CC BY
56
ВЕСТНИК МОСКОВСКОГО УНИВЕРСИТЕТА. СЕР. 9. ФИЛОЛОГИЯ. 2013. № 3
Ю.С. Акинина, О.В. Драгой
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ НАЗЫВАНИЯ ПРИ АФАЗИИ КАК КОНТРОЛИРУЕМЫЙ ЛИНГВИСТИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ
Важнейшим этапом разработки речевой терапии, в частности, при различных формах афазии, является доказательство ее эффективности. В статье1 представлен впервые для русского языка сравнительный анализ эффективности двух видов речевой терапии — семантической и фонологической—у двух пациентов с дефицитом лексического доступа. Кроме того, показано, что, в отличие от традиционного параметра эффективности терапии (количества правильных ответов), дополнительные параметры, введенные авторами настоящей работы (активация, время активации и время правильного ответа), позволяют дифференцировать эффекты представленных терапевтических методик.
Ключевые слова: афазия, дефицит лексического доступа, речевая терапия, семантическая терапия, фонологическая терапия.
Evaluation of the efficacy of speech therapy, in particular, for aphasia treatment is a major step in its development. For the first time for Russian, this study reports the evaluation of two speech therapy programs — semantic and phonological — in two patients with lexical access deficit. It is also shown that in contrast to a traditional efficacy measure (number of correct responses), additional parameters (activation, activation latency and correct response latency) suggested in the study enable us to differentiate between the effects of the two therapy types.
Key words: aphasia, lexical access deficit, speech therapy, semantic therapy, phonological therapy.
Введение
Несмотря на то что афазия, т. е. системное речевое расстройство, полученное вследствие локального поражения головного мозга, имеет органические причины, одного медицинского вмешательства (как-то: медикаментов, различных видов физиотерапии и так далее) недостаточно для успешного восстановления речи. Помимо этого необходимо проведение собственно речевой терапии, которую в самом общем случае можно определить как комплекс упражнений для
1 В данной научной работе использованы результаты проекта «Языковая норма и патология: континуум лингвистических эффектов», выполненного в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ в 2013 г.
улучшения тех или иных речевых навыков. Вопросом, какой должна быть эффективная речевая терапия (ее тип, время начала, продолжительность, интенсивность), занимаются логопеды, нейропсихологи и нейрореабилитологи, зачастую не имеющие специальных лингвистических знаний. Однако афатический синдром неоднороден, и нарушения могут проявляться на разных языковых уровнях: фонетическом, морфологическом, лексико-семантическом, синтаксическом, дискурсивном. Этот факт дает основания привлекать к разработке речевой терапии исследователей-лингвистов: лингвистическое знание предоставляет хорошо разработанный категориальный аппарат для описания и оценки речевого нарушения, а также для формирования гипотез о форме и содержании речевых упражнений, которые в каждом конкретном случае были бы наиболее эффективны.
Для того чтобы разработанная речевая терапия была внедрена в клиническую практику, ее эффективность должна быть экспериментально доказана. В силу того что проявления афазии и глубинные механизмы наблюдаемых речевых нарушений сильно варьируют от пациента к пациенту, проведение строгих научных клинических исследований, подобных испытанию фармакологических препаратов, на больших выборках затруднено. Так, один из актуальных обзоров научной литературы (2010), касающейся речевой терапии при афазии после инсульта [Kelly, Brady, Enderby, 2011], включает всего 30 исследований, проведенных в соответствии со строгими медицинскими стандартами контролируемого рандомизированного исследования (когда с целью повышения статистической значимости результата выбор пациентов для проверки того или иного метода происходит случайным образом, а все известные значимые факторы, способные повлиять на результат, строго контролируются). В подобной ситуации для формирования терапевтических рекомендаций могут использоваться и результаты исследований с более гибкой методологией, если исходные условия и процесс терапии хорошо контролируются по известным релевантным параметрам (см., например, обзор, представленный в [Cicerone и др., 2011]).
Настоящая работа является примером подобного исследования: впервые на русском материале было проведено экспериментальное сравнение двух типов терапии называния действий, семантической и фонологической, при особом виде дефекта номинативной функции у пациентов с афазией — дефиците доступа к фонологическому лексикону.
Аномия. Локус дефицита. В комплекс речевых нарушений многих больных, страдающих афазией, входит аномия—трудности порождения значимых частей речи, которые могут проявляться как в спонтанной речи, так и при выполнении экспериментальных заданий. Для диагностики этого симптома, так же как и для его коррекции, используется, в частности, задание называния по рисунку: испытуемому предъявляют
рисунок с изображением предмета или действия, и он должен назвать то, что на нем изображено, одним словом. Различие в качественном и количественном составе ошибок разных пациентов при выполнении этого задания дало основание для выделения ряда психолингвистических параметров, играющих существенную роль в процессе называния, а также для формирования моделей порождения изолированного слова.
Одна из последних работ, посвященных релевантным для процесса называния параметрам, — статья [Alario, Ferrand, Laganaro, New, Frauenfelder, Segui, 2004]. Авторы выделяют девять факторов: визуальная сложность рисунка (количество линий и деталей, составляющих изображение); соответствие субъективного образа предъявляемому изображению (насколько образ, возникший в связи со словом, похож на предъявленный рисунок); представимость объекта или действия (насколько легко представить себе объект/действие); знакомство с концептом (как часто человек встречается с изображенным объектом/действием в жизни); единообразие называния, или кодируемость (насколько различаются номинации, порожденные разными людьми); возраст усвоения; частотность лексемы; длина (в слогах или фонемах). Значения всех параметров, кроме двух последних, определяются в процессе опроса здоровых носителей языка. Перечисленные параметры имеют универсальный характер: они влияют не только на успешность называния объектов/действий у пациентов с афазией, но и на скорость называния у здоровых людей, и их эффекты прослеживаются на материале различных языков.
Для представления процесса называния в англоязычной традиции общепринята модель, основанная на принципах когнитивной нейропсихологии и представляющая процесс называния как последовательное прохождение модулей, более-менее независимых друг от друга ([Nickels, 2001], рисунок). К модулям относятся: концептуальная семантика, лексическая семантика, выходной фонологический лексикон (англ. phonological output lexicon), фонологический выходной буфер (англ. phonological output buffer) и фонологическое кодирование. Модуль, в пределах которого происходит сбой, приводящий к расстройству номинативной функции, называется локусом дефицита. В качестве оснований для выделения локуса дефицита называния служит качественный анализ ошибок, преобладающих у пациента (например, преобладание семантических или фонологических ошибок или влияние определенного психолингвистического параметра на успешность называния), а также полученные с помощью специальных тестов данные об относительной сохранности других модулей.
В соответствии с моделью называние происходит следующим образом. Сначала на уровне концептуальной семантики активируется понятие (концептуальная репрезентация), связанное с идеей, которую хочет выразить человек, рисунком, объектом или явлением реального
мира. Информация на уровне концептуальной семантики имеет довербальный характер. Считается, что концептуальная репрезентация — это совокупность черт, которые характеризуют понятие. Рассмотрим, например, концепт СОБАКА. Допустим, он состоит из компонентов [имеет шерсть], [лает], [четыре ноги], [домашнее животное]. Активация концепта — это совместная активация всех компонентов (причем не только смыслоразличительных). При этом компонент [домашнее животное] может быть активен и для других концептов, например КОШКА или КРОЛИК.
Уровень концептуальной семантики связан с уровнем лексической семантики. Здесь каждый лексико-синтаксический вариант (далее — ЛСВ) представлена отдельно, т. е. у каждого ЛСВ будет собственный узел (что соответствует лемме в терминах [Lev-elt, 1989]). Узел лексико-семантического уровня для определенного концепта будет активирован, только если активны все соответствующие ему компоненты. При этом каждый концептуальный компонент также активирует все связанные с ним единицы на лексико-семантическом уровне (в соответствии с теорией распространяющейся активации, см. [Dell, 1986]). Иными словами, оттого, что в концепте СОБАКА есть составляющая [домашнее животное], при активации леммы «собака» лемма «кошка» также будет активна. Тем не менее, если целевой концепт — СОБАКА, лемма «собака» будет наиболее активна, поскольку для нее активировано наибольшее число компонентов.
Лексико-семантический узел в свою очередь активирует соответствующую репрезентацию на уровне выходного фонологического лексикона. Здесь хранится информация о фонологической структуре слова (составляющих фонемах, слогах и ударении). Так, лемма «собака» активирует фонологическую репрезентацию /собака/. Далее фонологическая репрезентация поступает в выходной фонологический буфер, где она хранится до тех пор, пока не понадобится озвучить слово. Для акустической реализации слово должно пройти через стадию фонетического кодирования, где информация о составных фонемах и метрической структуре «распаковывается», т. е. фонемы связываются с позицией в слоге и подготавливаются необходимые артикуляционные программы.
Фонологическое кодирование
Речь
Рис. 1. Уровни процесса называния (адаптировано из [Nickels, 2001])
По теории распространяющейся активации [Dell, 1986], в процессе порождения слова активация происходит не однонаправленно, а в обе стороны, т. е. узлы последующих уровней продолжают поддерживать активацию связанных узлов предыдущих уровней. Те этапы порождения, где допускается наличие обратной связи, на схеме обозначены обратными стрелками — от уровня лексической семантики к уровню концептуальной семантики и от выходного фонологического буфера к выходному фонологическому лексикону. Наличие обратной связи между уровнями позволяет объяснять некоторые типы ошибок, которые можно наблюдать у пациентов с аномией.
Дефицит доступа к фонологическому лексикону. В рамках настоящего исследования велась работа с пациентами, локус дефицита называния которых находился на уровне выходного фонологического лексикона (по [Nickels, 2001]). Ошибки называния при таком локусе дефицита преимущественно семантические (т. е. целевое слово заменяется на семантически связанное), однако возникают только при устном назывании (считается, что орфографические репрезентации независимы от фонологических, поэтому письменное называние может быть сохранно). Это связано с ослаблением отношений между единицами лексико-семантического уровня и фонологическими репрезентациями. Возникновение семантической ошибки — результат того, что целевая фонологическая репрезентация оказывается недоступна, и вместо нее в фонологический буфер поступает наиболее активированная из совместно активированных лемм. Невербальные задания, а также задания на понимание семантической информации при таком локусе дефицита будут выполняться правильно, ведь собственно семантических нарушений у пациента нет. Характерно, что при дефиците доступа к фонологическому лексикону будет наблюдаться эффект частотности (и эффект возраста усвоения, связанного с частотностью [Alario, Ferrand, Laganaro, New, Frauenfelder, Segui, 2004]). Это происходит из-за того, что чем раньше усвоено слово и чем чаще оно используется, тем прочнее связи между лексической семантикой и единицей фонологического лексикона.
Виды терапии при дефиците доступа к фонологическому лексикону. Традиционно для восстановления доступа к фонологическому лексикону используются так называемые семантические и фонологические методики терапии, которые находят применение как при собственно семантическом локусе дефицита, так и при постсемантических нарушениях [Whitworth, Webster, Howard, 2005]. К семантическим заданиям относятся, например, подбор к рисунку подходящего названия из нескольких, подбор к слову подходящего рисунка из нескольких, семантическое суждение (да/нет- или альтернативные вопросы о категории или атрибутах целевого понятия). Примеры фонологической терапии — повторение названия рисунка, называ-
ние по фонематическим подсказкам (к которым относят начальную часть слова или рифму — обычно это целевое слово с замененной первой фонемой), чтение вслух и др. Необходимо подчеркнуть, что локус дефицита и тип терапевтических упражнений — независимые понятия. Если в некоторых работах показана необходимость лечения семантического дефицита с помощью семантических заданий (см., например, [Nettleton, Lesser, 1991]), а фонологического — с помощью фонологических [Miceli, Amitrano, Capasso, Caramazza, 1996], то другие исследователи используют оба типа терапии при одном и том же локусе дефицита [Hillis, Caramazza, 1994; Hillis, 1989].
Актуальность и семантической, и фонологической терапии при восстановлении доступа к фонологическому лексикону связана с тем, что, по мнению некоторых исследователей, различие в их воздействии довольно условно [Whitworth, Webster, Howard, 2005]. Дело в том, что допускается одновременная активация семантики при работе над уровнем выходного фонологического лексикона и последующих уровней, и наоборот. Даже когда уровень не является эксплицитной мишенью терапии, его нельзя изолировать от остальной системы; например, значение слова может активироваться при повторении, особенно если в задание включен рисунок. Так, авторы [Howard, Hickin, Redmond, Clark, Best, 2006] вообще утверждают, что семантическая и фонологическая терапия на самом деле неразличимы, поскольку их последствия одинаковы — усиление связи между единицами семантического и фонологического уровня при их совместной активации; следовательно, пациенты с одинаковым локусом дефицита будут реагировать либо на обе, либо ни на одну из них. В то же время в работе [Nickels, Best, 1996] описана пациентка, которой помогали фонологические задания с предъявлением формы слова, в то время как семантические подсказки (включающие предъявление слова на определенном этапе) эффекта не имели.
Таким образом, целью настоящей статьи являлось проверить разницу в эффектах семантической и фонологической терапии у двух пациентов с дефицитом лексического доступа с учетом опыта предыдущих исследователей. Прежде всего, поскольку возможность полного отделения фонологической составляющей от семантической при терапии называния ставится некоторыми исследователями под сомнение [Howard, Hickin, Redmond, Clark, Best, 2006], мы намеренно выбрали задание с использованием рисунка и повторением формы слова. Однако при этом для оценки терапии мы использовали, кроме стандартного параметра количества правильно названных рисунков, ряд дополнительных параметров (активация и время правильного ответа), подробнее о которых будет сказано ниже. Мы предположили, что разницу между эффектами семантической и фонологической терапии можно увидеть при анализе этих дополнительных параметров.
2. Методология исследования
Материал. Экспериментальный материал состоял из набора 298 черно-белых рисунков — изображений действий, а также нормативных данных об этих рисунках и соответствующих им глаголах, собранных авторами настоящей работы в рамках проекта по созданию электронной научно-информационной системы «Глагол и действие: библиотека стимулов и нормативы для экспериментальных исследований» (www.neuroling.ru) от респондентов-носителей русского языка в возрасте от 16 до 60 лет без неврологических расстройств.
Не все из факторов, описанных в работе [Alario, Ferrand, Laganaro, New, Frauenfelder, Segui, 2004], были релевантны для данного исследования. Поскольку главная задача заключалась в выявлении разницы между двумя видами терапии, в которых происходит стимуляция семантического и фонологического уровней, нас интересовали два этих этапа порождения и факторы, релевантные для них. Так, для отбора экспериментального материала предварительных тестов и последующей терапии критичными оказались следующие параметры: кодируемость и частотность.
Кодируемость рисунка определялась как его доминантная номинация — глагол, которым обозначают рисунок более 50 % здоровых испытуемых. Данные о частотности лексемы на миллион вхождений были взяты из словаря [Ляшевская, Шаров, 2009]. Кроме того, для терапии называния действий также могли оказаться значимыми и другие параметры, влияние которых на эффективность называния при афазии было выявлено ранее [Jonkers, 1998; Jonkers, Bastiaanse, 2007; Thompson, 2003; Kambanaros, 2005; Bastiaanse, Dragoy, 2010]: число аргументов, инструментальность (вовлеченность в действие инструмента) и длина в слогах ([Nickels, 2001]). Материал, использованный на разных этапах обоих видов терапии, контролировался по пяти указанным параметрам.
Испытуемые. Для подбора испытуемых с нарушением доступа к выходному фонологическому лексикону была разработана батарея тестов, направленных на выявление характерных признаков этого локуса дефицита. Серия тестов включала четыре субтеста: первый был направлен на проверку концептуального дефицита испытуемого, с помощью второго проверялось наличие дефицита лексической семантики, третий должен был обнаружить наличие или отсутствие эффектов частотности, с помощью четвертого оценивалась сохранность фонологического буфера.
По результатам скрининга к участию в эксперименте были привлечены двое пациентов московского Центра патологии речи и ней-рореабилитации: И.Ш. — женщина 47 лет и С.Х. — мужчина 57 лет. Обоим был поставлен диагноз2 «смешанная форма нарушений выс-
2 Диагнозы основаны на принятой в российской клинической практике классификации афазий А.Р. Лурия [Лурия, 1962].
ших психических функций, в наибольшей степени — динамическая афазия, в меньшей степени — афферентно-эфферентная моторная афазия средне-грубой степени тяжести». Для исследований речевой терапии важным фактором также является время, прошедшее после начала заболевания, поскольку в течение первых нескольких месяцев возможно спонтанное восстановление речевой функции [Jong-Hagelstein, 2011], которое может помешать объективной оценке результатов терапии. Для обоих пациентов вероятность спонтанного восстановления была низка: с начала заболевания И.Ш. прошло 2 года 3 месяца, С.Х. — 1 год 7 месяцев.
Дизайн. Задачей настоящего исследования было сравнение эффекта разных видов терапии у одного и того же пациента, поэтому как И.Ш., так и С.Х. прошли оба вида терапии, но в разном порядке (для исключения возможного отсроченного влияния одного вида терапии на результаты другой). Для каждого пациента из исходных 298 рисунков действий было выбрано шесть индивидуальных наборов по 22 рисунка каждый — по три на каждый вид терапии. Они включали два контрольных и два терапевтических набора—рисунки, не названные испытуемым в процессе предварительного тестирования; а также два набора филлеров — рисунков, названных успешно (такие филлеры необходимы для того, чтобы отвлечь пациента от экспериментальных единиц и поддержать его общую мотивацию). Контрольные наборы не использовались в семантических и фонологических упражнениях: если бы после терапии их называние улучшилось, можно было бы говорить об эффекте генерализации, т. е. о выработке пациентом определенной стратегии называния, которую он может применять к единицам, которые в течение терапии не выучивались. Все 12 наборов рисунков/глаголов были сбалансированы по аргументной структуре, инструментальности, частотности и длине в слогах; также все глаголы обладали одной доминантной номинацией. Общая схема эксперимента представлена в табл. 1.
Таблица 1
Дизайн эксперимента
И.Ш. контрольное измерение 1 семантическая терапия контрольное измерение 2 контрольное измерение 3 фонологическая терапия контрольное измерение 4
терапия 1 терапия 1 терапия 1 терапия 2 терапия 2 терапия 2
контроль1 филлеры 1 контроль 1 контроль 2 филлеры 2 контроль 2
С.Х. контрольное измерение 1 фонологическая терапия контрольное измерение 2 контрольное измерение 3 семантическая терапия контрольное измерение 4
терапия 1 терапия 1 терапия 1 терапия 2 терапия 2 терапия 2
контроль! филлеры 1 контроль1 контроль 2 филлеры 2 контроль 2
До и после терапии производились контрольные измерения с использованием программы E-Prime (Psychology Software Tools, Inc.): пациент должен был назвать действие, изображенное на рисунке (одним глаголом в форме 3 лица единственного/множественного числа), подсказки при этом не предоставлялись. Устные ответы автоматически записывались программой, что позволяло впоследствии рассчитать время реакции испытуемого. В контрольное измерение входили контрольные и терапевтические наборы. Изменения в контрольных измерениях после терапии рассматривались как эффекты терапии.
Рис. 2. Целевой глагол Рис. 3. Целевой глагол
«ПЕЧАТАТЬ» «ПОЛИВАТЬ»
Семантическая и фонологическая терапия. Для каждого набора семантической и фонологической терапии был подготовлен набор подсказок. В фонологической терапии использовались следующие подсказки: сначала предъявлялся глагол, рифмующийся с целевым (рифмой считалось полное или частичное совпадение фонем после ударного звука), затем начальная фонема, затем первый слог, затем первые два слога и т.д., последняя подсказка — целевой глагол в полной форме, который нужно было повторить за экспериментатором. Например, ряд подсказок для целевого глагола печатает (рис. 2) выглядел так: сосватает > п > пе > печа>печатает.
В семантической терапии подсказки были следующих типов: для глагола последовательно назывался сценарий (обстоятельства, в которых типично выполняется данное действие), инструмент или атрибут действия, прямой объект действия, а также гипероним и коги-поним данного глагола; последней подсказкой также являлся целевой
глагол. Подсказки предъявлялись в виде предложения «Это делают + подсказка», для гиперонимов — «Этот как подсказка, но точнее», для когипонимов — «Это как подсказка, но по-другому». Например, ряд подсказок для глагола поливать (рис. 3) выглядел так: это делают в огороде > это делают лейкой > это делают с семенами > это как льет, но точнее > это как орошает, но по-другому > поливает.
Не для всех глаголов было возможно подобрать подсказки каждого типа, однако общее количество подсказок для фонологической и семантической терапии у обоих пациентов было сбалансировано. Общее время одного занятия варьировало от 10 до 40 минут. Терапия продолжалась до тех пор, пока испытуемый в течение двух дней подряд не называл правильно без подсказки 95 % (42 из 44) рисунков либо не выходил на плато, т. е. в течение четырех последовательных занятий его результат не улучшался.
Параметры оценки. Традиционным критерием для оценки эффективности терапии является правильность — количество правильно названных единиц после терапии по сравнению с контрольным изменением до терапии. Однако, как уже было сказано выше, мы предположили, что, несмотря на практическую значимость этого параметра, с теоретической точки зрения эффекты терапии могут не исчерпываться им одним. Мы предположили, что другие критерии — активация и время реакции (время активации и время правильного ответа) — помогут выявить разницу между фонологической и семантической терапией.
Под активацией понималось следующее/ этот параметр принимал положительное значение, если в ответ на предъявленный рисунок испытуемый реагировал глагольной номинацией, причем неважно, совпадала ли она с целевой. Активация какой-либо глагольной номинации по сравнению с полным отсутствием ответа была бы показателем улучшения доступа к леммам выходного фонологического лексикона. Временем реакции считался промежуток между началом появления стимула на экране и глагольной номинацией. При этом время до первой любой глагольной номинации (время активации) и до целевой (время правильного ответа) рассчитывалось отдельно. От традиционного параметра правильности тоже было решено не отказываться: правильным считалось произнесение целевого глагола в любой грамматической форме, изолированно или в составе предложения. Однокоренные существительные (разговор вместо разговаривает), словосочетания (идет по лестнице вместо поднимается) и однокоренные глагольные лексемы (шепчется вместо шепчет) считались ошибочными.
Для терапии, которую можно было бы назвать эффективной, ожидался рост правильности и активации, а также уменьшение среднего времени активации и времени правильного ответа в терапевтическом
наборе. Значимое улучшение результатов по этим параметрам в контрольной группе означало бы генерализацию терапевтического эффекта, что явилось бы показателем еще большей эффективности.
3. Результаты
Для каждого параметра сравнивались результаты терапевтической и контрольной группы рисунков до и после терапии. Сравнение производилось с использованием статистических методов (1;-тест, биномиальный критерий).
Результаты испытуемой И.Ш. После семантической терапии произошло существенное улучшение называния в терапевтическом наборе: если в первом контрольном измерении испытуемая назвала правильно 5 из 22 рисунков (22.73 %), то во втором контрольном измерении — 14 из 22 (63.64 %). Т-тест для парных выборок показал, что рост количества правильно названных рисунков в терапевтическом наборе статистически значим (? = -3.81,р < .05). Изменение других параметров после семантической терапии было статистически незначимым.
После фонологической терапии называние в терапевтическом наборе также значимо улучшилось = -3.81, р < .05): в первом контрольном измерении были названы правильно 5 из 22 рисунков (22.73 0%), в то время как во втором контрольном измерении доля правильных рисунков составила 14 из 22 (63.64 %). Произошло также значимое увеличение времени правильного ответа в терапевтическом наборе ^ = 4.20, р < .05): для правильно названных рисунков среднее время называния составило 1.65 сек, а во втором измерении — 4.09 сек. Кроме того, наблюдалось изменение по параметру активации в контрольном наборе рисунков ^ = -2.49, р < .05): доля активированных глаголов в первом контрольном измерении составила 12 из 22 (54.55 %%), а во втором — 17 из 22 (77.27 %). По другим параметрам статистически значимых изменений не выявлено.
Результаты И.Ш. обобщены в табл. 2.
Таблица 2
Результаты терапии И.Ш. «+» — значимое увеличение параметра после терапии, «>» — значимое увеличение времени реакции, пустая ячейка — значимых эффектов не обнаружено
И.Ш. семантическая терапия фонологическая терапия
терапевтический набор контрольный набор терапевтический набор контрольный набор
правильность + +
активация +
среднее время правильные >
активированные
Результаты испытуемого С.Х. У пациента С.Х. после семантической терапии так же, как у И.Ш. существенно улучшилось называние в терапевтическом наборе = -5.02, p < .05): в первом контрольном измерении С.Х. ответил правильно в 7 случаях из 22 (31.82 %), во втором же — в 19 из 22 (86.36 %). Статистически значимых изменений по другим параметрам обнаружено не было.
После фонологической терапии также значимо улучшилось называние в терапевтическом наборе (^ = -6.71,p < .05): если в первом контрольном измерении испытуемый назвал правильно пять рисунков из 22 (22.73 %), то во втором измерении — уже 20 из 22 (90.91 %). Также в терапевтическом наборе статистически значимо уменьшилось время активации ^ = -5.88, р < .05): до терапии оно составило 4.93 сек, после терапии — 2.77 сек. Изменения по другим параметрам после фонологической терапии были статистически незначимы.
Результаты С.Х. обобщены в табл. 3.
Таблица 3
Результаты терапии С.Х. «+» — значимое увеличение параметра после терапии, «<» — значимое уменьшение времени реакции, пустая ячейка — значимых эффектов не обнаружено
С.Х. семантическая терапия фонологическая терапия
терапевтический набор контрольный набор терапевтический набор контрольный набор
правильность + +
активация
среднее время правильные
активированные <
4. Заключение
Проведенное исследование показало равную эффективность семантической и фонологической терапии с точки зрения правильности называния — у обоих пациентов улучшилось называние тренировочного набора, а генерализации на контрольные (нетренированные) единицы не произошло. Тем не менее с помощью использования дополнительных параметров оценки эффектов терапии (а именно, активации и времени реакции) удалось обнаружить свидетельства того, что механизмы действия двух видов терапии не идентичны. После семантической терапии у обоих пациентов не наблюдалось никаких эффектов, кроме улучшения называния тренировочной группы; вполне вероятно, что здесь, как и предполагали авторы [Howard, Hickin, Redmond, Clark, Best, 2006], произошло выучивание пар рисунок-глагол за счет совместного предъявления обоих. Однако
после фонологической терапии обнаружились значимые изменения по дополнительным параметрам: у И.Ш. улучшилась активация при назывании рисунков из контрольного набора и увеличилось время правильного ответа в тренировочном наборе, а у С.Х. уменьшилось время активации в тренировочном наборе. Для убедительной интерпретации этих результатов потребовалось бы проведение дополнительных исследований, однако уже на основании имеющихся данных можно сделать вывод, что механизмы действия фонологической и семантической терапии не идентичны, несмотря на присутствие в них обеих этапа повторения слова при предъявлении рисунка. Только после фонологической терапии у пациентов вырабатывается некая стратегия называния, благодаря которой и можно наблюдать изменения обозначенных дополнительных параметров.
Можно предположить, что у И.Ш. время правильного ответа выросло за счет увеличения конкуренции единиц в выходном фонологическом лексиконе. Это согласуется и с ростом активации в контрольном наборе (отсутствие изменений по этому параметру в терапевтическом наборе связано с тем, что при неизменном количестве активированных единиц выросло количество правильно названных рисунков). Таким образом, испытуемая выработала некоторую стратегию доступа к выходному фонологическому лексикону (сама И.Ш. после проведенной терапии отмечала пользу фонологических подсказок, в то время как семантическая терапия показалась ей «бессмысленной»), которой тем не менее оказалось недостаточно для того, чтобы успешно распространить ее на контрольные (нетренированные) единицы. Уменьшение среднего времени активации терапевтического набора С.Х., вероятно, также связано с упрощением доступа к выходному фонологическому лексикону. Несмотря на то что предложенные объяснения носят предварительный характер, необходимо подчеркнуть, что все обозначенные эффекты имели место именно у пациентов с дефицитом доступа к выходному фонологическому лексикону, что согласуется с данными ряда исследований и теоретическими предпосылками о большей чувствительности таких пациентов к фонологической терапии (см., например, [МкеН, Ашкгапо, Сараззо, Сагашагга, 1996]).
Полученные результаты открывают перспективы для дальнейшего исследования взаимосвязи локуса дефицита и методов речевой терапии. Так, аналогичное тестирование эффективности семантической и фонологической терапии у других пациентов с дефицитом доступа к фонологическому лексикону подкрепило бы результаты, полученные в настоящем эксперименте, на большей выборке, а вкупе с более тщательным обследованием испытуемых позволило
бы объяснить разницу в эффектах по дополнительным параметрам. С другой стороны, небезынтересен анализ дополнительных эффектов у пациентов с локусом дефицита на уровне обработки до выходного фонологического лексикона, т. е. на уровне лексической семантики (рис. 1). Кроме того, поскольку существуют экспериментально подтвержденные свидетельства того, что терапия называния эффективна не только для актуализации изолированных слов, но и может оказывать положительное влияние на построение грамматически правильных предложений и спонтанную речь [Edwards, Tucker, 2006; McCann, Doleman, 2011], подобные исследования помогут разработке более комплексной реабилитации речевой функции. Данные в пользу того, что после фонологической терапии была выработана специфическая стратегия называния, дают основание предполагать, что влияние семантической и фонологической терапии на речевое поведение также может различаться — факт, интересный клиническим специалистам, непосредственно осуществляющим коррекцию речи у пациентов с афазией. Таким образом, выполненная работа является первым примером экспериментальной проверки эффективности речевой терапии на материале русского языка, в основе которой лежат современные лингвистические и психолингвистические знания. Учитывая обозначенные прикладные перспективы, можно надеяться, что исследования в этом направлении будут продолжены.
Список литературы
Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга (1962). М., 2000. Ляшевская О. Н., Шаров С. А. Частотный словарь современного русского языка
(на материалах Национального корпуса русского языка). М., 2009. Alario F.-X., Ferrand L., Laganaro M., New B., Frauenfelder U.H., Segui J. Predictors of picture naming speed // Behavior Research Methods, Instruments & Computers. 2004. N 36 (1). Bastiaanse R., Dragoy O. Verb production and word order in Russian agrammatic
speakers // Aphasiology. 2010. N 24 (1). Cicerone K.D, Langenbahn D.M, Braden C., Malec J.F., Kalmar K., Fraas M., Felicetti T., Laatsch L., Harley J.P., Bergquist T., Azulay J., Cantor J., Ashman T. Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 2003 through 2008 // Arch Phys Med Rehabil. 2011. Dell G. A spreading activation theory of retrieval in sentence production // Psychological Review. 1986. N 93. Edwards S. and Tucker K. Verb retrieval in fluent aphasia: a clinical study //
Aphasiology. 2006. N 20 (7). Hillis A. Efficacy and generalisation of treatment for aphasic naming errors // Archives of Physical Medicine Rehabilitation. 1989. N 70.
Hillis A., Caramazza A. Theories of lexical processing and rehabilitation of lexical deficits // Ed. by M.J. Riddoch and G.W. Humphreys. Cognitive neuropsychology and cognitive rehabilitation. Hove, UK, 1994.
Howard D., Hickin J., Redmond T., Clark Ph., Best W. Re-visiting "Semantic Facilitation" of word retrieval: facilitation yes but semantic no // Cortex, August. 2006. N 42 (6).
Kelly H., Brady M.C., Enderby P. Speech and language therapy for aphasia following stroke // Cochrane Database Syst Rev. 2010.
Levelt W. Speaking: From Intention to Articulation. Cambridge, 1989.
Marjolein de Jong-Hagelstein. Word Finding Deficits in Aphasia: Diagnosis and Treatment // Rotterdam Aphasia Therapy Study-2. De Jong-Hagelstein, 2011.
McCann C., Doleman J. Verb retrieval in nonfluent aphasia: A replication of Edwards and Tucker, 2006 // Journal of Neurolinguistics. Vol. 24. Issue 2. 2011. March.
Miceli G., Amitrano A., Capasso R., Caramazza A. The Treatment of Anomia Resulting from Output Lexical Damage: Analysis of Two Cases // Brain and language. 1996. N 52.
Nettleton J., Lesser R. Therapy for naming difficulties in aphasia: Application of a cognitive neuropsychological model // Journal of Neurolinguistics. 1991. N 6.
Nickels L. Words fail me: Symptoms and causes of naming breakdown in aphasia / Ed. by R. Berndt. Handbook of Neuropsychology. Second Ed. Vol. 3. Amsterdam, 2001.
Nickels L. Therapy for naming disorders: Revisiting, revising, and reviewing // Aphasiology. 2002. N 16 (10/11).
Whitworth A., Webster J., HowardD. A Cognitive Neuropsychological Approach to Assessment and Intervention in Aphasia. Hove, 2005.
Сведения об авторах: АкининаЮлия Сергеевна, младший научный сотрудник
НИУ ВШЭ. E-mail: julis5@yandex.ru; Драгой Ольга Викторовна, канд. филол. наук,
старший научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава, научный
сотрудник НИУ ВШЭ. E-mail: olgadragoy@gmail.com
