CC BY-ND
33
30
ЗНиСО
Апрель №4 (200)
УДК 613.31:546.13:616-008.9-053.2
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ (Е44-46), АССОЦИИРОВАННЫХ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ МЕТАЛЛОВ (СВИНЕЦ, МАРГАНЕЦ, НИКЕЛЬ, КАДМИЙ, ХРОМ), У ДЕТЕЙ
Штина И.Е.1, Лужецкий К.ПЛ2, Устинова О.Ю.1,2
1ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», Пермь, Россия
2ФГБОУ ВПО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»,
Пермь, Россия
Выявлены нарушения физического развития и недостаточность питания (МКБ: Е44-46) у детей, проживающих в условиях хронического многосредового (атмосферный воздух, питьевая вода) низкоуровнего воздействия комплекса металлов (свинец, марганец, никель, кадмий, хром). Проведен анализ эффективности технологий профилактики у детей нарушений физического развития и недостаточности питания (Е44-46), ассоциированных с воздействием свинца, марганца, никеля, кадмия и хрома. Доказана высокая клиническая эффективность комплексного применения препаратов, обладающих элиминационным, мембраностабилизирующим, антиок-сидантным и ноотропным действием, методов физиотерапии (ТНЧ, индуктотермия) и лечебной физкультуры.
Ключевые слова: металлы (свинец, марганец, никель, кадмий, хром), дети, нарушения физического развития, недостаточность питания, технологии профилактики.
I.E. Shtina, K.P. Luzhetsky, O.Yu. Ustinova □ EVALUATION OF CHILDREN PREVENTION TECHNOLOGY PHYSICAL DEVELOPMENT DISORDERS AND MALNUTRITION (E44-46) ASSOCIATED WITH EXPOSURE METALS (LEAD, MANGANESE, NICKEL, CADMIUM, CHROMIUM) □ Federal Scientific Center for Medical and Preventive Health Risk Management Technologies, Perm, Russia; Perm State National Research University, Perm, Russia.
Violations of physical development and undernutrition in children (ICD: E44-46), living in conditions of chronic the multimedia (air, drinking water), low-level exposure to a complex of metals (lead, manganese, nickel, cadmium, chromium). The analysis of the effectiveness of prevention technologies in children disorders of physical development and undernutrition (E44-46), associated with exposure to lead, manganese, nickel, cadmium and chromium. Prove the high clinical efficacy of combined use of drugs with an elimination, membrane stabilizing, antioxidant and neuroprotective action, with physical therapy methods (TNCH inductothermy) and physical therapy.
Key words: metals (lead, manganese, nickel, cadmium, chromium), children, impaired physical development, malnutrition, prevention technology.
Охрана здоровья детей является одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения Российской Федерации [2, 3]. В последние годы большее внимание уделяется изучению последствий негативного воздействия химических техногенных факторов на формирование детского организма [5, 9]. Одним из важных направлений такой работы является исследование влияния соединений металлов на работу эндокринной системы [4, 7, 11, 13, 14].
Согласно документам ВОЗ и ЮНЕП серьезную роль в формировании патологии эндокринной системы играют не только наследственные факторы, но и состояние окружающей среды [13, 15, 16]. Среди химических соединений, формирующих загрязнение среды обитания, серьезную угрозу для здоровья населения представляют тяжелые металлы (свинец, кадмий, марганец и др.), большинство из которых выступает в качестве струмогенов, способных оказывать негативное влияние на тиреоидный обмен и формирование патологии щитовидной железы (ЩЖ) (накопление металлов в ткани ЩЖ с последующей блокадой рецепторного аппарата, прямым воздействием на тиреоцит и конкурентным вытеснением йода) [1, 11]. Такие металлы, как свинец, кадмий, никель, хром влияют на разные уровни эндокринной регуляции, оказывают не-
гативное влияние на обменные процессы и костный метаболизм, способствуют формированию патологии нервной и иммунной систем, вызывают нарушения физического развития у детей и подростков [5, 13, 14]. Последствия экспозиции металлов в детском возрасте носят необратимый характер и сохраняются в подростковом возрасте, потенцируют формирование различной соматической патологии во взрослой популяции [6, 10].
Актуальным остается разработка профилактических мероприятий, направленных на нивелирование и коррекцию негативных последствий, обусловленных воздействием металлов на разные уровни эндокринной системы [11]. Учитывая политропное влияние металлов на организм детей, в технологии профилактики целесообразно включать помимо фармакопейных препаратов методы нормализации режима и диеты, физиотерапии и лечебной физкультуры, направленные на дезинтоксикацию, улучшение метаболизма, восстановление нейроэндокрин-ного гомеостаза и нормализацию психо-эмоцио-нальных функций нервной системы детей.
Цель исследования - оценить эффективность технологии профилактики нарушений физического развития и недостаточности питания (Е44-46), ассоциированных с воздействием металлов (свинец, марганец, никель, кадмий, хром), у детей.
Апрель №4 (200)
ЗНиСО
39
^Р Материалы и методы. На базе педиатри-^^ ческого стационара ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления риска-^Ер ми здоровью населения» в период 2014-2015 гг. "^Д было проведено углубленное клинико-лабора-торное обследование и лечение 62 детей (группа исследования) в возрасте от 4 до 15 лет (34 мальчиков и 28 девочек), постоянно прожи-¡^ вающих на территориях с ненадлежащим качеством питьевой воды по санитарно-химическим с=р показателям и атмосферного воздуха по содер-рр жанию вредных веществ, тропных к эндокринной системе, и имеющих повышенное содержа жание в крови свинца, марганца, никеля, кадмия и хрома (гг. Пермь и Кунгур). Группу сравнения составили 46 детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического благополучия. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,05).
Для оценки эффективности технологий профилактики из общего числа детей группы исследования были сформированы 2 группы с нарушением физического развития (недостаточность питания Е44-46, задержка физического развития Е44-46): группа наблюдения «А» и группа наблюдения «Б», по 31 ребенку в каждой. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,05).
В модифицированную профилактическую схему группы наблюдения «А» были включены препараты, оказывающие элиминационное («Энтеросгель» - 7 дней), мембраностабилизи-рующее («Эслидин» - 21 день), антиоксидант-ное («Мульти-табс® Юниор» - 21 день, «Реам-берин» № 7-10), ноотропное («Пантогам» - 21 день) действия, и физиотерапия (ТНЧ на волосистую часть головы № 8-10, индуктотермия на область печени и желчного пузыря № 8-12). Препараты назначались в возрастных дозировках согласно инструкция по применению. Вся схема повторялась два раза в течение 1 года с интервалом в 6 мес., курсом по 21 день. Группа наблюдения «Б» получала рекомендованный эндокринологическим научным центром министерства здравоохранения РФ комплекс медицинских мероприятий, включающий диетотерапию, поливитамины с микроэлементами и лечебную физкультуру. При выписке детям и родителям обеих групп было рекомендовано соблюдение режима дня и питания.
Критерии эффективности специализированных программ профилактики основывались на коррекции формирующихся в условиях много-средового низкоуровнего воздействия металлов патогенетических сдвигов и включали: нормализацию показателей физического развития (длинна, масса тела, индекс массы тела - ИМТ) не менее чем на 1 стандартный интервал (<Ж5) за 12 мес. [12]; отсутствие жалоб астено-невро-тического и вегетативного характера, нормализацию параметров вегетативной регуляции; нормализацию показателей нейроэндокринной регуляции (кортизол, серотонин, тироксин (Т4 св.), тиреотропный гормон (ТТГ), инсулиновый фактор роста (ИФР-1) и обменных процессов (мочевая кислота, мочевина); нормализацию уровня нейромедиаторов крови (гамма-амино-
масляная кислота (ГАМК); нормализацию показателя общей антиоксидантной активности крови (АОА, содержания супероксиддисмутазы (Cu/Zn-СОД), глутатионпероксидазы (ГПО), гидроперекисей липидов (ГПЛ) и малонового диальдегида МДА); восстановление нарушенных показателей гуморального и/или клеточного звена иммунитета, повышение активности факторов неспецифической резистентности; снижение содержания свинца, марганца, никеля, хрома, кадмия в крови ниже 1,1 RL или ниже фонового регионального уровня.
Измерение содержания марганца, никеля, свинца, хрома в пробах крови выполнено методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой на масс-спектрометре Agilent 7500сх в соответствии с МУК 4.1.3161-14 [8]. Лабораторная диагностика выполнялась по унифицированным методикам на сертифицированном оборудовании в аккредитованных лабораториях с использованием спектрофотометра ПЭ-5300в, биохимического «Konelab 20» и иммуноферментного «Infinite F50» анализаторов и стандартных тест-наборов.
Результаты исследования. При анализе структуры нарушений физического развития до начала проведения медико-профилактических мероприятий выявлено, что у детей группы исследования дефицит массы тела встречался в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (16,5 и 7,2 %, р = 0,05). Более чем у четверти обследованных росто-весовой коэффициент не соответствовал нормативным показателям: 19,8 % детей имели недостаток массы относительно показателя роста, что в 1,9 раз чаще, чем в группе сравнения (р = 0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Структура нарушений физического развития обследованных детей
Виды нарушений Доля нарушений, % Р1
группа исследования группа сравнения
Дефицит массы (недостаток веса относительно возраста) 16,5 7,5 0,05
Избыток массы (избыток веса относительно возраста) 8,8 7,5 0,8
Высокорослость 12,2 10,5 0,6
Низкорослость 8,5 5,2 0,5
Масса-ростовой коэффициент ниже нормы (недостаток массы относительно показателя роста) 19,8 10,5 0,05
Масса-ростовой коэффициент выше нормы (избыток массы относительно показателя роста) 5,5 10,0 0,2
р - статистическая значимость различии показателей у детей сравниваемых групп
С учетом возрастно-половой принадлежности, у детей группы исследования выявлена наклонность к «астенизации» физического развития: увеличение индекса Пинье у мальчиков и девочек (40,6 и 42,8 против 36,0 и 38,6 соответственно, р = 0,003-0,001) и снижение индекса массы тела у девочек (14,6 против 15,1, р = 0,05). В группе исследования выявлены бо-
40
ЗНиСО
Апрель №4 (200)
лее низкие показатели окружности грудной клетки в обеих тендерных группах (у мальчиков (54,83 ± 1,10) см и у девочек (53,26 ± 1,04) см против (58,34 ± 2,68) и (55,92 ± 1,42) см соответственно, р = 0,014-0,0013) и уменьшение окружности головы у девочек - (49,30 ± 0,51) см против (50,86 ± 0,89) см, р = 0,019).
В ходе сравнительной оценки эффективности профилактических схем выявлено, что у детей, получивших модифицированную схему профилактики (группа наблюдения «А»), через 12 месяцев отмечалась положительная динамика клинико-лабораторных данных и соматического статуса, в том числе антропометрических показателей. Увеличение массы тела составило от 1,2 до 3,8 кг, в среднем - (2,2 ± 0,5) кг (SDS ИМТ увеличился с -1,25 до -0,75). У детей группы наблюдения «Б» отмечалось увеличение массы тела лишь на (1,2 ± 0,3) кг (до -1,0 SDS ИМТ, р = 0,001). После завершения курса профилактических мероприятий у 35,8 % детей группы наблюдения «А» был снят диагноз «недостаточность питания» (Е44-46), у 28,8 % -диагноз «задержка физического развития» (Е45), что в 2,4-3,1 раза больше, чем в группе наблюдения «Б» (14,7 и 9,3 % соответственно, р = 0,049-0,05). Одновременно при оценке физического развития установлено увеличение роста от 2,5 до 5,5 см. (на (3,7 ± 1,3) см в среднем по группе), роста выросло с -1,25 до -0,75 (на (2,1 ± 1,1) см; -1,0 SDS роста в группе наблюдения «Б», р = 0,05).
Уменьшились бледность, сухость и шелушение кожных покровов, исчезли «заеды» в углах ° рта, перорбитальные «тени» у 35,8-63,1 % детей группы наблюдения «А» (в группе «Б» - у 12,7- еэ 31,9 % соответственно, р = 0,01-0,05), у 51,8 % уменьшились симптомы эндогенной интоксикации (в группе «Б» - у 28,0 %, р = 0,05), у 42,1-57,8 % = - жалобы астено-вегетативного характера (в группе наблюдения «Б» - у 19,3-25,1 %, р = 0,01-0,05).
В результате проведенных профилактичес- ^^ ких мероприятий среднегрупповое содержание с_р химических соединений (свинца, никеля, кадмия, марганца, хрома) в крови детей группы на- ^¡^ блюдения «А» уменьшилось в 1,6-3,9 раза, при этом содержание кадмия и марганца у всех де- 1— тей достигло референтных значений (р = 0,010,05). Содержание в крови исследуемых химических веществ в группе наблюдения «Б» практически не изменилось и оставалось на прежних уровнях (р = 0,31-1,0) (табл. 2).
Из анализа показателей, отражающих положительную динамику специализированных программ профилактики эндокринных нарушений, видно, что у 29,3-52,7 % детей группы наблюдения «А» выявлены повышение уровней инсулино-вого фактора роста (ИФР-1) (156,3 ± 16,9) нг/мл и а-амилазы сыворотки крови (83,34 ± 21,31) Е/дм , нормализация уровней мочевой кислоты (151,9 ± ± 25,6) мкмоль/дм и мочевины (4,5 ± 1,9) ммоль/дм . При этом в группе наблюдения «Б» исследуемые показатели находились на уровне исходных значений (табл. 3).
Таблица 2. Содержание химических веществ в крови детей групп наблюдения до и после проведения программ профилактики
Элемент Референтный уровень Содержание химических веществ, мг/дм3
группа наблюдения «А» р1 группа наблюдения «Б» р2
до профилактики после профилактики до профилактики после профилактики
Свинец 0,004-0,047 0,019 ± 0,002 0,012 ± 0,001 0,01 0,018 ± 0,002 0,017 ± 0,002 0,31
Марганец 0,003-0,0084 0,013 ± 0,001 0,007 ± 0,001 0,01 0,013 ± 0,001 0,013 ± 0,001 1,00
Никель 0,0003-0,0007 0,0046 ± 0,002 0,0018 ± 0,001 0,01 0,0043 ± 0,002 0,0047 ± 0,002 0,68
Кадмий 0,0001-0,0005 0,0004 ± 0,0002 0,0001 ± 0,0002 0,01 0,0004 ± 0,0002 0,00035 ± 0,0001 0,41
Хром 0,0004-0,0012 0,0025 ± 0,0005 0,0009 ± 0,0003 0,01 0,0026 ± 0,0005 0,0025 ± 0,0004 0,84
'Reference data (Метод анализа ICP-MS, 1999-2001 г., ALS Skandinavia, AB©2014, www.alsglobal.se), 2р - статистическая значимость различий до и после лечения в группе «А», 3р - статистическая значимость различий до и после лечения в группе «Б»
Таблица 3. Клинико-лабораторные показатели детей групп исследования до и после проведения программ профилактики
Показатель Уровни клинико-лабораторных показателей
группа наблюдения «А» р1 группа наблюдения «Б» р2
до профилактики после профилактики до профилактики после профилактики
ИФР-1, нг/мл 111,9 ± 15,3 156,3 ± 16,9 0,01 112,8 ± 16,1 115,4 ± 14,7 0,76
а-амилаза, Е/дм3 57,6 ± 18,7 83,34 ± 21,31 0,02 58,4 ± 19,2 59,33 ± 18,07 0,94
Мочевая кислота, мкмоль/дм3 225,3 ± 36,2 151,9 ± 25,6 0,01 226,3 ± 37,3 220,5 ± 32,4 0,70
Мочевина, ммоль/дм3 6,2 ± 2,6 4,5 ± 1,9 0,05 6,0 ± 2,4 5,9 ± 0,9 0,82
Т4 свободный, пкмоль/л 16,4 ± 0,8 18,6 ± 1,7 0,01 16,4 ± 2,2 16,2 ± 2,3 0,85
ТТГ, мкМЕ/см3 2,1 ± 0,6 1,50 ± 0,33 0,01 2,1 ± 0,6 1,90 ± 0,38 0,28
Серотонин, нг/мл 187,0 ± 15,1 121,3 ± 19,0 0,01 105,6 ± 21,8 112,7 ± 22,5 0,53
Кортизол, нм/см3 499,7 ± 92,9 237,4 ± 35,1 0,01 410,9 ± 41,7 398,6 ± 51,2 0,63
ГАМК, мкмоль/дм3 0,072 ± 0,006 0,125 ± 0,023 0,01 0,071 ± 0,008 0,078 ± 0,011 0,19
1р - статистическая значимость различий до и после лечения в группе «А», 2р - статистическая значимость различий до и после лечения в группе «Б»
Апрель №4 (200)
ЗНиСО
41
При изучении гормонального профиля статистически достоверных различий содержания Т4 свободного и ТТГ не выявлено, средне-групповые показатели находились в границах физиологической нормы. Вместе с тем у |= 22,7 % детей группы наблюдения «А» отмечено повышение Т4 свободного, у 12,3 % - снижение уровня ТТГ в 1,2-1,3 раза относительно iZ^ нормативных значений. Отражая активацию ^ нейро-гуморальных процессов, у детей, получавших модифицированную схему «А», более значимо увеличилась концентрация Т4 сво-Ь= бодного (до (18,6 ± 1,7) пкмоль/л, p = 0,011— 0,05), с 22,7 до 10,3 % уменьшилось число детей с низким содержанием гормона (p = 0,05). Уменьшился уровень ТТГ с (2,1 ± 0,6) до (1,5 ± 0,33) мкМЕ/см3 у 9,3 % таких детей (Р < 0,01).
В ходе лабораторного исследования у детей группы наблюдения «А» в сыворотке крови выявлено повышение ГАМК3 с (0,072 ± 0,006) до (0,125 ± 0,023) мкмоль/дм3), с 31,4 до 11,2 % уменьшилось число детей с низким содержанием данного показателя (p = 0,01). У 36,2-43,9 % обследованных детей группы наблюдения «А» выявлено снижение уровня кортизола (с (499,7 ± 92,9) до (237,4 ± 35,1) нм/см3) и серо-тонина (с (187,0 ± 15,1) до (121,3 ± 19,0) нг/мл) (р = 0,01-0,02), которое не было зафиксировано в группе наблюдения «Б» (р = 0,65-0,68).
Наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась со стороны антиокси-дантной защиты. Показатели антиокислительной функции организма у 51,3-62,7 % детей в среднем по группе наблюдения «А» приблизились к нормативным значениям. Отмечалось снижение ГПО с (44,2 ± 5,7) до (30,1 ± ± 3,0) нг/мл и повышение Cu/Zn-СОД с (34,8 ± 3,7) до (56,1 ± 3,9) нг/см3, р = 0,03-0,05, уровень антиоксидантной активности сыворотки пришел в норму (увеличился с (29,1 ± 0,6) до (37,8 ± 0,6) %, р = 0,01). При этом в группе наблюдения «Б» исследуемые показатели находились на уровне исходных значений. У 48,9 % детей группы наблюдения «А» снизился исходно повышенный в сыворотке крови уровень ГПЛ (с (417,3 ± 67,6) до (216,5 ± 65,6) мкмоль/дм3) (р = 0,05), МДА в среднем по группе достиг значений физиологической нормы (снизился с (3,3 ± 0,3) до (1,8 ± 0,2) мкмоль/см3, р = 0,01).
По результатам сравнительного анализа иммунологического тестирования, выявлена устойчивая положительная динамика клеточных субпопуляций лимфоцитов и гуморальных факторов иммунного ответа у детей группы наблюдения «А». Содержание Т-лим-фоцитов (CD3) достоверно увеличилось относительно исходного уровня (с (67,61 ± 3,1) до (76,21 ± 7,3) в 109/л , p = 0,01 и с (1,95 ± 0,3) до (2,28 ± 0,6) в 109/л соответственно, p = 0,04). У детей группы наблюдения «А» выявлено повышение числа популяции активных клеток (CD25), абсолютное содержание двойных пози-
тивных клеток (СО3+, СЮ25+) увеличилось с (0,192 ± 0,03) до (0,264 ± 0,04) в 109/л, что подтверждает восстановление Т-хелперных механизмов адаптивного иммунитета (р = 0,03). Подтверждая иммуномодулирующее действие модифицированной схемы, в группе наблюдения «А» отмечена нормализация абсолютного и относительного содержания клеток, несущих на поверхности рецептор к ИЛ-7 (СБ127) (снизилось с (1,68 ± 1,08) до (1,19 ± 0,87) %, р = 0,05 и с (0,05 ± 0,03) до (0,028 ± 0,042) % в 109/л соответственно, р = 0,03).
При оценке общей резистентности организма по результатам катамнеза выявлено, что исходная частота острых респираторных инфекций (ОРИ) в обеих группах составляла (4,81 ± 0,76) и (4,68 ± 0,52) случаев в году и статистически не отличалась. После применения модифицированной схемы «А» частота заболеваний у детей достоверно снизилась в 2,4 раза в среднем по группе (до (1,97 ± 0,26) случая в году). В группе наблюдения «Б» кратность снижения составила 1,2 раза (до (3,74 ± 0,51) случая в году). Исходная общая продолжительность ОРИ за год в обеих группах наблюдения статистически не отличалась и составляла (54,01 ± 3,42) и (55,59 ± 4,01) дня соответственно. На фоне медико-профилактических мероприятий общая продолжительность ОРИ в группе наблюдения «А» уменьшилась в 3,6 раза и составила (14,85 ± 2,31) дня в году, в группе наблюдения «Б» данный показатель снизился в 1,4 раза (до (40,99 ± 3,76) дня, р = 0,01). Исходная продолжительность одного случая ОРИ в группах была на уровне (11,23 ± 0,51) и (11,88 ± 0,37) дня соответственно (р > 0,05). При применении модифицированной схемы «А»-профилактики средняя продолжительность этого показателя в данной группе снизилась до (7,54 ± 0,78) дня против (10,96 ± 0,97) дня в группе наблюдения «Б» (р = 0,01).
Выводы.
1. У детей, проживающих в условиях хронического многосредового (атмосферный воздух, питьевая вода) низкоуровнего воздействия комплекса металлов (свинец, марганец, никель, кадмий, хром) выявлены нарушения физического развития и недостаточность питания (МКБ: Е44-46).
2. Данные сравнительной оценки эффективности технологий медицинской профилактики нарушений физического развития и недостаточности питания, ассоциированных с мно-госредовым низкоуровневым воздействием химических техногенных соединений, тропных к эндокринной системе (свинец, марганец, никель, кадмия, хром), свидетельствуют о более выраженной положительной динамике клини-ко-лабораторных, функциональных и химико-аналитических показателей при использовании предложенной схемы, сочетающей базовые основы рекомендаций Минздрава России с патогенетически обоснованными элементами ноо-тропной, элиминационной, мембраностабили-
42
ЗНиСО
Апрель №4 (200)
зирующеи и гепатопротекторнои, антиокси-дантной терапии и физиотерапии.
3. Разработанная технология профилактики нарушений физического развития может быть рекомендована для применения у детей, проживающих на территориях с неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха и питьевой воды по санитарно-химическим показателям (свинец, никель, хром, кадмий, марганец).
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамова Н.А. и др. Зобогенные вещества и факторы (Обзор литературы) / Н.А. Абрамова, В.В. Фадеев, Г.А. Герасимов, Г.А. Мельниченко // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2006. № 1. С. 21-32.
2. Баранов А.А. и др. Физическое развитие детей и подростков на рубеже десятилетий / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Н.А. Скоблина. М., 2008. 216 с.
3. Боев В.М. и др. Детерминированные экологические факторы риска для здоровья населения моногородов / В.М. Боев, М.В. Боев, Л.М. Тулина, А.А. Неплохов // Анализ риска здоровью. 2013. №2. С. 39-44.
4. Бухарова Е.М. Влияние факторов городской среды на физическое развитие и состояние здоровья детей // Здравоохранение Российской Федерации. 2011. № 5. С. 18.
5. Вандышева А.Ю. и др. Темпы биологического созревания и особенности нарушений костно-мышечной системы у детей в условиях пероральной экспозиции стронция с питьевой водой / А.Ю. Вандышева, К.П. Лужец-кий, О.Ю. Устинова, А.А. Щербаков // Здоровье населения и среда обитания. 2015. № 12 (273). С. 45-47.
6. Григорьев Ю.И. и др. Качество воздушной среды и заболеваемость детей / Ю.И. Григорьев, А.В. Ершов, И.И. Силин // Гигиена и санитария. 2010. № 4. С. 28-31.
7. Зайцева Н.В. и др. Влияние полиметаллических загрязнений объектов окружающей среды на изменение микроэлементного состава биосред у детей / Н.В. Зайцева, И.К. Савельев, А.К. Портнов [и др.] // Гигиена и санитария. 2004. № 4. С. 11-15.
8. Измерение массовых концентраций свинца, кадмия, мышьяка в крови методом масс-спектрометрии с ин-
дуктивно связанной плазмой: МУК 4.1.3161-14. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспот-ребнадзора, 2014. 23 с.
9. Корочкина Ю.В. и др. Гигиеническая оценка окружающей среды и здоровья детей города Пензы / Ю.В. Корочкина, М.В. Перекусихин, В.В. Васильев, Г.В. Пантелеев // Анализ риска здоровью. 2015. №3. С. 33-39.
10. Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 220 с.
11. Лужецкий К. П. Гигиеническая оценка воздействия природных и техногенных химических факторов на развитие йоддефицитных заболеваний у детей и совершенствование профилактических мероприятий: Автор. дисс. ... канд. мед. наук / Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера. Пермь, 2010.
12. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, В. Р. Кучмы. М., 1999. 226 с.
13. Сергеев О.В. и др. Вещества, нарушающие работу эндокринной системы: состояние проблемы и возможные направления работы / О.В. Сергеев, О.А. Сперанская Самара: ООО «Издательство Ас Гард», 2014. 35 с.
14. Устинова О.Ю. и др. Влияние марганца на костный метаболизм у детей, проживающих в условиях воздействия химических факторов среды обитания / О. Ю. Устинова, Н.В. Зайцева, И.А. Пермяков [и др.] // Фундаментальные исследования. 2011. № 9. С. 314-317.
15. WHO Global Database on Iodine Deficiency / editors: Bruno de Benoist ... [et al.], ISBN 92 4 159200 1.
16. World health statistics 2015, ISBN 97892156488 5 (NLM classification: WA 900.1).
Контактная информация: Штина Ирина Евгеньевна, тел.: +7 (342) 237-30-70, e-mail: [email protected]
Contact information: Shtina Irina,
phone: +7 (342) 236-30-70, e-mail: [email protected]
