CC BY
47
УДК 618. 146 : 579. 882. 11] - 08
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С ХЛАМИДИЙНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
ШЕЙКИ МАТКИ
Э.В. Макаров, Л.Ю. Давидян, А.Ю. Богдасаров, А. С. Нестеров
Ульяновский государственный университет ООО «Сибирский клинико-диагностический центр»
Лечение хламидийной инфекции у женщин представляется сложной проблемой, которой должны заниматься не только узкопрофильные специалисты (акушеры-гинекологи, урологи, дерматовенерологи), но и иммунологи, врачи-лаборанты и терапевты. Основными принципами лечения хламидиоза в настоящее время считаются ранняя диагностика и своевременное начало лечения с одновременным обследованием и лечением мужа (полового партнера), прекращение половой жизни до полного излечения, полный запрет на употребление алкоголя, острой пищи, исключение чрезмерных физических и психических нагрузок [1—3]. Хламидии обладают высоким тропизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения и персистируют в особых мембранно-ограниченных зонах эпителия, что является предпосылкой для переживания возбудителем лекарственной терапии и причиной ее неудачи [4, 5].
Нами был разработан и апробирован алгоритм лечения женщин с хламидийны-ми поражениями шейки матки с учетом кольпоскопической, цитологической и морфологической картины проявления заболевания. Выбор антибиотика при этом осуществлялся после определения антибио-тикорезистентности основных участников микробиоценоза влагалища.
Проведено лечение 142 женщин с хла-мидийным поражением шейки матки в возрасте от 19 до 58 лет (в среднем 28,2±0,4 года). Структура патологии в соответствии с клинико-морфологической международной классификацией состояний шейки матки (ВОЗ, 1995) была представлена следующим образом: воспалительная болезнь шейки матки (47 - 33,1%), лейкоплакия (8 - 5,6%), застарелый разрыв шейки матки (24 - 16,9%), эндометриоз шейки матки (6 - 4,2%), декубитальная язва (26 -10,5%), полип шейки матки (13 - 9,1%), стриктура и стеноз (9 - 6,3%), гипертрофическое удлинение шейки матки (12 -8,4%), дисплазия шейки матки различной
степени (19 - 13,3%). Наличие хламидий-ной инфекции было подтверждено полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Сопутствующую бактериальную флору выявляли с помощью световой микроскопии - исследовали влажные мазки и окрашенные препараты. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам выполняли культуральные исследования. Материалом для посевов служило содержимое цервикального канала и влагалища. Отбор, доставку и изучение клинического материала проводили в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ (1986) [4].
Цитологическую картину оценивали в соответствии с классификацией Бетесда (1988) и Папаниколау (1947) [5].
Выбор метода лечения изучаемых патологических состояний выполнялся путем соблюдения трех основных правил: обеспечение надежного излечения от инфекции для предупреждения рецидивов и развития диспластических процессов на шейке матки; применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста; обязательное лечение полового партнера.
Комплексное лечение включало вначале консервативную терапию (специфическое противохламидийное лечение), затем по показаниям оперативное, объем последнего определялся степенью изменений на шейке матки у каждой женщины индивидуально. Продолжительность лечения устанавливали по динамике клинико-лабораторных показателей. При вялотекущем процессе и отсутствии противопоказаний мы начинали лечение с повышения неспецифической резистентности назначением энзимных препаратов, основываясь на их способности нормализовывать проницаемость мембран клеток в очагах воспаления, блокировать механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивать про-тивоотечный и анальгетический эффекты, ускорять начало репаративных процессов,
а также потенцировать действие антибиотиков на 20-40% путем повышения их концентрации в сыворотке крови. Кроме того, энзимотерапия способствует распространению отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферическое кровообращение.
Мы использовали вобэнзим в дозе 5-7 драже 3 раза в день в течение 3-4 недель, на фоне которых на 2 и 4-й неделях применения добавляли антибактериальные препараты группы макролидов, тетрацик-линов и фторхинолонов, а также метрони-дазол. Выбор антибактериального препарата зависел от чувствительности сопутствующей патогенной микробной флоры, поскольку изолированная хламидийная инфекция не регистрировалась ни у одной женщины в группе. Антибиотики назначали курсами по 7-10 дней с последующим недельным перерывом (всего 2 эпизода антибактериальной терапии на курс).
Наряду с указанными препаратами, мы применяли антимикотики в терапевтических концентрациях (производные флуко-назола и бутоконазол), а также такие иммуномодулирующие препараты, как кип-ферон (противовирусный и антибактериальный иммуномодулятор, включающий интерферон человеческий рекомбинантный а-2 и иммуноглобулины М, О, А, выделенные из плазмы или сыворотки крови человека, проверенной на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 и 2-типов, вирусу гепатита С и поверхностного антигена вируса гепатита В). Применяли неовир (2-9-оксо-9,10-дигидроакридин-10-ил ацетат натрия в растворе 12,5% по 2 мл или в таблетках по 0,125 г), виферон (человеческий рекомбинантный интерферон-альфа-2Ь), токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту и масло какао как основу.
На последнем, третьем, этапе мы использовали препараты, нормализующие кишечную и вагинальную флору, и физиотерапевтическое лечение. Поскольку наиболее физиологичным по регулирующему влиянию на микрофлору являются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, мы рекомендовали пациенткам такие препараты, как ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, в особенности в виде свечей. Механизм их терапевтической активности включает, в частности, стимуляцию регенеративных процессов в слизистой оболочке влагалища, эпителии шейки
матки, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больной.
Из физиотерапевтических воздействий мы использовали магнито-лазерную терапию с инфракрасным и красным лазером. Ожидаемыми эффектами в лечении больных с хламидийной инфекцией являлись при этом бактерицидный, иммуномодулирующий и противовоспалительный, а также стимуляция репаративных процессов. Курс лечения составлял 10 процедур с использованием влагалищного электрода. Повторный курс лечения мы проводили через 4 недели. После консервативного лечения, устранения воспалительной реакции, при сохранении изменений на шейке матки (лейкоплакия, застарелый разрыв, эндометриоз, полип, стриктура и стеноз, гипертрофическое удлинение и дисплазия шейки матки) женщину направляли на оперативное лечение, объем которого разрабатывался индивидуально.
Эффективность лечения оценивали спустя 6 месяцев после его окончания по следующим критериям: отсутствие хлами-дий (по данным ПЦР и ПИФ), нормализация кольпоскопической и цитологической картины.
Методом ПЦР было установлено, что после лечения у пациенток значительно снизились показатели инфекционной по-раженности. Повторные курсы противо-хламидийной терапии потребовались только 11,3% женщин. Кольпоскопические исследования свидетельствовали о том, что у 96,5% пациенток после комплексного лечения состояние эпителия шейки матки нормализовалось. У 3,5% больных была выявлена неудовлетворительная кольпо-скопическая картина, представленная в основном отсутствием визуализации границ эпителиев и цервикса. Ни в одном случае после лечения не обнаружено смешанных образований в зоне шейки матки.
Цитологические исследования подтвердили положительные результаты лечения шейки матки. При оценке категории мазков после лечения было выявлено 94,4% нормальных цитологических заключений.
Таким образом, в целом комплексная терапия, оказалась эффективной. Вместе с тем сохранявшиеся через 6 месяцев у ряда женщин цитологические и кольпо-скопические изменения свидетельствовали
о том, что одного курса лечения им, очевидно, было недостаточно.
Наши исследования позволили сформулировать согласующийся с современными принципами терапии хламидиоза алгоритм обследования и этапного лечения женщин с патологией шейки матки. Мы предложили следующую модель оказания медицинской помощи при обнаружении патологии шейки матки у женщин в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях:
1. Исключение ИПП с применением современных методов диагностики (ПИФ, ПНР), оценка состояния иммунного статуса, проведение бактериологического, бактериоскопического исследований гениталий.
2. При обнаружении хламидийной инфекции независимо от клинических проявлений инфекционного процесса, до проведения каких-либо оперативных вмешательств на шейке матки рекомендовано
3-этапное лечение:
I этап (подготовительный) - до 3 недель: системная энзимотерапия; повышение неспецифической резистентности макроорганизма, иммунокоррекция (при нарушениях иммунного статуса) - с 1 по
4-ю неделю (в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний и выбранного препарата); местное лечение.
II этап (базисный) - начало через неделю после 1-го этапа - 2 недели: анти-биотикотерапия (выбор препаратов при этом определяется степенью чувствительности микробной флоры), антимикотики в терапевтических концентрациях; иммунокоррекция, антиоксиданты.
III этап (восстановительный) - 3-4 недели: восстановление нормального биоценоза (по показаниям), антиоксиданты, адап-тагены, местное лечение, физиолечение.
Лечение назначается обоим половым партнерам независимо от обнаружения или отсутствия у второго хламидийной инфекции.
Диспансерное наблюдение осуществляется не менее одного года. Через 6 месяцев после окончания терапии целесообразно повторное обследование на половую инфекцию с оценкой кольпоскопической и цитологической картины шейки матки.
При использовании указанного алгоритма диагностики и соответственно лечения женщин с патологией шейки матки с хла-мидийной инфекцией эффективность его составляет 94,4%. В том случае, если после лечения в процессе обследования вновь выявляется хламидийная инфекция, курс следует повторить с выбором антибиотика в полном соответствии со степенью чувствительности к нему микробной флоры.
Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения хламидийной инфекции у женщин создает условия для профилактики тяжелых форм предраковых изменений эктоцервикса, а также обеспечивает качество последующего оперативного вмешательства на шейке матки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аковбян В.А., Борисенко К.К. и др. Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов-венерологов - Казань, 1996. - С. 126.
2. Глазкова Л.К. Совершенствование терапии женщин, больных урогенитальным хламидиозом, на основании изучения патогенетической роли нарушений в универсальных системах регуляции: Авто-реф. дисс....докт. мед. наук. -М., 1992.
3. Делекторский В.В. // Вестн. дерматол. - 1991. -№9. - С. 79-80.
4. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидий-ные и микоплазменные заболевания гениталий. / Руководство для врачей. Издание 5-е, обновл. и дополн./ СПб, 2000.
5. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генерозов Э.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика и лечение хла-мидийной инфекции./ Пособие для врачей. - М., 2002.
Поступила 05.12.06.
EVALUATION OF THERAPY EFFECTIVENESS
AND SUBSTANTIATION OF TREATMENT TACTIC OF WOMEN WITH LESIONS OF THE NECK OF UTERUS CAUSED BY CHLAMYDIA TRACHOMATIS
E.V. Makarov, L.U. Davidyan, A.U. Bogdasarov, A.S. Nesterov
S u m m a r y
It was established that high incidence of uterine neck lesions in women with C. trachomatis infection requires complex treatment focused directly on the etiological agent and on the concomitant microflora with control of degree and character of changes in the exo- and endocervix.
