CC BY
29
безусловно, являлось благоприятным признаком, свидетельствующим о снижении воспалительного процесса.
Таким образом, быстрая ликвидация патогенной микрофлоры, использование в комплексной терапии
гнойно-воспалительных осложнений длинных трубчатых костей антиоксидантов и иммуномодуляторов позволяет в короткие сроки подготовить больного к реконструктивно-восстановительным операциям и сократить пребывание больных в стационаре.
А.И. Чирьев1. A.A. Чирьев2
РАННИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ
1Сибирский государственный медицинский университет (Томск) 2Областная клиническая больница (Томск)
Отморожения в общей структуре травматологических повреждений в районах Сибири и Крайнего Севера составляют от 6 до 17 % (Бакычаров Я.П. и др., 1977; Кичанов В.А. и др., 1999). Традиционные подходы к лечению отморожений показали свою несостоятельность вследствие невозможности предотвращения прогрессирования ишемического повреждения тканей, обуславливающего развитие деструкции сегментов конечностей.
Целью настоящего исследования явилось определение показаний к проведению декомпрес-сивных фасциотомий в раннем реактивном периоде холодовой травмы.
Нами обследовано и пролечено 113 больных (исследуемая группа 28 пациентов) с отморожениями сегментов конечностей 2 — 4 ст., поступивших в стационар в реактивном периоде холодовой травмы. В контрольной группе, помимо рутинных исследований, определяли величины внутритканевого давления (ВТД) сконструированным нами прибором (Патент РФ №2161439 от 10.01.99 г.). Состояние тканевого кровотока оценивали по данным сцин-тиграфии. Уровень интоксикации рассчитывали по лейкоцитарному уровню интоксикации (ЛИИ).
У всех пациентов исследуемой группы нашли повышение ВТД в пораженных сегментах конечностей. Величины ВТД коррелировали со степенью отморожения и составили при 2 ст. — 7,14 ± 0,29, при 3 ст. - 40 ± 5,75, при 4 ст. - 54,3 ± 3,1 мм рт. ст. При ВТД в 30 и более мм рт.ст. не происходило накопления радиофармпрепарата в пораженных сегментах, что свидетельствовало о полном прекращении кровотока. ЛИИ при 2 ст. отморожений на 70 % превышал значения нормы, а при 3-4 ст. превышал последнюю в 2-2,5 раза. Повышение ВТД выше 30 мм рт. ст. служило абсолютным показанием для проведения деком-прессивной фасциотомии поврежденных сегментов. Декомпрессия способствовала восстановлению гемодинамики, что подтверждалось контрольной сцинтиг-рафией. ЛИИ при этом снижался в 1,5 раза быстрее, чем в группе сравнения. Восстановление микроциркуляции приводило к сокращению зоны ишемии, предотвращало развитие гангрены.
Знание величин ВТД позволяет объективно оценивать степень отморожения, является абсолютным показанием к проведению ранних оперативных вмешательств, способствует улучшению результатов лечения.
A.B. Жарников, О.Д. Очиров, А.Н. Плеханов
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ ПРОДЛЕННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Отделенческая клиническая больница ст. Улан-Удэ (Улан-Удэ) Бурятский государственный университет (Улан-Удэ) Бурятский филиал НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Улан-Удэ)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительное изучение клинической фармакологии местных анестетиков, применяемых при спинальной анестезии у больных с травмами нижних конечностей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования были выполнены у пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу травм нижних конечностей. Возраст их составил от 17 до 76 лет. Все больные были оперирова-
ны в условиях сбалансированной регионарной анестезии на основе продленной спинальной блокады с сохраненным самостоятельным дыханием (Fi02 = 0,4).
Пункцию и катетеризацию спинального пространства выполняли на уровне L2 — L3 с использованием стандартной техники и одноразовых наборов для продленной спинальной анестезии фирмы «Portex». В качестве местных анестетиков использовали следующие анестетики: 2% раствор лидокаина гидрохлорида в дозе 60 — 80 мг в 1-й группе, бупивакоин 0,5% (маркаин спинал® AstraZeneca) — во 2-й группе, и ропивакаина гидрохлорид (наропин® AstraZeneca) в дозе 15 — 25 мг — в 3-й группе. После проверки правильности установки катетера и его проходимости начинали вводить установленную дозу местного анестетика.
Фармакологическую активность препаратов оценивали по шкале эффективности обезболивания «ВАШ». Развитие сенсорной блокады оценивали по тесту «pin prick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражения иглой).
Для оценки моторной блокады использовали шкалу Р. Bromaqe. Моторный блок считали полным при невозможности пациента сгибать ногу в тазобедренном суставе, разгибать в коленном суставе и выполнять подошвенное сгибание большого пальца стопы (3 балла). При сохранении подошвенного сгибания стопы оценка составляла 2 балла, при возможности активных движений в коленном суставе — 1 балл. Сохранение активной подвижности во всех трех суставах рассматривали как отсутствие моторной блокады — 0 баллов. Исходные гемодинамичес-кие показатели — АД систолическое, АД диас-толическое и ЧСС — регистрировали аппаратом отечественного производства «Triton». Насыщение гемоглобина кислородом Sa02 % регистрировали пульсоксиметром «Triton». Все эти данные как показатели развития симпатической, сенсорной и моторной блокады каждые 5 минут заносили в протокол.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все изученные местные анестетики являются высокоэффективными препаратами, однако в клинической картине развития и поддержания спинальной анестезии имеются определенные различия.
Основным недостатком лидокаина считается короткая и не всегда предсказуемая продолжительность действия (45 — 90 минут). Длительность же оперативных вмешательств чаще в среднем составляет 1,5 — 2 ч, что превосходит действия анестезии. Эта проблема решается с переходом на внутривенную анестезию, реже на ЭТН (эн-
дотрахеальный наркоз), что составляет дополнительные технические трудности.
Главным недостатком бупивакаина является его кардиотоксичность, лидокаина — способность вызывать обратимое повреждение нервных волокон. Нейротоксичность лидокаина была обнаружена относительно недавно и сразу перевела этот препарат из группы «беспроблемных» в категорию «подозрительных» с заметным охлаждением отношения к нему.
Учитывая продолжительность оперативных вмешательств (2 — 2,5 ч), дальнейшее обезболивание в послеоперационном периоде наиболее эффективным местным анестетиком считается Бупивакаин (Маркаин Спинал®), основным достоинством которого является большая продолжительность фазы операционной анестезии — 7 — 10мин., а миорелаксации — 10 — 15 мин. после введения препарата. По сравнению с лидокаином он отличается продолжительным действием и способен сохранять качественную аналгезию при уменьшении концентрации. При этом степень моторной блокады снижалась.
Основным недостатком Бупивакаина является его токсическое действие на сердце при случайном внутривенном попадании.
В последние годы нами стал применяться ро-пивакаин (наропин®). До недавнего времени Ро-пивакаин не существовал в форме для спинального применения.
При исследовании анальгетической силы ропивакаина в сравнении с бупивакаином, исполь-звали шкалу «ВАШ». В равных концентрациях оба препарата оказали сходное действие. В то же время, моторная блокада создаваемая препаратом наропином® менее продолжительная и интенсивная. С практической точки зрения это означает, что наропин® обезболивает так же эффективно, как и бупивакаин, но в меньшей степени блокирует двигательную функцию, что с успехом применялось с целью предоперационного обезболивания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Качественная и количественная оценка трех изученных анестетиков при субарохноидальном применении и дальнейшем послеоперационном обезболивании через спинальный катетер показала, что наиболее эффективным является ропи-вакаин, так как он имеет хорошую переносимость, обеспечивает купирование боли при минимальной моторной блокаде, имеет меньшую токсичность, прежде всего в отношении миокарда. Последнее обстоятельство может иметь решающее значение при выборе местного анестетика при длительных и травматических вмешательствах.
