CC BY
58
УРОЛОГИЯ
УДК [616.62-006.6-033.2:616.74]:612.017.1:616-018-074 (045) Оригинальная статья
оценка эффективности различных иммУногистохимичЕСких маркеров в стадировании и прогнозе мышечно-инвазивного рака мочЕвого пузыря
А. Н. Понукалин — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, старший научный сотрудник отдела реконструктивной уронефрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, доцент, кандидат медицинских наук; Г. Н. Маслякова — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, зам. директора по научной работе НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, профессор, доктор медицинских наук; Е. Н. Цмокалюк — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, начальник морфологического отдела НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии.
EFFICACY EVALUATION OF VARIOUS IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKERS IN STAGE DEFINITION AND PROGNOSIS OF MUSCLE INVASIVE URINARY BLADDER CANCER
A. N. Ponukalin — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology, Department of Reconstructive Uronephrology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; G. N. Maslyako-va — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology, Deputy Director of Scientific Work, Doctor of Medical Science; E. N. Tsmokalyuk — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology, Head of Morphological Department.
Дата поступления — 21.11.2013 г. Дата принятия в печать — 3.03.2014 г
Понукалин А.Н., Маслякова Г.Н., Цмокалюк Е.Н. Оценка эффективности различных иммуногистохимических маркеров в стадировании и прогнозе мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10(1): 124-128.
Цель: провести сравнительную оценку эффективности различных иммуногистохимических маркеров в стадировании и прогнозе мышечно-инвазивного РМП. Материал и методы. Операционный материал от 80 пациентов с новообразованиями мочевого пузыря. Клинические, гистологические, иммуногистохимические и статистические методы исследования. Результаты. При иммуногистохимическом исследовании среди 12 онкомаркеров выделены только 4 (Ki-67, p63, р53 и EGFR), которые дают возможность установить стадию рака мочевого пузыря и прогноз заболевания. Заключение. Маркер пролиферативной активности Ki-67 может быть использован в качестве вспомогательного маркера при выборе объема оперативного лечения и в 81,2% может предсказать неблагоприятный исход заболевания.
Ключевые слова: мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, стадирование и прогноз, Ki-67.
Ponukalin АN, Maslyakova GN, Tsmokalyuk EN. Efficacy evaluation of various immunohistochemical markers in stage definition and prognosis of muscle invasive urinary bladder cancer. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10(1): 124-128.
Objective: to carry out the comparative efficacy evaluation of various immunohistochemical markers in stage definition and prognosis of muscle-invasive urinary bladder cancer. Material and methods. Surgical material has included 80 patients with urinary bladder neoplasms. Clinical, histological, immunohistochemical and statistical methods of research has been used. Results. The immunohistochemical investigation has showed that only 4 markers from the 12 (Ki-67, p63, р53 и EGFR) make possible to determine the stage of urinary bladder cancer and the disease prognosis. Conclusion. The proliferative activity of marker Ki-67 can be used as an auxiliary marker in the choice of volume of surgical treatment, which could predict an unfavorable outcome of disease in 81,2% of cases.
Key words: muscle invasive urinary bladder cancer, stage definition, prognosis, Ki-67.
Введение. Диагностика и лечение больных раком мочевого пузыря (РМП) — одна из актуальных проблем урологии, так как он встречается наиболее часто среди онкологических заболеваний мочевыделительной системы. В 2011 г. в Российской Федерации диагностировано 13784 случаев РМП, прирост этого
Ответственный автор — Маслякова Галина Никифоровна Тел.: (8452) 669751.
E-mail: [email protected]
заболевания за последние 10 лет составил 15,26%. Летальность от РМП на первом году с момента установления диагноза составляет 19,5% [1, 2].
По клиническому течению выделяют поверхностный (Т1б, Та, Т1), инвазивный (Т2-Т4) и метастатический РМП. Поверхностные и мышечно-инвазивные опухоли мочевого пузыря в 90-95% представлены уротелиальной карциномой, но отличаются по целому ряду молекулярно-генетических, морфологических и иммуногистохимических признаков.
Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (МИРМП) — потенциально смертельное заболевание, так как без лечения больные погибают в течение 24 месяцев. У 50% больных МИРМП, оперированных радикально, развивается рецидив, что связано с морфологической стадией первичной опухоли и состоянием регионарных лимфатических узлов. Наиболее распространенная локализация метастазов уротелиального рака — регионарные лимфатические узлы (78%), печень (38%), легкие (36%), кости (27%), надпочечники (21%) и кишечник (13%), реже (1-8%) развиваются метастазы в сердце, головном мозге, почках, селезенке, поджелудочной железе, мозговых оболочках, матке, яичниках, простате и яичках [3-5]. Следует отметить, что в течение первого года течения заболевания группу МИРМП пополнят еще 15-30% больных с поверхностным РМП, у которых возникает рецидив опухоли с мышечной инвазией [6].
В России в 2011 г. среди впервые зарегистрированных больных РМП в 45,8% случаев диагностируются 1-11, в 37,6% — III и в 16,6% — IV стадии заболевания по системе TNM. В большинстве случаев органосохраняющее лечение удается провести только в случае Т1-Т2 стадий заболевания. В Т3-Т4 стадиях выполняется цистэктомия или паллиативное лечение.
Результаты лечения РМП непосредственно связаны со стадией заболевания. Так, пятилетняя выживаемость в Т1 стадии составляет 90-80%, в Т2-70-63%, в Т3-53-32% и в Т4-28-5% [7, 8]. Вместе с тем частота ошибок в предоперационном периоде при определении стадии рака мочевого пузыря достигает 73% [9]. Даже морфологическое исследование может давать ошибку в определении глубины инвазии опухоли в 20-50% [10].
Правильно выбранная тактика лечения является принципиальным моментом для дальнейшей жизни больного. Так, после удаления мочевого пузыря качество жизни больных значительно снижается, и им устанавливается 1-2-я группа инвалидности. В то же время неоправданно длительное консервативное лечение может привести к гибели больных [7].
Сегодня изучено влияние на течение РМП более 30 прогностических факторов и установлено, что независимыми критериями, влияющими на общую выживаемость, являются только стадия опухоли и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов (ЕАи-2009).
Однако компьютерная томография позволяет выявить только 35-40% метастатически пораженных лимфатических узлов, а тонкоигольная аспираци-онная биопсия лишь незначительно улучшает диагностику, так как ее чувствительность не превышает 60%, а выполняется эта процедура лишь при увеличенных лимфоузлах [11].
Поражение регионарных лимфатических узлов при инвазивном раке мочевого пузыря является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Показано, что 50% больных умирают в течение 12 месяцев с регионарными метастазами в лимфатические узлы и 87% в течение 24 месяцев после цистэктомии; пятилетняя выживаемость составляет менее 7%. Расширенная лимфодиссекция и системная химиотерапия достоверно улучшают выживаемость этих больных. Поэтому дооперационная диагностика метастазирования в лимфоузлы может существенно повлиять на выбор тактики лечения в этой группе [12].
Кроме глубины инвазии опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов, на прогноз МИРМП влияет степень злокачественности переходно-клеточной карциномы. Однако при мышечно-инвазивном РМП, как правило, не встречаются уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом или высокодифференцированные ^1) карциномы. В большинстве случаев определяется уротелиальный рак высокой степени злокачественности ^2 или G3 по классификации ВОЗ, 2004).
Ошибки в стадировании заболевания на основании клинических и рутинных гистологических исследований стимулировали интерес к иммуногистохимии, позволяющей прогнозировать характер течения болезни у каждого конкретного больного на основании изучения молекулярных маркеров. Наиболее изученными генами, вовлеченными в регуляцию клеточного цикла, являются гены-супрессоры опухоли р53 и р21. Ген р53 регулирует клеточный цикл и апоптоз, контролирует целостность генома. Активируясь в ответ на самые разные неблагоприятные воздействия, р53 осуществляет на транскрипционном уровне одновременно и активацию гена Ьах, и супрессию гена Ьс1-2, отвечающих за апоптоз. При развитии неоплазий, в том числе и переходно-клеточных карцином, часто отмечаются соматические мутации гена р53. Мутации р53 при карциномах уротелия выявляют в 29-53% случаях, однако мнения авторов о прогностической ценности этого показателя противоречивы [13].
Пролиферативная активность клетки может быть оценена при помощи различных методик. К ним относятся подсчет количества митозов, подсчет количества Ю67-позитивных клеток, выявление антигена ядра пролиферирующей клетки (PCNA), р63. Исследование Кь67 позволяет прогнозировать темп роста опухоли и реакцию опухоли на проводимую химиотерапию (Наша). Кь67 также является независимым прогностическим фактором в отношении рецидиви-рования у больных с поверхностными формами РМП, имеющих высокий риск [6]. Сведения о влиянии Кь67 на течение МИРМП у больных противоречивы и изучены недостаточно.
Цель: провести сравнительную оценку эффективности различных иммуногистохимических маркеров в стадировании и прогнозе мышечно-инвазивного РМП.
Материал и методы. Материалом для исследования послужил операционный материал 80 пациентов с новообразованиями мочевого пузыря, проходивших лечение в НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии СГМУ, и группы контроля (табл.1).
Операционный и биопсийный материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм,
Таблица 1
Характеристика исследуемых больных
Показатель Количество больных
абс. %
Общее число РМП 80 100
Средний возраст, годы 63±0,5
Мужчин 68 85
Женщин 12 15
Показатель Количество больных
абс. %
Стадия заболевания
T0N0M0 — группа сравнения 14 17,5
ТаN0M0 15 18,7
T1N0M0 9 11,2
T2N0M0 23 28,7
T3аN0M0 6 7,5
T3bN1M0 2 2,5
T4aN0M0 7 7,5
T4a-bN1M0 2 2,5
T4a-bN1M1 2 2,5
Гистологический диагноз
Переходно-клеточный рак 66 82,5
Цистит 14 17,5
Гистологическая степень злокачественности у больных РМП
G- 1 24 36,3
G- 2 22 33,3
G- 3 20 30,4
окрашенные гематоксилином и эозином, были подвергнуты обзорному морфологическому анализу, при котором стадию рака определяли в соответствии с классификацией TNM, а степень дифференцировки опухолевых клеток оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 2004.
Изучение препаратов проводили с применением бинокулярного микроскопа «Micros MC100» при 600-кратном увеличении (объектив 40х, бинокулярная насадка 1,5х, окуляры 10х). Материал был разделен по группам с учетом клинической стадии рака. Всего исследовано 94 образца, 3120 срезов. Для иммуногистохимического исследования использованы 12 коммерческих моноклональных антител, разделенных на группы по функциональной значимости: маркеры пролиферативной активности — Ki-67, PCNA, p63;
супрессор опухолевого роста — р53; маркер апоптоза — Bcl-2;
рецептор эпидермального фактора роста — EGFR;
цитокератиновый профиль — ЦК7, ЦК8, ЦК10/13, ЦК17, ЦК18, ЦК19.
Иммуногистохимические реакции ставили на серийных парафиновых срезах (5 мкм), используя стрептавидин-биотиновый метод. В качестве детек-ционной системы применяли систему LSAB2 System, HRP (K0675), Dako, в качестве хромогена — диами-нобензидин (Dako).
Интенсивность реакций, локализованных в цитоплазме (цитокератины 7, 8, 13, 17, 18, 19) и на мембранах клеток (EGFR) оценивали полуколиче-ственным способом по балльной шкале от 0 до 3 с помощью светового бинокулярного микроскопа «Micros MC100», учитывая выраженность реакции и ее локализацию: 0 — отсутствие реакции, 1 — слабая реакция, 2 — умеренная реакция, 3 — сильная реакция.
Результаты реакций с антигенами, имеющими ядерную локализацию (PCNA, Ki-67, p53, p63, bcl-2), оценивали, подсчитывая количество окрашенных ядер на 100 ядер в 3 полях зрения, выражая полученные результаты в процентах.
Система оценки результатов реакций с антигенами, имеющими ядерную локализацию (PCNA, Ki-67, p53, p63, bcl-2), включала интенсивность иммуноги-стохимической окраски по 3-балльной шкале и долю (%) окрашенных клеток.
Статистический анализ проводили с использованием пакета программ статистической обработки результатов SSPS 13.0 for Windows.
Результаты. При иммуногистохимическом исследовании 12 онкомаркеров установлено, что для диагностики стадии рака мочевого пузыря и прогноза заболевания рационально использовать только
4 маркера: Ki-67, p63, р53 и EGFR. В табл. 2 дана сравнительная оценка эффективности иммуногисто-химических маркеров для определения стадии РМП.
Таблица 2
Сравнительная оценка эффективности иммуногистохимических маркеров при мышечнонеинвазивном и мышечно-инвазивном РМП
Исследуемые Иммуногистохимические маркеры
группы р53 Ki-67 р63 EGFR
Группа сравнения T0N0M0 n=14 0 0 0 G
МНРМП Та-1N0M0 n=24 3 (12,5%) 12 (50%) 7 (29%) 1 (4,1 %)
МИРМП T2-4N0-1M0-1 n=42 19 (45,2%) 32 (76,1%) 23 (54,7%) 7 (16,6%)
Из табл. 2 видно, что данные маркеры не дают положительной экспрессии в группе сравнения, что может использоваться при дифференциальной диагностике РМП и других неоплазий. Кроме этого, процент экспрессирующих клеток указанных маркеров позволяет судить о степени инвазии РМП, что является важным моментом для определения стадии заболевания, а следовательно, и прогноза.
При анализе показателей экспрессии маркеров в каждую из стадий РМП, представленной в табл. 3, установлено, что маркер К1-67 показал 100%-ную экспрессию у пациентов со стадией РМП Т3 и Т4, в то время как в стадию Т2 его экспрессия составила только 56,5%, что является достоверным различием.
Исследования показали: Кь67 можно весьма перспективно использовать для дифференциальной диагностики между Т2 и Т3-Т4, что является очень важным, так как выход опухоли за пределы органа свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Именно поэтому этот маркер может быть использован как прогностический, способный повлиять на выбор тактики лечения у больных МИРМП.
С целью определения прогностической значимости изучены отдаленные результаты лечения 27 больных РМП, чью судьбу удалось проследить на протяжении 5 лет. У всех пациентов при иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли Кь67 дал положительную экспрессию. Эти данные представлены в табл. 4.
Из 27 больных РМП 11 пациентам выполнено органосохраняющее комплексное лечение, включающее в себя трансуретральную электрорезекцию стенки мочевого пузыря вместе с опухолью и системную полихимиотерапию по схеме М^АС (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). У 13
больных произведена цистэктомия, а шесть пациентов признаны иноперабельными, им осуществлялась только симптоматическая терапия.
Из табл. 5 видно, что из 27 больных РМП 16 (59,2%) умерли. Из них 10 (62,5%) в первый год. Из 10 умерших в первый год 9 (90%) пациентов имели
Таблица 3
Показатели экспрессии иммуногистохимических маркеров РМП у больных в зависимости от стадии заболевания
Маркер Стадия Количество больных в группе Положительный результат
р53 Ki-67 PCNA р63 EGFR
Т01Ч0М0 14 0 0 9 (64,2%) 0 0
Та1Ч0М0 15 13% 46,6% 13% 13% G
Т11Ч0М0 9 11% 55,5% 11 % 55% 11,1%
Т21Ч0М0 23 43% 56,5% 43% 52% 8,6%
Т31Ч0-1М0 8 50% 100% 50% 75% 25%
Т41Ч0-1М0-1 11 45% 100% 45% 45,4% 27,2%
Всего больных РМП 66 22 44 31 30 В
Таблица 4
Прогнозирование исходов лечения с помощью №-67 у пациентов РМП
№ Возраст Категория pTNMG Лечение Ki-67, % Продолжительность жизни
1 63 T36N1M0G2 ЦЭ 33 До 1 года
2 66 T4N1M0G2 ЦЭ 45 До 1 года
З 54 Т4N1M0G3 ХТ+ЦЭ 30 До 1 года
4 69 T36N1M0G3 ЦЭ 70 До 1 года
5 57 T36N0M0G2 ХТ+ЦЭ 40 До 1 года
6 61 T2N0M0G3 ТУР, Л+Х 35 До 1 года
7 75 T4N1M1G2 Паллиативное 50 До 1 года
В 54 T4N0M0G3 ХТ+ЦЭ 80 До 1 года
9 59 Т3N0M0G3 ХТ+ЦЭ 15 До 1 года
10 61 T4N1M1G2 Паллиативное 40 До 1 года
11 82 T3N0M0G3 Паллиативное 36 До 1 года
12 71 R1TaN0M0G1 тур 15 До 1 года
13 51 T2N0M0G2 тур 35 До 2 лет
14 75 T3N0M0G2 ТУР 80 До 2 лет
15 58 R1T2N0M0G3 ЦЭ 24 До 2 лет
16 74 R1T2N0M0G3 ТУР 80 До 2 лет
17 44 T2N0M0G2 ХТ+ЦЭ 11 Более 5 лет
18 68 T2N0M0G2 ЦЭ 25 Более 5 лет
19 71 R1T2N0M0G2 ТУР 5 Более 5 лет
20 72 T1N0M0G1 ТУР 25 Более 5 лет
21 46 T3N0M0G2 ХТ+ЦЭ 10 Более 5 лет
22 56 T2N0M0G2 ХТ+ЦЭ 50 Более 5 лет
23 76 T1N0M0G1 ТУР 20 Более 5 лет
24 45 T1N0M0G1 ТУР 20 Более 5 лет
25 44 R1T2N0M0G2 ТУР 34 Более 5 лет
26 47 T1N0M0G1 ТУР 44 Более 5 лет
27 57 R7T2N0M0G2 ЦЭ 12 Более 5 лет
Примечание: ТУР — трансуретральная резекция мочевого пузыря; ЦЭ — цистэктомия; ХТ — системная полихимиотерапия; ЛТ — лучевая терапия.
экспрессию Кь67>30%. У всех 9 больных стадия заболевания была Тзb-T4N0-1M0-1.
Таблица 5
Методы лечения у больных РМП с положительной экспрессией Ki-67
% экс- Метод лечения (n=27) Выживаемость (n=27)
£|Щ? и Резекция МП, ТУР+ХТ Цист- эктомия Палли- атив- ная Умерли в течение 2 лет Живы б лет и более
Ki-67 < 30% б 6 3 а
Ki-67 > 30% 6 7 3 13 3
В то же время из 11 больных РМП, которые прожили более 5 лет, в 73% случаев экспрессия Кь67 составила <30%. Стадия заболевания у выживших больных: ТШ0М0-4; Т2N0M0-6; Т3N0M0-1.
Обсуждение. При мышечно-инвазивном РМП Т2N0M0-Т3-4N0-1M0-1 (22 больных) в первые 24 месяца умерло 14 (62%). Экспрессия Кь67 у этих больных колебалась от 30 до 80%.
При органосохраняющем лечении больных в стадии Т1-Т2 (11 пациентов) в первые два года умерло
5 (45,4%) больных, у которых экспрессия Кь67 составляла >30%. После цистэктомии (п=13) умерли 8 (61,5%), у 7 (87,5%) из них Ю-67 был >30%. Из 11 пациентов, проживших 5 лет и более, только в двух случаях Кь67 был >30% (34% и 44%), у остальных 9 (82%) Кь67 был менее 30%.
Проведенная сравнительная оценка эффективности различных иммуногистохимических маркеров в стадировании и прогнозе мышечно-инвазивного РМП показала, что наиболее эффективным маркером является маркер пролиферативной активности Кь67. Установлено, что при экспрессии К1-67 >30%, независимо от способа лечения, в 81,2% возможен рецидив заболевания и летальный исход в течение 24 месяцев. В то же время при значениях Кь67 <30% пятилетняя выживаемость составляет 70%.
Заключение. Таким образом, маркер пролиферативной активности К1-67 может быть использован в качестве вспомогательного маркера при выборе объема оперативного лечения (органосохраняющая операция или цистэктомия). Независимо от способа лечения в 81,2% случаев Кь67 может предсказать неблагоприятный исход заболевания в течение 24 месяцев.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках научно-исследовательской работы НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии: «Разработка новых технологий и алгоритмов диагностики и лечения больных с различной патологией органов мо-
чеполовой системы на основе фундаментальных исследований». Номер госрегистрации 0120.0959766.
References (Литература)
1. Apolihin OI, Sivkov AV, Moskaleva NG, et al. Analysis of morbidity and mortality from uronephrological diseases in the Russian Federation in 2010-2011. Experimental & clinical urology 2013; (2): 10-17. (Аполихин О. И., Сивков А. В., Москалева Н. Г. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации в 2010-2011 годах. Экспериментальная и клиническая урология 2013; (2): 10-17.)
2. Dzherom PR, Entoni VD, Amiko. Onkourology M.: BINOM, 2011; 896 p. (Джером П. Рич, Энтони В. Д., Амико. Онкоурология / пер. с англ. под ред. член-кор. РАМН, проф. Лорана О. Б. М.: БИНОМ, 2011; 896 с.)
3. Matveev BP. Clinical onkourology. M., 2011; 934 p. (Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. М., 2011; 934 с.)
4. Mikich DH. Organ-preserving treatment at an invasive cancer of a bladder. Onkourology 2005; 2: 27-32. (Ми-кич Д. Х. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке мочевого пузыря. Онкоурология 2005; (2): 27-32.)
5. Onkourology: nacional management / pod red. akad. RAMN Chisova VI., Alekseeva BYa., Rusakova IG. M.: GEOTAR-Media, 2012; 688 р. (Онкоурология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Чисова В. И., проф. Алексеева Б. Я., проф. Русакова И. Г М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; 688 с.)
6. Maslyakova GN, Ponukalin AN, Tsmokalyuk EN, et al. Significance of Immunohistochemical Markers in Diagnostics. Saratov Journal of Medical Scientific Research 209; 5 (4): 608611. (Маслякова Г. Н., Понукалин А. Н., Цмокалюк Е. Н. и др. Роль иммуногистохимических маркеров в диагностике рака мочевого пузыря. Саратовский научно-медицинский журнал 2009; 5 (4): 608-611.)
7. Safiullin KN. Lechenie nemyshechno-invazivnogo raka mochevogo puzyrya: Dsc abstract. Obninsk, 2012: 48 s. (Сафи-уллин К. Н. Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря: автореф. дис.... д-ра мед. наук. Обнинск, 2012; 48 с.).
8. Habalov Rv, Matveev VB, Volkova MI, et al. Treatment and the forecast of patients with a perekhodnokletochny cancer of a bladder with metastasises in regionarny lymph nodes. Onkourology 2007; (4): 30-36. (Хабалов Р В., Матвеев В. Б., Волкова М. И., Носов Д. А. Лечение и прогноз больных переходноклеточным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфоузлы. Онкоурология 2007; (4): 30-36.)
9. Chissov Vi, Starinskii VV, Petrova GV. Malignant new growths in Russia in 2011 (incidence and mortality). Moscov: FGBU «MNIOI im. P. A. Gercena», 2013; 289 p. (Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, 2013. 289 с.)
10. Babaian RJ, Johnson DE, Llamas L, Ayala AG. Metastases from transitional cell carcinoma of urinary bladder. Urology 1980; 16 (2): 142-144.
11. Raghavan D, Shipley WU, Garnick MB, et al. Biology and management of bladder cancer. N. Engl. J. Med. 1990; 322 (16): 1129-1138.
12. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, et al. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. J. Urology 2000; 163 (6): 1693-1696.
13. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001; 19 (3): 666-675.
14. Tiguert R, Lessar A, So A, Fradet Y. Prognostic markers in muscle invasive bladder cancer. Word J Urol 2002; 20: 190-195.
