глаза) в возрасте от 42,2 до 86,0 лет (М±т) (66,1±1,3 лет). Из них 30 женщин в возрасте б5,4±2,1 года и 32 мужчины в возрасте 66,8±1,4 лет. Все обследуемые пациенты являлись жителями Оренбургской области. ВГД составляло от 20 до 32 мм рт. ст. Всем пациентам до операции проводилось стандартное офтальмологическое обследование. Селективная лазерная трабекулопластика
Рисунок 1.
Дендрограмма, характеризующая степень близости анализируемых пациентов в пространстве выбранных признаков
)ФТАПЬМОЯОГ>
Таблица 1.
Характеристики выделенных кластеров по значениям качественных признаков
Признак Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3
Код пола (1-м;) 50,0% 45,5% 64,3%
2-ж 50,0% 54,5% 35,7%
Всего по полу 100,0% 100,0% 100,0%
Код_возраста (1 — до 60 лет) 0,0% 68,2% 0,0%
>=60-70 лет 46,2% 31,8% 50,0%
>70 лет 53,8% 0,0% 50,0%
Всего по коду возраста 100,0% 100,0% 100,0%
Код_работает (о — не работает 100,0% 9,1% 100,0%
1 — работает) 0,0% 90,9% 0,0%
Всего по работающим 100,0% 100,0% 100,0%
Город_село (г — 1; 100,0% 63,6% 0,0%
с — 0) 0,0% 36,4% 100,0%
Всего по городу и селу 100,0% 100,0% 100,0%
выполнялась на установке Quantel Medical Optimis с приставкой Solutis при следующих параметрах: длина волны 532 нм, время импульса 4 нс, диаметр пятна 400 нм, количество импульсов 100-120, мощность процедуры подбиралась индивидуально в зависимости от степени пигментации трабекулы. В послеоперационном периоде пациентам на 7 дней назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Все пациенты были осмотрены в сроки 1 сутки, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. Общая сумма затрат на полный курс лечения составляла 1 335 445 рублей (21 539 рублей в среднем на одного пациента). Обработка исходных данных проводилась с помощью программы STATISTICA 10 [14].
Результаты и обсуждение
В ходе исследования представляли интерес характерные особенности некоторых социальных характеристик пациентов и их возможное влияние на экономические результаты лечения. В качестве социальных характеристик были проанализированы — пол, возраст, отношение к трудоспособному населению и проживание в городе или селе. В пространстве указанных признаков к исходным данным был применен кластерный анализ [15]. Кластерный анализ — это метод многомерного статистического анализа, позволяющий в пространстве выбранных признаков найти «сгущения объектов» (кластеры), которые обладают тем свойством, что объекты, отнесенные к одному кластеру более похожи между собой (по значениям выбранных признаков), чем объекты, относящиеся к разным кластерам.
Анализ дендрограммы 1 свидетельствовал о том, что на уровне «Расстояния объединения» все пациенты, характеризуемые четырьмя признаками (пол, возраст, отношение к трудоспособному населению и проживание в городе или селе) были разделены на 3 группы (кластера).
После оценки всех исследуемых признаков давалась характеристика каждого из трех выделенных кластеров. Для этого применялись методы одномерного статистического анализа к исходным данным трех выделенных кластеров (табл. 1).
Выделенные кластеры характеризовались по тем качественным признакам, по которым формировались кластеры. В кластерах 1 и 2 было практически поровну как мужчин, так и женщин. В кластере 3 преобладали мужчины (64,3%), данный факт означал, что в кластере 3 на 1 женщину приходилось примерно по 2 мужчин. Кластер 2 отличался от кластера 1 и 3 тем, что в нем преобладали лица молодого возраста. Данный факт так же подтвержден таблицей 2, в которой средний возраст лиц из кластера 2 составил 5б,0±1,3 лет, в то время как в кластере 1 средний возраст пациентов составил 71,8±1,2 лет и в 3 кластере — 71,4±2,0 лет. Из разницы в возрасте лиц, отнесенных к выделенным кластерам, следовало, что во 2 кластере 90,9% пациентов являлись работающими лицами, в то время как в кластерах 1 и 3 работающих лиц не было (табл. 1). Каждый второй пациент кластера 2 проживал в городе, и лишь 36,4% пациентов проживали в сельской местности.
Кластер 1 характеризовался тем, что в него были отнесены мужчины и женщины в равных количествах. Пациенты кластера 1 — это пожилые неработающие люди. Все лица кластера 1 проживали в городе.
Характерной особенностью 2 кластера являлось то, что к нему были отнесены молодые люди, работающие и 2/3 из них проживающие в городе.
Кластер 3 в чем-то похож на кластер 1, поскольку к нему были отнесены пожилые неработающие лица. Но если в кластере 1 число пациентов по полу было равно, то в 3 кластере 2/3 пациентов — это мужчины и, главное, все пациенты проживали в сельской местности.
Динамика расходов на медикаментозное лечение выявлена из полученных характеристик выделенных кластеров. В кластере 2, куда входили молодые работающие люди, расходы на инстилляции гипотензивных препаратов постоянно снижались от 1909,8 рублей сразу после оперативного лечения до 116,8 рублей через 1 год после операции (рис. 2).
Динамика затрат на медикаментозное лечение у пациентов кластера 1 и 3 несколько совпадала: вначале (до трех месяцев после операции) было
фтдльмолоп
202 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (98) ноябрь 2016 г.
Таблица 2.
Характеристики кластеров по значениям качественных и количественных признаков
Признак М±т М±т М±т
Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3
Код пола (1 — м; 2 — ж) 1,5±0,1 1,5±0,1 1,4±0,1
Код_возраста 2,5±0,1 1,3±0,1 2,5±0,1
Код_работает ли пациент 0,0±0,0 0,9±0,1 0,0±0,0
Город_село (г — 1; с — 0) 1,0±0,0 0,6±0,1 0,0±0,0
Стоимость капель после операции 2131,2±167,2 1909,8±172,5 1595,7±127,0
Стоимость глазных капель через 1 мес. после операции 1473,5±132,4 1173,2±94,0 1169,3±127,7
Стоимость глазных капель через 3 мес. после операции 875,4±147,5 556,8±115,2 883,6±140,3
Стоимость глазных капель через 6 мес. после операции 1500,8±825,2 241,8±88,8 2081,4±1434,2
Стоимость капель через 1 год после операции 393,8±104,1 116,8±65,8 505,7±165,1
Диагностика 3410,0±0,0 3410,0±0,0 3410,0±0,0
Операция 8100,0±0,0 8100,0±0,0 8100,0±0,0
Стоимость капель за 1 год 5242,7±515,2 3903,0±301,1 4764,3±618,0
Транспортные расходы 205,8±52,8 220,5±40,0 267,9±26,5
Повторная диагностика 4350,0±0,0 4350,0±0,0 4350,0±0,0
Повторная операция 1103,8±839,7 0,0±0,0 1471,4±1471,4
ИТОГО 22412,3±926,2 19983,4±287,6 22363,6±1507,5
Стоимость капель за 1 год 5242,7±515,2 3903,0±301,1 4764,3±618,0
Возраст 71,8±1,2 56,0±1,3 71,4±2,0
Рисунок 2.
Динамика стоимости капель от момента операции до 1 года после операции
установлено снижение затрат на инстилляции, далее в период от 3 до 6 месяцев отмечался рост затрат, а затем расходы на инстилляции имели тенденцию к снижению. Отличие затрат на медикаментозное лечение у пациентов кластера 1 от кластера 3 состояло в том, что до трех месяцев затраты на инстилляции у пациентов в кластере 1 были выше, чем затраты у пациентов кластера 3, через
три месяца после операции затраты были примерно одинаковыми, а затем затраты на медикаментозное лечение у пациентов кластера 3 становились выше, чем затраты у пациентов кластера 1.
Кроме того, были проанализированы затраты на транспортные расходы, которые составили:
Кластер 1 — средние затраты на транспортные расходы составили 205,8±52,8 рублей. При этом
О
РТАЛЬМОЛОГ
общие расходы на лечение пациентов кластера 1 в среднем составили 22 412,3±926,2 рублей.
Кластер 2 — средние затраты на транспортные расходы составили 220,5±40,0 рублей. При этом общие расходы на лечение пациентов кластера 1 в среднем составили 19 983,4±287,6 рублей.
Кластер 3 — средние затраты на транспортные расходы составили 267,9±26,5 рублей. При этом общие расходы на лечение пациентов кластера 1 в среднем составили 22 363,6±1507,5 рублей.
Выводы
В раннем послеоперационном периоде нормализация тонометрических показателей отмечалась в 100% случаев. В первые сутки после СЛТ отмечалось снижение ВГД на 4 (71%) - 5 (27%) мм рт. ст. с последующим постепенным снижением еще на 1-3 мм рт. ст. (92%) в течение 1-3 месяцев, что являлось толерантным для всех пациентов. В течение первого месяца после лазерной операции все пациенты оставались на прежнем дооперационном режиме закапывания гипотензивных препаратов. В дальнейшем удалось снизить медикаментозный гипотензивный режим: через 1 месяц после операции — на 37 глазах (40,2%), через 3 месяца — на 52 глазах (56,5%), через 6 месяцев — на 63 глазах (68,5%) и через 1 год после операции — на 72 глазах (78,3%).
Отсутствие гипотензивного эффекта после СЛТ отмечалось у 3 пациентов (3,3%), находящихся на максимальной гипотензивной терапии, в дальнейшем им была выполнена гипотензивная фистулизи-рующая операция.
Заключение
Таким образом, результаты исследования показали, что в практической работе с пациентами ПОУГ целесообразно использование СЛТ как безопасного и эффективного метода лечения ПОУГ. Учет соотношения затраченных ресурсов и полученного результата позволяет получить доказательные аргументы для адекватного планирования офтальмологической помощи. Все это в совокупности создает
предпосылки для качественно нового уровня жизни пациентов с ПОУГ после СЛТ при низких экономических затратах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. — 3-е изд. испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 247-249.
2. Еричев В.П., Егоров Е.А. О патогенезе первичной открыто-угольной глаукомы // Вестник офтальмологии. — 2014. — №6. — С. 98-104.
3. Latina M., Park C. Selective Targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions // Exp. Eye Res. — 1995. — Vol. 60. — P. 359-372.
4. Latina M.A., Sibayan S., Dong H. et al. Q-switched 532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty) // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105, №11. - P. 2082-2090.
5. Соколовская Т.В., Кочеткова Ю.А. Селективная лазерная трабекулопластика — эффективность и перспективность в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Практическая медицина. — 2012. — №59, Т. 1. — С. 142-146.
6. Курмангалиева М.М. Возможности применения селективной лазерной трабекулопластики у больных с различными видами первичной глаукомы / М.М. Курмангалиева, А.Б. Умбетиар // Сб. научных тр. науч.-практ. конф. по офтальмологии и хирургии с международным участием «Восток-Запад». — Уфа, 2012. — С. 218-219.
7. Weinand F.S., Althen F. Long-term clinical results of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 16, №1. — P. 100.
8. Депутатова А.Н., Аль-Рашид З.Ж., Илюхина О.С. Селективная лазерная трабекулопластика в лечении глаукомы // Федоровские чтения — 2011; сб. тез. — М., 2011. — С. 300.
9. Куроедов А.В. Клинико-экономические подходы в лечении больных глаукомой // Офтальмологические ведомости. — 2010. — №1, Т. 3. — С. 51-62.
10. Куроедов А.В. Критерии экономики здоровья в лечении глаукомы // Окулист. — 2003. — №7-8. — С. 6-8.
11. Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М. и др. Применение клинико-экономического анализа в медицине. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 176.
12. Канюков В.Н., Екимов А.К., Щербанов В.В. Математический анализ в офтальмологии. — Оренбург: ОАО «ИПК «Южный Урал», 2005. — 240 с.
13. Золотарев А.В., Целина М.Э. Перспективы клинико-эконо-мического анализа в офтальмологии // Клиническая офтальмология. — 2011. — №2. — С. 78-79.
14. Боев В.М., Борщук Е.Л., Екимов А.К., Бегун Д.Н. Руководство по обеспечению решения медико-биологических задач с применением программы STATISTICA 10.0. — Оренбург: ОАО «ИПК «Южный Урал», 2014. — 208 с.
15. Жамбю М. Иерархический кластер анализ и соответствия. — М.: Финансы и статистика, 1988. — 342 с.
