Оценка эффективности сбалансированных и несбалансированных кристаллоидных растворов, применяемых в программе инфузионной терапии у больных с кровопотерей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Трансфузиология и хирургическая гематология

© Коллектив авторов, 2009 УДК 616-005.1-06:616.151.11-08

В.Н.Лукач, А.О.Гирш, М.М.Стуканов, А.В.Глущенко

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

СБАЛАНСИРОВАННЫХ И НЕСБАЛАНСИРОВАННЫХ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ПРОГРАММЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С КРОВОПОТЕРЕЙ

Омская государственная медицинская академия (ректор — проф. А.И.Новиков)

Ключевые слова: сбалансированные и несбалансированные солевые растворы, кровопотеря.

Введение. Патогенетическая роль гипово-лемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза определяет значение своевременной, адекватной, эффективной и безопасной коррекции волемиче-ских нарушений и ее влияние на исходы лечения больных хирургического профиля [2]. В этой связи инфузионной терапии принадлежит ведущая роль в интенсивной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии. Эффективность инфузионной терапии во многом зависит от фармакологических свойств используемых растворов и патогенетической обоснованности программы инфузионной терапии [1, 3]. Это особенно важно при проведении инфузионной терапии у больных на догоспитальном этапе лечения потому, что волемические нарушения являются скорее правилом, чем исключением при любой хирургической патологии. Поэтому разработка и совершенствование программ инфузионной терапии уже длительное время остается центром внимания исследователей и клиницистов.

Цель данного исследования — сравнительный анализ эффективности сбалансированного кристаллоидного раствора «Стерофундин изотонический» и несбалансированного 0,9% раствора натрия хлорида, применяемых у больных с острой кровопотерей, неосложненной геморрагическим шоком на догоспитальном и госпитальном этапах лечения, а также оценка их влияния на параметры водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Материал и методы. В работе представлены результаты простого слепого, проспективного, когортно-го, рандомизированного (методом конвертов) исследования, выполненного у 103 больных в возрасте (39±14,5) лет с острой

кровопотерей, неосложненной геморрагическим шоком и распределенных на две группы в зависимости от вида проводимой инфузионной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам с учетом проводимой инфузионной терапии

Группы больных Объем кровопотери, мл Число больных

1-я 400±200 55

2-я 500±100 47

Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст пациентов от 18 до 50 лет; 2) острое начало заболевания; 3) поступление в лечебно-профилактическое учреждение в первые 24 ч от момента начала заболевания. Критериями исключения из исследования были: 1) травматическое поражение органов брюшной полости; 2) сопутствующая суб- и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких; 3) онкологическая патология в анамнезе; 4) гормонотерапия и химиотерапия в анамнезе; 5) сахарный диабет I и II типа; 6) терминальное состояние. Причиной острой кровопотери являлась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Инфузионную терапию у пациентов 1-й и 2-й группы проводили через катетер (диаметром 16-18 О), установленный в периферической (кубитальной или локтевой) вене. У пациентов 1-й группы инфузионную терапию проводили несбалансированным 0,9% раствором натрия хлорида, а у пациентов 2-й группы — солевым кристаллоидным сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) раствором «Стерофундин изотонический». Объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе лечения у пациентов 1-й группы составил (820±150) мл, а у пациентов 2-й группы — (780±210) мл. Диагноз кровотечение у больных устанавливали на основе анамнестических и клинических данных (увеличение частоты сердечных сокращений на 20-25% от исходного уровня, снижения систолического артериального давления на 10-15% от исходных величин, бледность кожного покрова, рвота «кофейной гущей», жидкий темный стул). Инфузионная терапия на госпитальном этапе лечения у пациентов 1-й группы осуществлялась 0,9%

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики у больных 1-й и 2-й группы на догоспитальном этапе лечения

(М±m)

Показатели Контроль 1-я группа 2-я группа

АДсист, мм рт. ст. 133±11 115,6±8,4 114,2±4,2

АДдиаст., мм рт. ст. 84±8 68±5,7 73,2±3,8

САД, мм рт. ст. 94,6±2,1 88,1±2,3 89,3±1,6!

ЧСС, мин-1 68,4±2 86±1,1 + 88±1,4+

Индекс Алговера 0,5±0,06 0,7±0,02+ 0,7±0,03+

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: + * — р<0,05; + — достоверные различия с группой контроля; * — достоверные различия между исследуемыми группами; ! — достоверные различия в данной группе в динамике.

раствором натрия хлорида в объеме (1700±100) мл, а у пациентов 2-й группы — стерофундином в объеме (1600±200) мл. Возобновление признаков кровотечения на госпитальном этапе лечения у пациентов 1-й и 2-й группы не отмечали, что подтверждалось клиническими данными, гематологическими и биохимическими показателями, а также данными фиброга-стродуоденоскопии. Все пациенты получали консервативную (инфузионную, противоязвенную и гемостатическую) терапию.

На догоспитальном этапе лечения у больных осуществляли регистрацию следующих параметров системной гемодинамики — частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического артериального давления (АДсист), диастоли-ческого артериального давления (АДдиаст), с последующим расчетом среднего артериального давления (САД=0,42х хАДсист+0,58хАДдиаст.) и шокового индекса Алговера. На госпитальном этапе лечения при поступлении и в конце 1-х суток осуществляли оценку параметров: ударного объема сердца (УОС), минутного объема кровообращения (МОК), общего периферического сопротивления (ОПСС), объема циркулирующей крови (ОЦК) методом интегральной рео-графии по М.И.Тищенко, электролитного (К+, №+, 0+) и кислотно-основного (рН) состава венозной крови.

Стандартизированными методами определяли показатель гематокрита, количество эритроцитов, а также содержание в сыворотке крови общего белка и креатинина. Контрольные инструментальные, гематологические и биохимические исследования были проведены у 20 доноров. Статистическую обработку проводили с помощью корреляционного анализа и ^критерия Стьюдента с использованием программы «Statistica-6» [4] с обязательным определением достоверности установленной связи, p<0,05. Оценки достоверности различий в исследуемых группах больных, где был зарегистрирован интересующий нас эффект, оценивались по методу углового преобразования Фишера. Достоверными считались различия при p(p<0,05. Также оценивали клиническую значимость изучаемого эффекта (влияния сбалансированной и несбалансировнной инфузионной терапии на параметры водно-электролитного и кислотно-основного баланса у больных с острой кровопотерей) с помощью показателя снижения относительного риска (СОР%=частота исходов в группе контроля — частота исходов в группе вмешательств/частота исходов в группе контроля«100). Значения СОР более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% — очень часто соответствуют клинически значимому эффекту [4].

Результаты и обсуждение. Тяжесть состояния пациентов 1-й и 2-й группы на догоспитальном этапе была обусловлена перенесенным кровотечением. Наличие гиповолемии у больных подтверждалось данными систолического

артериального давления, среднего артериального давления и индекса Алговера (табл. 2), а также клиническими симптомами (бледность кожного покрова, тахикардия, сухой язык).

Проводимая на догоспитального этапе лечения инфузионная терапия у больных 1-й и 2-й группы способствовала устранению гиповолемии, что подтверждалось увеличением систолического и среднего артериального давления, а также нормализацией параметров центральной гемодинамики (табл. 3) при поступлении в клинику. Действительно, коррекция волемических нарушений за счет проведенной инфузионной терапии способствовала нормализации венозного возврата и диастолического наполнения желудочков сердца, что, в свою очередь, оказывало позитивное влияние на сократительную функцию миокарда и системную гемодинамику [3].

Проводимая в течение 1-х суток у пациентов 1-й группы инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида обеспечивала стабильность параметров центральной гемодинамики (см. табл. 3). К сожалению, несбалансированная инфузионная терапия вызывала в конце 1-х суток статистически значимые изменения содержания натрия и хлора в плазме крови больных 1-й группы по сравнению с данными контроля (табл. 4). Повышение содержания натрия до (144,8±1,1) ммоль/л и хлора до (110,3±1,3) ммоль/л было связано с тем, что введенный в сосудистое русло больных 0,9% раствор натрия хлорида имеет в своем составе только два электролита — натрий и хлор. Более того, концентрация ионов натрия (154 ммоль/л) и ионов хлора (154 ммоль/л) в 0,9% растворе натрия хлорида превышает содержание аналогичных электролитов в сыворотке крови [1, 3, 5].

Увеличение концентрации ионов хлора, по нашему мнению, было ответственным за снижение рН венозной крови больных в конце 1-х суток (см. табл. 4). Действительно, введение в сосудистое русло больных солевых несбалансированных растворов, имеющих в своем составе повышенное содержание ионов хлора, обусловливает развитие дилюционного и/или гиперхлоремического ацидоза, который является предсказуемым и прогнозируемым нарушением кислотно-основного

В.Н.Лукач и др.

«Вестник хирургии»^2009

Таблица 3

Динамика гемодинамических параметров у больных 1-й и 2-й группы на госпитальном этапе лечения

(М±m)

Показатели Контроль При поступлении 1-е сутки

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

АДсист, мм рт. ст. 133,0±11,0 125,3±10,4 128,2±4,2 127,8±9,6 128,1±6,8

АДдиаст.' мм Рт. ст. 84,0±8,0 78,3±3,7 79,7±4,9 78,4±7,7 79,2±5,5

САД, мм рт. ст. 94,6±2,1 97,2 ±3,2 99,4±3,3 99,8±3,8 99,2±2,8

ЧСС, мин-1 68,4±2,0 88,2±2,4+ 84,5±4,3+ 76,4±4,1 72,8±3,7

УОС, мл 91,5±1,6 83,4±2,7 85,1±3,0 88,4±2,2 89,6±2,9

МОК, л 6,2±0,3 7,4±0,1 + 7,2±0,2+ 6,8±0,1! 6,5±0,2!

ОПСС, дин-с-1 -см-5 1257,7±55,4 1311±35,7 1291,6±45,7 1270,5±29,5 1281,2±35,3

ОЦК, л 4,51±0,02 4,52±0,02 4,52±0,02 4,51±0,01 4,51±0,01

равновесия и обусловлен уменьшением концентрации буферного основания (НСО3) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление СО2 (буферной кислоты) остается постоянным [1, 3, 5].

Это утверждение подтверждалось проведенным корреляционным анализом, который позволил выявить обратную (г=-0,921) статистически значимую (р=0,0001) корреляционную связь между концентрацией ионов хлора и рН венозной крови Также корреляционный анализ позволил выявить прямую (г=0,8391) статистически значимую (р=0,0001) связь между концентрацией в сыворотке крови ионов натрия и хлора, а также обратную (г=-0,749) статистически значимую (р=0,0001) связь между концентрацией в сыворотке крови ионов натрия и рН венозной крови. Это позволяло говорить о том, что снижение рН венозной крови было связано с введением в сосудистое русло больных 0,9% раствора натрия хлорида, имеющего в своем составе концентрацию ионов натрия и хлора, значительно превышающих содержание аналогичных электролитов в плазме крови.

У больных 2-й группы проводимая инфузионная терапия сбалансированным раствором — стеро-

фундином оказывала благоприятное воздействие на параметры центральной гемодинамики (см. табл. 3). Более того, сбалансированная инфузи-онная терапия оказывала позитивное влияние и на параметры электролитного и кислотно-основного баланса, которые в конце 1-х суток статистически значимо не отличались от аналогичных показателей контроля (см. табл. 4). Это было связано с тем, что стерофундин имеет в своем составе физиологическую электролитную модель плазмы крови в отношении ионов натрия, калия, хлора, магния и кальция, а также физиологический кислотно-основной баланс, достигаемый легко метаболизируемыми в организме носителями резервной щелочности (анионы малата и ацетата) для замещения бикарбоната плазмы. Использование в качестве носителей резервной щелочности анионов малата и ацетата позволяет свести к минимуму потребление кислорода в тканях для образования бикарбоната. Поэтому дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната — легко метаболизируемых в организме (печень, мышцы и другие ткани) анионов малата и ацетата. Кроме того, этот процесс не

Таблица 4

Динамика параметров электролитного и кислотно-основного баланса, эритроцитов, общего белка и креатинина у больных 1-й и 2-й группы на госпитальном этапе лечения (М±m)

Показатели Контроль При поступлении 1-е сутки

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Эритроциты, х1012/л 4,1±0,3 3,7±0,2 3,6±0,3 3,6±0,1 3,7±0,2

Гематокрит, % 37,0±2,3 34,2±1,2 33,3±3,3 32,1±1,7 31,6±1,3

Креатинин, ммоль/л 78,0±5,2 82,1±4,3 80,6±3,8 79,2±2,3 78,3±4,8

Общий белок, г/л 78,0±2,3 72,8±1,7 73,5±4,8 74,8±6,5 75,1±4,4

Калий, ммоль/л 4,2±0,3 3,7±0,3 3,9±0,1 3,6±0,2 4,1±0,1*!

Натрий, ммоль/л 137,0±2,0 138,4±1,3 137,5±2,3 144,8±1,1+! 138,1±1,2*

Хлор, ммоль/л 102,0±4,3 105,7±5,6 100,5±3,3 110,3±1,3+ 101, 3±1,2*

рН венозной крови 7,34±0,01 7,33±0,01 7,34±0,01 7,31±0,02+! 7,34±0,01*

зависит от функционального состояния печени, так как метаболизм малата и ацетата происходит и в мышечной ткани. Именно это выгодно отличает метаболизм в организме малата и ацетата от метаболизма лактата, который к тому же может вызывать интерстициальный отек головного мозга и повышать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов у больных в критических состояниях. Поэтому вышеперечисленные фармакологические эффекты дают значительные преимущества сбалансированному раствору перед несбалансированными растворами [5]. Также при инфузии сбалансированных растворов отсутствует риск развития гиперхлоремии внеклеточного пространства и возникновение почечного ангиоспазма, следствием которого являются уменьшения диуреза и избыточная гидратация организма [3].

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить прямые статистически значимые связи между концентрацией ионов хлора и рН венозной крови (г=0,832; р=0,0001), концентрацией ионов натрия и хлора (г=0,795; р=0,0001) и между концентрацией в крови ионов натрия и рН венозной крови (г=0,725; р=0,0001). Это свидетельствовало о тесной взаимосвязи между электролитным составом крови и кислотно-основным равновесием. Косвенно это позволило утверждать о том, что проведение инфузионной терапии с помощью сбалансированных растворов, имеющих в своем составе носители резервной щелочности, не оказывает негативного воздействия на кислотно-основной баланс организма.

В исследуемых группах также было проведено точное вычисление значимости различных долей больных с нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса с помощью метода углового преобразования Фишера для одно- и двустороннего критериев. Статистически достоверными по одно- и двустороннему критерию являлись различия между концентрацией натрия фф односторонний <0,05; pф двусторонний <0,05), хлора фф односторонний <0,05; ^^ двусторонний <0,05), калия односторонний <0,05) и рН венозной крови односторонний <0,05; двусторонний <0,05) среди больных 1-й и 2-й группы. Это позволило говорить о том, что проведение инфузионной терапии у больных с острой кро-вопотерей сбалансированным кристаллоидным изотоническим раствором на догоспитальном и госпитальном этапах лечения позволяет избежать нарушений электролитного и кислотно-основного баланса плазмы крови.

Показатель СОР по концентрации ионов хлора в сыворотке крови у пациентов 1-й и 2-й группы был равен 39%, по концентрации ионов натрия в сыворотке крови — 37%, что часто соответствует клинически значимому эффекту. Показатель СОР по значению рН плазмы венозной крови у пациентов 1-й и 2-й группы был равен 51%, что соответствует клинически значимому эффек-

ту. Эти показатели также свидетельствовали о позитивном воздействии сбалансированной инфу-зионной терапии на параметры электролитного и кислотно-основного баланса у больных с острой кровопотерей, неосложненной геморрагическим шоком.

Выводы. 1. Использование в программе инфузионной терапии у больных с острой крово-потерей, неосложненной геморрагическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора (стерофундина изотонического) и несбалансированного 0,9% раствора натрия хлорида одинаково эффективно способствует стабилизации системной гемодинамики.

2. Применяемый в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения несбалансированный 0,9% раствор натрия хлорида оказывает негативное влияния на параметры электролитного и кислотно-основного баланса.

3. Использование в программе инфузионной терапии у больных с острой кровопотерей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора (стерофундина) позволяет избежать не только увеличения концентрации в крови ионов натрия и хлора, но и негативных изменений кислотно-основного равновесия.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Барышев Б.А. Кровезаменители и компоненты крови.—СПб.: Человек, 2005.—158 с.

2. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Преимущества и методы бескровной хирургии.—Петрозаводск.: Изд-во ПетрГУ, 1999.—120 с.

3. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия.—М.: Бином, 2005.— 134 с.

4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA.—М.: Медицина, 2002.—305 с.

5. Zander R. Base ЕхееББ und Laktatkonzentration von infusions und Blutprodukten // Anesthesiol. intensiv. med. notfallmed. schmerzther.—2002.—№ 37.—S. 359-363.

Поступила в редакцию 14.08.2009 г.

V.N.Lukach, A.O.Girsh, M.M.Stukanov, A.V.Glushchenko

EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF BALANCED AND UNBALANCED CRYSTALLOID SOLUTIONS USED IN THE PROGRAM OF INFUSION THERAPY IN PATIENTS WITH BLOOD LOSS

The authors present a comparative assessment of the efficiency of balanced and unbalanced crystalloid solutions used in the program of infusion therapy in patients with blood loss. It was found that infusion therapy with unbalanced crystalloid solution facilitated the appearance of electrolytic changes and decrease of pH of venous blood while infusion therapy with balanced crystalloid solution did not cause negative changes of the water-electrolytic and acid-base balance.