CC BY
40
УДК 616.25-002.3-08
А.н. Плеханов 2 , И.В. Николайчук 1
оценка эффективности применения препарата «бализ-2» в комплексном лечении острой эмпиемы плевры
1ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (Улан-Удэ) 2 Бурятский филиал Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН
(Улан-Удэ)
В данной статье приведены результаты комплексного лечения острой эмпиемы плевры у 66 больных. Во всех наблюдениях имелась эмпиема плевры, нетравматического характера. Положительные результаты, лечения больных с данной патологией отмечены, у пациентов, которым, в комплекс лечения включали внутриплеврально препарат. «Бализ».
Ключевые слова: эмпиема, диагностика, лечение
efficiency of “baliz” preparation in complex treatment of acute pleural empyema
A.N. Plekhanov 2, I.V. Nikolaychuk 1
1 Buryat State university, Ulan-Ude 2 Buryat Branch of Scientific Center of Reconstructive Surgery SB RAMS, Ulan-Ude
The article presents the results of complex treatment of empyema pleuras in 66 patients. In all cases pleural empyema of non-traumatic character was observed. Positive results are marked, in patients underwent complex treatment which, included, intrapleural introduction of preparation «Baliz».
Key words: empyema, diagnostics, treatment
Хирургия и терапия нагноительных заболеваний легких и плевры прошли непростой путь с глубокой древности и далеко не завершенный сегодня [1]. С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность этой патологии не уменьшилась, но улучшились результаты лечения и прогноз [2, 5]. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность [4]. Традиционными методами лечения острой эмпиемы плевры остаются плевральная пункция, дренирование плевральной полости дренажами, локальное введение ферментов, антибиотиков, антисептиков, ингибиторов протеолиза и фибринолиза [6]. В практику внедряются новые антисептики, дезинфектанты, антибактериальные и иммунотропные лекарственные препараты, методы физического и электрохимического воздействия на инфицированную плевральную полость. Однако результаты лечения гнойных осложнений со стороны плевральной полости в широкой практике заметно не улучшаются, даже в специализированных центрах [9, 10].
Среди прочих причин отсутствия заметного улучшения результатов лечения гнойно-воспалительных плевральных осложнений следует отметить увеличение доли их затяжных форм, не поддающихся стандартной антибиотикотерапии из-за поливалентной устойчивости микроорганизмов к применению антимикробных препаратов и роста их агрессивности, а также — увеличение числа лиц с иммунодефицитным состоянием [3, 7, 8].
Цель работы: оценить эффективность использования препарата «Бализ-2» в комплексной терапии острой эмпиемы плевры.
материал и методы
Обобщен опыт лечения 66 больных с острой неспецифической эмпиемой плевры (ОНЭП) без бронхиального свища в возрасте от 24 до 69 лет. Все больные были разделены на 2 группы: основная — пациенты, в комплексном лечении которых использовалась локальная обработка плевральной полости препаратом «Бализ-2» (36 наблюдений), и контрольная (30 наблюдений) — больные, которым применялась стандартная терапия ОНЭП. У всех пациентов развитие гнойного процесса характеризовалось бурной системной воспалительной реакцией организма.
Наиболее частыми причинами ОНЭП были острый абсцесс и гангрена легкого (49,9 %), плевропневмония (10,2 %), травмы грудной клетки (9,6 %). Реже причинами ОНЭП были стафилококковая деструкция легких (1,4 %) и острый медиастинит (0,6 %). Всем больным выполняли рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки для установления локализации, размеров и конфигурации гнойника. Проводили бактериологическое и цитологическое исследование пунктата из плевральной полости. Иммунологическим методом определяли содержание 1дМ и IgG в сыворотке крови.
Проведенные нами исследования показали, что из 98 выделенных штаммов микроорганизмов основной процент занимают представители аэробного и факультативно-анаэробного спектра. Они составили 79 (80 %) выделенных штаммов. Несколь-
анаэробы стафилококки стрептококки энтеробактерии прочие
рис. 1. Виды микроорганизмов, высеваемые из пунктата плевральной полости.
ко реже встречались представители облигатных анаэробов — 19 (20 %) штаммов.
Как видно из рисунка 1, основное количество выделенных штаммов микроорганизмов пришлось на стафилококки (26,5 %) и энтеробактерии (29,5 %).
Из выделенных штаммов стафилококка наибольший процент составили плазмокоагулазоотрицатель-ные стафилококки (65,3 %), более половины из которых составил St. epidermidis. Плазмакоагулазополо-жительные стафилококки выявлялись значительно реже и особой роли в этиологии стафилококковой инфекции у пациентов с ОНЭП не играли.
Энтеробактерии были представлены преимущественно рода Proteus (72 %). Остальные энтеробактерии высевались в незначительном проценте случаев. Kl. pneumoniae не играла ведущей роли в этиологии ОНЭП.
Общая антибактериальная терапия применена у всех больных при наличии клинических и рентгенологических признаков заболевания. Она проводилась с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, причем начинали ее с эмпирической схемы до получения результатов бактериологического исследования. Из антибиотиков применяли цефалоспорины III — IV поколения в сочетании с метронидазолом и профилактическим применением дифлюкана.
В целях мобилизации защитных сил организма, нейтрализации микробных токсинов применяли специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику (гипериммунную антистафилококко-вую плазму по 100 — 150 мл через 2 суток, стафилококковый анатоксин подкожно в дозе 0,5—1 мл через 2 — 3 суток и стафилококковый бактериофаг, Т-активин, тималин и тимоген).
При гиперергической реакции (длительном течении заболевания, вялотекущих или деструктивных изменениях в легких) назначали высококалорийное питание, переливание белковых препаратов, анаболические гормоны и высокие дозы витаминов различных групп.
Для коррекции волемических расстройств и дезинтоксикации организма назначали инфузионную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, а при наличии анемии — и гемотрансфузию.
Обязательным компонентом комплексного лечения ОНЭП считаем интенсивное местное лечение, направленное на аспирацию гнойного экссудата, борьбу с микробным загрязнением стенок полости, устранение остаточной полости за счет образования грануляционной ткани и эластичности тканей грудной клетки. Небольшие гнойники (до 200 — 300 мл) санировали при помощи плевральной пункции. Показанием к дренированию плевральной полости считали значительный объем гнойника, наличие признаков несостоятельности легочной ткани. Дренажную трубку подключали к вакуумным устройствам. Внутриплеврально вводили антибиотики и протеолитические ферменты (трипсин, фибринолизин, рибонуклеаза, химотрипсин, химопсин) для разжижения экссудата и проведения так называемой биохимической декортикации легкого (контрольная группа).
В основной группе больных в комплексной терапии внутриплеврально вводили «Бализ-2». Критерием эффективности санации являлось уменьшение количества отделяемого из полости, уменьшение количества сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в экссудате, увеличение количества лимфоцитов, снижение уровня 1дМ в сыворотке крови. Изолированное введение антибиотиков в полость, стенки которой покрыты фибринозными наложениями, было нецелесообразным.
Препарат «Бализ-2» представляет собой сумму глюконовых кислот: глюконовую, 2,5-дикетоглю-коновую, 5-кетоглюконовую, 2-кетаглюконовую и коменовую кислоты. Он обладает бактерицидным и стимулирующим действиями. В настоящее время «Бализ-2», «Бализ-В», суппозитории «Бализ» и мазь «Бализ-М» производится в ООО «Кубанская научно-производственная лаборатория физиологически активных веществ» (г. Краснодар).
Проводилось детальное изучение раствора «Ба-лиз-2» и суппозиториев «Бализ», разрешенных к применению в широкой медицинской практике Минздравом РФ.
Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v. 6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента.
результаты и их обсуждение
Проведенное исследование показало ряд преимуществ применения комплексного лечения с использованием препарата «Бализ-2» по сравнению со стандартной методикой лечения эмпиемы плевры. При этом отмечено более раннее купирование явлений эндогенной интоксикации, а также ускорение исчезновения клинических проявлений. Так, после начала лечения достоверно раньше других симптомов происходило снижение температуры тела ниже 38° и далее вплоть до ее нормализации, причем в основной группе это происходило в 2,2 раза быстрее, чем в контрольной группе.
В 2,8 раза быстрее купировалась боль в грудной клетке, что свидетельствовало об уменьшении раздражения париетальной плевры и в целом указывало на более благоприятное течение воспалительного процесса у больных этой группы.
Механизм более раннего купирования плевральных болей связан с противовоспалительным, антиэкссудативным действием, уменьшением интерстициального отека и, соответственно, воспалительных изменений в париетальной плевре под воздействием препарата «Бализ-2». В 2 раза быстрее в основной группе исчезали слабость, одышка, что свидетельствовало не только о более благоприятном течении воспалительного процесса, но и о более быстром снижении уровня интоксикации организма больного.
С высоким уровнем статистической достоверности у больных основной группы происходило исчезновение кашля. Более раннее исчезновение
кашля является интегральным показателем благоприятного течения воспаления, так как связано, с одной стороны, со снижением раздражения рецепторов крупных бронхов прогрессивно уменьшающей количеством присутствующей в их просвете мокроты, а с другой- с уменьшением интерстициального отека бронхиальной стенки на фоне проводимой терапии. В два раза быстрее происходило в основной группе исчезновение аускультативной картины эмпиемы плевры, чем у больных контрольной группы, что свидетельствовало о значительно более раннем разрешении воспалительных процессов в плевре и купировании воспалительного процесса в целом на фоне стимуляции интерстициального дренажа и повышения иммунного статуса организма.
В результате воздействия препарата «Бализ-2» у больных с ЭП активность воспалительной реакции снизилась более значимо, чем в контрольной группе. Отсутствие значимых различий показателей содержания лейкоцитов, альбуминов после лечения, по-видимому, связано с исходно низкими значениями этих показателей. У больных группы сравнения значимого снижения лабораторных показателей воспаления не выявлено. Однако столь значимое повышение а2-глобулинов (ДИ — 8,0 — 8,4; рр = 0,0015) уже говорит о непосредственном воздействии данного препарата.
Таким образом, противовоспалительное действие комплексного лечения пациентов группы наблюдения с использованием препарата «Бализ-2» более выражено, чем в группе сравнения. Клеточный иммунитет у больных с ЭП характеризовался снижением количества лейкоцитов и тенденцией к повышению количества лимфоцитов, что свидетельствует о повышении интенсивности развития специфической реакции иммунной системы. Среди показателей гуморального иммунитета наиболее значимо было содержание иммуноглобулина G, что может косвенно свидетельствовать об иммуномодулирующем действии исследуемого препарата (табл. 1).
Динамика лабораторных и отдельных иммунных показателей у больных с острой эмпиемой плевры при дренировании плевральной полости (M ± m)
Таблица 1
Показатели Лейкоциты Лимфоциты Т-лимфоциты В-лимфоциты Иммуноглобулины
А G M
Норма 6386 ± 52 19,5 ± 0,1 63,4 ± 0,14 9,8 ± 0,15 2,4 ± 0,1 12,5 ± 0,3 1,21 ± 0,1
Исходные показатели 12138±123 20,5 ± 0,2 54,7 ± 0,13 8,5 ± 0,15 2,05 ± 0,1 9,72 ± 0,1 1,24 ± 0,1
р1-2 0,001 0,021 0,36 0,35 0,0023 0,0020 0,02
Контрольная группа 8869 ± 91 29,5 ± 0,4 56,4 ± 0,14 8,5 ± 0,11 2,11 ± 0,1 10,12 ± 0,3 1,31 ± 0,1
Р1-3 0,052 0,0015 0,035 0,0031 0,052 0,0013 0,051
Р2-3 0,024 0,0023 0,052 0,042 0,067 0,36 0,68
Основная группа 5109± 120 32,8 ± 0,15 61,6 ± 0,18 8,4 ± 0,12 2,08 ± 0,9 12,66 ± 0,6 1,34 ± 0,1
Р1-4 0,052 0,0018 0,0052 0,0026 0,0021 0,83 0,021
Р2-4 0,0015 0,0021 0,0026 0,0032 0,56 0,0035 0,0032
Р3—4 0,0012 0,08 0,032 0,06 0,05 0,0013 0,05
до через 2 часа к концу 1-й 3-я неделя 4-я неделя 6-я неделя 7-я неделя
торакоцентеза недели
рис. 2. Динамика изменения размеров плевральных полостей при эмпиеме плевры в ходе лечения.
Таблица 2
Динамика объема гнойной полости при остром течении ЭП по результатам рентгеноконтрастной
фистулографии
Сроки наблюдения Основная группа Контрольная группа
7-14-е сутки* 1,8 ± 0,9** 1,6 ± 1,2
14-21-е сутки 6,2 ± 1,1 1,2 ± 0,2
21-28-е сутки 2,9 ± 0,4 0,8 ± 0,2
примечание: * - сутки после дренирования полости эмпиемы, ** - % уменьшения/сутки.
Таблица 3
Эффективность лечения больных c ОНЭП (M ± m) %
Группы больных Исходы заболевания
полное выздоровление клиническое выздоровление хронизация процесса летальный исход
абс. % абс. % абс. % абс. %
Основная группа (п = 36) 20 55,5 13 36,1 2 5,5 1 2,7
Контрольная группа (п = 30) 9 30 10 33,3 8 26,6 3 10
Рі—2 РF = 0,012 Рі= = 0,035 РF = 0,001 РF = 0,002
Клиническая эффективность препарата «Ба-лиз-2» проявилась уменьшением средней длительности ЭП от 31 до 39 суток в основной группе против 50,6 — 62,1 суток соответственно в контрольной группе. Полная облитерация полости отмечена у всех пациентов основной и у 95 % контрольной группы. Нами установлено, что уже через 2 часа после торакоцентеза и установки дренажей гнойный очаг в плевральной полости сокращается почти в 2 раза.
Клиническая эффективность лазеротерапии проявилась уменьшением средней длительности ЭП от 31 до 39 суток в основной группе против 50,6 — 62,1 суток соответственно в контрольной группе. Полная облитерация полости отмечена у всех пациентов основной и у 95 % контрольной группы. Нами установлено, что уже через 2 часа после торакоцентеза и установки дренажей гнойный очаг в плевральной полости сокращается почти в 2 раза, что показано на рис. 2.
В табл. 2 приведена динамика уменьшения объема гнойной полости при ОНЭП.
Из таблицы видно, что в основной группе более значимо происходило уменьшение гнойной полости.
Эффективность комплексного лечения острой неспецифической эмпиемы плевры приведена в таблице 3.
Из приведенных данных видно, что в основной группе полное выздоровление больных наступило в 55,5 %, тогда как в контрольной группе — у 30 % больных. Необходимо отметить достоверную разницу в хронизации процесса, который чаще наблюдался в контрольной группе больных. В этой же группе наблюдалась и наиболее высокая летальность пациентов.
Рентгенологические изменения в легких при выписке больных (плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, запаянные
синусы) были минимальными, у больных, которым комплексное лечение не применяли, такие изменения были более выраженными.
выводы
Разработанный комплекс лечебных мероприятий с применением препарата «Бализ-2» позволяет повысить эффективность лечения острой эмпиемы плевры у 91,6 % больных, снизить процент летальности больных до 2,7 %.
литература
1. Абрамзон О.М., Бухарин О.В., Курлаев П.П. Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры под контролем факторов персистенции микроорганизмов // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, № 4. - С. 13-17.
2. Алексеева М.Е., Павлюченков М.Г., Да-берха М. Плазмаферез в комплексном лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры // Грудная хирургия. - 1989. -№ 1. - С. 59-62.
3. Григорьев Е.Г. Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого // 50 лекций по хирургии. - М., 2003. - С. 351 -363.
4. Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легкого // Русс. мед. журнал. — 2001. - Т. 9, № 3-4. - С. 103-105.
5. Хирургия легких и плевры: рук. для врачей / под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. - Л.: Медицина, 1984. - 384 с.
6. Неймарк И.И. Эфферентная терапия в комплексном лечении гнойно-деструктивных процессов в легких // Грудная хирургия. - 1990. -№ 12. - С. 71-74.
7. Konishi M., Yoshimoto E. Use of pedicled omental flap in treatment of empiema // Ann. thorac. Surg. - 2006. - Vol. 50. - P. 435-439.
8. Mathis G., Blank W., Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients // Chest. - 2005. - Vol. 128, N 3. - P. 1531-1538.
9. Rahman N.M., Chapman S.J., Davies R.J. The approach to the patient with a parapneumonic effusion // Clin. Chest. Med. - 2006. - Vol. 27, N 2. -Р. 253-266.
10. Schiza S.E., Antoniou K.M., Economidou F.N. Pharmacotherapy in complicated parapneumonic pleural effusions and thoracic empyema // Pulm. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 18, N 6. - Р. 381 -389.
сведения об авторах
Плеханов Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Бурятского филиала Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (670000, г Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а; тел.: 28-35-03, 23-23-60; e-mail: plehanov.a@mail.ru)
НиколайчукИгорь Владимирович - аспирант кафедры факультетской хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (670000, г. Улан-Удэ, ул. Смолина, 24а; тел.: 28-22-26)
