CC BY
20
L. A. LAZAREVA
THE PERSPECTIVES OF USAGE OF THE CARDIO-RESPIRATORY SYNCHRONIZATION TEST IN PROGNOSIS OF TREATMENT RESULTS OF THE PATIENTS WITH ACUTE SENSORINEURAL HEARING LOSS
We made an analysis of a complex of correlated indicators, describing the state of regulatory-adaptive system in patients with acute sensorineural hearing loss, based on investigation of the main parameters of the test of cardio-respiratory synchronization and their dynamic changes in the
course of treatment. It was found that the diapason width of the synchronization and time of the synchronization development on the minimal border in the process of treatment of patients with acute sensorineural hearing loss suffer significant changes and this confirms their ability to reflect the dynamics of regulatory-adaptive forces of the body in patients with this pathology. The analysis of selected parameters allowed us to form the criteria of prognostic factors and use them in evaluation of adaptive-compensatory reserves of the body with the correction of the treatment of the hearing loss.
Л. А. ЛАЗАРЕВА
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОБЫ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У БОЛЬНЫХ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ПОРАЖЕНИЯ ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩЕГО АНАЛИЗАТОРА
Кафедра болезней уха, горла и носа Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар
Вопросам этиологии и патогенеза острой нейро-сенсорной тугоухости (ОНТ) оториноларингологами уделяется большое внимание в последние десятилетия в связи с неуклонным ростом больных этой патологией и отсутствием четких представлений о механизмах ее возникновения. Безусловно, снижение или потеря слуха за короткий период времени (что как раз и свойственно этой патологии) дает основание полагать о наличии сдвигов в регуляторно-адаптивных системах организма. Существование пробы сердечнодыхательного синхронизма (СДС), позволяющей дать интегральную оценку этого состояния и обладающей абсолютной неспецифичностью, дает возможность ее использования у этой категории больных (Покровский В. М.,1985-2003).
Нами было проведено клинико-аудиологическое обследование 127 больных ОНТ с параллельным исследованием параметров СДС до начала лечения (не позднее трех суток от начальных проявлений заболевания) и на 10-е сутки (окончание основного курса лечения). Проведенное исследование позволило рассмотреть ряд важных вопросов, значительно расширяющих представление об остром периоде поражения такого важного коммуникативного органа, каким является орган слуха, в преломлении функционирования организма больного в целом.
Сущность пробы СДС и возможность ее реализации у больных в остром периоде поражения звуковоспринимающего анализатора Развитие представлений о нейрорегуляции ритмов сердца привело в последние годы к разработке методики направленного формирования сердечно-дыхательного синхронизма и использованию его параметров в решении ряда теоретических и прикладных проблем.
Первая из прикладных задач, решаемых с помощью пробы СДС, состоит в дифференциальной диа-
гностике аритмий функциональной и органической природы. Вторая, наиболее существенная в контексте проведенной работы, заключается в использовании этой пробы в качестве интегральной оценки состояния регуляторно-адаптационных возможностей (РАВ) организма (Покровский В. М., 2000). Поскольку проба обладает абсолютной неспецифичностью и способна отражать состояние РАВ в различных патологических ситуациях, мы посчитали вполне обоснованным использовать ее у больных острой нейросенсорной тугоухостью (Семенов Ф. В. и соавт., 2003, 2004).
Реализация пробы СДС в работе во многом определилась решением вопроса о возможности использования всей выборки больных, прошедших эту пробу, как единой, т. е. однородной, совокупности обследованных. Этот важный вопрос встал в связи с доказанной в фундаментальной работе В. М. Покровского (2000) зависимости всех параметров СДС от пола и возраста обследуемого.
В составе изученной нами выборке больных с ОНТ были представлены в несколько разной пропорции мужчины и женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Но наличие в цитированной работе В. М. Покровского подробных статистических данных о поле и возрасте как факторах, влияющих на численные значения параметров пробы, освободило нас от громоздкой и непростой работы по определению однородности изученной выборки больных.
В ситуации, когда уже была обоснована наибольшая информативность такого параметра пробы, как ширина диапазона формирования сердечно-дыхательного синхронизма на максимальной и минимальных значениях ЧСС, при которых регистрируется синхронизм, оставалось извлечь из приведенной у В. М. Покровского и соавторов (2000) таблицы общей изменчивости этого параметра те значения, которые
УДК 616.28-008.14-053.81/.84-08-031.81:616.12-008.318
Таблица 1
Средние значения ширины диапазона СДС (в кардиоциклах) у больных разного пола и возраста
Пол Возраст больных t-критерий
20 лет 40 лет
Мужской 13,00±0,42 7,56±0,27 3,2*
Женский 9,2±0,42 7,90±0,56 1,81
■-критерий 1,35 1,05
Примечание: в изученной нами выборке возраст больных колебался в пределах 20-40 лет.
относились к параметрам нашей выборки по возрасту и полу (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, статистически достоверные различия, обнаруженные по ширине СДС, имеют место только между 20- и 40-летними мужчинами ^-критерий 3,2, р<0,05).
Это обстоятельство потребовало специального исследования распределений больных по значению данного параметра в связи с возрастом.
Из рисунка 1 следует, что как женская, так и мужская части изучаемой выборки, судя по гистограмме, показывают распределение по возрасту, близкое к нормальному. В этом есть основание считать выборку однородной и работать с нею как с единым целым. Однако полностью игнорировать различия возраста больных при исследовании основного параметра ширины диапазона синхронизации, по-видимому, не вполне корректно. При разделении всей исследованной выборки больных ОНТ на четыре возрастных интервала: 9-21 год, 22-37 лет, 38-51 год и 52-78 лет, - обнаружена статистически достоверная связь возраста и ширины диапазона. Величина Р-критерия в однофакторном дисперсионном анализе оказалась равной 2,7, р<0,05. Достоверная связь ширины диапазона синхронизации оказалась связана с тем, что в возрастной группе 22-37 лет средняя ширина диапазона синхронизации оказа-
лась несколько меньше - 3,89 синхронных кардиорес-пираторных цикла против 4,57 и 4,84 кардиореспира-торных цикла в трех прочих возрастных группах. Другое дело, что вклад возрастных различий в общую дисперсию по ширине диапазона синхронизации едва достиг 5%. Именно это обстоятельство вопреки формальным статистическим препятствиям и позволило нам игнорировать столь слабые эффекты возраста, исследуя выборку больных ОНТ как однородную.
Первый важный этап в анализе полученных данных об изменчивости параметров пробы СДС состоял в исследовании их корреляционной структуры, т. е. связи каждого из параметров с другими, характеризующими пробу.
Основу структуры корреляции 7 исследованных параметров составила матрица их парных корреляций. В качестве оценки парной корреляции параметров в связи с количественным характером признаков выступал коэффициент корреляции Пирсона.
Представлялось принципиально важным убедиться в том, что корреляционная структура одного и того же комплекса параметров преобразуется за время от дня поступления больного в стационар к 10-му дню после начала интенсивной терапии. Только такое преобразование могло означать, что проба СДС или отдельные ее параметры реагируют на динамику
10,727 19,81!
28,909 38,000 47,091 56,182 65,273
Expected
Normal
Рис. 1. Распределение по возрасту больных ОНТ обоего пола.
Абсцисса - возраст больного; ордината - число больных
0253539190535353535389915353535353535323535353535353535353535353532353
Таблица 2
Матрица парных корреляций параметров СДС для больных ОНТ в день поступления в стационар
Параметры пробы ЧСС Min СДС Max СДС Ширина СДС Min СДС-ЧСС T min T min
ЧСС 1,00 0,76* 0,72* 0,00 0,14 0,02 0,02
Min СДС 0,76* 1,00 0,95* -0,02 0,49* -0,06 0,12
Max СДС 0,72* 0,95* 1,00 0,28* 0,49* -0,06 0,12
Ширина СДС 0,00 -0,02 0,28* 1,00 -0,12 -0,26* 0,49*
Min СДС-ЧСС 0,14 0,54* 0,49* -0,12 1,00 0,01 -0,06
T min 0,02 0,02 -0,06 -0,26* 0,01 1,00 0,16
T min 0,02 -0,02 0,12 0,49* -0,06 0,16 1,00
Примечание: здесь и в табл. 3 ЧСС - частота сердечных сокращений;
Min СДС - минимальная граница СДС в кардиореспираторных циклах; Max СДС - максимальная граница СДС в кардиореспираторных циклах; T - длительность формирования СДС в кардиоциклах;
* отмечена достоверная корреляция на 5%-ном уровне значимости.
Таблица 3
Матрица парных корреляций параметров СДС для больных ОНТ на 10 день
Параметры пробы ЧСС Min СДС Max СДС Ширина СДС Min СДС-ЧСС T min T min
ЧСС 1,00 0,80* 0,57* -0,02 0,09 -0,01 -0,21*
Min СДС 0,80* 1,00 0,87* -0,05 0,56* -0,08 -0,08
Max СДС 0,67* 0,87* 1,00 0,15 0,56* -0,27- 0,22
Ширина СДС -0,02 -0,05 0,15 1,00 -0,01 -0,04 0,19*
Min СДС-ЧСС 0,09 0,56* 0,56* -0,01 1,00 -0,14 0,22
T min -0,01 -0,08 -0,27* -0,06 -0,14 1,00 -0,04
T min -0,21* -0,08 0,22* 0,19* 0,22* -0,04 1,00
регуляторно-адаптивных возможностей организма и в этом смысле может служить интегральной оценкой изменений этого состояния в результате лечения.
Матрицы парных корреляций параметров пробы СДС на 1-й и 10-й дни обследования представлены в таблицах 2 и 3. Уже при первом рассмотрении матриц обращает на себя внимание наличие как сильных положительных (0,95), так и нулевых и достоверно отрицательных связей. Это означает правомерность рассмотрения комплекса параметров СДС как некоторой системы и целесообразность последующего использования многомерных статистических методов для реализации системного подхода к динамике итогов пробы в ходе лечения.
О различии корреляционных матриц можно утверждать даже без каких-то специальных методов анализа. Так, в качестве примера можно указать на отсутствие корреляции (0,02) между ЧСС и длительностью развития СДС на ее максимуме в 1-й день обследования и их достоверно отрицательную корреляцию на 10-й день. Имеют место, естественно, и другие различия.
Однако различия корреляционных структур становятся наиболее очевидными при использовании некоторых методов их специального анализа, например, метода максимального корреляционного пути (Выханду Л. К.,1964), с последующим сопоставлением дендрограмм по А. В. Исачкину и Ю. А. Волч-кову (1984).
C = - У
N
2п,
«(1)+«(2)
где
І. - число совпадающих связей;
n(1)
Л2)
- число связей /-го признака в первом пути; пГ - то же во втором пути;
N - число признаков.
Этот метод позволяет в пределах корреляционной матрицы выявить наиболее сильные связи каждого параметра с некоторыми другими, игнорировав, соответственно, относительно слабые.
Дендрограммы для 1-го и 10-го дней пробы представлены на рисунках 2 и 3.
При сравнении дендрограмм в обеих выделяется относительно тесно скоррелированный блок признаков в составе ЧСС - минимальная граница СДС - максимальная граница СДС - разность минимальная граница и ЧСС. Обшим является также относительно слабая корреляция признаков «ширина диапазона синхронизации» и «длительность развития СДС на минимальной границе» с другими и отрицательная связь параметра длительности развития синхронизации на минимальной границе с прочими параметрами пробы.
Вычисление коэффициента сходства дендрограмм дало величину 0,60. Если учесть, что этот коэффициент варьирует в пределах от 0 (дендрограммы полностью различны) до 1 (тождественны), найденное сходство следует считать средним. Иными словами
Рис. 2. Максимальный корреляционный путь параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма в день поступления больного в стационар
Рис. 3. Максимальный корреляционный путь параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма на 10-й день пребывания больного в стационаре
преобразование итогов пробы за 10 дней интенсивной терапии не вызывает сомнений, и вопрос об ее способности отражать динамику состояния регуляторно-адаптивных возможностей организма у больных данной нозологии решается положительно.
Итоги основных параметров пробы СДС у больных острой нейросенсорной тугоухостью в зависимости от этиологии В ранее проведенных исследованиях сердечнодыхательный синхронизм предъявил себя как проба, отражающая состояние адаптивно-компенсаторной системы человека, и изменения его параметров не зависели от специфики патологии, вызвавшей эти нарушения (Покровский В. М., Потягайло Е. Г., Абушке-вич В. Г. и др., 2000-2003). Тем не менее нам представилось интересным все же рассмотреть это заключение на примере больных ОНТ.
Как уже было отмечено выше, причины, вызывающие поражение звуковоспринимающего анализатора,
отличаются большим многообразием. После описанного объединения групп больных ОНТ по этиологическому признаку мы посчитали достаточным рассмотреть только основной параметр пробы для проверки высказанного предположения о его зависимости от этиологии ОНТ. Данные по ширине диапазона синхронизации представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы, ширина диапазона синхронизации как основного параметра СДС не выявила статистически достоверной корреляции с этиологией ОНТ. Это, с одной стороны, подтверждает неспецифичность пробы в целом. С другой, и это не менее важно в контексте проведенного исследования, дает основание высказать предположение о состоянии адаптивно-компенсаторной системы больных с поражением звуковоспринимающего анализатора.
Действительно, теперь уже с позиций общих физиологических механизмов реагирования адаптивнокомпенсаторной системы больных, как было показано
Таблица 4
Ширина диапазона синхронизации у больных ОНТ различной этиологии
Группы по этиологии Ширина диапазона СДС Число больных
1 -й день 10-й день Разность
ОРВИ 6,1±0,82 11,7±3,61 4,5±1,85 29
Средний отит 8,2±1,4 12,1 ±6,48 3,9±3,32 9
Стресс 4,1±1,48 8,9±3,24 3,8±1,82 36
Травма 6,6±1,67 10,1 ±7,34 2,5±4,19 7
Неясной этиологии 5,8±0,65 12,7±2,87 7,9±1,47 46
Всего больных 1 27
Таблица 5
Ширина диапазона СДС у больных ОНТ с различным сроком начала лечения
от первичных проявлений заболевания
Группы по срокам начала терапии Ширина диапазона СДС Число больных
1-й день 10-й день Разность
Первые 3 дня 9,0±0,91 11,8±4,31 1,8±2,20 20
До 10 дней 8,2±0,57 12,5±2,70 4,5±1,34 51
Более 10 дней 6,6±0,75 12,3±3,58 4,7±2,32 29
1 месяц 5,4±0,78 11,5±3,70 8,1±2,99 27
Всего больных 127
Таблица 6
Ширина диапазона СДС у больных ОНТ с одно- и двусторонним процессом
Группы по локализации процесса Ширина диапазона СДС Число больных (п=127)
1 -й день 10-й день Разность
Односторонний 7,5±0,49 14,5±2,12 7,0±1,09 81
Двусторонний 6,8±0,65 10,1 ±2,82 2,3±1,44 46
Таблица 7
Ширина диапазона СДС у больных ОНТ с различными показателями восприятия разговорной речи
Группы по восприятию разговорной речи Ширина диапазона СДС Число больных
1 -й день 10-й день Разность
ШР до 3 м: РР более 6 м 10,8±1, 2 15,2±5,10 4,4±2,61 14
ШР от 3 до 0,5 м: РР около 6 м 8,4±0,58 15,8±2,62 7,4±1,34 53
ШР от 0,5 до 0 м: РР от 3 до 1 м 8,0±0,59 11,9±2,67 2,9±1,37 52
ШР 0 м: РР 0 м: крик у раковины 3,2±1,40 8,7±6,36 5,5±3,25 9
Всего больных 127
ранее в клинико-иммунологических исследованиях, фиксируется сходство реакций организма в условиях утраты важной коммуникационной связи с окружающей средой.
Итоги исследования связи параметров сердечно-дыхательного синхронизма и клинических проявлений ОНТ Поскольку, как уже было упомянуто ранее, основным параметром пробы СДС, отражающей в полной мере адаптивно-компенсаторную систему, признана ширина диапазона синхронизации, мы посчитали возможным рассмотрение только этого показателя у больных ОНТ с различными клиническими вариантами.
Несомненно, что длительность угнетения у больных ОНТ такой важной физиологической функции, как функция слуха, не может не найти отражения на адаптации больного. Проведенный статистический анализ ширины диапазона синхронизации и этого фактора выявил достаточно сильную связь. Это дает основание учитывать этот факт при формировании индивидуальной схемы лечебных мероприятий в направлении увеличения нейроста-
билизаторов при длительности процесса более 10 дней (табл. 5).
Видно, что в группах больных, где имело место более длительное угнетение слуховой функции, ширина диапазона синхронизации наименьшая. Но в то же время у этой категории больных ОНТ имеет место самая большая разность в показаниях этого параметра между 1-м и 10-м днями (8,1 ±2,99 синхронных кардиореспи-раторных цикла). Несмотря на то что, как было показано раньше, у больных, лечение которых начато в сроки около месяца от первичных проявлений заболевания, результат терапии самый низкий и в адаптивно-компенсаторной системе наблюдается стабилизация.
В ситуации, когда проводился статистический анализ показателя ширины диапазона синхронизации у больных с одно- и двусторонним процессом поражения звуковоспринимающего анализатора, выявлена вполне определенная зависимость. У больных с двусторонним процессом не только имеется меньший диапазон синхронизации в начале исследования (6,8±0,65 синхронных кардиореспираторных цикла), но и его расширение на 10-е сутки происходит более медленно (табл. 6).
При рассмотрении ширины диапазона синхронизации и степени снижения слуха у больных ОНТ (табл. 7) имеет место вполне обоснованная возможность утверждать, что при выраженных изменениях слухового анализатора происходит угнетение адаптивно-компенсаторной системы (ширина диапазона синхронизации у больных с 4-й степенью - 3,2±1,40 синхронных кардиореспираторных цикла против 10,8±1,12 с первой).
Несмотря на то что в результате проведенного лечения у больных ОНТ с 4-й степенью снижения слуха происходит расширение диапазона синхронизации на 5,5±3,25 кардиореспираторных цикла, к 10-му дню исследования этот показатель не достигает нормы. При сопоставлении этого факта и результатов терапии у больных с 4-й степенью можно говорить о сочетанном отражении состояния слуховой функции и адаптации у этой категории больных.
В группах больных с 1-й, 2-й и 3-й степенью тугоухости, зафиксированной при первичном исследовании больных ОНТ, наблюдается вполне закономерное отражение адаптации по показателям пробы: наибольшее значение ширины диапазона синхронизации у больных с 1-й степенью, примерно одинаковые значения с 2-й и 3-й степенями.
Расширение диапазона синхронизации произошло у всех больных ОНТ. Максимальный показатель разности наблюдался у больных со 2-й степенью -7,4±1,34 синхронных кардиореспираторных цикла. К 10-му дню значения ширины диапазона синхронизации достигли средних показателей нормы во всех группах, кроме больных с 4-й степенью тугоухости.
Таким образом, по итогам анализа комплекса коррелированных показателей, характеризующих состояние регуляторно-адаптивной системы больных ОНТ, ее динамических изменений в ходе лечения, могут быть сделаны следующие заключения:
- значения основных параметров пробы СДС в процессе лечения больных ОНТ претерпевают значительные изменения, что служит достоверным подтверждением их способности отражать динамику регуляторно-адаптивных возможностей организма у больных этой нозологией;
- этиологический фактор не влияет принципиально на состояние адаптивно-компенсаторной системы у больных ОНТ в остром периоде; этот факт дает основание рассматривать патофизиологические процессы в центральной нервной системе у этих больных как неспецифические;
- связь основных параметров пробы СДС со сроком начала лечения заболевания, одно- и двусторон-ностью процесса, степенью поражения дает основание утверждать, что эти и другие клинические показатели способны существенно влиять на состояние адаптивно-компенсаторной системы больных ОНТ;
- анализ основных параметров СДС позволяет утверждать, что на начальном этапе заболевания у больных ОНТ присутствует доминантный очаг в центральной нервной системе, подчиняющий адаптивно-компенсаторные структуры организма. В процессе проводимого антиневритического лечения эта зависимость значительно уменьшается, и можно предполагать некоторую стабилизацию в регуляторно-адаптивной системе;
- расширение диапазона синхронизации, сочетающееся с укорочением длительности развития СДС на минимальной границе за 10-дневный период проведения лечебных мероприятий, является подтверждением нивелирования первоначального очага возбуждения в центральной нервной системе, присущего острой фазе ОНТ;
- основными параметрами пробы СДС, которые следует учитывать при прогнозе исхода течения ОНТ, является ширина диапазона синхронизации и длительность развития СДС на минимальной границе.
Поступила 20.07.2006 ЛИТЕРАТУРА
1. Боровиков В. П., Боровиков И. П. Дисперсионный анализ. М., 1997. С. 432.
2. Лакин Г. Ф. Биометрия. М., 1990. С. 352.
3. Константинова Н. П., Морозова С. В., Малявина У. С. Острая нейросенсорная тугоухость // Вестник оториноларингологии. 2001. № 5. С. 5-12.
4. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Дашковский А. И., Шапиро С. В. Возможность управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания // Докл. АН СССР. 1985. Т. 283, № 3. С. 738.
5. Покровский В. М., Абушкевич В. Г. и др. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека. 2002. Т. 28. № 6. С. 101-103.
6. Потягайло Е. Г., Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторноадаптивных возможностей организма ребенка // Физиология человека. 2003. Т. 29, № 1. С. 59-63.
7. Семенов Ф. В. Шульгатая Ю. Л. Объективный метод оценки регуляторно-адаптивной системы у больных острой нейросенсор-ной тугоухостью с различными типами темперамента// Российская оториноларингология. 2004. № 3. С. 116-119.
8. Семенов Ф. В., Лазарева Л. А., Шульгатая Ю. Л. Оценка адаптивно-приспособительных систем у больных острой нейросенсор-ной тугоухостью по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма // Материалы 1-го национального конгресса аудиологов. Суздаль, 2004. С. 170.
9. Alternative View on the Mechanism of Cardiac Rhithmogenesis. Heart, Lung Circ. 2003. Vol. 12. Issue 1. P. 18-24.
L. A. LAZAREVA
THE EVALUATION OF THE CARDIORESPIRATORY SYNCHRONIZATION TEST IN PATIENTS WITH ACUTE SENSORINEURAL HEARING LOSS
The investigation of the cardiorespiratory synchronization test in the process of treatment of patients with acute sensorineural hearing loss revealed a certain correlation of dynamic changes of the parameters. The absence of statistically significant correlation of changes of cardiorespiratory parameters with etiological factor confirms the hypothesis about non-specific pathophysiological process in the central nervous system in patients with this disease. The linkage of main cardiorespiratory parameters with the length of the disease, on-sided or both-sided nature, and the degree of lesion, makes it possible to state that these and other clinical features are able to considerably influence the status of adaptive-compensatory system of these patients in the acute period of sensorineural hearing loss.
