CC BY
1ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВМЕСТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
АДАПТАЦИИ К ГИПОКСИЧЕСКИ-ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ ГАЗОВОЙ СМЕСИ С ПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ ФЕРМЕНТАМИ НА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Степанов О.Г., д.м.н., профессор, г. Краснодар Степанова Н.О.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В статье оценена эффективность совместного использования адаптации к гипоксически-гиперкапнической газовой смеси с панкреатическими ферментами на болевой синдром при хроническом панкреатите.
Ключевые слова: адаптация, гипоксически-гиперкапническая газовая смесь, панкреатические ферменты, хронический панкреатит, болевой синдром.
Хронический панкреатит (ХП) являются одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. Истинные цифры заболеваемости назвать трудно, и частота хронического панкреатита среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,68%. В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел»: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Выявляется 8,2 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Распространенность хронического панкреатита по данным аутопсий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем - 0,3-0,4%. Частота возникновения патологии постоянно растет за счет употребления алкоголя и улучшения методов диагностики; доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита. В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости: так, распространенность хронического панкреатита среди детей составляет 9-25 случаев, а среди взрослых - 27-50 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание ХП колеблется в пределах 49,5-73,4 случаев на 100 тыс. населения в год; летальность достигает 11,9 [6, 7].
В понятие хронический панкреатит входит группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией
железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью, изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.
Из всех симптомов ХП наиболее сложным является устранение болей, нередко приводящих к инвалидизации пациентов и частым повторным госпитализациям. Развитие болевого синдрома при обострениях заболевания связано с повышением давления в протоках поджелудочной железы. Для купирования боли при обострении ХП наряду с ненаркотическими анальгетиками, а в случае выраженного болевого синдрома используют и наркотические анальгетики, такие как промедол, используют спазмолитики, холинолитики, блокаторы протонной помпы, антациды, а также панкреатические ферменты [7, 8].
В последнее десятилетие ферментные препараты в лечении обострений ХП стали использовать значительно шире, что обеспечивает не только компенсацию нарушенного пищеварения, но и купирование клинических проявлений заболевания, прежде всего болевого синдрома, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни пациентов. Обезболивающее действие их связано с тем, что попадание ферментов поджелудочной железы, прежде всего трипсина, в двенадцатиперстную кишку приводит к разрушению регуляторных белков — рилизинг-пептидов секретина и холецистокинина. Разрушение этих белков экзогенными ферментами прекращает высвобождение соответствующих гормонов и снижает панкреатическую секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ и купирует болевой синдром [6, 7].
Учитывая актуальность устранения болевого синдрома при панкреатите и ранее выявленный нами лечебный эффект адаптации к воздействию гипоксически-гиперкапнической газовой смеси при язвенной болезни [1, 2, 3, 5, 9], оказыващий не только выраженный репаративный эффект на слизистую желудка и 12-и перстной кишки, но и обезболивающий эффект реализуемый через повышенную выработку вазоактивных субстанций, эндогенных опиоидов (эндорфинов и энкефалинов), уменьшение выработки нейротрансмиттеров, таких как ацетилхолин, норадреналин, серотонин, а также устранению нарушений работы ионных насосов, что способствует снижению возбудимости болевых рецепторов
Наблюдающийся обезболивающий эффект терапии, кроме спазмолитического действия, связанного с повышением продукции оксида азота, можно объяснить возбуждением лимбической системы головного мозга, повышенной выработкой эндорфинов и энкефалинов, приводящих к повышению порога болевой чувствительности [3].
Вероятно, под влиянием гипоксической стимуляции, наряду с возрастанием активности эндогенной опиоидной системы, проявляющейся
изменением соотношения гормонов и нейропептидов, изменяется и активность АРЦО-системы кишечника, что у больных с язвенной болезнью и заболеванием гепатобилиарной системы проявляется не только в виде обезболивающего эффекта, но и изменением моторно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта, что ранее было выявлено у лиц, подвергнутых гипоксической стимуляции [8, 9].
В свою очередь нормализация нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта также способствует устранению болевого синдрома.
Ранее проведенными исследования рядом авторов, было установлено, что гиперкапния в физиологических концентрациях оказывает спазмолитическое действие, увеличивает количество диссоциированного оксигемоглобина и повышает буферную систему организма, способствует улучшению кровотока и утилизации О2и, соответственно, полноте и интенсивности обмена веществ и энергии [4, 9, 10].
С целью оптимизации лечения хронического панкреатита мы провели оценку влияния адаптации к гипоксически-гиперкапнической газовой смеси в сочетании с панкреатическими ферментами в лечении хронического панкреатита.
Для оценки влияния воздействия адаптации к гипоксически-гиперкапнической газовой смеси на болевой синдром при панкреатитах были использованы две группы пациентов: 1группа - пациенты получавшие медикаментозную терапию в виде приема фермента креона либо его аналога эрмиталя 10 000 ЕД (2 капсулы 3 раза в день), у II группы пациентов прием креона (эрмиталя) сочетался с воздействием адаптации к гипоксически-гиперкапнической газовой смеси с помощью гиперкапникатора ТДИ-02 (рис 1).
У пациентов, подвергнутых исследованию, клиническая картина заболевания проявлялась болевым синдромом в виде ноющего характера болей в области проекции поджелудочной железы, периодически жидким стулом, метеоризмом.
Все пациенты I и II групп соблюдали диету - стол № 5п, режим питания.
В I группе среди обследуемых было 19 человека [6 женщин (32%) и 13мужчин (68 %)], во Пгруппе было 16 человек [5 женщин (11%) и 11 (69%) мужчин)]. Возраст исследуемых в группах составлял от 37 до 65 лет.
Рис. 1
Пациенты II группы дыхание осуществляли через трубку гиперкапникатора ТДИ-02 (рис.1), соединенную с внутренней частью камеры, нос при этом полностью перекрывался специальной насадкой, используемой в качестве зажима. Дыхание пациенты осуществляли спокойно, без усилий и задержек. Продолжительность сеанса составляла 20 мин 3 раза в день перед едой или через 2-3 часа после еды. С первых сеансов дыхания ГГГС после 20-й мин к концу выдоха отмечалось повышение РаС02 до 45,5+1,7 мм рт. ст. и снижение Ра02 до 103,2+3,1мм рт.ст., при исходных показателях парциального давления РСО2 38,4+1,4 и РО2105+3,5 мм рт. ст. В дальнейшем постепенно в течение 7 дней повышали рабочий объем камеры гиперкапнатора, в последующем каждые 3-5 дней увеличивали физическую дыхательную нагрузку в соответствии с инструкцией по пользованию прибором, что приводило к концу 3-й недели (после перекрытия 3-х из 5-и щелей внутренней насадки) к повышению концентрации РаС02 до 59,0+1,9 мм рт. ст. и снижению концентрации Ра02 до 85+2,6 мм рт. ст. (замеры проводились также в конце выдоха). Больные продолжали дыхание гипоксически-гиперкапнической газовой смесью в этом режиме еще в течение 2-х недель. Общая продолжительность лечения в I и II группах составляла 5 недель.
Наряду с субъективной оценкой динамики болевого синдрома и пальпаторной болезненностью исследовалось изменение порога болевой чувствительности методом электрического раздражения с помощью
электростимулятора М-42 фирмы "Medicor", проведено исследование динамики изменений порога болевой чувствительности.
В качестве активного электрода использовали пуговчатый электрод площадью 2 см2, а в качестве пассивного - стандартный прямоугольный электрод площадью 15 см2 со следующими параметрами стимулирующего тока: частота 10 Гц, длительность импульса 0,1 м/с.
Методика проведения электрического раздражения заключалась в следующем: пассивный электрод располагался в области правого запястья пациента, а активный электрод поочередно накладывался на зону Захарьина-Геда, соответствующую висцеральным проекции желудка и поджелудочной железы. С целью оценки изменений общей болевой чувствительности снимались показатели болевой чувствительности с наружной поверхности нижней 1/3 левого предплечья.
Порог болевой чувствительности определялся постепенным увеличением амплитуды импульсного тока (V) до появления у пациента первых минимальных ощущений воздействия тока. С целью повышения достоверности результатов исследования каждая зона воздействия тестировалась 3-кратно с вычислением среднеарифметического значения. Исследование динамики изменений порога болевой чувствительности зон Захарьина-Геда, соответствующих висцеральным проекциям печени и желудка (поджелудочной железы), а также проведена оценка изменений общей болевой чувствительности.
Исходно в I группе: у 3-х человек (16%)наблюдались длительные, трудно купируемые медикаментами боли, у 9-и человек (47%) -продолжительные боли, купируемые медикаментозной терапией и у 7 -и человек - непродолжительные, эпизодические боли, проходящие самостоятельно.
Во II группе: у 2-х человек (12,5%)наблюдались длительные, трудно купируемые медикаментами боли, у 8-и человек (50%) - продолжительные боли, купируемые медикаментозной терапией и у 6-и человек (37,5%) -непродолжительные, эпизодические боли, проходящие самостоятельно.
До и после курсового лечения в I и Пгруппах больных субъективные данные, в виде болевых ощущений, соответствовали объективным, определяемым при пальпации живота в виде пальпаторной болезненности.
После курсового лечения в I группе больных получены следующие данные:
-у 2-х человек (10%) - отсутствовал эффект (это пациенты у которых исходно наблюдались длительные, трудно купируемые медикаментозной терапией боли);
- у 7 (37%) - уменьшение болевого синдрома;
- у 7 (37%) - хороший обезболивающий эффект;
- у 3 (16%) - выраженный обезболивающий эффект.
У пациентов II группы после курсового лечения:
- у 2 (12,5%) - уменьшение болевого синдрома;
- у 8 (47%) - хороший обезболивающий эффект;
- у 6 (37,5%) - выраженный обезболивающий эффект (рис. 2).
Таблица 1. Динамика показателей болевой чувствительности (электровозбудимости) по зонам Захарьина-Геда у пациентов I группы
№ пп Тестируемые зоны Напряжение, вызывающее болевое ощущение (М+м) Р
перед началом приема креона (эрмиталя) после курса лечения креоном (эрмиталем)
1 Зона Захарьина-Геда, соответствующая висцеральной проекции желудка (поджелудочной железы) (DVI - DIX) 69,7 +4,3V 83,4+4,1V (ув. на 19%) < 0,05
2 Наружная поверхность нижней 1/3 левого предплечья 82,2+4,5V 102+5,2V (ув. на 23%) < 0,05
Таблица 2. Динамика показателей болевой чувствительности (электровозбудимости) по зонам Захарьина-Геда у пациентов II группы
Напряжение, вызывающее болевое ощущение (М+м)
перед началом после окончания
№ пп Тестируемые зоны приема креона (эрмиталя) в сочетании с воздействием адаптации к гипоксически-гиперкапнической газовой смесью курса терапии креоном (эрмиталем) в сочетании с воздействием адаптации к гипоксически-гиперкапнической газовой смесью Р
Зона Захарьина-Геда,
1 соответствующая висцеральной проекции желудка (поджелудочной железы) (DVI - DIX) 72,3 + 4,2 V 93,5 + 5,1 V (ув. на 29%) < 0,05
2 Наружная поверхность нижней 1/3 левого предплечья 84,5 + 4,5 V 112 + 5,7 V (ув. на 32%) < 0,05
Результатами проведенных исследований выявлен более выраженный обезболивающий эффект во II группе, где терапия панкреатическими ферментами сочеталась с адаптационной терапией гипоксически-гиперкапнической газовой смесью.
Полученные нами данные показали, что сочетание в лечении панкреатитов панкреатических ферментов с адаптацией к воздействию
гипоксически-гиперкапнической газовой смесью, оказывает более выраженный обезболивающий эффект за счет системного корригирующего действия измененной газовой среды на пищеварительную систему и, в целом, на весь организм, в связи с чем в лечении болевых форм хронического панкреатита целесообразно сочетать два этих компонента, что позволит повысить резистентность панкреато-дуоденальной системы к воздействию неблагоприятных экзгенных и эндогенных факторов и получать более продолжительные ремиссии.
Литература
1. Агаджанян Н.А., Полунин И.Н., Степанов В.К., Поляков В.Н. Человек в условиях гипокапнии и гиперкапнии .//Астрахань-Москва. Астраханская гос. мед. Академия, 2001. 340 с.
2. Агаджанян Н.А., Степанов О.Г., Архипенко Ю.В. Дыхательные газы и функциональное состояние пищеварительной системы. // Москва-Краснодар. 2002. 191 с.
3. Агаджанян Н.А., Степанов О.Г., Тараканов И.А., Бондаренко Н.А., Тихомирова Л.Н, Архипенко Ю.В.Защитное действие гиперкапнии от стрессорных язвенных повреждений слизистой оболочки желудка у крыс на фоне гипоксических воздействий. // Приложение №3 к журналу «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины» М.: Медицина, 2003. С.51-54.
4. Агаджанян Н.А., Тель Л.З., Лысенков С.П., Сосновский Д.Г., Шастун С.А. Адаптивные реакции микроциркуляторного русла в условиях измененной газовой среды // Экология. Приложение №4/1. 2006. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» 16-17 ноября 2006г. г. Архангельск. С. 29-30.
5. Агаджанян Н.А., Степанов О.Г., Архипенко Ю.В. Корригирующее влияние измененной газовой среды при функциональных нарушениях пищеварительной системы. Майкоп. 2011. 211 с.
6. Маев И.В., Свиридова А.В., Кучерявый Ю.А.Длительная заместительная ферментная терапия различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы // Фарматека. 2011. № 2. C. 32-39.
7. Попова Т. И., Джанашия Е. А, Логинов А. Ф., КалининА. В.Современная ферментная терапия хронического панкреатита с преобладанием болевого синдрома //Лечащий врач. 2009.№ 2: С. 24-26.
8. Степанов О.Г. Обезболивающий эффект гипоксической стимуляции при язвенной болезни и заболеваниях гепатобилиарной системы // Материалы X Международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". М.: РУДН. 2001. С.507-509.
9. Степанов О.Г. Гиперкапния - как средство, повышающее эффективность гипокситерапии при язвенной болезни. // Материалы XI Международного симпозиума " Эколого-физиологические проблемы адаптации". М.: РУДН, 2003. С. 502-503.
10. Тараканов И.А. Защитное действие газовой и тканевой гиперкапнии на организм при гипоксической гипоксии// Дисс. канд. биол. наук. Москва. 1984. 22 с.
