CC BY
34ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ESCHERICHIA COLI, У ЖЕНЩИН
Е.А Яковец А.П. Масленникова Новосибирский национальный исследовательский государственный университет
Адрес для переписки:
Масленникова Анастасия Павловна, maslomaslennikova@mail.ru Ключевые слова:
рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей, рецидивирующий цистит, неантибактериальная профилактика, Уро-Ваксом®, фосфомицин, D-манноза, E. coli
Для цитирования:
Яковец Е.А., Масленникова А.П. Оценка эффективности профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей, вызванной Escherichia coli, у женщин. Фармакология & Фармакотерапия. 2022; (3): 18-23. DOI 10.46393/27132129_2022_3_18
Аннотация
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, ежегодно поражающих более 150 млн человек во всем мире. Основным методом лечения рецидивирующей ИМП служит антибиотикопрофилактика, но использование большого количества антибиотиков для борьбы с данной патологией в значительной степени способствовало развитию механизмов устойчивости бактерий к этим препаратам. Потенциальным подходом в лечении рецидивирующей ИМП является использование неантибактериальных препаратов, к которым относятся D-манноза и бактериальные лизаты. Данный подход к лечению позволит избежать антибиотико-резистентности и, как следствие, повысить эффективность терапии, снизить частоту рецидивов ИМП и улучшить качество жизни пациентов. Цель работы - сравнить эффективность применения D-маннозы, фосфомицина и препарата Уро-Ваксом® у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, вызванной Escherichia coli.
For correspondence:
Anastasia P. Maslennikova, maslomaslennikova@mail.ru
Key words:
recurrent infections of the lower urinary tract, recurrent cystitis, non-antibacterial prophylaxis, Uro-Vaxom®, fosfomycin, D-mannose, E. coli
For citation:
Yakovets E.A., Maslennikova A.P. Evaluation of the effectiveness of prevention of recurrent lower urinary tract infection caused by Escherichia coli in women. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2022; (3): 18-23. DOI 10.46393/27132129_2022_3_18
Annotation
Urinary tract infection (UTI) is one of the most common infectious diseases, affecting more than 150 million people worldwide every year. The main treatment for recurrent UTIs is antibiotic prophylaxis, but the use of a large number of antibiotics to combat this pathology has greatly contributed to the development of bacterial resistance mechanisms to these drugs. A potential approach in the treatment of recurrent UTIs may be the use of non-antibacterial drugs, which include D-mannose and bacterial lysates. This approach to treatment will avoid antibiotic resistance, and as a result, increase the effectiveness of treatment, reduce the frequency of UTI recurrence and improve the quality of life of patients. The aim of the work is to compare the efficacy of D-mannose, fosfomycin and Uro-Vaxom® in women with recurrent lower urinary tract infection caused by Escherichia coli.
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, ежегодно поражающих более 150 млн человек во всем мире [1-3]. Согласно Европейской ассоциации урологов (EAU), рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (рИМП) определяются как «рецидивы неосложненных и/или осложненных инфекций мочевыводящих путей с частотой не менее трех ИМП в год или двух ИМП за последние шесть месяцев».
Женщины обычно более подвержены этому патологическому состоянию, однако после 50 лет риск рИМП возрастает также и у мужчин из-за обструктивных проблем, связанных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Считается, что половина всех женщин имели хотя бы один эпизод ИМП в течение жизни, причем 20-40% испытывали повторяющиеся эпизоды ИМП [4, 5].
Рецидивирующие ИМП составляют большое количество амбулаторных консультаций и являются основной причиной внутрибольничных инфекций, они снижают качество жизни пациентов, а также влекут за собой большие финансовые затраты для систем здравоохранения.
По данным литературы, основными факторами риска рИМП у постменопаузальных и пожилых женщин являются ИМП до менопаузы, недержание мочи, атрофический вагинит на фоне дефицита эстрогенов, катетеризация и функциональные нарушения мочевого пузыря, наличие остаточной мочи, антигены группы крови, нахождение в специализированных медицинских учреждениях и интернатах.
В норме во влагалище и периуретральной области присутствует множество различных комменсаль-ных организмов, чаще всего это виды Lactobacillus. Эти комменсалы способны связываться с эпителиальными клетками влагалища (тем самым предотвращая колонизацию влагалищной и периуретральной областей уро-патогенами), изменять локальную среду влагалища за счет изменения pH и выделять токсичные химические вещества (например, перекись водорода), тем самым уменьшая возможность колонизации уропатогенными бактериями.
У пожилых и постменопаузальных женщин имеются возрастные изменения нормальной микрофлоры влагалища, у них снижен уровень лактобактерий и увеличена доля кишечной палочки по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, что соответственно может предрасполагать к рецидиву ИМП.
У молодых женщин спровоцировать эпизод ИМП могут половые контакты, использование спермицидов и дифрагмы в качестве методов контрацепции, частая смена полового партнера, наследственность (ИМП у матери), ИМП в анамнезе. Данные факторы риска усиливают колонизацию вагинальной и периуретральной областей уропатогенами [1, 3, 6].
В ежегодном эпидемиологическом отчете Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ECDC), опубликованном в апреле 2015 г., сообщается, что патогенным агентом, ответственным за большинство ИМП (около 70%), является Escherichia coli - грамотрицательная бактерия, обитающая в кишечнике. На втором месте по частоте встречаемости находится Proteus mirabilis, а к редким возбудителям относятся Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие члены семейства Enterobacteriacea [7].
В большинстве случаев уропатогенная кишечная палочка попадает в мочевыводящие пути из кишечной микробиоты через миграцию бактерий в перианальную область. E. rnli обладает множеством факторов вирулентности, способностью к адгезии к эпителиальным клеткам хозяина, что имеет решающее значение для установления и прогрессирования инфекции [1, 3, 7].
Адгезия E. coli связана с наличием у них определенных структур, которые позволяют им взаимодействовать с рецепторами клеток хозяина. Эти структуры называются пили, или фимбрии. Они представляют собой белковые придатки, отходящие от бактериальной клетки и служащие для прикрепления к слизистой мочевого пузыря. Различают два типа пилей: 1) чувствительные к маннозе пили, или фимбрии
1-го типа; 2) устойчивые к маннозе пили, или фимбрии
2-го типа. Пили 1-го типа являются основными факторами колонизации и инвазии нижних мочевых путей уропатогенами.
На кончиках фимбрий 1-го типа имеются молекулы адгезии FimH. E. rnli с помощью FimH связывается с терминальными эпитопами высоких маннозилиро-ванных гликанов, конъюгированных с уроплакином 1a, который представляют собой уротелий-специфичный трансмембранный белок, присутствующий на поверхностных уротелиальных клетках. Это приводит к колонизации и интернализации бактерий в клетки уротелия с образованием внутриклеточных бактериальных сообществ мочевого пузыря [1, 4, 8, 9].
Патогенные бактерии при благоприятных условиях способны продуцировать большое количество биопленок, которые могут являться причиной рецидива ИМП. Биопленки представляют собой полимикробные структурированные сообщества, состоящие на 15% из бактерий и/или грибов и на 85% из самопродуцируемой мукополисахаридной полимерной матрицы. Биопленки могут располагаться как внутри клеток уротелия, так и на их поверхности. Кроме того, они способны прикрепляться к инертным структурам, таким как мочевой катетер. Уропатогены живут в глубоких слоях биопленок в виде персистирующих клеток, фенотипически устойчивых к антибиотикам и иммунным механизмам защиты хозяина. Внутриклеточная локализация биопленок играет важную роль в патогенезе рИМП, поскольку не позволяет лекарственным препаратам в должной мере достигать и уничтожать бактериальные клетки [4].
В соответствии с принципами Европейской ассоциации урологов (EAU) и российскими клиническими рекомендациями, в качестве профилактики рИМП пациенткам в первую очередь рекомендуется изменение образа жизни. Предполагается, что различные поведенческие мероприятия и меры личной гигиены позволят снизить риск и уменьшить частоту возникновения ИМП. К данным профилактическим мероприятиям относятся: подмывание после акта дефекации спереди назад; своевременное опорожнение мочевого пузыря; ношение хлопкового белья; частая смена прокладок во время менструации; отказ от использования ежедневных прокладок; исключение переохлаждений; адекватное лечение сахарного диабета; исключение частого приема нестероидных противовоспалительных препаратов; устранение очаговой инфекции, включая воспалительные изменения и бактериальный вагиноз.
В случае неэффективности поведенческой терапии рекомендуется непрерывная антибактериальная профилактика. Несмотря на то что антибиотикопрофи-лактика является на сегодняшний день одним из самых эффективных и основных способов лечения рецидивирующих ИПМ, широкое и неадекватное применение данной группы препаратов служит основной причиной возникновения антибиотикорезистентных штаммов уропатогенов, кроме того, это может способствовать возникновению нежелательных побочных явлений и образованию биопленок [10].
Потенциальным подходом в лечении рИМП является использование неантибактериальных препаратов, к которым относятся бактериальные лизаты и D-ман-ноза - инертный моносахарид, который способен инги-бировать адгезию бактерий к клеткам уротелия. Данный подход к лечению позволит избежать антибиотикорези-стентности и, как следствие, повысить эффективность терапии, снизить частоту рецидивов ИМП и улучшить качество жизни пациентов.
Материал и методы
В ходе исследования был проведен анализ результатов профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, вызванной E. coli, у 98 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет. Средний возраст пациенток составил 32,7 ± 3,5 года. На момент включения в исследование у всех пациенток наблюдался рецидив цистита, что было подтверждено клинически (по результатам опросника симптомов острого цистита (ACSS)), результатами общего анализа мочи (ОАМ) (наличие более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи) и бактериологического исследования мочи (выделение E. coli из мочи в титре > 103 КОЕ/мл). Рецидивирующее течение ИМП определяли согласно соответствующим критериям: наличие не менее трех рецидивов в течение года или не менее двух рецидивов за последние полгода.
Критериями включения в исследование являлись: подтвержденный диагноз «рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, вызванная E. coli»; возраст па-
циенток от 18 до 45 лет; наличие письменного информированного согласия на проведение профилактики рИМП. Все больные, включенные в исследование, соответствовали критериям включения.
Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения; наличие положительной культуры мочи, не обусловленной E. coli; признаки острого пиелонефрита и осложненной ИМП; инфекционные заболевания, передаваемые половым путем; гинекологические заболевания - воспалительные процессы во влагалище, гормональные нарушения, приводящие к дисбиозу влагалища; сахарный диабет; урологические заболевания, приводящие к нарушению уродинамики; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; мено- и постменопауза; беременность, кормление грудью; наличие в анамнезе аллергии на фос-фомицин, D-маннозу или Уро-Ваксом®; любое применение антибактериальных препаратов с момента начала профилактики.
На начальном этапе исследования пациенткам было выполнено комплексное урологическое исследование, которое включало сбор анамнеза, оценку жалоб, физикальное обследование, лабораторные исследования (ОАМ и бактериологическое исследование мочи).
В связи с тем что на момент включения в исследование у всех пациенток был рецидив ИМП, подтвержденный клинически и лабораторно, больным было проведено антибактериальное лечение: Цефиксим 400 мг один раз в день в течение 7 дней.
Контрольное исследование было выполнено через две недели, в том случае, если результаты анализов были в норме и у пациенток отсутствовали симптомы ИМП, проводили процедуру рандомизации. Рандомизация осуществлялась с помощью таблицы случайных чисел, которая была подготовлена с использованием инструмента List Randomizer (www.random.org). Пациентки, включенные в исследование, были случайным образом разделены на три группы: первую (n = 32), вторую (n = 34) и третью (n = 32).
После купирования рецидива острого цистита пациенткам первой группы в качестве препарата профилактики была назначена биологически активная добавка Цистэль® (D-манноза) по 902 г два раза в день, во второй группе - фосфомицин по 3 г каждые десять дней, в третьей группе - препарат Уро-Ваксом® по 6 мг один раз в день.
В период профилактики кроме приема препаратов пациентки также выполняли поведенческую терапию: подмывание после акта дефекации спереди назад; своевременное опорожнение мочевого пузыря; ношение хлопкового белья; частая смена прокладок во время менструации; отказ от использования ежедневных прокладок; исключение переохлаждений; диета с исключением соленой, острой, раздражающей пищи; обильное питье в объеме 2-2,5 л; отказ от диафрагм и спермици-дов в качестве методов контрацепции; принудительное мочеиспускание после коитуса.
Профилактика проводилась в течение 12 месяцев, контрольное обследование больных проводили через 3, 6 и 12 месяцев с момента начала приема препаратов профилактики. Данные рецидива подтверждались на основании выраженности клинических симптомов (опросник ACSS), результатов общего и бактериологического исследований мочи. В случае подтверждения рецидива цистита назначался антибактериальный препарат по чувствительности, после чего участие в исследовании прекращалось. В случае появления симптомов цистита до контрольного исследования пациенткам было рекомендовано немедленно обратиться к врачу.
Результаты
На момент обращения все включенные в исследование пациентки имели симптомы рецидива цистита, что было подтверждено клинически и результатами лабораторного исследования мочи. Наиболее часто (33% случаев, n = 78) больные жаловались на боль или жжение при мочеиспускании, в 20% случаев (n = 47) -на учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи, в 21% (n = 50) - на боль или дискомфорт внизу живота, в 13% случаев (n = 30) - на сильные и неудержимые позывы к мочеиспусканию. Реже пациенток беспокоили чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и наличие крови в моче - 6% случаев (n = 15). По данным ОАМ, диагностически значимая лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи) была в 100% случаев. По результатам культурального исследования мочи, E. coli в титре > 103 КОЕ/мл была у всех пациенток. После антибактериального лечения у всех больных отсутствовали симптомы ИМП, а результаты лабораторной диагностики оказались в норме.
В ходе исследования была проведена оценка интенсивности клинических проявлений рецидива цистита с помощью опросника ACSS, который пациентки заполняли в начале исследования и на каждой из его контрольных точек. Исходно пациентки всех трех групп были сопоставимы по интенсивности клинических проявлений рецидива цистита. Спустя три месяца профилактики наибольшее количество симптомов, указывающих на рецидив цистита, по данным ACSS, было в третьей группе по сравнению с первой и второй группами, в группе принимавших D-маннозу количество симптомов острого цистита было наименьшим. Данная тенденция отмечалась также спустя шесть месяцев профилактики. Через 12 месяцев наибольшее количество симптомов, указывающих на рецидив, было в третьей группе, при этом первая и вторая группы были сопоставимы по интенсивности клинических проявлений. За весь период профилактики наибольшее количество симптомов рецидива цистита было в группе принимавших Уро-Ваксом® (p < 0,05). В группе принимавших фосфомицин и D-маннозу количество симптомов, указывающих на рецидив, было меньше, но статистически значимых различий в интенсивности клинических проявлений рецидива цистита между группами не было (табл. 1).
Таблица 1. Динамика клинического течения рецидивирующей ИМП по результатам ACSS
Показатели Первая группа (n = 32) Вторая группа (n = 34) Третья группа (n = 32)
Выраженность рецидива, 1-3-й месяцы наблюдения (раздел «Характерные симптомы»), % 3 (n = 1) 9 (n = 3) 19* (n = 6)
Показатели Первая группа (n = 31) Вторая группа (n = 31) Третья группа (n = 26)
Выраженность рецидива, 3-6-й месяцы наблюдения (раздел «Характерные симптомы»), % 6 (n = 2) 13 (n = 4) 23 (n = 6)
Показатели Первая группа (n = 29) Вторая группа (n = 27) Третья группа (n = 20)
Выраженность рецидива, 6-12-й месяцы наблюдения (раздел «Характерные симптомы»), % 7 (n = 2) 7 (n = 2) 20 (n = 4)
Выраженность рецидива, весь период профилактики (раздел «Характерные симптомы»), % 6 (n = 5) 26 (n = 9) 56*# (n = 16)
* Достоверность различий с первой группой, р < 0,05.
# Достоверность различий со второй группой, р < 0,05.
В ходе исследования также была выполнена оценка результатов лабораторного исследования по результатам ОАМ и бактериологического исследования мочи на каждой из контрольных точек исследования. Через три месяца профилактики лейкоцитурия и рост возбудителя отмечались во всех трех группах. Наихудшие результаты ОАМ и микробиологического исследования мочи были в группе принимавших Уро-Ваксом® по сравнению с первой (р < 0,05) и второй группой (р > 0,05). При этом результаты пациенток первой и второй групп были сопоставимы, статистически значимых различий между данными группами не было (р > 0,05). Данная тенденция отмечалась также спустя шесть месяцев профилактики. Спустя 12 месяцев приема препаратов результаты лабораторного исследования мочи пациенток первой и второй групп были сопоставимы (р > 0,05), достоверно в группе принимавших Уро-Ваксом® показатели мочи были наихудшие (р < 0,05). За весь период профилактики клинически значимые лейкоцитурия и бактериурия наблюдались в 16% случаев в группе пациенток, принимавших Б-маннозу, в группах принимавших фосфомицин и Уро-Ваксом ® - в 26 и 50% случаев соответственно (табл. 2).
В период профилактики у 30 из 98 пациенток (30,6%) наблюдался рецидив ИМП, количество эпизодов рецидивирующего цистита было значительно выше в группе принимающих Уро-Ваксом® (16 (50%) случаев) по сравнению с группами принимавших Б-маннозу и фосфомицин (р < 0,05). Разница в частоте рецидивов в первой и второй группах не была существенной (р > 0,05) и составила 16% (п = 5) и 26% (п = 5) соответственно.
Следует отметить, что за весь период профилактики ни у одной из пациенток, принимавших препарат, не наблюдалось нежелательных побочных эффектов, случаев отказа от профилактики также не было.
Таблица 2. Динамика результатов лабораторного исследования
Показатели Визит 1 Визит 2 Визит 3
1-3-й месяцы наблюдения 3-6-й месяцы наблюдения 6-12-й месяцы наблюдения
Первая Вторая Третья Первая Вторая Третья Первая Вторая Третья
группа группа группа группа группа группа группа группа группа
(n = 32) (n = 34) (n = 32) (n = 31) (n = 31) (n = 26) (n = 29) (n = 27) (n = 20)
Рост патогенной микрофлоры по данным 6% 9% 25%* 6% 19% 27%* 7% 11% 20%*
посева мочи (n = 2) (n = 3) (n = 8) (n = 2) (n = 6) (n = 7) (n = 2) (n = 3) (n = 4)
ОАМ (лейкоциты > 10 в 1 мкл мочи) 3% 12% 19%* 9% 13% 23%* 7% 7% 25%*#
(n = 1) (n = 4) (n = 1) (n = 3) (n = 4) (n = 6) (n = 2) (n = 2) (n = 5)
Клинически значимая лейкоцитурия 16% 26% 50%*#
и бактериурия, весь период профилактики (n = 5) (n = 9) (n = 16)
* Достоверность различий с первой группой, р < 0,05.
# Достоверность различий со второй группой, р < 0,05.
Обсуждение
Рецидивирующая инфекция нижних мочевыво-дящих путей на сегодняшний день одна из самых частых патологий, встречающихся в практике уролога. Существующие сейчас методы профилактики, рекомендуемые Европейской ассоциацией урологов (EAU) и предписанные российскими клиническими рекомендациями, в частности постоянная антибактериальная профилактика, являются основной причиной развития устойчивости бактерий к данной группе препаратов.
В Европе резистентность к уропатогенным штаммам E. coli составляет 11,8% для цефалоспоринов третьего поколения и 22,3% для фторхинолонов, а в США резистентность к фторхинолонам составляет 31,3% среди госпитализированных пациентов. Эти данные подтверждают общее мнение о том, что антибиотикорезистентность повышается, а арсенал антибактериальных препаратов сокращается [2, 10]. В связи с существующей антибиотикорезистентно-стью ведутся разработки альтернативных подходов в профилактике рИМП, которые включают использование бактериальных лизатов и D-маннозы.
D-манноза - это моносахаридный изомер глюкозы, который участвует в гликозилировании некоторых белков (моноклональных антител). Ее фармакологическое действие заключается в препятствовании прикреплению уропатогенных кишечных бактерий, в частности E. coli, к клеткам уротелия мочевого пузыря. Механизм действия D-маннозы связан с особенностью ее строения.
Пили 1-го типа состоят из белков Fim и молекул адгезии FimH, находящихся на кончиках фимбрий бактериальной клетки. Домен адгезии FimH E. coli позволяет ей связываться с маннозилированными глико-протеиновыми рецепторами (терминальные маннозные единицы уроплакина 1А, гликопротеин Тамма-Хорс-фолла и ß1- и а3-интегрины) клеток мочевыводящих путей хозяина. В достаточной концентрации D-манноза способна ингибировать связывание белка адгезии FimH с клетками слизистой мочевыводящих путей через механизм конкурентного ингибирования. Этот механизм основан на структурном сходстве между D-маннозой и уротелиальными маннозилированными рецепторами, экспонируемыми эпителием мочевыводящих путей. При введении в достаточных количествах D-манноза быстро всасывается и затем выводится мочевыводя-щими путями, где она насыщает бактериальный FimH,
тем самым предотвращая его связывание с рецепторами клеток уротелия. Таким образом, D-манноза может действовать как растворимый аналог рецептора в моче и защищать уротелий от адгезии уропатогенной E. coli [1-5].
Несмотря на то что механизм лечебного действия D-маннозы у больных рИМП хорошо изучен, клинических исследований в данном направлении относительно немного, но даже в них данный препарат показал свою эффективность.
На сегодняшний день ведется множество исследований D-маннозы как препарата, используемого для лечения рИМП. В одном из исследований было показано, что высокие концентрации D-маннозы не влияют на рост бактерий и активность различных антибиотиков. D-манноза считается наименее предпочтительным источником углерода для поддержания метаболизма и роста бактерий по сравнению с D-глюкозой, D-фрук-тозой и D-арабинозой. Кроме того, к данному соединению не развивается бактериальная резистентность, поскольку удаление D-маннозы после длительного воздействия не изменяет способность FimH связываться с маннозилированными белками [1].
D. Porru и соавт. показали, что D-манноза более эффективна в качестве препарата, способствующего продлению межрицидивного периода, по сравнению с антибактериальным препаратом. По результатам исследования, среднее время до рецидива ИМП составило 52,7 дня при лечении триметопримом/сульфаметокса-золом и 200 дней при пероральном приеме D-маннозы (p < 0,0001) [11].
В исследовании G. Del Popolo и соавт. применение комбинированного лечения с использованием D-ман-нозы, салицина и Lactobacillus acidophilus у больных с жалобами на рецидивирующий цистит, вызванный кишечной палочкой, привело к значительному снижению частоты мочеиспускания и количества эпизодов недержания мочи. Эти эффекты сохранялись в течение месяца после окончания лечения [12].
L. Domenici и соавт. оценивали эффективность монотерапии D-маннозой при острых ИМП у женщин, а также ее эффективность в качестве препарата, снижающего частоту рецидивов ИМП. Использовался валидированный опросник (оценка симптомов инфекции мочевыводящих путей) для выявления влияния D-маннозы на различные симптомы. В ходе лечения
зарегистрировано значительное снижение симптомов, Литература связанных с ИМП, через 15 дней, а также частоты реци- 1.
дива ИМП в течение шести месяцев, что способствовало повышению качества жизни пациентов [13].
В исследовании В. Kranjcec и соавт. эффективность D-маннозы в дозе 2 г в сутки в качестве препа- 2. рата профилактики рИМП в течение шести месяцев не отличалась от эффективности антибактериального препарата нитрофурантоина в дозе 50 мг в сутки. Кроме того, частота рецидива была выше в группе пациенток, 3. не принимавших препарат профилактики, по сравнению с группой принимавших D-маннозу [14].
Другим альтернативным неантибактериальным препаратом для лечения рИМП является Уро-Ваксом®. 4. Уро-Ваксом® содержит лиофилизированную смесь мембранных белков из 18 различных штаммов кишечной палочки. Он увеличивает как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ, стимулируя макрофаги, лимфоциты и повышая уровень циркулирующих эндогенных антител IgA/IgG и уровень IgA в моче. В мета- 5. анализе М. Moussa и соавт. Уро-Ваксом® демонстрировал положительный результат в качестве препарата профилактики рИМП по сравнению с плацебо [15]. N. Aziminia и соавт. провели метаанализ, в котором в группе паци- 6. ентов, принимающих Уро-Ваксом®, отмечено наибольшее снижение частоты рецидивов ИМП по сравнению с плацебо. Эффект был наибольшим спустя три меся- 7. ца по сравнению с шестью месяцами лечения [16]. Еще один метаанализ 11 исследований показал высокую 8. эффективность и безопасность бактериальных лизатов при лечении рИМП [15].
Показатели эффективности D-маннозы в качестве 9.
препарата профилактики рИМП сопоставимы с данными литературы. Что касается Уро-Ваксома®, на сегодняш- 10. ний день не проведено достаточного количества исследований, которые позволяли бы сравнивать эффективность приема двух неантибактериальных препаратов для про- 11. филактики рецидива ИМП, большая часть исследований эффективности данного препарата - плацебо-контроли-руемые. То, что эффективность в группе пациенток, при- 12. нимавших Уро-Ваксом®, ниже по сравнению с двумя другими группами, по нашему мнению, может быть связано с неправильным приемом препарата, а также особенно- 13. стями его механизма действия (Уро-Ваксом® действует не таргетно на бактериальные клетки, а через иммунную систему организма). Не стоит также забывать о наличии биопленок, в которых бактерии могут быть устойчивы 14. к иммунным механизмам защиты хозяина.
Заключение
Таким образом, по результатам проведенного 15.
нами исследования, D-манноза показала высокую эффективность в качестве препарата профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, вызванной E. rnli, наравне с антибактериальным препаратом. 16. Однако для подтверждения полученных результатов необходимы дальнейшие исследования.
Scribano D., Sarshar M., Prezioso C. et al. d-Mannose treatment neither affects uropathogenic Escherichia coli properties nor induces stable FimH modifications. Molecules. 2020; 25 (2): 316.
Terlizzi M.E., Gribaudo G., Maffei M.E. UroPathogenic Escherichia coli (UPEC) infections: virulence factors, bladder responses, antibiotic, and non-antibiotic antimicrobial strategies. Front. Microbiol. 2017; 8: 1566. Kalas V., Hibbing M.E., Maddirala A.R. et al. Structure-based discovery of glycomimetic FmlH ligands as inhibitors of bacterial adhesion during urinary tract infection. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2018; 115: E2819-E2828. Palleschi G., Carbone A., Zanello P.P. et al. Prospective study to compare antibiosis versus the association of N-ace-tylcysteine, D-mannose and Morinda citrifolia fruit extract in preventing urinary tract infections in patients submitted to urodynamic investigation. Arch. Ital. Urol. Androl. 2017; 89 (1): 45-50.
Kyriakides R., Jones P., Somani B.K. Role of D-mannose in the prevention of recurrent urinary tract infections: evidence from a systematic review of the literature. Eur. Urol. Focus. 2021; 7 (5): 1166-1169.
Sihra N., Goodman A., Zakri R. et al. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nat. Rev. Urol. 2018; 15 (12): 750-776. McLellan L.K., Hunstad D.A. Urinary tract infection: pathogenesis and outlook. Trends Mol. Med. 2016; 22: 946-957. Hu X., Shi Y.N., Zhang P. et al. D-Mannose: properties, production, and applications: an overview. Compr. Rev. Food Sci. Food Saf. 2016; 15 (4): 773-785. Sauer M.M., Jakob R.P., Eras J. et al. Catch-bond mechanism of the bacterial adhesin FimH. Nat. Commun. 2016; 7: 10738. Anger J., Lee U., Ackerman A.L. et al. Recurrent uncomplicated urinary tract infections in women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J. Urol. 2019; 202 (2): 282-289. Porru D., Parmigiani A., Tinelli C. et al. Oral D-mannose in recurrent urinary tract infections in women: a pilot study. J. Clin. Urol. 2014; 7 (3): 208-213.
Del Popolo G., Nelli F. Recurrent bacterial symptomatic cystitis: a pilot study on a new natural option for treatment. Arch. Ital. Urol. Androl. 2018; 90 (2): 101. Domenici L., Monti M., Bracchi C. et al. D-mannose: a promising support for acute urinary tract infections in women. A pilot study. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2016; 20 (13): 2920-2925.
Kranjcec B., Papes D., Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial. World J. Urol. 2014; 32 (1): 79-84.
Moussa M., Abou Chakra M., Dellis A. et al. Pharmaco-therapeutic advances for recurrent urinary tract infections in women. Expert Opin. Pharmacother. 2020; 21 (16): 2011-2026.
Aziminia N., Hadjipavlou M., Philippou Y. et al. Vaccines for the prevention of recurrent urinary tract infections: a systematic review. BJU Int. 2019; 123 (5): 753-768.
