CC BY
21ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ COVID-2019 НА БАЗЕ КГП НА ПХВ ПОЛИКЛИНИКА №4 Г.
ПАВЛОДАР
Байгалиев А.А.
Научный руководитель к.м.н. зав. кафедры СПДПФ НАО «МУС»
Ахметов А.С. Научный консультант
доктор PhD, доцент кафедры Общественного здравоохранения ПФ НАО «МУС»
Маматова Д.М. Главный исследователь резидент реабилитолог 1 года обучения
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF THE USE OF COMPLEX MEDICAL REHABILITATION ON THE FUNCTIONAL PARAMETERS OF THE RESPIRATORY SYSTEM IN
PATIENTS WHO UNDERWENT COVID-2019 ON THE BASIS OF THE MUNICIPAL STATE ENTERPRISE (MSE) ON THE RIGHT OF ECONOMIC MANAGEMENT (REM) HOSPITAL NO. 4
IN PAVLODAR
Baigaliev A.
Scientific supervisor
Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of PBSD NPJSC "MUS"
Akhmetov A. Scientific consultant
Doctor of PhD, Associate Professor of the Department of Public Health of the PB NPJSC "MUS»
Mamatova D. Chief researcher resident rehabilitologist of 1 year of training
Аннотация
Коронавирусная инфекция (COVID-2019) вызывает тяжелое острое заболевание с развитием в ряде случаев респираторного дистресс-синдрома. Вирус был впервые выявлен во время эпидемической вспышки в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай (1). Первоначально ВОЗ об этом было сообщено 31 декабря 2019 года, а уже 30 января 2020 года ВОЗ объявила вспышку COVID-2019 глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения (2, 3). 11 марта 2020 года ВОЗ объявила COVID-2019 глобальной пандемией, впервые назван пандемией инфекционный процесс после пандемии гриппа H1N1 в 2009 году (4).
Abstract
Coronavirus infection (COVID-2019) causes severe acute illness with the development of respiratory distress syndrome in some cases. The virus was first identified during an epidemic outbreak in Wuhan city, Hubei province, China (1). The World Health Organization (WHO) initially reported on 31st of December 2019 and 3 0th of January 2020, the WHO declared the outbreak of COVID-2019 global emergency health (2, 3). March 11, 2020, the WHO declared COVID-2019 a global pandemic, the first time called a pandemic infection after influenza pandemic H1N1 in 2009 (4).
Ключевые слова: Коронавирусная инфекция, рестриктивный, реконвалесценция, бодиплетизмогра-
фия.
Keywords: Coronavirus infection, restrictive, reconvalescence, bodyplethysmography.
Важным этапом в изучении COVID-19, а также его влияния на качество жизни является функциональное исследование системы дыхания в период реконвалесценции. Так, по данным Х.Мо et al. (7) и Y. Huang et al. (6) нарушение диффузионной способности легких (ДСЛ) в ранний период выздоровления было выявлено в 47,2 и 52,6% случаев, соответственно, тогда как вентиляционные нарушения - в 29 и 56% случаев, соответственно. В наших собственных исследованиях, в которые были включены пациенты без хронической бронхолегочной
патологии, было показано, что самым частым респираторным нарушением (более чем у половины пациентов) в ранний период выздоровления после ОДУТО-^ является нарушение ДСЛ (7, 8). J.Frija-Masson et al. (9) выявили респираторные нарушения у 54% пациентов на 30-й день после появления первых симптомов СО'УГО-19. Наиболее благоприятными для восстановления респираторной функции считаются первые два месяца после перенесенной новой коронавирусной инфекции, так называемый
период терапевтического окна (10,11). Целью реабилитации таких пациентов является восстановление функциональных нарушений системы дыхания, транспорта и потребления кислорода тканями, толерантности к физическим нагрузкам, психоэмоциональной стабильности, активности и участия в повседневной жизни (10,11). В отечественной и зарубежной литературе активно обсуждаются вопросы легочной реабилитации после СОУТО-19. Так, согласно клиническому протоколу РЦРЗ МЗ РК от «15» июля 2020 года, медицинская реабилитация (МР) включает 3 этапа (10,11). Первый этап - оказание медицинской помощи по МР в отделениях интенсивной терапии и инфекционных-терапевтических отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Второй этап проводится в отделениях МР пациентов с соматическими заболеваниями, третий - в амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных медицинских учреждениях (10,11).
Цель данного исследования - оценить влияние комплексной медицинской реабилитации на динамику функциональных показатели системы дыхания у больных перенесших COVID-2019.
Задачи реабилитации: улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса; облегчение симптомов беспокойства и депрессии; снижение риска развития осложнений; повышение общей физической выносливости и работоспособности; коррекция мышечной слабости; улучшение качества жизни; социальная интеграция пациента в общество; ранняя профилактика снижения инвалидности и его предупреждение (10,11).
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 60 пациентов, перенесших СОУ[Э-19 (30 мужчин и 30 женщин, параметры возраста составило от 18 до 70 лет), проходивших лечение на базе КГП на ПХВ поликлиника №4 г. Павлодара (амбулаторно) и после стационарные пациенты, направленные на амбулаторное лечение по месту жительства. У всех пациентов было выявлено двустороннее поражение легких, обусловленное SARS-CoV2. Сопутствующие заболевания в анамнезе имели 18 (30%) пациентов от общего количества, в том числе - 8 гипертоническую болезнь, 4 - гипертоническую болезнь и сахарный диабет, 2 - псориаз, 2 - варикозное расширение вен - 1, ОНМК - 2, ИМ - 1. В острой фазе заболевания у обследованных пациентов на компьютерных томограммах высокого разрешения (КТ) были выявлены характерные для SARS-CoV-2 ин-терстициальные изменения легочной ткани, площадь которых была 10% и менее (КТ1) - в 45 (75%) случаях, 10-50% (КТ2) - в 10 (16%), 51-75% (КТ3) - в 5 (9%). На момент начала реабилитационных мероприятий по данным КТ у пациентов были выявлены остаточные изменения легочной ткани после СОУ[Э-19 различной степени выраженности. После завершения медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями Министерства Здравоохранения РК и завершения карантинных дней, и повторного отрицательного результата ПЦР амбу-латорно в зависимости от показаний для каждого
пациента в зависимости от результатов инструментальных и лабораторных исследований, наличия сопутствующих заболеваний, результатов функционального исследования системы дыхания, а также оценки одышки по модифицированной шкале Medical Research Council Scale (mMRC), оценки силы мышц по шкале оценки двигательного дефицита MRC Scale Weakness (MRCw) были подобраны индивидуальные программы МР с учетом оценки безопасности планируемых реабилитационных мероприятий. Помимо этого, всем пациентам была проведена оценки качества жизни по шкале Europian Quality of Life 5-Dimensions Health Questionnaire (EQ-5D), оценка уровня тревоги и депрессии по госпитальной шкале Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
В соответствии с рекомендациями Союза реа-билитологов РК МР включала лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, такие как инфракрасная лазерная терапия, низкочастотная магнитная терапия, электронейростимуляция, ультразвуковая терапия (10,11), а также импульсная магнитная терапия и галотерапия по индивидуальному режиму. В среднем каждый пациент за период МР получил 10 различных физиопроцедур. После завершения третьего этапа МР всем пациентам была проведена повторная оценка степени одышки, силы мышц, качества жизни, тревоги и депрессии по соответствующим шкалам, а также функциональное исследование легких. Медиана первого исследования составила 28 день от начала заболевания, медиана интервала повторного исследования -7 дней (интерквартильный размах 6-12 дней). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Функциональные исследования системы дыхания включали форсированную спирометрию, бодиплетизмографию, измерение ДСЛ и были выполнены на оборудовании MаstеrSсrееn (Viаsys Hеalthсаre/Erich Jaeger, Германия) с учетом российских и международных требований их выполнения (12-14). ДСЛ оценивали по монооксиду углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания с использованием RGA анализатора быстрого реагирования (15). Все исследования были выполнены в соответствии с рекомендациями Российского и Казахстанского респираторного общества по проведению функциональных исследований системы дыхания в период пандемии COVID-19 (16). Были проанализированы следующие параметры: спирометрии: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), ОФВ1 /ФЖЕЛ, объемная скорость на кривой поток-объем форсированного выдоха между 25 и 75% выдохнутой ФЖЕЛ (СОС25-75); бодиплетизмогра-фии: спокойная жизненная емкость легких (ЖЕЛ), общая ёмкость легких (ОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ) и его отношение к ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ), внутригрудной объем газа (ВГО), емкость вдоха (Евд), общее бронхиальное сопротивление (Rawобщ); ДСЛ: трансфер-фактор СО (DLCO) и его отношение к альвеолярному объему (VA) -DLCO/VA. При анализе показателей легочных
функциональных тестов должные значения показателей рассчитывали по формулам Европейского сообщества стали и угля (ECSC, 1993) (17) с учетом возраста, пола, и роста пациента. Результаты выражали в процентах от должного значения (% долж.): фактическое значение/должное значение ><100%. Нижнюю границу нормы вычисляли по формуле: должное значение - 1,645*SD, где SD - стандартное отклонение от среднего. Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки нормальности распределения переменных
Характеристика пациентов и динамика показателей воги и депрессии до и после
был использован критерий Шапиро-Уилка. Количественные переменные, распределение которых отличалось от нормального, представлены, в виде значений медиан (Ме) и интерквартильного размаха ^1^3), номинативные переменные - количеством пациентов (п). Сравнение показателей 2-х групп проводили с применением непараметрического Т-критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Корреляционный анализ выполнен с использованием ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р <0,05.
Таблица 1
степени одышки, силы мышц, качества жизни, тре-медицинской реабилитации_
Показатель
Ме (Q1-Q3) (30 пациентов, которые прошли реабилитацию)
Ме ^1^3) (30 пациентов, не прошедшие реабилитацию, но под наблюдением врача ПМСП)
До МР
После МР
1 визит
2 визит
Пол, мужчины/женщины, n (%)_
30 М(50%)/30 Ж(50%)
Возраст, годы
44(18-70)
Рост, см
166(150-182)
Индекс массы тела, кг/м2
29(26-33)
Одышка по шкале mMRC
3 -тяжелая степень одышки у 70% (одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 2-средня степень одышки у 30% (Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности)
Степень одышки -
0-нет у 80% (Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки) Степень одышки-
1-легкая у 20% (Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение)
3 -тяжелая степень одышки у 70% (одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
2-средня степень одышки у 30% (Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности)_
Степень одышки-
1-легкая у 60% (Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение) Степень одышки-
2-средняяу 40% (Одышка заставляет больного идти|0,003 более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности)
Сила мышц по шкале MRCw
Сила мышц у 80%-4 (Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и небольшого внешнего противодействия) Сила мышц у 20%-3 (Активные движе-
Сила мышц у 95%-5 (Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и максимального внешнего противодействия (нормальные))
Сила мышц у 80%-4 (Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и небольшого внешнего противодействия) Сила мышц у 20%-3 (Активные движения в полном
Сила мышц у 50% 5 (Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и максимального 0,018 внешнего противодействия (нормальные)) Сила мышц у 50 %-4 (сохраняется)
Р
ния в полном объеме с преодолением силы тяжести) Сила мышц у 5 %-4 (сохраняется) объеме с преодолением силы тяжести)
Качество жизни по шкале EQ-5D 70(50-75) 90(85-95) 70(50-75) 80(60-85) <0,001
Тревога по шкале ИЛБ8 5-7 баллов ^ у 80 % (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги) 8-10 баллов у 20 %-8-10 баллов ^ «суб-клинически выраженная тревога» 0-4 баллов -у 100%-норма 5-7 баллов ^ у 80 % (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги) 8-10 баллов у 20 %-8-10 баллов ^ «субклинически выраженная тревога» 0-4 баллов -у 95%-норма 5%-5-7 баллов NS
Депрессия по шкале HADS 5-7 баллов ^ у 80 % (отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии) 8-10 баллов у 20 %-8-10 баллов ^ «суб-клинически выраженная депрессия» 0-4 баллов -у 100%-норма 5-7 баллов ^ у 80 % (отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии) 8-10 баллов у 20 %-8-10 баллов ^ «субклинически выраженная депрессия» 0-4 баллов -у 100%-норма NS
Примечание: здесь и в следующей таблице Ш - не выявлено статистических различий.
Таблица 2
Показатели комплексного функционального исследования внешнего дыхания до и после медицинской __реабилитации__
Показатель Ме (Q1-Q3) Ме (Q1-Q3) Р
До реабилитации После реабилитации 1 визит 2 визит
ЖЕЛ, %долж. ЖЕЛ<80%долж. ,п(%) 93 (78-109) 16 (26%) 97 (82-105) 13 (21%) 93 (78-109) 16 (26%) 94 (78-109) 15 (25%) 0,047
ФЖЕЛ, %долж. ФЖЕЛ <80%долж., п(% 93 (83,6-109) 13 (21%) 101 (86-110) 10 (16%) 93 (83,6-109) 13 (21%) 93 (83,6-109) 11(19%) 0,008
ОФВ1, %долж. ОФВ1 <80%долж., п(%) 95 (78-105) 16 (26%) 99 (87-109) 6 (10,5%) 95 (78-105) 16 (26%) 95 (78-105) 12 (20%) 0,003
ОФВ1/ЖЕЛ, % ОФВ1/ЖЕЛ <0,7, п(%) 81 (76-83) 10 (16%) 83 (78-85) 3 (5%) 81 (76-83) 10 (16%) 81 (76-83) 6 (10%) 0,03
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 82 (79-85) 84 (81-85) 82 (79-85) 82 (79-85) NS
СОС25-75, %долж. 95 (73-101) 101 (84-119) 95 (73-101) 95 (73-101) 0.01
ОЕЛ, %долж. ОЕЛ < 80%долж., п(%) 94 (78-108) 16 (26%) 93 (83-99) 16 (26%) 94 (78-108) 16(26%) 94 (78-108) 16 (26%) NS
ВГО, %долж. 88 (72-103) 83 (76-100) 88 (72-103) 88 (72-103) NS
Евд, %долж. 95 (69-121) 102 (83-114) 95 (69-121) 95 (69-121) NS
ООЛ, %долж. 99 (78-108) 88 (78-101) 99 (78-108) 99 (78-108) NS
ООЛ/ОЕЛ, %долж. 97 (89-104) 89 (80-98) 97 (89-104) 97 (89-104) 0.03
Rawобщ, кПасек/л 0,24 (0,19-0,31) 0,24 (0,21-0,29) 0,24 (0,19-0,31) 0,24 (0,19-0,31) NS
DLCO, %долж. DLCO <80%долж., п(%) 71 (59-95) 28 (74%) 79 (56-92) 32 (53%) 71 (59-95) 44 (74%) 71 (59-95) 4 (6%) 0.01
DLCO/VA, %долж. 90 (77-104) 94 (81-100) 90 (77-104) 90 (77-104) NS
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты описательной статистики изученных показателей до и после окончания МР представлены в таблицах 1 и 2. Анализ данных таблицы 1 показал, что обследованные пациенты имели избыточную массу тела: медиана индекса массы тела (ИМТ) составила 29 кг/м2.
До начала МР в среднем по группе выраженность одышки была легкой степени, сила мышц была незначительно снижена, качество жизни по 100-балльной шкале составило 80 баллов, тревоги и депрессии у обследованных нами пациентов выявлено не было. Отсутствие тревоги и депрессии отражает исключительно особенности нашей выборки, тогда как известно, что пациенты после перенесенного СО'УГО-19 имеют отклонения по шкале HADS (18).
Медианы всех полученных показателей вентиляционной функции легких находились в пределах нормальных значений. Однако у 16 (26%) пациентов был выявлен рестриктивный тип вентиляционных нарушений (ОЕЛ менее 80%долж. при сохранном отношении ОФВ1 /ЖЕЛ), у 10 (16%) - по об-структивному типу (ОФВ1 /ЖЕЛ <0,7, ОЕЛ более 80%долж.). Нарушение ДСЛ было выявлено у 44 (74%) пациентов.
В результате проведенной индивидуальной программы МР было получено статистически значимое уменьшение степени одышки, увеличение силы мышц, улучшение качества жизни, увеличение таких функциональных показателей как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, DLCO, медианы прироста которых составили 5%долж, или 230 мл, 5%долж или 260 мл, 6%долж. или 210 мл, 6%долж. или 1,75 мл/мин/мм рт. ст. соответственно, а также увеличение ОФВ1 /ЖЕЛ, СОС25-75 и снижение отношения ООЛ/ОЕЛ. Обращает на себя внимание, что статистически значимого изменения статических легочных объемов (ОЕЛ, ВГО, ООЛ) и показателей бронхиального сопротивления, которые оценивали с помощью бодиплетизмографии, не получено, что позволяет считать достаточным выполнение спирометрии и диффузионного теста в краткосрочной динамике таким пациентам.
При проведении корреляционного анализа изучаемых показателей обратили на себя внимание следующие зависимости: умеренная обратная корреляционная связь между ИМТ и увеличением силы мышц (г=-0,5; р=0,03), а также между исходным показателем бронхиального сопротивления Rawобщ и улучшением качества жизни (г=-0,46; р=0,04) в результате индивидуальной программы МР.
Выводы
Таким образом, полученные данные наглядно демонстрируют важность проведения комплексных реабилитационных мероприятий после перенесенного СО'УГО-19: было выявлено статистически значимое увеличение показателей вентиляции, газообмена, качества жизни, мышечного тонуса, а также уменьшение одышки. Оценка функционального состояния системы дыхания, а также общего физиче-
ского и психоэмоционального состояний позволяют целенаправленно определять составляющие индивидуальной программы МР пациентов после COVID-19.
Список литературы
1. CDC. 2019 Novel Coronavirus, Wuhan, China. CDC. Available at https://www.cdc.gov/coro-navirus/2019-ncov/about/index.htmI. January 26, 2020; Accessed: January 27, 2020.
2. Frija-Masson J., Debray M.-P., Gilbert M., Lescure F.-X., Travert F., Borie R., Khalil F., Crestani B., d'Ortho M.-P., Bancal C. Functional characteristics of patients with SARS-CoV-2 pneumonia at 30 days post-infection // Eur. Respir. J. 2020. Vol.56, №2. Article number: 2001754. doi: 10.1183/13993003.017542020
3. Graham B.L., Steenbruggen I., Miller M.R., Burgos F., Casaburi R., Coates A., Crapo R., Enright P., van der Grinten C.P., Gustafsson P., Jensen R., Johnson D.C., MacIntyre N., McKay R., Navajas D., Pedersen O.F., Pellegrino R., Viegi G., Wanger J.; ATS/ERS Task Force. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2019. Vol.200, №8. P. P.70-88. doi: 10.1164/rccm.201908-1590ST
4. Gallegos A. WHO Declares Public Health Emergency for Novel Coronavirus. Medscape Medical News. Available at https://www.medscape.com/view-article/924596. January 30, 2020; Accessed: January 31, 2020.
5. Graham B.L., Brusasco V., Burgos F., Cooper B.G., Jensen R., Kendrick A., MacIntyre N.R., Thompson B.R., Wanger J. 2017 ERS/ATS Standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung // Eur. Respir. J. 2017. Vol.49, №1. Article number: 1600016. doi: 10.1183/13993003.00016-2016
6. Huang Y., Tan C., Wu J., Chen M., Wang Z., Luo L., Zhou X., Liu X., Huang X., Yuan S., Chen Ch., Gao F., Huang J., Shan H., Liu J. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase // Respir. Res. 2020. Vol.21, №1. Article number: 163. doi:10.1186/s12931-020-01429-6
7. Mo X., Jian W., Su Z., Chen M., Peng H., Peng P., Lei Ch., Chen R., Zhong N., Li S. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge // Eur. Respir. J. 2020. Vol.55, №6. Article number: 2001217. doi.10.1183/13993003.01217-2020
8. Quanjer P.H., Tammeling G.J., Cotes J.E., Pedersen O.F., Peslin R., Yernault J.C. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. 1993. Vol.6 (Suppl.16). P.5-40.
9. Ramzy A, McNeil DG. W.H.O. Declares Global Emergency as Wuhan Coronavirus Spreads. The New York Times. Available at https://nyti.ms/2RER70M. January 30, 2020; Accessed: January 30, 2020/
10. The New York Times. Coronavirus Live Updates: W.H.O. Declares Pandemic as Number of Infected Countries Grows. The New York Times. Available at https://www.ny-times.com/2020/03/11/world/coronavirus-news.html#link-682e5b06. March 11, 2020; Accessed: March 11, 2020
11. Wanger J., Clausen J.L., Coates A., Pedersen O.F., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Crapo R., Enright P., van der Grinten C.P., Gustafsson P., Hankinson J., Jensen R., Johnson D., Macintyre N., McKay R., Miller M.R., Navajas D., Pellegrino R., Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes // Eur. Respir. J. 2005. Vol.26, №3. Р.511-522. doi: 10.1183/09031936.05.00035005
12. Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронави-русной инфекции COVID-19» версия 2 от 31.07.2020.
URL:https://www.edu.rosminzdrav.ru/fileadmin/user_
upload/specialists/COVID 19/dop-
materi-
als/VMR_medreabilitacij a_COVID_versij a2.pdf.
13. Зайцев А.А., Савушкина О.И., Черняк А.В., Кулагина И.Ц., Крюков Е.В. Клинико-функцио-нальная характеристика пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 // Практическая пульмонология. 2020. №1. С.78-81.
14. Клинический Протокол РЦРЗ МЗ РК от «10» сентября 2020 года Протокол №115
15. Клинический Протокол РЦРЗ МЗ РК от «10» сентября 2020 года протокол № 115 «Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. "Вне-больничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония" (взрослые)».
16. Клинический Протокол РЦРЗ МЗ РК от «15» июля 2020 года Протокол №106 «Коронави-русная инфекция - C0VID-2019» (10-я редакция (изменения -15.07.2020 г.)).
17. Рекомендации Российского респираторного общества по проведению функциональных исследований системы дыхания в период пандемии C0VID-19 Версия 1.1. от 19.05.2020. URL: https://spulmo.ru/upload/rekomendacii_rro_ivd_COV ID_19_rev1_1_01062020.pdf
18. Савушкина О.И., Черняк А.В., Крюков Е.В., Кулагина И.Ц., Самсонова М.В., Калманова Е.Н., Зыков К.А. Функциональные нарушения системы дыхания в период раннего выздоровления после COVID-19 // Медицинский алфавит. 2020. №25. C.7-12. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-25-7-12
19. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. Черняк А.В., Калманова Е.Н. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии // Пульмонология. 2014. №6. С.11-23. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-6-11-24
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Сабиров И. С.
Доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ: 0000-0002-838 7-5800 Муркамилов И. Т. Кандидат медицинских наук, и. о. доцента, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева,
г. Бишкек, Кыргызстан 0ЯСЮ:0000-0001-8513-9279 Фомин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет),
г. Москва, Россия ОЯСЮ: 0000-0002-2682-4417 Сабирова А.И. Кандидат медицинских наук, и. о. доцента кафедры хирургической стоматологии ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ: 0000-0001-8055-6233 Мамытова А.Б. Доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет,
г. Бишкек, Кыргызстан ОЯСЮ: 0000-0003-1063-4915
