CC BY
164
© Коллектив авторов, 2015 УДК 614.2:616-002.5-082
Душина Е.В., Гайдаров Г.М., Хантаева Н.С.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ СТАЦИОНАРОВ И РАСЧЕТ НЕОБХОДИМОГО КОЛИЧЕСТВА КОЕК НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет", 664003, Иркутск, Россия
Одним из мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов является адекватное планирование объемов стационарной медицинской помощи, учитывающее региональные особенности распространения туберкулезной инфекции и функционирование противотуберкулезных учреждений. До настоящего времени в Российской Федерации не разработана методика, позволяющая определить потребность фтизиатрической службы региона в количестве коек на основе эпидемиологических показателей по туберкулезу. С целью максимального приближения к достоверному уровню определения такой потребности в Иркутской области нами разработана методика, основанная на перечне показаний для госпитализации больных туберкулезом, которая позволяет обосновать потребность субъекта Российской Федерации в необходимом количестве туберкулезных коек с учетом региональных особенностей распространения туберкулеза. Это способствует совершенствованию организации, планирования и повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий в современных условиях.
Ключевые слова: туберкулез; эффективность; туберкулезный стационар; потребность в койках.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (5): 28—31.
Для корреспонденции: Душина Екатерина Васильевна, [email protected]
Dushina E.V., Gaidarov G.M., Khantaeva N.S.
THE EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF FUNCTIONING OF TUBERCULOSIS HOSPITALS AND CALCULATION OF NECESSARY NUMBER OF BEDS AT THE REGIONAL LEVEL
The Irkutsk state medical university, 664003, Irkutsk, Russia The adequate planning of capacity of hospital medical care accounting regional characteristics of prevalence of tuberculosis infection and functioning of anti-tuberculosis institutions are one of activities increasing effectiveness of resources using. So far, in the Russian Federation no techniques was developed permitting to determine need of tuberculosis service of region in number of beds based on epidemiological indicators of tuberculosis. To bring nearer ass much as possible to reliable level of .such a need in the Irkutskaia oblast the technique was developed on the basis of listing of indications for hospitalization of tuberculosis patients. This technique permits to substantiate the need of the subject of the Russian Federation in necessary number of beds in consideration of regional characteristics of prevalence of tuberculosis. This approach supports development of organization, planning and increasing of effectiveness of anti-tuberculosis activities in modern conditions.
Keywords: tuberculosis; effectiveness; tuberculosis hospital; need; bed.
Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (5): 28—31.
For correspondence: Dushina E.V., [email protected]
Received 29.04.15
Повышение эффективности лечения больных туберкулезом является одним из важнейших факторов улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Значительная роль в этом отводится стационарному этапу, являющемуся основным в комплексном лечении туберкулеза [1—4]. Проводимые изменения социально-экономических условий и намеченные реформы в здравоохранении обусловливают мероприятия по повышению эффективности использования ресурсов путем адекватного планирования объемов медицинской, в том числе стационарной, помощи больным туберкулезом [5—9]. Под адекватностью понимается, что при планировании количества туберкулезных коек необходимо учитывать региональные особенности распространения туберкулезной инфекции и функционирования противотуберкулезных учреждений [1, 10, 11]. В связи с этим разработка научно обоснованной методики определения потребности региона в количестве туберкулезных коек является важной задачей, направленной на достижение высоких результатов эффективности лечения больных туберкулезом при оптимальном уровне использования финансовых ресурсов.
Материалы и методы
На территории Иркутской области в 2000—2013 гг. функционировали 33 территориально обособленных туберкулезных стационара. В настоящее время на терри-
тории Иркутской области развернуто 26 территориально обособленных туберкулезных стационаров: 24 для взрослых и 2 для детей. В 2013 г. коечный фонд составлял 1654 койки, из них 1318 в составе самостоятельных противотуберкулезных учреждений, 188 коек в противотуберкулезных диспансерах и 148 коек в туберкулезных отделениях в составе медицинских организаций.
Нами проанализированы данные о больных туберкулезом, пролеченных в противотуберкулезных учреждениях Иркутской области, посредством компьютерной программы «Противотуберкулезный стационар» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011618558), которая содержит сведения о пациентах из «Карты выбывшего из стационара».
Результаты исследования
Показатели обеспеченности туберкулезными койками в Иркутской области ниже таковых по Сибирскому федеральному округу (табл. 1). Показатели охвата госпитализаций больных туберкулезом за анализируемый период не превышают рекомендуемого значения (не менее 90%), что в последствии обусловливает повышение эпидемиологической опасности, влияет на средний срок ожидания госпитализации (11,3 дня в 2013 г.), исход лечения.
Анализ функционирования коечного фонда показал, что за исследуемый период противотуберкулезная
Таблица 1
Показатели обеспеченности туберкулезными койками и охвата госпитализацией больных туберкулезом в Иркутской области за 2000, 2010, 2013 гг.
Показатель Иркутская область СФО РФ
2000 г. 2010 г. 2013 г. 2013 г. 2013 г.
Обеспеченность койка- 6,2 ми на 10 тыс. населения Охват госпитализацией 87,6 впервые выявленных больных с бактерио-выделением, %
Охват госпитализа- 75,6
цией контингентов с бактериовыделением, %
6,5
75,5
6,4
76,4
75,2
6,6
91,2
78,0
5,3 87,1
84,8
служба испытывала дефицит коечного фонда, но в целом по Иркутской области отмечено неравномерное его размещение. Так, показатель обеспеченности туберкулезными койками муниципальных образований варьирует от 1,04%ос (в г. Иркутске) до 18,9%оо (в Катангском районе).
В 2013 г. расчетное количество туберкулезных коек в Иркутской области значительно уменьшилось и фактическое количество коек превысило расчетное значение (табл. 2). Однако, исходя из рекомендуемых объемов медицинской помощи, коечный фонд способен обеспечить стационарное лечение только 6451 больному туберкулезом, что составляет 73,2% от общего числа состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях Иркутской области (8810 в 2013 г.). Таким образом, дефицит туберкулезных коек в 2013 г. составил 605 коек: 2359 не охваченных госпитализацией больных/оборот койки (3,9).
Сложившаяся ситуация не позволяет обеспечить своевременную госпитализацию впервые выявленных и состоящих на диспансерном учете больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) с бактериовыделением.
Оценку эффективности использования коечного фонда мы проводили на основе анализа выполнения плановых показателей работы коечного фонда и показателей, характеризующих соблюдение показаний для госпитализации больных туберкулезом. В результате анализа выявлено, что за изучаемые период коечный фонд в целом выполнял плановые показатели; в 2013 г. — 101,4% в основном за счет снижения средних сроков пребывания до 73,8 дней при нормативе 91,2 дня и увеличения оборота койки до 4,5 при нормативе 3,9. Такая ситуация характерна для функционирования коечного фонда в условиях дефицита коек, ведет к несоблюдению сроков режима химиотерапии и влияет на эффективность стационарного лечения. Аналогичный анализ в отношении муниципальных образований показал, что в 15 из 26 стационаров выявлено недостаточное использование коечного фонда, причем средний уровень обеспеченности койками в районе обслуживания данных туберкулезных стационаров составлял 7,2о/ооо. Одновременно с этим в 7 стационарах отмечена значительная перегрузка коечного фонда, где уровень обеспеченности койками в соответствующих зонах обслуживания составил 2,4о/ооо. Динамика показателей эффективности использования коечного фонда в целом по Иркутской области представлена в табл. 3.
Анализ показателей эффективности использования коечного фонда отдельно по стационарам показал, что в 10 стационарах в составе медицинских организаций отмечена доля больных без бактериовыделения и полости распада, превышающая средние показатели по области. Диапазон показателя средней длительности пребыва-
ния больных с неактивным туберкулезом составляет от 12,3 до 91,5 дня, показателя средней длительности пребывания нетуберкулезных больных — от 17 до 103,6 дня. В целом около 40% стационаров используют свой коечный фонд с низкой эффективностью. Это преимущественно стационары с малым количеством коек и развернутые в туберкулезных отделениях в составе районных медицинских организаций.
Таким образом, в условиях дефицита коечного фонда противотуберкулезных учреждений с учетом анализа эффективности его использования назрела необходимость реструктуризации коечного фонда противотуберкулезной службы с разработкой маршрутизации пациентов, порядка госпитализации больных туберкулезом, с приведением их материально-технической базы и санитарного состояния в соответствие с требуемыми условиями. Ключевым вопросом при этом является определение необходимого количества туберкулезных коек с учетом потребности и региональных особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
До настоящего времени в Российской Федерации не разработана методика, позволяющая определить потребность фтизиатрической службы региона в количестве коек на основе эпидемиологических показателей по туберкулезу. В ежегодных информационных письмах Минздрава РФ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» приво-
Таблица 2
Рекомендуемые объемы медицинской помощи больным туберкулезом в стационарных условиях, расчетное и фактическое количество туберкулезных коек в Иркутской области за 2000, 2010, 2013 гг.
Показатель 2000 г. 2010 г. 2013 г.
Рекомендуемый объем медицинской
помощи в стационарных условиях*:
число случаев госпитализации 4,0 4,0 2,6
на 1000 населения
средняя длительность пребывания, 80,0 83,7 91,2
дни
число койко-дней (круглосуточного 320,0 334,85 237,12
пребывания) на 1000 населения
оборот койки 4,4 4,2 3,9
необходимое количество 2396 2378 1626
туберкулезных коек
Фактическое количество 1705 1629 1654
туберкулезных коек
Дефицит туберкулезных коек -691 -749 +28
Примечание. * — согласно ежегодным письмам Минздрава РФ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» на 2000, 2010 и 2013 гг.
Таблица 3
Эффективность использования коечного фонда противотуберкулезных учреждений Иркутской области в 2000, 2010, 2013 гг.
Показатель 2000 г. 2010 г. 2013 г.
Оборот койки 4,3 4,5 4,5
Длительность пребывания на койке, дни 72,8 76,2 73,8
Доля пациентов без бактериовыделения среди больных туберкулезом,% 50,7 34,9 39,7
Доля лиц без фазы распада среди больных туберкулезом, % 42,9 28,6 37,1
Средняя длительность лечения нетуберкулезных больных, дни 30,8 38,0 33,1
Средняя длительность лечения больных 58,0 55,5 51,1
с неактивным туберкулезом, дни
Таблица 4
Расчет потребности Иркутской области в количестве фтизиатрических коек: определение численности категорий больных, подлежащих госпитализации в туберкулезные стационары, и необходимого числа коек
Категории пациентов, подлежащих стационарному лечению в Численность пациентов Средняя Число Рекомендо-
соответствии с показаниями для госпитализации, численность длительность койко-дней ванное чис-
которых возможно определить по официальным статистическим данным противотуберкулезного учреждения 2011 г. 2012 г. 2013 г. cредне-годовая пребывания, дни ло коек(по методике)
Больные с впервые выявленным ТОД или с рецидивами ТОД без бактериовыделения1 1810 1496 1597 1634 60 98 046 288
Больные туберкулезом с бактериовыделением2 4040 3942 3308 3763 120 451 607 1328
Больные с деструктивными формами хронического ТОД без бактериовыделения3 326 482 505 438 90 39 378 116
Больные с деструктивными, осложненными или/и распространенными формами внелегочного туберкулеза (исключая туберкулез ЦНС и мозговых оболочек)4 181 168 141 163 150 24 463 72
Больные туберкулезом ЦНС и мозговых оболочек5 51 98 102 84 80 6 686 20
Пациенты с подозрением на туберкулез, нуждающиеся в проведе- 384 370 339 364 30 10 926 32
нии диагностических мероприятий в условиях стационара6
Больные туберкулезом с показаниями к оперативному лечению, 449 433 396 426 60 25 564 75
которые дают согласие на него7
Всего... 7240 6989 6387 6872 968 659 708 1931
Примечание. 1 2 3 5 Данные о численности этих категорий больных взяты из статистических форм и отчетных данных Иркутского областного противотуберкулезного диспансера (ИОПТД); по статистическим данным ИОПТД "данная категория составляет 25% от общего числа больных вне-легочным туберкулезом; 6численность таких пациентов составляет 6% от общего числа госпитализированных больных; 'данная категория составляет 7% от общего числа больных туберкулезом; 8итоговая средняя длительность пребывания рассчитана по формуле: итоговое число койко-дней/ итоговая среднегодовая численность пациентов.
дится универсальная методика расчета нормативной численности туберкулезных коек, которая основана на нормативных показателях работы койки в течение года, средней длительности пребывания на койке и показателе госпитализации в расчете на численность населения. Нормативный показатель госпитализации, представляемый в этих информационных письмах, одинаков для всех регионов Российской Федерации и, очевидно, является не вполне корректным, поскольку не учитывает эпидемиологических особенностей регионов. Действительно, если уровни заболеваемости и распространенности туберкулеза в тех или иных регионах Российской Федерации различаются в десятки раз, то и потребность в количестве туберкулезных коек должна различаться аналогично.
С целью максимального приближения к достоверному уровню определения потребности Иркутской области в количестве туберкулезных коек нами разработана методика, основанная на перечне показаний для госпитализации больных туберкулезом, регламентированных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» и эпидемиологических показателях по туберкулезу в области.
Для этого нами в первую очередь были сформированы категории пациентов, подлежащих стационарному лечению в соответствии с показаниями для госпитализации, и возможности определения их по официальным статистическим данным противотуберкулезных учреждений. В результате нами сформированы 7 категорий пациентов, подлежащих госпитализации, определены для каждой категории больных туберкулезом показатели числа койко-дней и необходимое число туберкулезных коек (табл. 4). В результате применения данной методики реальная потребность в коечном фонде противотуберкулезной службы Иркутской области должна составлять 1931 койку. Фактическое количество туберкулезных коек в регионе 1654. Таким образом, дефицит туберкулезных коек с учетом показаний для госпитализации фтизиатрических больных и эпидемиологических показателей по туберкулезу в Иркутской области по состоянию на начало 2014 г. составляет 277 коек.
Выводы
1. Применение методики расчета потребности в ко -ечном фонде противотуберкулезной службы, основанной на перечне показаний для госпитализации больных туберкулезом и эпидемиологических показателях региона, может быть использовано и в других субъектах Российской Федерации для решения следующих задач.
♦ расчета потребности региона в общем количестве туберкулезных коек на основе перечня показаний для госпитализации больных туберкулезом и региональных особенностей распространения туберкулеза;
♦ расчета потребности региона в численности туберкулезных коек различного профиля («легочно-тера-певтические», «легочно-хирургические», «внелегоч-ные», «менингитные», «диагностические»);
♦ расчета нормативной средней длительности пребывания больного туберкулезом в стационаре.
2. Разработанная методика позволяет обосновать потребность субъекта Российской Федерации в необходимом количестве туберкулезных коек с учетом региональных особенностей распространения туберкулеза. Это способствует совершенствованию организации, планирования и повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий в современных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щепин О.П. Региональные аспекты развития здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 5: 3—7.
2. Щепин В.О. Структурно-функциональный анализ коечного фонда лечебно-профилактических организаций. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 1: 15—8.
3. Нечаева О.Б., Сон И.Б., Эйсмонт Н.В. Перспективы и возможности развития противотуберкулезной службы Российской Федерации. 2012; 1 (23). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/391/30/lang,ru/.
4. Шилова М.В. Противотуберкулезные стационары России (потребность, перспективы развития). Туберкулез и болезни легких. 2009; 5: 9—15.
5. Шипова В.М. Современные подходы к планированию и развитию сети медицинских организаций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
6. Борисов С.Е. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Организация работы противотуберкулезного
10
11
стационара». Москва, 25—26 октября 2005 г. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007; 6: 3.
7. Копылова И.Ф., Печерина И.В., Пьянзова Т.В. Совершенствование организации деятельности стационарных отделений противотуберкулезных учреждений. Туберкулез и болезни легких. 2009; 6: 34—7.
8. Лехляйдер М.В., Охтяркина В.В. Критерии оценки эффективности работы противотуберкулезного стационара, отчетность и программное обеспечение. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007; 6: 28—30.
9. Организация лечения больных туберкулезом: Материалы Всероссийского совещания главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений. Москва, 1—2 июля 2008 г. М.: ООО «Медикал Маркетинг»; 2008.
Михайлова Ю. В., Скачкова Е. И., Матинян Н. С., Шестаков М. Г. Национальная стратегия борьбы с туберкулезом в России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009; 4: 33—5.
Резолюция IX съезда фтизиатров России. Москва, 1-3 июня 2011г. Туберкулез и болезни легких. 2011; 8: 4—6.
Поступила 29.04.2015
REFERENCES
1. Shchepin O.P. Regional aspects of health. Problemy sotsialnoy gigie-ny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2014; 5: 3—7. (in Russian)
2. Shchepin V.O. Structural and functional analysis of hospital beds health-care organizations. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2014; 1: 15—8. (in Russian)
10
11
3. Nechaeva O.B., Son I.B., Eysmont N.V. Prospects and opportunities for the development of antitubercular services of the Russian Federation. 2012; 1 (23). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/391/30/lang,ru/. (in Russian)
4. Shilova M.V. Antitubercular hospitals Russia (demand, development prospects). Tuberkulez i bolezni legkikh. 2009; 5: 9—15. (in Russian)
5. Shipova V.M. Modern Approaches to the Planning and Ddevelop-ment of a Network of Medical Organizations [Sovremennye podhody kplanirovaniyu i razvitiyu seti medicinskih organizatsiy]. Moscow.: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)
6. Borisov S.E. All-Russian Scientific-Practical Conference "Organization of the Tuberculosis Hospital". Moscow, 25—26 october 2005. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh. 2007; 6: 3. (in Russian)
7. Kopylova I.F., Pecherina I.V., P'yanzova T.V. Improving the organization of the activities of inpatient departments of tuberculosis institutions. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2009; 6: 34—7. (in Russian)
8. Lekhlyayder M.V., Okhtyarkina V.V. Criteria for assessing the effectiveness of the tuberculosis hospital, reporting and software. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh. 2007; 6: 28—30. (in Russian)
9. The Treatment of Tuberculosis Patients: Proceedings of the All-Russian Meeting of Head Doctors and Heads of Organizational and Methodological Divisions ofTuberculosis Institutions. Moscow, 1—2 July 2008. Moscow: Medikal Marketing; 2008. (in Russian) Mikhaylova Yu.V., Skachkova E.I., Matinyan N.S., Shestakov M.G. National strategy for tuberculosis control in Russia. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2009; 4: 33— 35. (in Russian)
Resolution IX Congress of Russian tuberculosis doctors. Moscow, 1 —3 June 2011. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2011; 8: 4—6. (in Russian)
© М.ГМосквичева, Л.Ю.Кытманова, 2015
УДК 614.2:616.98:578.828.6]-092:612.017.1.64]-082
Москвичева М.Г., Кытманова Л.Ю.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
1ГБОУ ВПО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", 454092, Челябинск, Россия
Организационные технологии повышения эффективности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных должны быть направлены на формирование у больных приверженности получению медицинской помощи. Ко-гортное наблюдение за больными, состоящими на диспансерном учете и получающими антиретровирусную терапию, позволило оценить эффективность организационной модели мультипрофессиональной команды формирования приверженности больных антиретровирусной терапии в условиях Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Разработаны и внедрены критерии эффективности работы мультипрофессиональной команды: доля пациентов в когорте с оптимальной приверженностью (не ниже 95% полученных доз антиретровирусных препаратов на 12-, 24-, 36-, 48- и 60-й месяц), доля пациентов с достигнутым эффектом антиретровирусной терапии, доля пациентов, продолжающих анти-ретровирусную терапию. При работе мультипрофессиональной команды использовались мотивационные методы изменения поведения и помощь, ориентированная на пациента. Основной стратегией формирования приверженности антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции определена стратегия управления ресурсами и рисками, способными снизить приверженность диспансерному наблюдению. Анализ проблем позволил структурировать их в риски нарушения приверженности: медицинские (13,7%), медико-биологические при потреблении психоактивных веществ (43,1%), психологические (27,7°%), социальные (15,5%), что определило профиль специалистов мультипрофессиональной команды. Ранжирование рисков вывело на первое ранговое место медицинские риски, включая установленный туберкулез, сочетание у больного вторичных и сопутствующих заболеваний, число принимаемых таблеток более 7 в сутки. Второе ранговое место заняли медико-биологические риски у потребителей психоактивных веществ. К 60-му месяцу антиретровирусную терапию продолжили 61,5% потребителей психоактивных веществ с оптимальной приверженностью у 60%. Внедрение модели мультипрофессиональной команды сопровождалось ростом охвата диспансерным наблюдением и антиретровирусной терапией ВИЧ-инфицированных. Использованные организационные технологии позволяют формировать приверженность диспансерному наблюдению и антиретровирусной терапии у больных с любыми рисками нарушения приверженности.
Ключевые слова: организация; мультипрофессиональная команда; приверженность диспансерному наблюдению.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (5): 31—34.
Для корреспонденции: Кытманова Лилия Юрьевна. [email protected]
Moskvitcheva M.G., Kitmanova L.Yu.
THE ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES OF INCREASING OF EFFECTIVENESS OF DISPENSARY MONITORING OF HIV-INFECTED PERSONS
The south Ural state medical university, 454092, Chelyabinsk, Russia
The organizational technologies of increasing effectiveness of dispensarization monitoring of HIV-infected persons are to targeted to development in patients commitment to get medical care. The cohort monitoring of registered patients
