CC BY
20
медицинским совет 2014 | № 15
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.В. ГУРОВ, Г.Н. ИЗОТОВА, к.м.н., З.Г. ЕЛЧУЕВА
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, кафедра оториноларингологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА АМПИСИД
В ТЕРАПИИ НАРУЖНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО (НЕСИНЕГНОЙНОГО)
И ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТОВ
Частота возникновения различных заболеваний наружного и среднего уха имеет тенденцию к росту [2]. Это связано с неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением медикаментозных средств как местного, так и системного действия, вызывающих иммунологические сдвиги в организме, увеличением частоты встречаемости аллергопатологии, а также другими факторами [12].
Ключевые слова: наружный бактериальный отит, острый гнойный средний отит, терапия, Амписид
В современных условиях основным возбудителем локализованных форм наружного отита являются штаммы S. aureus, обладающие устойчивостью к антибактериальным препаратам. Учитывая тот факт, что наружный слуховой проход непосредственно сообщается с окружающей средой, в ряде случаев контаминация золотистым стафилококком может сопровождаться присоединением вторичной бактериальной флоры с формированием стойких бактериальных ассоциаций, в составе которых встречаются как представители кокковых, так и палочковых форм, грамотрицательных и грамполо-жительных микроорганизмов [6, 8, 13]. При этом микробный пейзаж, представленный стойкими ассоциациями микроорганизмов, как правило, характеризуется присутствием бактерий, обладающих определенными факторами патогенности. Учитывая особенности биологических свойств микроорганизмов, а также возможность быстрого обмена генетической информацией между различными видами бактерий путем генетических рекомендаций, большинство микроорганизмов, составляющих подобные ассоциации, крайне быстро приобретают свойства антибиотикорезистентности.
При наружных отитах поражаются кожа, наружный слуховой проход и надкостница, лежащая непосредственно под кожей. Заболевание, как правило, сопровождается болью, заложенностью уха, дискомфортом, зудом и гнойными выделениями [7, 11]. Диагноз основывается на наличии типичных признаков поражения эпидермиса слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Процесс имеет острое или хроническое течение с обострениями. Данная инфекция мягких тканей достаточно часто развивается у пожилых пациентов, при сахарном диабете, а также других заболеваниях и состояниях, для которых характерно снижение функции иммунной системы и сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.
При отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к отогенным абсцессам головного мозга, менингиту и абсцессу височной доли головного мозга [3, 4].
Терапия наружного отита назначается с учетом клинической картины и патогенной микрофлоры. При неосложнен-ном течении достаточно назначения короткого курса местных препаратов, содержащих антибиотики и стероиды. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания - при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при наличии регионарной лимфаденопатии, при подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется применение системной антибиотико-терапии [9]. При назначении антибиотикотерапии следует учитывать тот факт, что информацию о микробной флоре врач может получить только на 4—6-е сут. после обращения больного. Поэтому, чтобы лечение было успешным, предпочтение отдается лекарственным препаратам, обладающим широким спектром действия, защищенным от действия ферментов микроорганизмов, разрушающих их структуру.
Еще одной распространенной патологией уха является острый гнойный средний отит (ОГСО). Данное заболевание представляет собой гнойное воспаление слизистой оболочки различных полостей среднего уха, которое развивается остро. Предрасполагающими факторами являются: снижение реактивности организма, наличие аллергического статуса, тяжелые сопутствующие инфекционные и соматические болезни, нарушения в работе эндокринной системы, различные иммунодефициты. Кроме того, большое значение имеют неблагоприятные условия внешней среды. Необходимо особо отметить, что возникновение ОГСО и его последующее течение непосредственно связаны также с нарушением архи-
медицинским совет 2014 | № 15
тектоники полости носа и носоглотки (гипертрофия глоточной и тубарных миндалин, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин и т. д.).
Основными возбудителями ОГСО являются S. pneumoniae, H. influenzae и ß-гемолитические стрептококки, не относящиеся к серологической группе А по классификации R. Lancefield [10]. Необходимо помнить, что H. influenzae, а также M. catarrh-alis являются активными продуцентами ß-лактамаз, что диктует необходимость использования в качестве медикаментозных средств для стартовой терапии препаратов, защищенных от действия ß-лактамаз. Основным путем проникновения инфекции в среднее ухо является чаще всего тубарный, через слуховую трубу. Мощный воспалительный процесс в барабанной полости приводит к нарушению целостности барабанной перепонки и ее разрыву. В ряде случаев воспаление переходит на воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, формируются различные осложнения или наблюдается хро-низация патологического процесса [7, 14].
■ При назначении антибиотикотерапии
следует учитывать тот факт, что информацию о микробной флоре врач может получить только на 4-6-е сут. после обращения больного. Поэтому, чтобы лечение было успешным, предпочтение отдается лекарственным препаратам, обладающим широким спектром действия, защищенным от действия ферментов микроорганизмов, разрушающих их структуру
Лечение ОГСО зависит от стадии развития болезни. Так, на первом этапе используются сосудосуживающие капли в нос; введение в слуховой проход турунд с осмотическими противовоспалительными препаратами и др. При появлении нарастающих реактивных явлений (переход во вторую стадию) показана антимикробная терапия препаратами широкого спектра действия, защищенных от действия ß-лактамаз. Если динамика течения заболевания не положительная, клиника нарастает, показан парацентез - рассечение барабанной перепонки. В третьей стадии заболевания осуществляют тщательный туалет слухового прохода с целью удаления гнойно-некротических масс. В слуховой проход вводятся растворы антибиотиков и ферментов. Продолжается системная антибактериальная терапия. В период выздоровления (четвертая стадия) применяется продувание слуховой трубы по Политцеру или катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки с целью профилактики формирования грубого спаечного процесса, а также физиотерапия [4, 7, 8].
Выбирая антибактериальные препараты в качестве средств эмпирической терапии, необходимо учитывать все особенности течения микробного процесса, описанные выше.
Основными препаратами для коррекции острых гнойно-воспалительных заболеваний в амбулаторных условиях обоснованно являются таблетированные ß-лактамные антибио-
тики (ß-лактамы) - наиболее широко представленная группа современных антибактериальных препаратов, включающая значительное число природных и полусинтетических соединений, характерной чертой каждого из которых является гетероциклическое ß-лактамное кольцо. К таким препаратам относятся природные и полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Мишенью ß-лактамам служат т. н. пеницил-линсвязывающие белки - транспептидазы прокариотиче-ских клеток, обуславливающие процесс поперечного сшивания гетерополимерных цепей пептидогликана, важнейшего структурного компонента клеточной стенки прокариот. Вследствие инактивации транспептидаз становится невозможной сборка полноценной клеточной стенки, и клетка лизируется под избыточным осмотическим давлением цитоплазмы [8].
В то же время нельзя не отметить, что существующая в настоящее время приобретенная резистентность к ß-лак-тамам распространяется на значительную долю штаммов микроорганизмов того или иного вида, оставляя клиницисту существенно ограниченную свободу терапевтического маневра [1, 8].
Именно поэтому наиболее часто используемыми препаратами для лечения указанных состояний являются защищенные аминопенициллины, в частности препарат Амписид. Амписид - препарат, являющийся комбинацией ампициллина и сульбактама, обладающий бактерицидным эффектом.
Комбинация ампициллина и сульбактама для перорально-го применения используется в виде сультамициллина. Сультамициллин является пролекарственным препаратом ампициллина и ингибитора бета-лактамаз сульбактама. Препарат состоит из двух соединений, химически связанных двойным сложным эфиром. Данное соединение действует как предшественник двух взаимно дополняющих друг друга активных веществ. При всасывании эфир подвергается гидролизу, освобождая эквимолярное количество ампициллина и сульбактама в системный кровоток.
Амписид - антибиотик широкого спектра действия, кислотоустойчив. Блокирует синтез пептидогликана клеточной стенки микроорганизмов. Действующим началом является ампициллин - полусинтетический пенициллиновый антибиотик широкого спектра действия, разрушающийся бета-лакта-мазами. Второй компонент - сульбактам, не обладая антибактериальной активностью, ингибирует бета-лактамазы, и в связи с этим ампициллин приобретает способность действовать на устойчивые (продуцирующие бета-лактамазы) штаммы. Активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Clostridium spp, неспорообразующих анаэробов Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp, в т. ч. Bacteroides fragilis). Основное действие сульбактама связано со способностью ингибировать ß-лактамазы, повышая бактерицидные свойства ампициллина. Таким образом, сульбактам выступает синергистом ампициллина, делая
медицинским совет 2014 | № 15
ранее устойчивые штаммы бактерий чувствительными к антибиотику.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и переносимости антибактериального препарата Амписид в комплексной терапии наружного бактериального отита (НБО, несинегнойного) и ОГСО.
Материалы и методы. В соответствии с целью в исследование было включено 60 пациентов (18 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 19 до 61 года, средний возраст - 34,2 года. Среди них 30 человек (1-я группа) - с НБО (несинегнойным) и 30 пациентов (2-я группа) - с ОГСО (в стадиях доперфора-тивной и перфоративной) с интенсивным болевым синдромом, снижением слуха, а также выраженными воспалительными явлениями и симптомами интоксикации. Так, повышение температуры тела до фебрильных значений имело место у 4 пациентов, субфебрилитет отмечали 22 пациента 1-й группы. Во 2-й группе фебрильные цифры лихорадки фиксировали 21 человек, субфебрилитет - 9 пациентов.
Пациенты каждой группы получали в составе комплексной терапии, предусмотренной стандартами лечения данных нозологических форм, препарат Амписид в дозировке 375 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В ходе динамического наблюдения за пациентами проводили оценку эффективности, переносимости и безопасности препарата Амписид на основании результатов клинического осмотра, клинико-лабораторных тестов и результатов микробиологического исследования (бактериологическим методом и постановкой полимеразной цепной реакции в real time режиме).
Результаты исследования. По данным микробиологического исследования, основными возбудителями НБО (несинегнойного) явились: S. aureus (76,2%), P. vulgaris (10%), $-гем (не группы А) Streptococcus (7,2%), E. agglo-merans (3,3%), E. coli (3,3%).
По результатам микробиологического исследования отделяемого из среднего уха у пациентов с ОГСО высевали следующие микроорганизмы: S. pneumoniae (30%), H. influenzae (26,7%), S.aureus (20%), Moraxella catarrhalis (16,7%) - только у пациентов моложе 40 лет, прочие бактерии (Neisseria spp, CNS Staphylococcus, Corynebacterium spp) составили 13,3%.
Анализируя результаты проведенной терапии, необходимо отметить, что на фоне антибактериальной тера-
пии препаратом Амписид происходило быстрое снижение температуры тела. Так, к 3-м сут. терапии повышение температуры тела до субфебрильных значений сохранялось у 6 пациентов 1-й группы (20%) и 9 пациентов 2-й группы (30%). К 5-му дню лечения температура на уровне субфебрильных цифр сохранялась лишь у 2 больных 1-й и у 4 пациентов 2-й групп. К 10-му дню лечения температура тела нормализовалась у всех пациентов.
В день обращения все пациенты жаловались на боль в ухе, оценивая ее как сильную. Ко второму визиту (на 3-й день лечения) сильная боль в ухе сохранялась у 2 пациентов (6,7%) 1-й группы и у 5 пациентов (16,7%) 2-й группы. К третьему визиту (5-е сут. терапии) боль в пораженном ухе полностью исчезла у всех пациентов 1-й группы и у 25 (83,3%) 2-й груп-
медицинский ^^^ совет 2014 | № 15
пы. К четвертому визиту (10-й день лечения) незначительные болевые ощущения в наружном слуховом проходе сохранились лишь у 1 пациента 1-й группы, тогда как у остальных пациентов данный симптом был полностью купирован.
Субъективное снижение слуха при первичном осмотре отмечали 24 пациента (80%) 1-й группы и 28 пациентов (93,3%) 2-й группы. При этом на выраженное снижение слуха жаловались 13 пациентов (43,3%) 1-й группы и 19 пациентов (63,3%) 2-й группы. К 3-му дню лечения выраженное снижение слуха сохранялось у 8 пациентов 1-й группы (26,7%) и у 11 пациентов (36,7%) 2-й группы, что было обусловлено выраженным отеком наружного слухового прохода и наличием большого количества патологического отделяемого в нем, а также инфильтрацией барабанной перепонки и в ряде случаев наличием ее перфорации. На 5-е сут. терапии выраженное снижение слуха продолжало беспокоить 4 пациентов (13,3%) 1-й группы, умеренно выраженное - 6 пациентов (3%), в то время как у 21 пациента (70%) слух был полностью восстановлен. Среди пациентов 2-й группы умеренное снижение слуха сохранялось у 7 (23,3%) пациентов. К 10-м сут. терапии удалось добиться полного восстановления слуха у пациентов 1-й группы, в то время как у 4 пациентов 2-й группы сохранялась указанная симптоматика, обусловленная перфорацией барабанной перепонки.
В день первого обращения патологическое отделяемое из уха имело место у всех пациентов 1-й группы и у 9 пациентов с перфорацией барабанной перепонки во 2-й группе. При этом обильное отделяемое гнойного характера отмечали 23 человека (76,7%) 1-й группы и все 9 пациентов с перфорацией перепонки во 2-й группе. На фоне проводимой терапии на 3-й день лечения обильные выделения из уха слизисто-гной-
ного характера сохранялись у 18 пациентов 1-й группы (60%) и у 7 из 9 пациентов с перфорацией во 2-й группе. К 5-му дню терапии обильные выделения из уха продолжали беспокоить 4 пациентов 1-й группы (13,3%) и у 3 из 9 пациентов с пер-форативным отитом во 2-й группе. К 10-м сут. терапии выделения из уха у всех пациентов обеих групп полностью прекратились.
В результате проведенного лечения бактериологическая эффективность была подтверждена у 28 пациентов 1-й группы и у 8 из 9 пациентов с гнойным перфоративным отитом во 2-й группе, при этом у одного пациента из данной группы сохранялась контаминация S. aureus в титре 103.
Необходимо также отметить, что во время проведения лечения ни у одного пациента не зарегистрировано возникновения нежелательных явлений и побочных реакций, связанных с применением препарата Амписид. Общая субъективная оценка переносимости проводимой терапии к 10-му дню лечения - «хорошо». Общая субъективная оценка эффективности проводимой терапии к 10-му дню лечения - «выраженный эффект».
Таким образом, по результатам исследования отмечается выраженная клиническая эффективность препарата Амписид. На фоне терапии данным антибиотиком отмечена выраженная положительная динамика отоскопической картины.
Помимо этого, отмечена также выраженная бактериологическая эффективность препарата Амписид в отношении ключевых штаммов микроорганизмов, вызывающих клиническую картину НБО (несинегнойного), а также ОГСО.
Все вышеизложенное позволяет заключить, что препарат Амписид является эффективным и безопасным средством лечения НБО (несинегнойного) и ОГСО. ^^^
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуров А.В., Мужичкова А.В. Фармакоэпидемиологический анализ амбулаторной практики антибактериальной терапии инфекций ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2013, 1: 77-80.
2. Евдощенко Е.А., Шевченко А.Т. О классификации воспалительных заболеваний наружного уха. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1989, 6: 10-13.
3. Косяков С.Я., Алексеевская О.А. Злокачественный некротический наружный отит - многоликая клиника, трудности диагностики и лечения. Российская оториноларингология, 2006, 2: 45-50.
4. Гуров А.В., Гусева А.Л. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания. Вестник оториноларингологии, 2007, 2: 7-10.
5. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Острый, затянувшийся и рецидивирующий средний отит: выбор лечения на распутье. ConsiliumMedicum, 2004, 4: 270-274.
6. Кустов М.О., Артюшкин С.А., Начаров П.В. и др. Микрофлора наружного слухового прохода у больных бактериальным наружным диффузным отитом. Российская оториноларингология, 2012, 3: 66-70.
7. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление среднего уха. Вестник оториноларингологии, 1997, 6: 7-11.
8. Кунельская Н.Л., Гуров А.В., Кудрявцева Ю.С., Кафарская Л.И., Изотова Г.Н. Эффективность цефиксима (супракса) у больных острым гнойным синуситом и обострением хронического гнойного синусита. Вестник оториноларингологии, 2008, 6: 55-58.
9. Blomgren K. Acute external otitis. Duodecim, 2011, 127 (13): 1331-1334.
10. Chonmaitree T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clinical Infectious Diseases, 2006, 43 (11): 1423-1425.
11. Hajioff D. Clinical Evidence, 2004, 12: 755-763.
12. Olina M, Cametti M, Guglielmetti C et al. Recenti Prog Med, 2002, 93 (2): 104-107.
13. Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR. Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Otolaryngology. Head Neck Surgery. 2006: 4-23.
14. Uhari M, Mantyssari K, Niemela M. Meta-analitic review of the risk factors for acute otitis media. Clinical Infectious Diseases, 1996, 22: 1079-1083.
